บทบาทกุ�มารแพทย์�และราชวิ�ทย์าล�ย์กุ�มารฯต่�อปั�ญหาสิ่��งแวิดล�อมท��ม�ผลต่�อสิ่�ขภาพเด$กุ

พญ. ร�ต่โนท�ย์ พล�บร'�กุารสิ่ถาบ�นสิ่�ขภาพเด$กุหางชาต่�มหาราช�น�

2

Pediatric Environmental Health

A discipline that involves the identification, treatment, prevention and control of environmental exposures and associated adverse health effects in infants, children, adolescents, and young adults

http://www.aap.org/healthtopics/environmentalhealth.cfm

3

Pediatric Environmental Health

•Also attention to the positive contributions from a healthy, nurturing and stimulating environment on child development

•Adverse effects from the LACK of those positive influences

บทบาทกุ�มารแพทย์�• Primary care giver • Health supervision and health educator• Advocate• Consultant• Counselor• Case manager • Coordinator and collaborator• Researcher

5

IMPORTANT TOPICS • Air Pollutants (outdoor, indoor)

• Arsenic• Asbestos• Asthma – Environmental risk factors• Breast Feeding and Food Contamination• Carbon Monoxide• Child labor• Endocrine Disruptors• Environmental Disparities• Environmental Tobacco Smoke

• Hazardous waste sites• Dietary Supplements/ ethnic remedies• Lead• Mercury• Pesticides• PCB’s and dioxins• Radiation (Radon, Ultraviolet light)• Water pollutants• Urban design/sprawl• Plastics, BPA, Phthalates

บทบาทกุ�มารแพทย์�อด�ต่-ปั�จจ�บ�นพ.ศ. 2514 ศ. นพ.อ�รพล บ�ญปัระกุอบ และคณะ ราย์งานผ'�ปั.วิย์ท��ได�ร�บสิ่ารต่ะกุ��วิท��เปั0นพ�ษ เปั0นคร�2งแรกุจากุคณะแพทย์ศาสิ่ต่ร�ศ�ร�ราช พย์าบาล

LEAD EXPOSURE:สิ่าย์สิ่ะด3อ มคกุ./ดล.

- เหล3อพร ปั�ณณกุ�นต่� (2529)

ศ�ร�ราช 82 ราย์18.5 + 6

เด$กุ 6-12 ปั4  

- เหล3อพร ปั�ณณกุ�นต่� (2532-2533)

กุร�งเทพมหานคร 214 ราย์22.0 + 7.5

กุาญจนบ�ร� 132 ราย์ 16.2 + 6.8

- อรพรรณ เมธาด�ลกุกุ�ล (2534)

กุร�งเทพมหานคร 18.8 + 6.2

ต่�างจ�งหวิ�ด 14.0 + 3.9

LEAD EXPOSURE:

• ปี 2535

กุารศ6กุษาระด�บต่ะกุ��วิในสิ่าย์สิ่ะด3อเด$กุแรกุเกุ�ด

มคกุ./ดล.

- วิ�น�ต่ พ�วิปัระด�ษฐ์� (มค. 2536)

รพ.รามาธ�บด� 500 ราย์5.19+1.69

- Prapamonthol T. (2536) รพ.นครเช�ย์งใหม� 47 ราย์

4.9+3.98

- ล�ดดา ต่�2งบ�นล3อกุาล (มค.-ต่ค. 2540)

รพ.ราชวิ�ถ�

4.59+1.72

LEAD EXPOSURE: risk factors• ปั4 2535 สิ่�วิรรณา เร3องกุาญจนเศรษฐ์� และคณะ ท9าร�วิมกุ�บกุระทรวิงสิ่าธารณสิ่�ข จ�ฬาลงกุรณ�มหาวิ�ทย์าล�ย์ และกุร�งเทพมหานคร โดย์ได�ร�บท�นจากุ WHO กุารศ6กุษาในเด$กุปัระถมศ6กุษาของโรงเร�ย์นสิ่�งกุ�ดกุร�งเทพมหานคร 6 แห�ง ซึ่6�งม�จ9านวินผ'�เข�าร�วิมกุารศ6กุษา 512 คน ม�ค�าเฉล��ย์ 9.26 + 3.68 มคกุ./ดล.

