ความผดปกตดานการนอน

(SLEEP DISTURBANCE)พญ.สภลกษณ ตนตทวโชค

21 กมภาพนธ พ.ศ.2560

การนอนหลบปกต(Normal sleep pattern)

◦เมอเขานอนประมาณ 15-20 นาทจะเรมเคลมหลบ (Sleep Latency)◦ระยะของการนอนหลบ (Sleep stages)วธการทใชในการแยกระยะตางๆ ของการนอนหลบ คอ polysomnography (PSG) ซงประกอบดวยการบนทกหลกๆ 3 ชนด คอ◦คลนไฟฟาสมอง (electroencephalogram; EEG) เพอบนทกการทำางานของสมอง◦คลนไฟฟาจากลกตา (electro-oculogram, EOG) แสดงถงการกลอกตา◦คลนไฟฟากลามเนอ (electromyogram; EMG) บนทกการหดตวและความตงตวของกลามเนอ (muscle tone)

electro-oculogram (EOG)

electromyogram (EMG)

electroencephalogram (EEG)

จาก polysomnography สามารถแยกการชวงของการนอนหลบไดเปน◦ non-rapid eye movement (NREM) sleepA state of sleep characterized by slowing of the EEG rhythms, high muscle tone, absence of eye movements, and thoughtlike mental activity. In this state the brain is inactive while the body is active. NREM is made up of 4 stages:

แบงยอยออกไดเปน 4 ระยะ (stage I - IV) ตามระดบความลกของการนอนหลบ

เมอหลบลกลกษณะคลนEEGมขนาดใหญขนและความถลดลง◦ rapid eye movement (REM) sleep

◦NREM stage I เปนระยะเรมหลบ คลนไฟฟาสมองจะมขนาดเลก มความถหลายๆ ความถ สงเกตเหน theta wave ซงระยะนสามารถปลกใหตนไดงาย◦NREM stage II จะสงเกตเหนคลนไฟฟาสมองทมลกษณะเปน sinusoidal wave ซงมขนาดสงตรงกลางมากกวาทสวนเรมตนและสวนปลาย (sleep spindles) และ biphasic wave ทมขนาดใหญ (K complexes)◦NREM stage III และ NREM stage IV เปนระยะทหลบลก ปลกใหตนไดยาก คลนไฟฟาสมองทเดนคอ delta wave เรยกระยะนของการนอนหลบวา slow wave sleep (SWS)

ในบางตำาราจะรวม ทงสองระยะนของการนอนหลบเปน NREM stage III ของการนอนหลบ

◦ตลอดชวง NREM sleep การหดตวของกลามเนอและความตงตวของกลามเนอจะลดลงตามลำาดบ และไมพบการกลอกตาเปนจงหวะในระยะน

non-rapid eye movement (NREM)

rapid eye movement (REM)◦REM Sleep

เปนระยะทยงคงหลบอย แตคลนไฟฟาฟาสมองมขนาดเลกและความถสงคลาย beta wave

อาจเรยกอกชอหนงวา paradoxical sleep มการกลอกตาเปนจงหวะอยางรวดเรว ความตงตวของกลามเนอหายไป ยกเวนกลามเนอextra ocular muscle และ

middle earsympathetic activity จะสงขน อาจพบการแขงตวของอวยวะเพศเกดขนในชวง REM sleepเปนภาวะทมการฝน

Stage EEG Findings Distribution

Stage 1Disappearance of alpha wave and appearance of theta wave

5%

Stage 2 k compelexes and sleep spindles 45%

Stage 3 Appearance of delta wave 12%Stage 4 Continuation of delta wave 13%REM Bursts of sawtooth waves 25%

โครงสรางของการนอนหลบ (Sleep architectures)

◦ในแตละคนของการนอนหลบปกต จะม NREM – REM ประมาณ 4 – 6 รอบ (cycle) ตอเนองกนไป เรยกวงจรของ NREM – REM นวา ultradian rhythm ซงแตละรอบจะใชเวลาประมาณ 90 – 110 นาท◦ในcycleหลง REM จะนานขน stage 3 และ 4 นอยลง

