11

Farmacología clínica de los Antiinflamatorios

no Esteroidales (AINE)

22

Los fármacos denominados antiinflamatorios no esteroidales (AINE) son uno de los más usados en la práctica médica

Para su estudio, los AINE dividen en

familias:

33

Grupo Farmacológico Fármaco Prototipo

ÁCIDOS

Salicilatos ........................ Ácido acetilsalicílico

EnólicoPirazolonas ........................ Metamizol (Dipirona) Pirazolidindionas ...................... Fenilbutazona Oxicams ...................... Piroxicam y Meloxicam

Acético Indolacético ....................... Indometacina Pirrolacético ....................... Ketorolaco Fenilacético ...................... Diclofenaco

44

Propiónico ............. Naproxeno, KetoprofenoAntranílico ............. Ácido mefenámico Nicotínico ............. Clonixina

NO ÁCIDOS

Sulfoanilidas ............... Nimesulida Paraaminofenoles ............... Paracetamol

COXIB

Sulfonamidas ............... Celecoxib

55

A I N E Inhiben

CICLOOXIGENASA

PROSTAGLANDINAS

COX-1 COX-2

Síntesis

Efectos Terapéuticos Reacciones Adversas

Mecanismo de acción general

66

Efectos terapéuticos generales

Analgésico Antipirético Antiinflamatorio Otros

77

A) ANALGÉSICO

Las prostaglandinas liberadas localmente son mediadores del dolor

por acción directa sobre terminales nerviosas nociceptivas

activan otros mediadores locales del dolor e inflamación (Histamina)

Los AINE al bloquear la síntesis de prostaglandinas, controlan el dolor

88

Efectivos para el control de dolores periféricos de intensidad leve a moderada

A dosis altas, algunos AINE pueden controlar dolores más intensos, como dolor postoperatorio, cólico renal, cólico biliar

99

B) ANTIPIRÉTICO

La acción de sustancias pirógenas en hipotálamo

Estimula neuronas termorreguladoras, fiebre Esta función está mediada por

prostaglandinas Los AINE bloquean este efecto, normalizando

la t°(sólo si es alta)

1010

C) ANTIINFLAMATORIO

Las prostaglandinas son mediadores locales de los mecanismos de la inflamación

Vasodilatación, quimiotaxis y liberación de otros

mediadores ( Histamina, Bradicinina, etc.)

Los AINE al bloquear la síntesis de prostaglandinas, controlan estos fenómenos

1111

D) OTROS EFECTOS

Algunas prostaglandinas están involucradas en el proceso de coagulación

Tromboxano (vasoconstrictor, agregante plaquetario) y la Prostaciclina (vasodilatador ,antiagregante plaquetario)

Algunos cuadros clínicos requieren cierto predominio antiagregante, logrado con el uso de AINE (ej. profilaxis del AVE, C. coronaria)

1212

Reacciones adversas:(RAM)

Gastrointestinales Renales Hipersensibilidad Hematológicas Toxicidad hepática Cardiovasculares

1313

A. GASTROINTESTINALES

Las prostaglandinas son protectoras de la mucosa gástrica, involucradas en la producción de mucus, bicarbonato, regulación de liberación de ácido

Los AINE dejan la mucosa gástrica expuesta al ácido ( bloqueo de los mecanismos anteriores ) lo cual explica la gran cantidad de RAM a este nivel:

menor severidad : Pirosis, Dispepsia, Gastritis, Diarrea, Constipación

mayor severidad : Erosión de pared gástrica, Ulcera gastroduodenal (complicaciones, como Hemorragia Digestiva o Perforación )

1414

Gran riesgo de estas lesiones en pacientes que usan:

AINE agresivo AINE a dosis alta AINE más corticoides AINE más anticoagulantes orales Dos o más AINE

Todos AINE pueden causar estos trastornos, pero destacan por su agresividad el Á.Acetilsalicílico, Fenilbutazona, Indometacina

El único AINE que no produce estos efectos es el Paracetamol

1515

B) RENALES

Las prostaglandinas poseen muchos efectos sobre función renal

Principalmente la mantención de la perfusión renal y la excreción del agua

Efectos fundamentales para una adecuada F. Renal en patologías : I. Cardiaca, I. Renal, Cirrosis Hepática

El uso de AINE en estos pacientes puede descompensarlos y producir falla R. Aguda

1616

C) HIPERSENSIBILIDAD

Reacciones alérgicas, por mecanismo inmune : Erupción cutánea Urticaria Rinitis Asma bronquial Diarrea

Los AINE más relacionados: Dipirona y Á. Acetilsalicílico

1717

D) HEMATOLÓGICAS

Hemorragias: todos aumentan el t° de sangría por inhibición de la síntesis de tromboxano A2 (efecto antiagregante plaquetario)

Anemia Aplástica , Anemia hemolítica (Ácido Mefenámico, A. Acetilsalicílico, Dipirona)

Agranulocitosis y Aplasia medular (Fenilbutazona, Dipirona )

1818

E) TOXICIDAD HEPÁTICA

Efecto exclusivo del Paracetamol ( concentración de un metabolito hepatotóxico)