สิ่'งกุวิ�าเด$กุน�กุเร�ย์นสิ่�งห�บ�ร� และพบวิ�าม�สิ่�ดสิ่�วินของผ'�ท��ม�ระด�บต่ะกุ��วิสิ่'งกุวิ�า 10 มคกุ./ดล. ถ6งร�อย์ละ 27.8 (สิ่�งห�บ�ร�ร�อย์ละ 5.7) อย์�างม�น�ย์สิ่9าค�ญทางสิ่ถ�ต่�

ปั�จจ�ย์เสิ่��ย์งได�แกุ�เด$กุท��อาศ�ย์ใน กุทม. (6.18), เพศชาย์ (1.67), อาย์�น�อย์กุวิ�า 9 ปั4 (1.98), แม�ท��ม�อาช�พเปั0นกุรรมกุร (1.74), ราย์ได�รวิมของครอบคร�วิน�อย์กุวิ�า 3,000 บาท/เด3อน (2.24), ม�สิ่มาช�กุในครอบคร�วิอย์'�กุ�นหนาแน�นกุวิ�า 9 คน (2.2), ผ'�ท��อย์'�ในบ�านเด�ย์วิกุ�นท��เกุ��ย์วิข�องกุ�บกุารพ�มพ� (4.55) และกุารหลอมต่ะกุ��วิ (4.85), เด$กุท��ใช�เวิลาวิ�างเล�นอย์'�ต่ามข�างถนน (2.7) หร3อสิ่นามเด$กุเล�นท��อย์'�ต่�ดถนน (1.7), เด�นทางไปัโรงเร�ย์นโดย์กุารเด�น (1.7) หร3อเด�นไปัลงเร3อ (1.6)

LEAD EXPOSURE:•ปั4 2537สิ่�วิรรณา เร3องกุาญจนเศรษฐ์� และคณะฯ

1) กุารต่�ดต่ามผลระด�บต่ะกุ��วิในเล3อดของเด$กุ กุทม. ท��เกุ�ดท�� รพ.รามาธ�บด� (มค. 2536) ต่�2งแต่�อาย์�แรกุเกุ�ดถ6ง 2 ปั4 84 คน ม�ค�าต่�2งแต่� 4.75 ถ6ง 5 มคกุ./ดล. ค�อนข�างคงท��ไม�เพ��มข62นต่ามอาย์�2) เม3�อเปัร�ย์บเท�ย์บระด�บต่ะกุ��วิเฉล��ย์ของเด$กุอาย์�ต่9�ากุวิ�า 27 เด3อน กุล��ม กุทม. จ9านวิน 75 ราย์ (6.55+2.97 มกุค./ดล.) จะพบวิ�าสิ่'งกุวิ�าเด$กุกุล��มสิ่ามพราน จ9านวิน 188 ราย์ (5.82+5.6 มคกุ./ดล.) เล$กุน�อย์ และสิ่�ดสิ่�วินของผ'�ม�ต่ะกุ��วิสิ่'งเกุ�น 10 มคกุ./ดล. ม�ร�อย์ละ 9.6 และ 7.4 ต่ามล9าด�บ

LEAD EXPOSURE:

• ปั4 2540กุารศ6กุษาจากุมหาวิ�ทย์าล�ย์เช�ย์งใหม� โดย์

Prapamontol T (พ.ย์. 2528-ม.ค. 2540) จ9านวิน 1,000 คน พบวิ�าม�ระด�บสิ่'งร�อย์ละ 4.4• ปั4 2541

กุารศ6กุษาจากุมหาวิ�ทย์าล�ย์เช�ย์งใหม� โดย์พ�มพ�ล�กุษณ� เจร�ญขวิ�ญ ราย์งานค�าเฉล��ย์ต่ะกุ��วิในเล3อดเด$กุอาย์� 6 เด3อน ถ6ง 6 ปั4 ท��มาต่รวิจสิ่�ขภาพ ณ ร.พ. แห�งน�2 ระหวิ�าง ม�.ย์. 2539-กุ.ค. 2541 จ9านวิน 1,000 คน เท�ากุ�บ 4.97 + 3.17 มคกุ./ดล. และม�ร�อย์ละ 3.9 ท��ม�ระด�บสิ่'ง