ระบบประสาทควบคมการนอนหลบและการตน (Neural regulation of Sleep-Wake)◦Brain stem มกลมเซลลประสาทreticular activating system (RAS) มบทบาทสำาคญตอการตน (wakefulness)

◦Hypothalamus -posterior hypothalamus มบทบาทสำาคญตอการตน

-anterior hypothalamusมบทบาทสำาคญตอการนอนหลบ

Cerebral cortex

Burst firing Tonic firing

LDT/PPT

RP LC

RP

LCLDT/PPT

5-HT

NE

ACh

K+

Thalamic relay neuron

5-HT2

1M1

Reticular activating system (RAS)- locus ceruleus (LC)- raphe nucleus (RP) - laterodorsal/peduculopontine

tegmental nuclei (LDT/PPT)

beta wave / desynchronized EEG

Sleep Awake

 (VLPO)Anterior hypothalamus 

(hypocretin)

การจำาแนกความผดปกตของการนอนหลบ◦ความผดปกตในการนอนหลบแบงออกเปน dyssomnia กบparasomnia

Dyssomnias ParasomniasInsomnia Nightmare

disorderHypersomnia Sleep terror

disorderCircadian

rhythm sleep disorder

Sleepwalking disorder

Dyssomniaคอการนอนหลบทผดปกตในแงของ

◦ ปรมาณการนอน ◦คณภาพการนอน◦เวลาทเรมงวงนอน

โรคในกลม Dyssomnia

◦Insomnia◦Hypersomnia ◦Circadian rhythm sleep disorder

Insomniaเปนความผดปกตของการนอนหลบทพบบอยทสด เปนภาวะทบคคลมความรสกวา-นอนไมเพยงพอ -นอนหลบยากใชเวลามากกวา 30 นาทจงหลบ -หลบไมตอเนอง (ตนกลางคนบอย หรอตนเชาเกนไปและไมสามารถหลบตอ) เปนผลใหเกดอาการในเวลากลางวน เชน ออนเพลย ขาดสมาธ ความจำาไมด ประสทธภาพในการทำางานลดลง แบงออกเปน

◦1) Transient Insomnia ◦2) short-term insomnia ◦3) Long-term Insomnia 

◦1) Transient Insomnia พบในคนปกตทเกดความเครยดเฉยบพลน (acute stress)มกมอาการ2-3วน◦2) short-term insomnia ไดแกการนอนไมหลบไมเกน 3 สปดาห สาเหตทพบบอยทสดคอความกดดนอาชพการงาน การเปลยนแปลงของสงแวดลอม เชน ใกลสอบ ตกงาน เปลยนทพก เปนตน◦3)Long-term Insomnia ไดแกการนอนไมหลบเรอรงนานกวา 3 สปดาห

สาเหตของการนอนไมหลบ

1. Psychiatric disorder major depression, anxiety disorder

2. Physical cause alcohol, coffee, stimulant drugs

3. Medical and neurologic disorders chronic pain, chronic illness

4. Psychophysiologic and conditioned insomnia

environmental factor, bereavement, life stress

◦การรกษา รกษาตามสาเหต รวมไปกบการใหผปวยม sleep hygiene ทด

อาจตองใชยาชวยใหหลบรวม ควรใหเปนชวงสน ๆ เปนครงคราวเทานน Sleep hygiene

-เขานอนและตนนอนใหเปนเวลา-ออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอ ไมควรออกกำาลงกายกอนนอน-จดสงแวดลอมใหเหมาะสม หลกเลยงเสยงดง หรออากาศรอน-ทำาจตใจใหสบายกอนนอน หลกเลยงสงทกระตนจตใจ-ไมใชเตยงทำากจกรรมอน ๆ เชน อานหนงสอ รบประทานอาหาร-หากนอนไมหลบนานเกน 30 นาท ใหลกจากเตยง ทำากจกรรมอนจนงวง จงเขานอนใหม-งดสรา กาแฟ กอนนอน

