Sobre el autor.

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano General y Cirujano Oncólogo.

Sitio Web: www.cirugiaOncologia.com (sin acentos y sin espacios). ESTE LIBRO ES SIN FINES

DE LUCRO. En este sitio se puede obtener gratis una versión electrónica de este libro, así

como material de las clases.

San Salvador, EL SALVADOR.

- Tel. Oficina: 2534-0649

- email: clinica@cirugiaoncologia.com

Perfil profesional

Seleccionado para representar al "Centro Médico Nacional Siglo XXI" del

Instituto Mexicano del Seguro Social en el Primer Congreso Internacional de

Oncología celebrado en San Miguel Allende, Guanajuato, México en Agosto

de 1996.

Su trabajo sobre "Cáncer Epitelial del Ovario" fue escogido como uno de los

mejores estudios de Oncología de México.

CIRUJANO GENERAL GRADUADO Y CIRUJANO ONCOLOGO GRADUADO.

Cargos ejercidos anteriormente:

- Cirujano del Staff del Hospital Militar Central de El Salvador.

- Jefe de residentes del servicio de la cirugía

- Cirujano del Hospital Médico Quirúrgico del ISSS en San Salvador.

- Cirujano del Hospital Lamatepec del ISSS en San Salvador.

Estudios realizados:

- Graduado como Medico General de la Universidad Nacional de El Salvador en 1989.

- Graduado como Cirujano General del Hospital Militar Central de El Salvador en 1994.

- Graduado como Cirujano Oncólogo del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el Centro Médico

Nacional Siglo XXI, México DF en 1997.

- Actualmente realizando estudios de INGENIERIA EN COMPUTACION, para desarrollar varios

proyectos de Cirugía Robótica y de Tecnología de Información Médica. Estos proyectos mejorarán

la calidad y bajarán los costos de la atención médica para todos.

NOTA: Este libro carece de índice y de numeración de las páginas. Además los temas están en

desorden. Esto es para que el lector tenga que revisar el libro cada vez que busque un tema.

Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012

Conceptos Generales de Oncología Quirúrgica. Parte I. © Copyright 2012

Dr. Armando Rivas Valencia.

Cirujano Oncólogo.

Introducción.

Se proporciona un protocolo para cada una de las diferentes áreas de la Cirugía los cuales

deberán consultarse para un mejor plan de manejo. Sin embargo hay algunos estándares ya

universalmente aceptados que nos guiarán en la toma de decisiones quirúrgicas en los

pacientes oncológicos, los cuales se brindan a continuación a manera de resumen, esperando

que nos sean de utilidad para todos los cirujanos. Hay que recordar siempre que no se puede

considerar el diagnóstico de cáncer hasta que no haya sido confirmado por un patólogo.

Criterios oncológicos fundamentales.

Existen criterios oncológicos básicos universalmente aceptados y que fueron el producto de la

experiencia de centros dedicados exclusivamente al tratamiento de los pacientes oncológicos,

es decir que se acuñaron tras años de observar los resultados obtenidos en largas series de

pacientes sometidos a diversos protocolos de tratamiento tanto médico como quirúrgico.

Iremos definiendo estos conceptos o criterios básicos que debieran estar en la mente de todos

los médicos que manejan pacientes oncológicos. Para abordar el tema dividiremos a los

pacientes en dos grandes grupos: pacientes FTO y pacientes admitidos para tratamiento.

Paciente fuera de tratamiento oncológico. (FTO).

Se considera que un paciente es FTO cuando NO ES CANDIDATO a NINGUN TRATAMIENTO.