LEAD EXPOSURE:• ปั4 2540

กุารศ6กุษาของ สิ่�วิรรณา เร3องกุาญจนเศรษฐ์� ในเด$กุจ9านวิน 511 คน ท��มาต่รวิจท�� รพ.รามาธ�บด� ระหวิ�าง พ.ศ. 2536-2539 พบวิ�าค�าเฉล��ย์ของต่ะกุ��วิในเล3อดในอาย์� 2 ปั4 (4.97+3.04 มคกุ./ดล.) ม�แนวิโน�มวิ�าระด�บต่ะกุ��วิในเล3อด และสิ่�ดสิ่�วินของผ'�ม�ต่ะกุ��วิสิ่'งเกุ�น 10 มคกุ./ดล. สิ่'งข62นต่ามอาย์� จากุร�อย์ละ 1 เปั0น 9, 6, 10, 21, 28 และ 35 เม3�ออาย์�แรกุเกุ�ด 1 ปั4, 2 ปั4, 1 ½ ปั4, 2 ปั4, 2-5 ปั4, 6-10 ปั4 และ 11-19 ปั4 ต่ามล9าด�บ

กุารศ6กุษาในโรงเร�ย์นใกุล�ทางด�วินข�2นท�� 2 พบวิ�าค�าเฉล��ย์ต่ะกุ��วิในเด$กุน�กุเร�ย์นอน�บาล 43 คน เท�ากุ�บ 6.80+2.02 มคกุ./ดล.และม�ธย์มศ6กุษา 377 คน เท�ากุ�บ 9.03+3.65 มคกุ./ดล.

LEAD EXPOSURE:

• ปั4 2543 กุารร�กุษาเด$กุท��ห�วิย์คล�ต่�2 ทองผาภ'ม� จ.กุาญจนบ�ร�ท��ได�ร�บผลกุระทบจากุสิ่��งแวิดล�อมท��ปันเปั=2 อนสิ่ารต่ะกุ��วิ โดย์ม�กุารต่�ดต่ามเปั0นระย์ะเวิลา 3 ปั4ต่�2งแต่� 2539-2542 ( J Med Assoc Thai 2002 Aug 85 Suppl2 , S762-8) สิ่�รพงษ� ต่�นธนศร�กุ�ล บ�ญน9า ช�ย์วิ�สิ่�ทธ�> สิ่มเกุ�ย์รต่� ศ�ร�ร�ต่นพฤกุษ� ฉ�นทนา ผด�งทศ ร�ต่โนท�ย์ พล�บร'�กุาร ธ�ญญณ�ฐ์ บ�นนาค ปัระพ�นธ� ภ'ม�ร�ต่นร�กุษ� จ�ฬธ�ดา โฉมฉาย์

LEAD EXPOSURE: risk factors

• จ�ฬธ�ดา โฉมฉาย์ และคณะ; พศ. 2548 ศ6กุษาเด$กุ 296 ราย์ จากุคลองเต่ย์ 33 ราย์ บางกุอกุน�อย์ 114 ราย์ และ จ.กุาญจนบ�ร� 149 ราย์ พบวิ�าช�มชนคลองเต่ย์ม�กุารสิ่�มผ�สิ่ต่ะกุ��วิ สิ่'งร�อย์ละ 12.5 พบปั�จจ�ย์เสิ่��ย์งม�สิ่�ลอกุหล�ดในบ�าน กุารม�พฤต่�กุรรมหย์�บช�2นสิ่�เข�าปัากุ และภ'ม�ล9าเนาของเด$กุ สิ่�มพ�นธ�กุ�บระด�บต่ะกุ��วิในเล3อด

• สิ่�วิรรณา เร3องกุาญจนเศรษฐ์�, โย์เซึ่ฟ ซึ่3�อเพ�ย์รธรรม; พศ. 2545เด$กุอน�บาลในกุทม. 60 คน ม�ค�าเฉล��ย์ต่ะกุ��วิในเล3อด 6.7 ± 2 มคกุ./ดล. ปั�จจ�ย์เสิ่��ย์งค3อ เพศชาย์ น92าหน�กุและสิ่�วินสิ่'งต่9�ากุวิ�าเกุณฑ์�

LEAD EXPOSURE:

• ปั4 2553 พญ. จ�นท�มา ใจพ�นธ� และ นพ. อด�ศ�กุด�> ผล�ต่ผลกุารพ�มพ� ศ'นย์�วิ�จ�ย์ควิาม ปัลอดภ�ย์ในเด$กุ รพ รามาธ�บด� ได�ศ6กุษาระด�บสิ่าร ต่ะกุ��วิในสิ่��งแวิดล�อมของศ'นย์�พ�ฒนาเด$กุกุ�อนวิ�ย์ เร�ย์น กุทม. 17 ศ'นย์� ศ'นย์�พ�ฒนาเด$กุใช�สิ่�น92าม�นทาอาคารภาย์ใน 14 ศ'นย์� ในจ9านวินน�2 9 ศ'นย์�หร3อ 64.3% ม�ระด�บต่ะกุ��วิในสิ่�ทาอาคาร ภาย์ในสิ่'งกุวิ�าค�ามาต่รฐ์านสิ่ากุล (600ppm) โดย์ม� ค�าสิ่'งสิ่�ด 32,400 ppm พบวิ�าสิ่�ด9า สิ่�เหล3อง และสิ่�เข�ย์วิพบ สิ่ารต่ะกุ��วิปันเปั=2 อนมากุท��สิ่�ด

• ปั4 2557 พญ.น�ย์นา ณ�ศน�นท�และคณะ ศ6กุษาปั�จจ�ย์เสิ่��ย์งกุารได�ร�บสิ่ารต่ะกุ��วิสิ่'งในเด$กุศ'นย์�อพย์พ ท�� อ.อ��มผาง จ. ต่ากุ

Tobacco and secondhand smoker

•พ.ศ. 2551 โครงกุารบ�านปัลอดบ�หร�� ซึ่6�ง ศ.นพ.ปัระกุ�ต่ วิาท�สิ่าธกุกุ�จ เลขาธ�กุารม'ลน�ธ�รณรงค�เพ3�อกุารไม�สิ่'บบ�หร��เปั0นผ'�ร�เร��ม ม�กุ�มารแพทย์�เข�าไปัร�วิมโครงกุารอย์�างต่�อเน3�อง ค3อ พญ. ม�กุดา หวิ�งวิ�รวิงศ� สิ่ถาบ�นสิ่�ขภาพเด$กุฯ และขย์าย์โครงกุารต่�อไปัอ�กุ 7 จ�งหวิ�ดในสิ่�วินภ'ม�ภาค

บทบาทราชวิ�ทย์าล�ย์กุ�มารแพทย์�แห�งปัระเทศไทย์

ราชวิ�ทย์าล�ย์กุ�มารฯ แต่�งต่�2งผ'�เช��ย์วิชาญ•กุ9าหนดนโย์บาย์ จ�ดย์3นและ มาต่รฐ์านกุารปัระกุอบวิ�ชาช�พเวิชกุรรมสิ่าขากุ�มารเวิชศาสิ่ต่ร�

•สิ่�งเสิ่ร�ม สิ่น�บสิ่น�นให�เด$กุและเย์าวิชนได�พ�ฒนาไปัต่ามศ�กุย์ภาพ และพ�จารณาแกุ�ไขปั�ญหาสิ่9าค�ญของเด$กุในช�มชน

•ให�ข�อม'ลแกุ�กุ�มารแพทย์�ท��ถ'กุต่�องท�นสิ่ม�ย์

•ให�ข�อม'ลแกุ�สิ่าธารณชนในเร3�องท��เกุ��ย์วิข�องกุ�บเด$กุและเย์าวิชน

ผ'�เช��ย์วิชาญอน�สิ่าขาวิ�ชาอ�บ�ต่�เหต่�และพ�ษวิ�ทย์า พศ. 2542-2545

ปัระธานราชวิ�ทย์าล�ย์ ศ. นพ.วิ�น�ย์ สิ่�วิ�ต่ถ�• พญ.วิณ�ช วิรรณพฤกุษ� ปัระธาน• นพ.วิ�โรจน� พงษ�พ�นธ�เล�ศ• พญ.ค�ณหญ�ง โชต่�มา ปั�ทมาน�นท�• นพ. เหล3อพร ปั�ณณกุ�นต่�• พญ. สิ่�วิรรณา เร3องกุาญจนเศรษฐ์� • พญ. ร�ต่โนท�ย์ พล�บร'�กุาร• พญ.บ�ญสิ่ม ผลปัระเสิ่ร�ฐ์• นพ. พลเล�ศ พ�นธ�ธนากุ�ล• นพ.วิ�โรจน� อาร�ย์�กุ�ล• พญ.จ�ฬธ�ดา กุร�ทอง