การรกษาดวยยา medical treatment

◦ benzodiazepines -เปนยาหลกในการรกษาอาการนอนไมหลบ

-ออกฤทธโดยการจบท benzodiazepine receptor sites ท GABAA receptor complex

-ทำาใหระยะเวลากอนหลบ (sleep latency) สนลง เพมระยะเวลาหลบรวม (total sleep time) เพมสดสวนรอยละของการหลบขนท 2 (stage 2 sleep) ลดสดสวนรอยละของการหลบชนด

delta sleep และ REM sleep1

-มผลกดการทำางานตอระบบการหายใจ ไมควรใชยากลมนกบผปวยโรค OSAและCOPD

-พบการดอยาไดในการใชยากลมน โดยเฉพาะยาทมคากงชวตสน และใชตดตอกนนานกวา 1-2 สปดาห-เมอหยดยาทนทจะเกดอาการถอนยา (withdrawal) เชน

วตกกงวล ออนเพลย วงเวยน ซมเศรา สน นอนไมหลบมากขน (rebound insomnia)-ยาทมคากงชวตยาวมโอกาสเกดงวงในวนรงขนไดมากกวายาทมคากงชวตสน -ยาทมคากงชวตสน จะพบปญหาความจำาในวนรงขน

ยา Zolpidem (Stilnox )◦imidazopyridine hypnotic◦ไมใชโครงสรางในกลม benzodiazepine แตออกฤทธโดยการจบท benzodiazepine binding site ของ GABAA receptor complex◦ จบเฉพาะ BZ1 receptor เปนเหตใหยาน ใหผล anticonvulsant, myorelaxant, anxiolytic นอยมาก◦ออกฤทธเรวใหผลในชวงสน ไมม active metabolite◦มคากงชวตของยานาน 2-3 ชวโมง ◦ผลของยาตอการนอนหลบพบวายา zolpidem ไมเปลยนโครงสรางการนอนหลบ (sleep architecture) อยางกลมยา benzodiazepine ซงมกจะลดการหลบชนด REM และ delta sleep◦พบวายา zolpidem 10 มก. กอนนอน ไมมผลตอการหายใจระหวางหลบในผปวยโรค chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

◦ barbiturates- ยา amobarbital, pentobarbital, phenobarbital, secobarbital เปนตน◦choral hydrate◦สาร L-tryptopha เปน essential amino acid ซงเปนสารทใชสงเคราะห serotonin (“natural” hypnotic)◦สาร Melatonin เปน neurohormone สรางจาก serotonin ท pineal gland  ไมพบหลกฐานเพยงพอทแสดงวาสาร melatonin ชวยการนอนหลบทไมสมพนธกบ circadian rhythm◦สาร Barakol ตนขเหลก (cassia siamea) สกด alkaloid จากใบ พบวามการออกฤทธตอประสาทสวนกลางและมผลชวยการนอนหลบ

Hypersomnia

ปรมาณการนอนหลบมากเกนปกต หรองวงนอนชวงกลางวนตลอด◦Primary hypersomnia

NarcolepsyKlein-Levin syndrome idiopathic hypersomnia

◦Secondary hypersomniaBreathing-related Sleep Disorder (Sleep

Apnea)

Narcolepsy -งวงนอนตลอดเวลา หลบในชวงเวลาตางๆอยางผดปกต บางครงมอาการกลามเนอออนแรงฉบพลนขณะทมอารมณเปลยนแปลง -อาการเรมแบบคอยเปนคอยไป มกเรมเปนกอนอาย 15 ป-พบวาผปวยโรคนมสารสอประสาทHypocretin (Orexin) นอยกวาปกต

Narcolepsy tetrad

◦Somnolence อาการงวงในชวงกลางวน Excessive Daytime Sleepiness (EDS)◦Cataplexy การมกลามเนอออนแรงกะทนหน จากการมสงเราดานอารมณสง ◦Sleep paralysis กลามเนอออนแรงในชวงเคลมกอนตนนอน◦Hypnagogic hallucination ประสาทหลอนชวงเคลมหลบ