Producido por exceso de dosis (más de 13

gr /día) y en enf. hepática previa, se puede presentar con dosis menor

Puede ser mortal por destrucción hepática

1919

F) INCREMENTO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Con los inhibidores selectivos de la COX-2

Estudio, diseñado para evaluar eficacia de rofecoxib 25 mg en prevenir la póliposis colorrectal

Hubo un aumento del riesgo relativo de eventos cardiovasculares (CV)

2020

FARMACOCINÉTICA GENERAL

Los AINES poseen:

excelente absorción oral

vida media < de 8 horas (excepto Oxicam poseen circuito enterohepático y VM > de 24 horas)

alta unión a proteínas plasmáticas (excepto Paracetamol)

metabolismo hepático, excreción renal

2121

Vías de administración:

Oral Rectal Parenteral Tópica

2222

A) VÍA ORAL

Buena absorción oral, vía preferente de uso

AINE se indican junto con los alimentos, lo que < las RAM Gastrointestinales

Si se desea rápida analgesia, debe darse lejos de los alimentos

Nunca usar la VO en pacientes con ulcera G.D.

2323

B) VÍA RECTAL

AINE poseen buena absorción rectal, pero más lenta y errática. Casi todos los AINE poseen presentación en supositorios. Usar en pacientes con Vómitos

2424

C) VÍA PARENTERAL

Cuando se requiere rápido y potente efecto analgésico usar Ampollas para uso IM o EV

Los más usados: Dipirona, Ketorolaco, Diclofenaco, ketoprofeno y Tenoxicam

Nunca usar contenido de ampolla EV por vía oral (ulcerogénico)

2525

Especificaciones de cada grupo:

2626

A) SALICILATOS

Buen efecto analgésico, antiinflamatorio y antipirético Alto poder ulcerogénico Único AINE que produce síndrome de Reye y trastornos ácido base

2727

B) PARAAMINOFENOLES: Paracetamol

Moderado analgésico, excelente antipirético No posee efecto antiinflamatorio Seguro en embarazo e infancia Único AINE que no produce molestias G.I. Único AINE tóxico hepático (dosis dependiente)

RAM muy poco frecuentes

2828

C) PIRAZOLÓNICOS: Fenilbutazona, Metamizol (Dipirona)

Excelente poder analgésico, antipirético y antiinflamatorio

Dipirona posee leves efectos gastrointestinales, se asocia a agranulocitosis Fenilbutazona posee alto poder ulcerogénico y muchos RAM, casi no se prescribe

2929

D) ÁCIDOS PROPIÓNICOS: Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno, Flurbiprofeno

Muy buenos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios Baja incidencia de RAM Naproxeno es excelente y potente

antiinflamatorio, bien tolerado Ketoprofeno indicado IM o IV

3030

E) ÁCIDOS ACÉTICOS: Fenilacéticos: Indometacina, Diclofenaco

sódico,Diclofenaco potásico, Aceclofenaco, Pirrolacético: Ketorolaco

Muy buenos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios Indometacina uso restringido por gran cantidad de RAM

(ulcerogénico)

Ketorolaco potente analgésico (VO, IM e IV)

3131

F) ACIDOS ENOLICOS:

Oxicams: Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam

Excelentes antiinflamatorios

Únicos con circuito enterohepático, 1dosis diaria

Por lo anterior, posee pocos RAM

3232

H) COXIB: INHIBIDORES DE LA COX-2

Ciclo- oxigenasa

Enzima relacionada con múltiples procesos biológicos, se describen dos subgrupos:

Cox-1: relacionada con protección de la mucosa gástrica

Cox-2: relacionada con inflamación y dolor

3333

Celecoxib, Rofecoxib, Valdexocib Parexocib Inhibidores selectivos de la Cox-2

Inhibición selectiva de la Cox-2 disminuye el riesgo de gastritis y úlcera en el uso prolongado

Nombres comerciales: Celecoxib (Celebra o Celebrex) Rofecoxib (Ceoxx)

Valdexocib (Bextra) Parexocib (Pro-Bextra) IM o IV

30/09/2004 Merck anuncia el retiro voluntario de CEOXX® (rofecoxibCEOXX® (rofecoxib) a nivel mundial 07/04/2005 Pfizer aceptó el pedido de retirar el Bextra (valdexocib)Bextra (valdexocib) del mercado "debido a que la relación riesgo-beneficio de ese medicamento es negativa", dijo la  (FDA).