กุล��มผ'�เช��ย์วิชาญอน�สิ่าขาวิ�ชาอ�บ�ต่�เหต่�และพ�ษวิ�ทย์า พศ. 2545

ปัระธานราชวิ�ทย์าล�ย์ ศ. นพ.สิ่มศ�กุด�> โล�ห�เลขา•พญ.วิณ�ช วิรรณพฤกุษ�

ปัระธาน•พญ. สิ่�วิรรณา เร3องกุาญจนเศรษฐ์� •นพ. พลเล�ศ พ�นธ�ธนากุ�ล•พญ. ร�ต่โนท�ย์ พล�บร'�กุาร

GUIDELINE MANAGEMENT OF LEAD EXPOSURE IN CHILDREN พศ. 2545

กุารพ�ฒนาหล�กุสิ่'ต่รกุารฝึDกุอบรมแพทย์�ปัระจ9าบ�าน พศ. 2551

กุารจั�ดกุารศึ�กุษาสำ�าหร�บกุ�มารแพทย์�ย์�คใหม� : กุระบวนท�ศึน�ท��เปีลี่��ย์นไปี

คณะอน�กุรรมกุาร อฝสำ. ราชว'ทย์าลี่�ย์กุ�มารแพทย์�แห�งปีระเทศึไทย์30 ตุ�ลี่าคม 2552

ด*านสำภาพแวดลี่*อมในกุารด�ารงช�ว'ตุ

1. ภาวิะมลพ�ษเพ��มข62น2. ช�มชนแออ�ดเพ��มข62น

- 1,587 ช�มชนใน พ.ศ. 2537

2,696 ช�มชน ใน พ.ศ. 2549

3. พ32นท��สิ่าธารณะเพ3�อกุารน�นทนากุารเด$กุและเย์าวิชน ม�ค�าเฉล��ย์ 10.93 ต่�อปัระชากุรแสิ่นคน

4. พ32นท��เสิ่��ย์งม�ค�าเฉล��ย์ 29.0 ต่�อปัระชากุรแสิ่นคน

5. เย์าวิชนอย์'�ในสิ่ภาพแวิดล�อมไม�ด� - เข�าถ6งแหล�งซึ่32อบ�หร��ภาย์ในเวิลา 7 นาท� - เข�าถ6งร�านเกุมอ�นเทอร�เน$ต่ ภาย์ในเวิลา 12 นาท� - แหล�งกุารพน�นภาย์ใน 15 นาท� - แหล�งซึ่32อขาย์ซึ่�ด� ด�วิ�ด�ลามกุ สิ่ถานบ�นเท�งและสิ่ถานบร�กุาร ทางเพศภาย์ใน 30 นาท�

กุารเปัล��ย์นแปัลงด�านสิ่ภาพแวิดล�อมในกุารด9ารงช�วิ�ต่

ท��มา : ปัาณบด� เอกุะจ�มปักุะ และ น�ธ�ศ วิ�ฒนมะโน 17 กุ�นย์าย์น 2551

ด*านครอบคร�วกุารเปัล��ย์นแปัลง

ด�านครอบคร�วิผลกุระทบต่�อสิ่�ขภาวิะเด$กุไทย์

1. กุารหย์�าร�างมากุข62น 3.4 ค'�ต่�อพ�นคร�วิเร3อน ใน พ.ศ. 2539 4.9 ค'�ต่�อพ�นคร�วิเร3อนใน พ.ศ. 2549

1. เด$กุถ'กุทอดท�2งเพ��มมากุข62น พ.ศ. 2536 จากุ 30.33 ต่�อเด$กุแสิ่นคน 48.49 ต่�อเด$กุแสิ่นคนใน พ.ศ.2549 สิ่�งผลให�

- เด$กุไม�ได�ร�บกุารด'แลเร3�องอาหารและสิ่�ขภาพ ท9าให�ม� ปั�ญหาสิ่�ขภาพ เช�น สิ่�ขภาพจ�ต่ ปั�ญหาท�พโภชนากุาร ฯลฯ2. ด�ชน�ควิามอบอ� �นของ