Esto se cumple con los siguientes criterios:

1. Paciente en etapa IV que no requiera cirugía paliativa. Se excluye de esto a los

pacientes con:

a. Tumor primario desconocido. Ya que en este caso el paciente podría tener una

neoplasia que podría ser tratable (como linfoma por ejemplo)

b. Linfoma, Mieloma o Leucemia. A éstos pacientes puede ofrecérseles biopsia

ganglionar o estudio de médula ósea y tratamiento con quimio o radioterapia)

c. Enfermedad trofoblástica gestacional y Coriocarcinoma. Son tumores muy

sensibles al Metotrexate.

d. Cánceres del ovario. Son candidatas a Cirugía Citorreductiva y quimioterapia.

e. Seminoma y tumores del testículo. También son candidatos a cirugía

citorreductiva y radioterapia.

f. Cáncer del seno. Puede darse tratamiento con quimio y radioterapia.

g. Cáncer de próstata. Son tumores radiosensibles.

2. La paliación sólo se hace cuando el paciente mismo la solicita (no cuando lo solicita la

familia)

3. Los cánceres de la vía biliar y de vesícula NO PUEDEN PALIARSE CON CIRUGIA.

Múltiples estudios han demostrado mejor paliación con drenaje percutáneo guiado

por ultrasonografía. Actualmente el mejor tratamiento paliativo para estos cánceres es

la BRAQUITERAPIA TELEDIRIGIDA. El cáncer de vesícula biliar en etapa temprana es

curable con solo la colecistectomía. Etapas avanzadas o con metástasis ganglionares

no mejoran su pronóstico con cirugía resectiva (segmentectomía IV, lobectomía), sino

que al contrario esta cirugía ha demostrado ser contraproducente (acorta la sobrevida

y deteriora la calidad de vida del paciente). Los cánceres de vesícula biliar y de vía biliar

tanto intra como extra-hepática ni siquiera se admitían para tratamiento en el Centro

de Oncología del IMSS ya que no son operables, no se les puede aplicar Quimioterapia

(no son quimiosensibles), ni se le puede dar Radioterapia (el tejido hepático es

demasiado sensible a la radiación por lo que se dañará antes el hígado que el tumor si

se somete a radioterapia).

4. Un paciente está en etapa IV cuando:

o Hay invasión ganglionar más allá del primer relevo ganglionar

o hay metástasis pulmonares (imagen en forma de moneda en la Rx)

o hay metástasis hepáticas (se demuestran por ultrasonografía o por elevación

de transaminasas)

o hay metástasis óseas (en serie ósea y por elevación de Fosfatasa alcalina)

o hay metástasis cerebrales (en TAC)

Es importante PRIMERO hacer todos estos estudios para decidir si está en etapa IV o no.

Paciente admitido para tratamiento oncológico.

Antes de decidir el tipo de cirugía y el propósito de la misma (paliativa, diagnóstica o curativa)

es necesario considerar cada uno de los siguientes conceptos.

Resección tumoral en bloque. Es cuando se extirpa un tumor en continuidad con sus ganglios

EN UN SOLO BLOQUE. Esto es lo ideal en oncología porque si se quita el tumor y en otra pieza

se quita los ganglios se estaría abriendo los trayectos linfáticos que hay entre el tumor y los

ganglios y se estaría diseminando el tumor. No siempre puede hacerse así, pero si el tumor

está en continuidad con su correspondiente relevo ganglionar debe planearse una resección

en bloque.

Primer Relevo Ganglionar. En los cánceres que tienen diseminación linfática se ha establecido

para cada tumor un grupo de ganglios que son la puerta de entrada del tumor para poder

producir metástasis. En teoría si se extirpa en bloque este grupo de ganglios con el tumor se

logra el control local y regional del tumor. En resumen los relevos ganglionares para algunos

tumores son:

Tiroides Nivel 5, ganglios paratraqueales

Niveles 2, 3 y 4; ganglios de las carótidas

Cáncer de cavidad

oral Nivel 1, ganglios de la región suprahiodea

Cánceres del tórax Ganglios mediastinales

Cánceres de

tejidos blandos y

piel del tronco

Ganglios axilares y/o crurales según la

proximidad del tumor al grupo ganglionar. En

estos casos se utiliza el colorante PATENT

BLUE #5 para decidir qué grupo ganglionar

hay que resecar.