3434

Recetario Clínico

3535

Diclofenaco Sódico: Comprimidos Recubiertos 25 mg

Comprimidos Recubiertos 50 mg

Inyectable 75 mg / 3 cc

Supositorios 12.5 mg

Supositorios 50 mg

Supositorios 100 mg

Comprimidos retard 75 mg

Comprimidos retard 100 mg

Gotas:1 ml=15 mg

3636

Diclofenaco Sodico:

Vía oral:Adultos: 75- 150 mg inicial

50 mg cada 8 hrs de mantención Niños: (>6 años):0,5 - 2,0 mg/kg/día (1 gota /kg c/8 hrs)

Vía IM:Adultos: 75 - 150 mg/día. (fra. c/12-24h)

3737

Diclofenaco Potasico :

Via OralAdultos: 50 mg, 1c/8 hrsNiños: 2 mg x 1ml,(0,5 a 2mg x kg)Via IM : 75 mg, 1c/12 hrs

Cataflam Dispersable: 50 mg ,1c/8 hrs

Diclofenaco Colestiramina:Conprimidos 140 mg (expresado en 75 mg de Diclofenaco

Sodico) 1 o 2 c/dia

3838

Ketoprofeno:

vía oral: 50 mg c/ 8 h100 mg c/ 12 horas200 mg c/ 24 horas

Vía IM:100 mg / 2ml, 1 a 2 Ampollas al día

Vía IV: Polvo Solución (1frasco en 100 a 150 ml en

Suero isotónico , 20 minutos)

3939

KETOFROFENO : Jarabe Pediátrico

Ketoprofeno: 1 mg x ml

Niños: Como antipirético y analgésico en lactantes y niños entre 6 meses y 12 años

Dosis :0,5 mg /Kg/dosis, 3 a 4 veces al día

4040

Nimesulida:

Vía oral: 100 mg c/ 12 hrs

Niños: 3 a 7 años 10 ml x 1 vez ó 5 ml c/ 12 hrs

7 a 10 años 15 ml x 1 vez ó 5 ml c/ 8 hrs

10 a 12 años 20 ml x 1 vez ó 10 ml c/ 12 hrs

4141

Piroxicam: ( Feldene- Feldene Flash) Vía oral, 10 – 20 mg, 1 c/día

Tenoxicam: (Avancel, Bioflam,

Desimflam) Vía oral, 20 mg / día Via IM o IV Liofilizado 20 mg

Meloxicam: (Tenaron) Vía oral 7.5 a 15 mg c/ 24 hrs

4242

Ketorolaco: Syndol, Dilox, DolgenalVía oral

10 mg c/ 8 hrs. Inyectable ampollas 15 mg x 1 cc

y 30 mg x 1 cc

4343

Acetaminofeno : Rapidol, Paracetamol

Vía oral Adultos: 500 a 1000 mg c/ 4 a 6 hrs. Dosis habitual 500 mg c/ 6 hrs

Niños: 15 mg/ Kg/dosis máximo c/ 6 hrs

4444

Naproxeno: Eurogesic, Atac

Vía oral Adultos: 275 a 550 mg c/ 12 hrs Niños:10 mg/kg repartido c/12 hrs (comprimidos de 100 mg, suspensión 125 mg x 5 cc, supositorios 50 mg )

4545

Flurbiprofeno: Ansaid

Vía oral: 100 mg c/ 8 o 12 hrs

Clonixinato de Lisina : Nefersil, Nefersil Fast

Vía oral:125 mg c/ 6 a 8 hrs.

CORTICOESTEROIDESCORTICOESTEROIDES

Los mas utilizados:Los mas utilizados:

DexametasonaDexametasona

PrednisonaPrednisona

BudesonidaBudesonida

PrednisolonaPrednisolona

CortisonaCortisona

4747

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

Síndrome de CushingSíndrome de Cushing Alteraciones gastrointestinalesAlteraciones gastrointestinales Alteraciones del sistema linfático y Alteraciones del sistema linfático y

nervioso.nervioso.

4848

Estos fármacos tienen una amplia Estos fármacos tienen una amplia aceptación en el manejo de pacientes con aceptación en el manejo de pacientes con dolor por cáncer. Estos se indican como dolor por cáncer. Estos se indican como analgésicos adyuvantes para el dolor de analgésicos adyuvantes para el dolor de cáncer con origen óseo visceral o cáncer con origen óseo visceral o neuropático. Los efectos adversos neuropático. Los efectos adversos incluyen síndromes neurosiquiátricos, incluyen síndromes neurosiquiátricos, trastornos gastrointestinales, miopatía trastornos gastrointestinales, miopatía proximal, hiperlicemia, necrosis aséptica, proximal, hiperlicemia, necrosis aséptica, fragilidad capilar inmunosupresión.fragilidad capilar inmunosupresión.

El riesgo de efectos adversos El riesgo de efectos adversos aumenta con la duración de su uso. aumenta con la duración de su uso. Como resultado su uso es Como resultado su uso es frecuentemente restringido a frecuentemente restringido a pacientes con un tiempo de vida pacientes con un tiempo de vida limitado; además una vez se logra limitado; además una vez se logra un control de dolor efectivo, se un control de dolor efectivo, se recomienda que se disminuya la recomienda que se disminuya la dosis lo más posible. dosis lo más posible.

Las dosis recomendadas varían de Las dosis recomendadas varían de un ensayo de dosis baja como la un ensayo de dosis baja como la

dexametasona de 1 a 2 mg o dexametasona de 1 a 2 mg o prednisona de 5 a 10 mg una o dos prednisona de 5 a 10 mg una o dos veces al día a una dosis inicial de veces al día a una dosis inicial de

dexametasona 10 mg dos veces al dexametasona 10 mg dos veces al día, con una subsiguiente día, con una subsiguiente

disminución a una dosis efectiva disminución a una dosis efectiva mininaminina

Analgésicos Analgésicos narcóticosnarcóticos

OPIOIDESOPIOIDES

Clase principal de analgésicos que se Clase principal de analgésicos que se utiliza en el control del dolor de moderado utiliza en el control del dolor de moderado a severo, son eficaces, de fácil valoración. a severo, son eficaces, de fácil valoración.