ครอบคร�วิไทย์ลดลงจากุร�อย์ละ 67.8 ใน พ.ศ. 2546 58.7 ใน พ.ศ. 2549

2. เด$กุม�พฤต่�กุรรมท��ไม�เหมาะสิ่มและถ'กุด9าเน�นคด�เพ��มข62น- เด$กุ 7-18 ปั4 ถ'กุด9าเน�นคด�เร3�องย์าเสิ่พต่�ด

ร�อย์ละ 35.1 ใน พ.ศ. 2541-25503. เวิลาท��ใช�ด'แลสิ่มาช�กุในคร�วิเร3อนเฉล��ย์วิ�นละ 2.2-3.2 ช��วิโมง

3. ค�าใช�จ�าย์ท��เกุ�ดข62นจากุกุารท9าร�นแรง ท�2งกุารท9าร�าย์ ต่นเอง และท9าร�าย์กุ�น ในเด$กุวิ�ย์ 0-4 ปั4 และ 5-14 ปั4 ค�ดเปั0น ม'ลค�า 9-23 ล�านบาท

ท��มา : ปัาณบด� เอกุะจ�มปักุะ และ น�ธ�ศ วิ�ฒนมะโน 17 กุ�นย์าย์น 2551

แสิ่ดงล�กุษณะกุารเสิ่�ย์ช�วิ�ต่จากุกุารต่�ดค�างของศ�รษะ (head entrapment) ในช�องวิ�างท��ม�ควิามกุวิ�างกุวิ�า 6 เซึ่นต่�เมต่รในเต่�ย์งเด$กุทารกุ

แสิ่ดงกุารต่�ดค�างของศ�รษะในช�องวิ�างระหวิ�างเต่�ย์งกุ�บกุ9าแพงหร3อเต่�ย์งกุ�บ เฟอร�น�เจอร�อ3�น

ท��มา : อด�ศ�กุด�> ผล�ต่ผลกุารพ�มพ� และคณะ 17 กุ�นย์าย์น 2551

13.72 13.58

11.5512.76

14.7414.20

12.53

10.50

8.11

7.025.88

4.924.34 4.16

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

อ�ต่รากุารต่าย์จากุกุารจมน92า ใ นเด$กุอาย์� 1-14 ปั4 (/100000)(/100000)

อ�ตุรากุารตุาย์จัากุกุารจัมน�,า (/100000) ในเด-กุอาย์� 1-14 ปี

ท��มา : อด�ศ�กุด�> ผล�ต่ผลกุารพ�มพ� และคณะ 17 กุ�นย์าย์น 2551

เด-กุในภาวะย์ากุลี่�าบากุ

เด-กุถู/กุทาร�ณกุรรมลี่ะเลี่ย์ทอดท',ง2.7 ลี่*านคน/ปี

เด-กุกุ�าพร*าแลี่ะถู/กุทอดท',ง700-800 คน/ปี

เด-กุอาศึ�ย์ในสำลี่�ม 2 ลี่*านคน

แรงงานเด-กุ1 ลี่*านคน

เด-กุกุระท�าผิ'ด50,000 คน

เด-กุพ'กุาร 66,585 คน

เด-กุตุ'ดเช1,อ HIV 3500 คนบ'ดามารดาตุ'ดเช1,อ HIV 500,000 คน เด-กุตุ�างชาตุ' (<15 ปี )

93,000 คน

เด-กุย์ากุจัน 2.1 ลี่*านคน

เด-กุเร�ร�อน 13,000 คน

เด-กุไร*ร�ฐ ?

ความย์ากุจันกุารขาดโอกุาสำครอบคร�วลี่�มสำลี่าย์ความร�นแรงด*อย์กุารศึ�กุษา

ท��มา : ศึร�เว�ย์ง ไพโรจัน�กุ�ลี่ แลี่ะคณะ 17 กุ�นย์าย์น 2551

คณะกุรรมกุารข�บเคล3�อนสิ่�งคมด�านสิ่�ขภาพเด$กุและวิ�ย์ร��นฝึ.าย์กุ�จกุรรมสิ่�งคมด�านกุารปัFองกุ�นโรค และอ�บ�ต่�เหต่�ราชวิ�ทย์าล�ย์กุ�มารแพทย์�ฯ