Cánceres de

tejidos blandos y

piel de

extremidades

Ganglios axilares o crurales según el miembro

afectado. Cuando se hace disección de

ganglios crurales se debe hacer estudio

transoperatorio del ganglio del septum crural

y si está afectado de tumor deberá hacerse

disección de ganglios ilíacos.

Tumores de

cavidad

abdominal

Grupos ganglionares 1 a 11 de la clasificación

japonesa, actualmente los ganglios afectados

del nivel 12 en adelante se consideran

metástasis a distancia (o sea que es un

criterio de irresecabilidad)

Tumores del

hueco pélvico

Ganglios de la fosa obturatríz, ilíacos

internos, ilíacos externos e ilíacos comunes.

Control Loco-regional. Ninguna cirugía por radical que sea puede lograr el control sistémico de

un cáncer. Se ha establecido que no hay ningún procedimiento quirúrgico en ningún tipo de

tumor (excepto en el carcinoma in situ en algunos casos) que pueda garantizar que no hayan

quedado células tumorales en el paciente. Por lo que se habla de que el cirujano sólo puede

extirpar el tumor y su primer relevo ganglionar. En cáncer gástrico los japoneses han

propuesto la extirpación del segundo y tercer relevo ganglionar pero no se ha demostrado

grandes ventajas de estos procedimientos tan extensos. En cáncer de mama se pueden

extirpar los tres niveles ganglionares de axila y en cuello se puede hacer una disección radical

pero aún en estos casos el cirujano solo está limpiando el primer relevo ganglionar. La única

manera de lograr un control a nivel sistémico es con la aplicación de quimioterapia,

radioterapia y/o hormonoterapia. Por lo que es sano que siempre después de operar un

paciente lo sometamos a la valoración de un quimioterapeuta.

En algunos cánceres la radioterapia ha sustituido a la cirugía ya que se ha demostrado que

logra el control loco-regional igual o mejor que la cirugía, sin dejar la mutilación de ésta. Así en

cánceres de cavidad oral y de faringe es mejor que la cirugía para etapas I-II y en cáncer

cérvico-uterino etapa IIB. Al operar una paciente con cáncer cérvico-uterino debemos tener en

mente que si descubrimos que hay induración del parametrio debe suspenderse la cirugía, solo

hay que cerrar la cavidad y enviar a la paciente a tratamiento con radioterapia. Si hacemos la

histerectomía solo estaríamos aumentando la morbilidad de la paciente.

Tumor primario desconocido (UPO ó TPD). En este término hay discrepancia en la literatura

pero considero que es más práctico definirlo como aquel cáncer en etapa IV en el que no se ha

podido identificar el origen primario. Este paciente debe ser admitido para estudio ya que

puede tratarse de un tumor tratable con quimioterapia o radioterapia, sobre todo cuando la

biopsia de la metástasis reporta un tumor indiferenciado (que suele ser un linfoma). Inclusive

en éstos pacientes está justificada la biopsia laparoscópica de ganglio retroperitoneal si es

necesaria para hacer diagnóstico. En estos casos el propósito de la cirugía será diagnóstico o

paliativo, pero nunca curativo.

Irresecabilidad. Se considera que un tumor es irresecable cuando la etapa avanzada del tumor

no permite extirparlo con cirugía aunque se realice cirugía radical. Esto se da en tumores en

etapa IV o en casos de carcinomatosis. La irresecabilidad no contraindica una cirugía ya que

puede hacerse con fines paliativos o de diagnóstico.

Inoperabilidad. Es cuando la condición física del paciente o el riesgo operatorio vuelven

prohibitiva la cirugía, como en pacientes ancianos, con insuficiencia cardíaca, insuficiencia

renal, respiratoria, hepática, etc. En algunos pacientes la inoperabilidad se puede tratar y así el

paciente se vuelve operable.