Las consecuencias previsibles de su Las consecuencias previsibles de su administración a largo plazo—tolerancia y administración a largo plazo—tolerancia y

dependencia física—se confunden dependencia física—se confunden frecuentemente con la dependencia frecuentemente con la dependencia

psicológica (adicción), que se manifiesta psicológica (adicción), que se manifiesta como abuso de drogas. Este como abuso de drogas. Este

malentendido puede llevar a la malentendido puede llevar a la prescripción, administración o prescripción, administración o

preparación ineficaz de los opioides para preparación ineficaz de los opioides para el dolor del cáncer. el dolor del cáncer.

Cuando existe la indicación de Cuando existe la indicación de opioides orales, el conocimiento opioides orales, el conocimiento

farmacológico puede ayudar farmacológico puede ayudar sustancialmente a lograr un sustancialmente a lograr un

apropiado control del dolor, con apropiado control del dolor, con mínimos o aceptables efectos mínimos o aceptables efectos

adversos.adversos.

Clasificación y principios Clasificación y principios básicosbásicos

Los opioides pueden dividirse en:Los opioides pueden dividirse en:Agonistas plenos (morfina, fentanilo, oxicodona, Agonistas plenos (morfina, fentanilo, oxicodona, hidromorfona, metadona, meperidina) hidromorfona, metadona, meperidina)

Agonistas-antagonistas (pentazocina, Agonistas-antagonistas (pentazocina, buprenorfina, nalbufina) buprenorfina, nalbufina)

Agonistas parciales (hay superposición parcial Agonistas parciales (hay superposición parcial entre las dos últimas categorías) entre las dos últimas categorías)

Antagonistas (empleados - con extremo cuidado Antagonistas (empleados - con extremo cuidado - para revertir situaciones de sobredosis: - para revertir situaciones de sobredosis: naloxona ).naloxona ). No cualquier opioide es apropiado para el No cualquier opioide es apropiado para el

manejo del dolor.manejo del dolor.

En principio, lo recomendable es En principio, lo recomendable es utilizar AGONISTAS PLENOS, por utilizar AGONISTAS PLENOS, por varios motivos: ausencia de efecto varios motivos: ausencia de efecto "techo", con lo cual, "más es mejor", "techo", con lo cual, "más es mejor", y es posible regular o "titular" la y es posible regular o "titular" la dosis para controlar aún el dolor dosis para controlar aún el dolor severo. Esto suele lograrse por vía severo. Esto suele lograrse por vía oral (cómoda, simple, barata, y que oral (cómoda, simple, barata, y que permite control por parte del propio permite control por parte del propio paciente).paciente).

No todos los No todos los agonistas plenos son agonistas plenos son

igualesiguales

La La morfinamorfina continúa continúa siendo la DROGA DE siendo la DROGA DE

ELECCION en el ELECCION en el tratamiento oral del dolor tratamiento oral del dolor severosevero asociado a cáncer. asociado a cáncer.

La Organización Mundial La Organización Mundial de la Salud recomienda de la Salud recomienda

un enfoque farmacológico un enfoque farmacológico en tres etapas (una en tres etapas (una “escalera de tres “escalera de tres

escalones"), según escalones"), según severidad y respuesta severidad y respuesta terapéutica, para el terapéutica, para el

manejo del dolor crónico.manejo del dolor crónico.

Etapa 1:Etapa 1: Dolor leve. Usar un no- Dolor leve. Usar un no-narcótico - típicamente paracetamol, narcótico - típicamente paracetamol, u otro antiinflamatorio no-esteroide: u otro antiinflamatorio no-esteroide: aspirina, ibuprofeno, naproxeno, etc.aspirina, ibuprofeno, naproxeno, etc.

Etapa 2:Etapa 2: Dolor leve a moderado: Dolor leve a moderado: Codeína, oxicodona, tramadolCodeína, oxicodona, tramadol

Etapa 3:Etapa 3: Dolor moderado-severo o Dolor moderado-severo o severo: Morfina, oxicodona, severo: Morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilohidromorfona, fentanilo

Dosis y vías de Dosis y vías de administraciónadministración

Tabla 1. Equivalencias de dosis oralesy parenterales de analgésicosnarcóticos *Drogas recomendadas para uso derutina:

Drogas para laetapa 2

Vía oral Parenteral

Codeína 100 mg c/ 4 h 50 mg c/ 4 hOxicodona 7.5-10 mg c/ 4 h ---

Drogas para laetapa 3Morfina 15 mg c/ 4 h 5 mg c/ 4 hOxicodona 7.5-10 mg c/ 4 h ---Hidromorfona 4 mg c/ 4 h 0.75-1.5 mg

c/ 4 hFentanilo --- 50 ug/ hr c/

72 h

* : Las dosis realmente requeridas paraaliviar el dolor de un pacienteindividual pueden variar ampliamente.Es absolutamente necesario titular la

Dosisequivalentesde opioides

Fármaco

Dosis Oral(mg)

Parenteraldosis2

Morfina 30 10 mgCodeína 200 100 mgFentanilo ND 100 μgHidrocodona 30-45 NDHidromorfona 8 2 mgLevorfanol 4 2 mgMetadona El coeficiente de

conversión de lametadona es variable.