*abnormal REM sleep เขาสชวงREM sleep อยางรวดเรว

การใหการวนจฉย

◦ตรวจการนอนหลบ polysomnogram(PSG)◦ และตรวจ multiple sleep latency test (MSLT)   ตรวจเกยวกบอาการงวงนอนมากผดปกตในเวลากลางวน โดยจะทำาตอเนองหลงจากคนททำาการตรวจ PSG ตรวจหาsleep latency และ REM sleep latency ทำาการตรวจวดหลายๆครง หางกนครงละ 2 ชวโมง คนปกตมคา MSLT 10นาท

การรกษา 

Treatment of Excessive Daytime Sleepiness◦stimulants or wake promoting medications◦Sleep hygiene

Treatment of REM Symptoms◦Antidepressants ◦aimed to treat Cataplexy Hypnagogic and Hypnopompic Hallucinations, ◦Sodium Oxibate (Xyrem®)

Klein-Levin syndrome◦ recurrent episodes of hypersomnia◦ นอนมากและนานเฉลย12 -24 ชมตอวน◦ มกพบโรคในวยรนชาย◦พบความผดปกตของ serotonergic or dopaminergic pathway.

◦ 

Breathing-related Sleep Disorder (Sleep Apnea)การหายใจของผปวยหยดลงอยางนอย 10 วนาท เปนมากกวา 5 ครงตอชวโมง ตามมาดวยการสะดงตน(arousal) การหยดหายใจชวงREMยาวกวาNREM เนองจาก REM arousal treashold สงมกจะมาดวยอาการกรนเสยงดงเปนประจำา (habitual loud snoring) มผสงเกตวาหยดหายใจขณะหลบ (witnessed apnea) งวงนอนมากผดปกตในเวลากลางวน (excessive daytime sleepiness)   แบงออกเปน

- central type เกดจากพยาธสภาพในสมอง- obstructive type ซงผปวยหยดหายใจ ขณะพยายามหายใจเขา

inspiratory effort

เกณฑทใชในการวนจฉยโรค คอ◦ดชนการหยดหายใจและหายใจแผว หรอ apnea-hypopnea index (AHI) คอ ความถของ apnea และ hypopnea ระหวางการนอนหลบจรง (sleep time) ≥ 5 ครงตอชวโมง◦ดชนการหายใจผดปกต หรอ respiratory-disturbance index (RDI) คอ ความถของ apnea, hypopnea และ  respiratory effort-related arousal (RERAs) ระหวางการนอนหลบจรง (sleep time) ≥ 5  ครงตอชวโมงเชนกน

RERAเปนภาวะทเกดจากการอดกนทางเดนหายใจ ทำาใหมการสะดงตน เกด sleep fragmentation ไดโดยไมมลกษณะของ apnea หรอ hypopnea ทชดเจน

ผปวยAHI > 20 มอตราการตายสง ควรไดการรกษาทกราย

◦ระหวางทหยดหายใจมการเพมขนของความดนกาซคารบอนไดออกไซด (CO2) ในเลอด ทำาใหเลอดมความเปนกรดเพมขน (acidosis) ภาวะทเปนกรดนจะกระตน chemoreceptor ใหผปวยตนขน มความตงตวของกลามเนอกลบมาดงเดม เพอใหหายใจไดปกต แลวกหลบตอ◦การลดลงของระดบออกซเจนในเลอด จะกระตนใหมการหลง catecholamine ทำาใหหลอดเลอดทวรางกาย และหลอดเลอดในปอดหดตว เกดความดนโลหตสงและโรคความดนโลหตในปอดสง (pulmonary hypertension) ตามลำาดบ ซงการทมโรคความดนโลหตในปอดสงนจะทำาใหเกด right ventricular hypertrophy และเกด right heart failure ตามมาได.