Resección multiorgánica. Se define cuando una resección radical compromete a más de tres

órganos y es un criterio de INOPERABILIDAD. Esta es una condición tratable porque en algunos

tumores se puede dar quimio o radioterapia para disminuir el volumen tumoral y así volverlo

operable.

Estado nutricional. Es la evaluación del paciente para determinar su capacidad de tolerar el

metabolismo post-quirúrgico. Es muy importante determinarlo en todo paciente que va a ser

sometido a cualquier tipo de cirugía, pero sobre todo en los pacientes oncológicos ya que la

desnutrición por el catabolismo que producen los tumores es muy frecuente. Este idealmente

debe ser determinado por el médico nutricionista. Pero cuando no se cuente con un

especialista en esta rama el cirujano puede hacer una estimación bastante exacta con los

siguientes parámetros:

i. IMC ó Índice de Masa Corporal. Se determina dividiendo el peso en Kg entre el

cuadrado de la talla en metros. Un índice menor a 20 es criterio de inoperabilidad.

ii. Albúmina sérica. Un valor de albúmina sérica inferior a 2 gr/dl es criterio de

inoperabilidad.

iii. Linfocitos totales. Se obtiene el valor multiplicando el porcentaje de linfocitos (en el

diferencial del leucograma) por el total de leucocitos. Un valor inferior a 1000

linfocitos totales es criterio de inoperabilidad.

Existen más parámetros para determinar el estado nutricional pero con solo éstos tres que son

accesibles en casi todos los centros hospitalarios el cirujano puede justificar una cirugía.

Cuando el estado nutricional de un paciente indique criterio de inoperabilidad deberá

someterse al paciente a dieta suplementaria hasta que se corrija el número de linfocitos

totales y los niveles de albúmina sérica, lo cual generalmente requiere de suplemento dietético

(ensure 1 lata 3 veces al día) y dieta hipercalórica e hiperprotéica por un período de al menos

15 días.

Procedimiento Oncológico Mínimo. Ya están definidos en la literatura cuáles son los

procedimientos quirúrgicos mínimos que se deben realizar para ciertos tipos de neoplasias,

para que la resección tumoral sea oncológicamente válida. De los más frecuentemente

utilizados diremos:

Primario. Procedimiento oncológico mínimo.

Cáncer de Colon Hemicolectomía

Cáncer de Tiroides Hemitiroidectomía con Istmectomía

Cáncer de hígado Lobectomía

Cáncer de pulmón Lobectomía

Cáncer gástrico Gastrectomía sub-total. Necesaria para poder extirpar

en forma completa el primer relevo ganglionar.

Tumor de testículo Orquiectomía radical por vía inguinal con extirpación

del cordón espermático. Nunca realizar biopsia ni

orquiectomía por vía trans-escrotal porque se estará

diseminando el tumor.

Cáncer del ámpula de

Vater, de duodeno o

de la cabeza del

páncreas

Cirugía de Whipple con preservación pilórica. Es

necesaria para poder extirpar en forma adecuada el

primer relevo ganglionar.

Márgenes de resección. Es la distancia en centímetros que se deja entre el borde del tumor y

el corte que se hace para extirparlo. Para no correr el riesgo de dejar células tumorales

siempre se debe extirpar una cantidad determinada de tejido sano alrededor del tumor. Esta

cantidad de tejido sano se mide en centímetros y en la literatura ya está determinado cuántos

centímetros de distancia debemos dejar desde el borde del tumor que se reseca. Esto debe

medirlo en la pieza quirúrgica en el mismo momento de la cirugía el patólogo para saber si es

necesario ampliar nuestra resección. Generalmente ningún tumor admite menos de 2 cm de

margen para que la resección sea oncológicamente válida.