Oxicodona 20-30 10-15 mgOximorfona ND 1 mg

*: Las dosis realmente *: Las dosis realmente requeridas para aliviar el dolor requeridas para aliviar el dolor

de un paciente individual de un paciente individual pueden variar ampliamente. Es pueden variar ampliamente. Es absolutamente necesario titular absolutamente necesario titular la dosis en cada paciente. Las la dosis en cada paciente. Las

dosis provistas son las dosis provistas son las equivalentes, y no equivalentes, y no

necesariamente coinciden con necesariamente coinciden con las recomendadas como las recomendadas como

óptimas.óptimas.

Sugerencias útiles para calcular Sugerencias útiles para calcular equivalenciasequivalencias

Oxicodona y morfina están disponibles en Oxicodona y morfina están disponibles en comprimidos o cápsulas, en jarabe/solución, y en comprimidos o cápsulas, en jarabe/solución, y en comprimidos de liberación lenta (a ser comprimidos de liberación lenta (a ser administrados cada 12 hs). administrados cada 12 hs).

La dosis cada 12 horas es tres veces la dosis La dosis cada 12 horas es tres veces la dosis indicada cada 4 hs. Cada miligramo de morfina indicada cada 4 hs. Cada miligramo de morfina parenteral equivale a por lo menos 3 mg de morfina parenteral equivale a por lo menos 3 mg de morfina oral. oral.

Ejemplo: si un paciente recibe 30 mg de morfina Ejemplo: si un paciente recibe 30 mg de morfina oral cada 4 hs, esto equivale a 10 mg de morfina oral cada 4 hs, esto equivale a 10 mg de morfina subcutánea cada 4 hs, o bien a una infusión subcutánea cada 4 hs, o bien a una infusión intravenosa continua de 2.5 mg/hora (dosis de 10 intravenosa continua de 2.5 mg/hora (dosis de 10 mg, dividida por 4 hs = 2.5 mg/hora). mg, dividida por 4 hs = 2.5 mg/hora).

La búsqueda de la dosis apropiadaLa búsqueda de la dosis apropiada

La dosis analgésica inicial debería ser La dosis analgésica inicial debería ser seleccionada en función de la severidad del seleccionada en función de la severidad del

dolor o falta de respuesta a la terapia dolor o falta de respuesta a la terapia previa. previa.

La terapéutica debe ser monitoreada en La terapéutica debe ser monitoreada en forma continuada - y la dosis debe ser forma continuada - y la dosis debe ser

escalada.escalada.

La dosis que alivia el dolor - ésa es la La dosis que alivia el dolor - ésa es la dosis correcta. dosis correcta.

No hay una dosis analgésica óptima No hay una dosis analgésica óptima ni dosis máxima - para las drogas ni dosis máxima - para las drogas que corresponden a la Etapa 3.que corresponden a la Etapa 3.

VIAS DE VIAS DE ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN

Toda vez que sea factible, se Toda vez que sea factible, se recomienda emplear la vía bucal. Es recomienda emplear la vía bucal. Es

la más práctica y simple, barata, y se la más práctica y simple, barata, y se asocia con menos complicaciones. asocia con menos complicaciones.

Hay una variedad de formas Hay una variedad de formas farmacéuticas disponibles: para la farmacéuticas disponibles: para la

etapa inicial de etapa inicial de titulacióntitulación (búsqueda (búsqueda de la dosis adecuada), es preferible de la dosis adecuada), es preferible el jarabe, ya que permite un ajuste el jarabe, ya que permite un ajuste

fino de la dosis.fino de la dosis.

Una vez establecida una dosis diaria Una vez establecida una dosis diaria habitual, puede ser conveniente pasar a habitual, puede ser conveniente pasar a formas de liberación lenta (ej. Morfina formas de liberación lenta (ej. Morfina Long, o Algedol), más costosas y de Long, o Algedol), más costosas y de

retardado comienzo de acción, pero que retardado comienzo de acción, pero que permiten mantener al paciente libre de permiten mantener al paciente libre de

dolor con dos o tres tomas diarias. dolor con dos o tres tomas diarias.

Como alternativa viable a las formas de Como alternativa viable a las formas de liberación lenta oral, es posible optar por liberación lenta oral, es posible optar por los parches de fentanilo, en la etapa de los parches de fentanilo, en la etapa de

mantenimiento.mantenimiento.

Vía sublingualVía sublingual minimiza el efecto minimiza el efecto de primer paso hepático. Es útil en de primer paso hepático. Es útil en

pacientes nauseosos, si bien pacientes nauseosos, si bien requiere concentraciones más altas requiere concentraciones más altas

de droga para acomodar la dosis de droga para acomodar la dosis apropiada en un pequeño volumen. apropiada en un pequeño volumen.