การรกษา          1. การใชเครองอดอากาศแรงดนบวก (Positive Airway Pressure:CPAP)           2. การผาตดแกไขทางเดนหายใจในสวนตางๆทมภาวะตบแคบ เชน การผาตดตอมทอลซล

Circadian Rhythm Sleep Disorderทสำาคญม 3 ชนด ไดแก1) Delayed-sleep Phase Type2) Jet Lag Type3) Shift Work Sleep Type

Circadian rhythm

◦สงมชวตมนาฬกาชวต (biological clock) ททำาหนาทควบคมการทำางานของระบบตางๆ◦นาฬกาชวตทสำาคญตามธรรมชาตจงมการเปลยนแปลงตามความมด-ความสวาง เรยก◦ศนยกลางควบคม circadian rhythm คอตวททำาหนาทสรางจงหวะ (circadian pacemaker) ซงอยทสวน suprachiasmatic nucleus (SCN) ของสมองสวนไฮโปธาลามส

1) Delayed-sleep Phase Type-delayed sleep phase syndrome (DSPS) เปนโรคทพบไดบอยในวยรน  -ม circadian rhythm ยาวกวาปกต  ทำาใหไมรสกงวงนอนและนอนไมหลบเมอถงเวลาทเคยนอน ผปวยงวงนอนในเวลาชากวาคนทวไปมาก เชน เวลา 3- 6 โมงเชา -แตลกษณะการนอนหลบหลบปกต -รกษาโดยใหนอนชาขนกวาเดมวนละ 2-3 ชวโมงจนกวาจะถงเวลาทปกต

2) Jet Lag Typeเกดจาการเดนทางขามหลายๆ เขตเวลา (time zone) ในชวงเวลาสนๆ ทำาให circadian rhythm ของรางกายไมสามารถปรบตวสอดคลองกบเวลากลางวน-กลางคนมภาวะงวงซมหรอไมงวงนอน ตามเวลาของทองถนนน ๆพบเมอเดนทางไปทศตะวนออกมากกวาทศตะวนตกการใชเมลาโทนนกอาจชวยลดอาการได

3) Shift Work Sleep Typeพบบอยในผททำางานเปนผลด และตองเปลยนผลดในการทำางานอยเรอย ๆ ทำาใหจงหวะการนอนหลบสบสน นอนไมหลบหรอหลบ ๆ ตน ๆ แกไขโดยการเปลยนผลดใหเปลยนเปนเวลาตอไป (ใชเวลาปรบตว 2-3 วน) แทนทจะเปลยนเวลาขนมา (ใชเวลาปรบตว 6-7 วน) เชน เดมทำางานผลด 8-16 นาฬกา ตอไปควรทำาผลด 16-24 นาฬกา แทนทจะทำาผลด 24-8 นาฬกา และอาจใหมชวงงบหลบตอนกลางวน

Parasomnias◦พฤตกรรมหรออาการแสดงทผดปกตระหวางการนอนหลบ

◦สามารถเกดไดทกstageของการนอน(REM and NREM)◦ NREM parasomnias. เกดในชวงตนของการนอนหลบ เปนชวงทนอนหลบลกมากทสดเนองจากม NREM sleep มากทสด ผปวยจะจดจำาเหตการณไดนอย◦REM sleep parasomnias เกดในชวงทายของการนอน เนองจากมREM sleepมากทสด ผปวยจะจดจำาเหตการณหรอความฝนไดมาก

◦Parasomnias - Risk Factors

Age◦Childhood: sleepwalking bedwetting

Genetics◦If sleepwalking, night terrors or certain other parasomnias run in your family, you are more likely to have them.

Stress◦Some people are more likely to sleepwalk or have other parasomnias when they are under stress

Post-Traumatic Stress Disorder◦Nightmare disorder and trauma-related nightmares are frequently associated with PTSD.◦ Nearly 80 percent of patients with PTSD have nightmares within three months of the trauma.