Resulta, en mi opinión, más Resulta, en mi opinión, más engorrosa que la vía oral. Quien engorrosa que la vía oral. Quien

puede deglutir, estará mejor puede deglutir, estará mejor bebiendo su jarabe.bebiendo su jarabe.

La vía subcutáneaLa vía subcutánea es simple y es simple y práctica. Hay experiencia muy práctica. Hay experiencia muy interesante en pacientes con mal interesante en pacientes con mal acceso venoso, en los cuales se ha acceso venoso, en los cuales se ha colocado una aguja Butterfly en el colocado una aguja Butterfly en el subcutáneo, y se ha efectuado subcutáneo, y se ha efectuado administraciones periódicas (o administraciones periódicas (o infusiones continuas subcutáneas), infusiones continuas subcutáneas), sin un nuevo pinchazo. En esta sin un nuevo pinchazo. En esta situación, es crítico manejar situación, es crítico manejar volúmenes pequeños de solución de volúmenes pequeños de solución de droga.droga.

La vía oralLa vía oral transmucosa es transmucosa es apropiada para dosis de rescate, apropiada para dosis de rescate,

siempre y cuando se tenga a siempre y cuando se tenga a disposición un opioide potente. disposición un opioide potente. El fentanilo es muy apropiado a El fentanilo es muy apropiado a

tal fin.tal fin.

Vía intravenosaVía intravenosa se usa en se usa en postquirúrgicos, en pacientes con postquirúrgicos, en pacientes con

deterioro del sensorio o con vómitos. Se deterioro del sensorio o con vómitos. Se prefiere la infusión intravenosa continua, prefiere la infusión intravenosa continua, con bomba de infusión. La morfina y otros con bomba de infusión. La morfina y otros

opioides parenterales son compatibles opioides parenterales son compatibles tanto con solución salina cuanto con tanto con solución salina cuanto con

dextrosa al 5%. Un motivo de consulta dextrosa al 5%. Un motivo de consulta frecuente, de parte de médicos no-frecuente, de parte de médicos no-

oncólogos, gira alrededor del cálculo de la oncólogos, gira alrededor del cálculo de la

dosis a ser infundida en forma horaria.dosis a ser infundida en forma horaria.

Vía epiduralVía epidural es de manejo del es de manejo del anestesiólogo. En principio, las anestesiólogo. En principio, las indicaciones incluyen: dolor de indicaciones incluyen: dolor de

hemicuerpo (ej. pelvis y/o miembros), e hemicuerpo (ej. pelvis y/o miembros), e intolerancia a los efectos adversos de intolerancia a los efectos adversos de

opioides orales o parenterales. Una gran opioides orales o parenterales. Una gran ventaja de la vía epidural es que la dosis ventaja de la vía epidural es que la dosis es mucho menor (ej, en el rango de 2 mg es mucho menor (ej, en el rango de 2 mg

de morfina), y que los efectos duran de morfina), y que los efectos duran mucho más. inación.mucho más. inación.

Vía intratecalVía intratecal (ej. via reservorio de (ej. via reservorio de Ommaya) es empleada en casos Ommaya) es empleada en casos particularmente refractarios. El particularmente refractarios. El

requerimiento de una intervención requerimiento de una intervención neuroquirúrgica hace que su indicación neuroquirúrgica hace que su indicación

sea infrecuente por parte de oncólogos y sea infrecuente por parte de oncólogos y otros especialistas del área clínica.otros especialistas del área clínica.

Los supositorios tienen una absorción Los supositorios tienen una absorción errática y son poco prácticos en el uso errática y son poco prácticos en el uso

reiterado.reiterado.

Fármacos disponiblesFármacos disponibles

La morfina es el opioide de mayor uso La morfina es el opioide de mayor uso en el tratamiento del dolor ocasionado en el tratamiento del dolor ocasionado

por el cáncer, en gran medida por por el cáncer, en gran medida por razones de familiaridad y razones de familiaridad y

disponibilidad; sin embargo, es disponibilidad; sin embargo, es conveniente estar familiarizado con conveniente estar familiarizado con

más de un tipo de opioide. En la más de un tipo de opioide. En la actualidad se reconoce que existe una actualidad se reconoce que existe una

amplia variedad en la forma en que amplia variedad en la forma en que diferentes individuos responden a los diferentes individuos responden a los analgésicos y los efectos secundarios analgésicos y los efectos secundarios

de los opioidesde los opioides

CodeínaCodeína es un agonista de los receptores mu. Ejerce su es un agonista de los receptores mu. Ejerce su efecto analgésico principalmente a través de su efecto analgésico principalmente a través de su conversión metabólica a morfina.conversión metabólica a morfina.

Ventajas de la codeínaVentajas de la codeína: fácilmente aceptable por los : fácilmente aceptable por los pacientes. No requiere recetario oficial ("verde", pacientes. No requiere recetario oficial ("verde", triplicado).triplicado).Desventajas:Desventajas: costo no despreciable de las especialidades costo no despreciable de las especialidades medicinales comercialmente disponibles. Breve duración medicinales comercialmente disponibles. Breve duración del efecto analgésico: 3 a 4 horas - múltiples tomas del efecto analgésico: 3 a 4 horas - múltiples tomas diarias.diarias.

Efectos adversos usuales:Efectos adversos usuales: constipación, boca seca, constipación, boca seca, somnolencia, mareos.somnolencia, mareos.

Atención: hay disponible una variedad de combinaciones Atención: hay disponible una variedad de combinaciones de codeína + antiinflamatorios no esteroides (AINE), de codeína + antiinflamatorios no esteroides (AINE), muchas de ellas no recomendables. muchas de ellas no recomendables.

LaLa oxicodonaoxicodona se halla disponible en se halla disponible en nuestro país como comprimidos de nuestro país como comprimidos de liberación lenta de 10, 20 y 40 mg. Sin liberación lenta de 10, 20 y 40 mg. Sin embargo, es posible prescribirla en forma embargo, es posible prescribirla en forma magistral en forma de jarabe o cápsulas.magistral en forma de jarabe o cápsulas.En la forma de liberación lenta, el efecto En la forma de liberación lenta, el efecto se inicia en 2-3 hs, y dura entre 8 y 12 hs. se inicia en 2-3 hs, y dura entre 8 y 12 hs. Esta forma farmacéutica es relativamente Esta forma farmacéutica es relativamente costosa - un 25% más que las formas costosa - un 25% más que las formas similares de morfina de liberación lenta.similares de morfina de liberación lenta.

La La hidromorfonahidromorfona exhibe exhibe como principal ventaja su como principal ventaja su mayor solubilidad en mayor solubilidad en soluciones acuosas (seis soluciones acuosas (seis veces superior a la de la veces superior a la de la morfina).morfina).

FentaniloFentanilo es muy potente, está disponible en es muy potente, está disponible en forma inyectable y en parches transdérmicos forma inyectable y en parches transdérmicos (Durogesic). (Durogesic).

Indudablemente, la vía transdérmica tiene Indudablemente, la vía transdérmica tiene ventajas en pacientes con dificultades para la ventajas en pacientes con dificultades para la deglución cuyo dolor se mantiene estable. deglución cuyo dolor se mantiene estable.

El punto adicional es que - por su propio diseño, El punto adicional es que - por su propio diseño, el parche de fentanilo libera LENTAMENTE el el parche de fentanilo libera LENTAMENTE el analgésico a la sangre. Por lo tanto el parche analgésico a la sangre. Por lo tanto el parche debe emplearse en el mantenimiento. debe emplearse en el mantenimiento.

La prescripción de fentanilo requiere formulario La prescripción de fentanilo requiere formulario oficial ("verde", por triplicado).oficial ("verde", por triplicado).

MetadonaMetadona es un agonista pleno es un agonista pleno mumu, de , de buena biodisponibilidad por vía oral, vida buena biodisponibilidad por vía oral, vida media larga (15-40 hs, en contraste con la media larga (15-40 hs, en contraste con la morfina, que tiene una vida media de 2-3 morfina, que tiene una vida media de 2-3 hs). hs).

La mayor parte de la droga se excreta La mayor parte de la droga se excreta como metabolitos inactivos, por lo que es como metabolitos inactivos, por lo que es apropiada en pacientes con moderado apropiada en pacientes con moderado deterioro de la función renal. deterioro de la función renal.

TramadolTramadol (Tramal NR y otros) es un agonista (Tramal NR y otros) es un agonista de los receptores de los receptores mumu, que adicionalmente inhibe , que adicionalmente inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina. la recaptación de noradrenalina y serotonina.

Este fármaco ha sido aprobado por la FDA para Este fármaco ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de dolor moderado a el tratamiento de dolor moderado a moderadamente severo. La eficacia analgésica moderadamente severo. La eficacia analgésica de 50 mg de tramadol es equivalente a la de 60 de 50 mg de tramadol es equivalente a la de 60 mg de codeína. mg de codeína.

Comprimidos de liberación lenta de 100, 150 y Comprimidos de liberación lenta de 100, 150 y 200 mg, y ampollas para inyección.200 mg, y ampollas para inyección.

Los efectos adversos del tramadol incluyen: Los efectos adversos del tramadol incluyen: náusea, mareos, sedación, cefalea y náusea, mareos, sedación, cefalea y constipación.constipación.

Los pacientes con cáncer con Los pacientes con cáncer con mayor probabilidad de mayor probabilidad de beneficiarse con el uso del beneficiarse con el uso del tramadol incluyen aquellos con tramadol incluyen aquellos con dolor leve a moderado que no se dolor leve a moderado que no se alivia con paracetamol, y/o que alivia con paracetamol, y/o que no pueden tolerar no pueden tolerar antiinflamatorios no esteroides, antiinflamatorios no esteroides, y que desean postergar el uso y que desean postergar el uso de narcóticos más poderosos.de narcóticos más poderosos.

Fármacos Fármacos desaconsejablesdesaconsejables para para

el tratamiento del el tratamiento del dolordolor

MeperidinaMeperidina (Demerol y otros) NO ES (Demerol y otros) NO ES RECOMENDABLE en el tratamiento del RECOMENDABLE en el tratamiento del dolor crónico, porque da origen a un dolor crónico, porque da origen a un metabolito neurotóxico (nor-meperidina, metabolito neurotóxico (nor-meperidina, generado en el hígado), de vida media generado en el hígado), de vida media larga (30 horas) y excreción renal como larga (30 horas) y excreción renal como droga activa. droga activa.