MedicationsSome medications may cause other parasomnias.◦Sleepwalking disorder:, thioridazine, fluphenazine, perphenazine, desipramine, chloral hydrate, and lithium◦Sleep terror disorder:CNS depressant medications(alcohol,SSRI, TCA, hypnotics)◦Nightmare disorder: levodopa, beta-adrenergic drugs, and withdrawal of REM-suppressing medications

Drug or Alcohol Abuse◦may also worsen the symptoms of some parasomnias.Other Disorders◦Some parasomnias are linked to other disorders. ◦bedwetting is linked to obstructive sleep apnea and congestive heart failure. ◦REM sleep behavior disorder is often associated with Parkinson’s disease.

◦Non-REM (NREM) Sleep Parasomnias 

Sleepwalking(somnambulism)◦Sleepwalking involves getting up from bed and walking around when you are still asleep. ◦sometimes involves a series of other complex actions◦eyes are usually open◦. Being woken up will not harm a sleepwalker◦Trying to restrain a sleepwalker may result in ◦aggressive behavior such as kicking or biting.

Confusional Arousals◦common in children.◦ They result from partial or incomplete arousal from deep sleep,◦ typically during the first third of the night.◦can last from a few minutes to a few hours.◦ no memory of these episodes. ◦In general, confusional arousals are benign and require no treatment. 

◦Sleep terrors (parvor nocturnus, incubus attacks).

◦ The individual sits up with an expression of terror◦displays autonomic arousal with rapid breathing, tachycardia, sweating, dilated pupils, and increased muscle tone◦The typical duration is between 30 seconds and 3 minutes◦the end of an attack, usually returns to sleep.

◦Treatment of NREM parasomnias. 

◦For most children, treatment of parasomnias is not necessary◦ reassured that events are not harmful◦Treatment may be needed if episodes are frequent, severe, and impose danger ◦benzodiazepines, such as diazepam, oxazepam, and especially clonazepam usually help

REM Sleep Parasomnias REM Sleep Behavior Disorder◦more common in the elderly. ◦men are affected more frequently than women◦This potentially dangerous sleep disorder causes act out dreams◦There is a strong association between RBD and Lewy body-involving neurodegenerative disordersof Parkinson's disease, Treatment  Clonazepam 0.5 to 1mg

Melatonin at doses of 3 to 12mg tricyclic antidepressants, levodopa, and dopamine

agonists, may also be effective.

Nightmare Disorder◦Nightmares are frightening dreams ◦usually awaken the sleeper from REM sleep◦fear and/or anxiety are the most frequent emotions ◦Up to 40 percent have been diagnosed with schizotypal, borderline, or schizoid personality disorders.◦Treatment ◦of nightmares includes psychotherapy, minimizing or avoiding stress, and minimizing the use of drugs ◦ cyproheptadine at doses of 4 to 16mg ◦ prazosin at doses of 5 to 10mg

reference◦ http://med-stud.narod.ru/med/misc/sleep.html◦ http://www.sciencedirect.com/topics/page/Ventrolateral_preoptic_nucleus◦ http://

neurowiki2013.wikidot.com/individual:neurotransmitter-system-and-neural-circuits-gover

◦ http://www.dr-survival.com/academic/academic_detail.php?ac_id=&subacid=&acm_id=427

◦ http://www.psychiatry.or.th/JOURNAL/v4518.html◦ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3021925/◦ https://www.doctor.or.th/clinic/detail/6923◦ http://www.sleepeducation.org/essentials-in-sleep/parasomnias/symptoms◦ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2958868/◦ Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganong’ s review of medical

physiology. 23rd ed. Boston: McGraw-Hill; 2010. P. 229-240.◦ Benarroch EE. Basic neurosciences with clinical application. Philadelphia:

Butterworth Heinemann/Elsevier; 2006. p. 771-805.◦ Conn PM. Neuroscience in Medicine. 3rd ed. New Jersey: Humana; 2008. p. 623-649.◦ Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, Siegelbaum SA, Hudspeth AJ. Principles of neural

science. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2013.◦Nolte J. Elsevier’s Integrated Neuroscience. Philadelphia: Mosby/Elsevier; 2007. p.

201-205.