Por lo tanto, tiene inconvenientes en Por lo tanto, tiene inconvenientes en ancianos y en pacientes con deterioro de ancianos y en pacientes con deterioro de la función renal. la función renal.

Pasar de un narcótico Pasar de un narcótico a otroa otro

Al pasar de un analgésico Al pasar de un analgésico narcótico a otro, es narcótico a otro, es

fundamental conocer las fundamental conocer las equivalencias de dosis equivalencias de dosis

(entre drogas, y según las (entre drogas, y según las vías de administración). vías de administración).

Prevención y Prevención y tratamiento de los tratamiento de los efectos adversosefectos adversos

Los efectos adversos de los Los efectos adversos de los narcóticos son bien narcóticos son bien conocidos, dosis-conocidos, dosis-

dependientes, y controlables. dependientes, y controlables. Por lo tanto, es nuestro deber Por lo tanto, es nuestro deber moral y profesional poner en moral y profesional poner en marcha los mecanismos para marcha los mecanismos para

evitarlosevitarlos

ConstipaciónConstipación

Administrar un laxante apropiado Administrar un laxante apropiado desde el inicio del tratamiento. desde el inicio del tratamiento.

Frecuentemente se requerirá un Frecuentemente se requerirá un purgante (sen, cáscara sagrada) o purgante (sen, cáscara sagrada) o un laxante osmótico. un laxante osmótico.

Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos

Administrar un antiemético antes de Administrar un antiemético antes de la primera dosis. la primera dosis.

SomnolenciaSomnolencia

Este efecto es típicamente dosis-Este efecto es típicamente dosis-dependiente, y se asocia con dependiente, y se asocia con concentraciones elevadas de droga en el concentraciones elevadas de droga en el pico plasmático. pico plasmático.

En ocasiones, puede ser necesario En ocasiones, puede ser necesario emplear estimulantes. En casos severos, emplear estimulantes. En casos severos, se utiliza naloxona. se utiliza naloxona.

Potencial adictivoPotencial adictivo

Es de nula importancia práctica en Es de nula importancia práctica en pacientes con graves enfermedades pacientes con graves enfermedades crónicas (ej. neoplasias). crónicas (ej. neoplasias).

Una revisión de más de 11.000 Una revisión de más de 11.000 historias clínicas reveló 4 (cuatro) historias clínicas reveló 4 (cuatro) casos de adicción en pacientes con casos de adicción en pacientes con cáncer tratados con narcóticos.cáncer tratados con narcóticos.

FARMACOS FARMACOS ADYUDANTESADYUDANTES

Los fármacos adyuvantes Los fármacos adyuvantes resultan valiosos durante las resultan valiosos durante las fases que incluyen manejo fases que incluyen manejo del dolor para mejorar la del dolor para mejorar la

eficacia analgésica, tratar los eficacia analgésica, tratar los síntomas concurrentes y síntomas concurrentes y

proveer analgesia proveer analgesia independiente para tipos independiente para tipos

específicos de dolor.específicos de dolor.

SUSTANCIAS PSICOTRÓPICASSUSTANCIAS PSICOTRÓPICAS

El Ministerio de salud podrá exigir en cualquier El Ministerio de salud podrá exigir en cualquier momento a las Farmacias y Boticas del momento a las Farmacias y Boticas del territorio nacional, la presentación de la relación territorio nacional, la presentación de la relación documentada, tanto de las adquisiciones como documentada, tanto de las adquisiciones como de los consumos habidos de estas sustancias , de los consumos habidos de estas sustancias , con la justificación de las recetas médicas, las con la justificación de las recetas médicas, las que deben ser conservadas en el que deben ser conservadas en el establecimiento por un plazo no menor de 180 establecimiento por un plazo no menor de 180 días y consignadas en eldías y consignadas en el Libro Copiador de Recetas, para los Libro Copiador de Recetas, para los fines de Control.fines de Control.

Lista A:Lista A:ANFETAMINA,,DEXANFETAMINA,METANFETAMINA,,DEXANFETAMINA,METANFETAMINA,METILFENIDATO,FENCIANFETAMINA,METILFENIDATO,FENCICLIDINA,FENMETRACINA.CLIDINA,FENMETRACINA.

Lista BLista B::AMOBARBITAL,CILCOBARBITAL,AMOBARBITAL,CILCOBARBITAL,GLUTETIMIDA, PENTOBARBI-GLUTETIMIDA, PENTOBARBI-TAL, SECOBARBITAL.TAL, SECOBARBITAL.

Lista D:Lista D:AMITRIPTILINA, AMITRIPTILINA, CLORDIAZEPOXIDO, CLORDIAZEPOXIDO, DIAZEPAN, DIETILPROPION, DIAZEPAN, DIETILPROPION, FENTERMINA, IMIPRAMINAFENTERMINA, IMIPRAMINATodos los derivados y relacionados químicos Todos los derivados y relacionados químicos de esta lista.de esta lista.