Factores pronósticos adversos. Sirven para establecer el pronóstico de un paciente con cáncer

y por lo tanto la conveniencia o no de operarlo. No hay que confundirlos con los "factores de

riesgo". Un factor de riesgo es aquel antecedente de la historia personal o familiar que

aumenta las probabilidades de tener un cáncer, como por ejemplo: el antecedente de

tabaquismo para cáncer de pulmón, el antecedente de ingesta de anticonceptivos para cáncer

de mama, etc. Los factores pronósticos adversos son aquellos que determinan la probabilidad

de muerte a 1 y 5 años en un paciente a quien se le ha diagnosticado un cáncer. Estos varían

de acuerdo al tipo de tumor que tenga el paciente, y generalmente son determinados por el

estudio patológico de la biopsia o de la pieza quirúrgica. Hay factores pronósticos que son

comunes a todos los cánceres como los siguientes:

- La etapa del tumor. La clasificación más universal es la TNM. Como regla de oro se puede

generalizar que todo tumor que tenga invasión ganglionar más allá del primer relevo

ganglionar o que invada la capa muscular o la membrana serosa es de mal pronóstico. Ya

existen tablas que determinan la probabilidad de muerte a 1 y 5 años para cada tumor. Se ha

establecido que un procedimiento quirúrgico está justificado cuando la probabilidad de

sobrevida a 1 año es >= 15% (o sea si la mortalidad a un año es menor al 85%).

- EL grado de diferenciación. El grado II o III (moderadamente diferenciado y mal diferenciado)

es factor de mal pronóstico.

- El patrón de diseminación. Un tumor de bordes rechazantes es de mejor pronóstico que uno

de bordes infiltrantes. Así también el patrón de diseminación "en forma de dedos" o el patrón

"en gotas de lluvia" son de mal pronóstico.

- El volumen tumoral. Este a veces puede determinarse por medición del volumen por TAC

(que se debe solicitar al radiólogo). Excepto en cáncer epitelial de Ovario y en Coriocarcinoma

se ha observado que un tumor cercano a 1 Kg es incompatible con la vida.

Citología del lavado peritoneal. Este es un procedimiento obligatorio en la cirugía de cualquier

tumor que se encuentre dentro de la cavidad abdominal. Consiste en instilar 100 cc de SSN y

luego se debe recuperar al menos 50 cc. Esta muestra se envía a centrifugar en el mismo

momento y luego el centrifugado debe ser estudiado por el patólogo. Si el patólogo nos

reporta que hay células neoplásicas es un criterio de irresecabilidad, por lo que no debe

hacerse ningún procedimiento o si al caso realizar paliación cuando esté indicado. En este caso

no es conveniente hacer cirugías extensas porque todos los sitios de corte de los tejidos

liberan factores de crecimiento y factores trópicos que agilizan la implantación de las células

tumorales y por lo tanto la diseminación, con lo que se acorta la sobrevida del paciente. (En

otros protocolos se utiliza además la triple biopsia que incluye: biopsia ganglionar de ganglios

paraórticos, biopsia de peritoneo parietal en ambas goteras, biopsia en cuña esplénica y

biopsia hepática, para determinar si hay diseminación tumoral antes de realizar el

procedimiento quirúrgico).

Adyuvancia y Neoadyuvancia. En varios tipos de cánceres ya se ha establecido mundialmente

la conveniencia de aplicar radio y quimioterapia antes del tratamiento quirúrgico y después de

este. Primero porque con el tratamiento previo a la cirugía (neoadyuvante) se disminuye la

etapa clínica del tumor y aumenta la probabilidad de que los márgenes de la resección sean

negativos a células tumorales. En segundo lugar porque como ya lo mencionamos antes

ninguna cirugía por radical que sea logra el control sistémico del cáncer. Así por ejemplo, en

cáncer de recto ya está aceptado mundialmente que la quimio y radioterapia preoperatoria

aumenta la probabilidad de que la cirugía resectiva cure la enfermedad. En los tumores en que

no se emplea la neodayuvancia siempre se recomienda la aplicación del tratamiento sistémico

posterior a la cirugía (adyuvancia) el cual debe ser dentro de las 6 a 8 semanas después de

realizada la cirugía.

Dr. Armando Rivas Valencia.

Cirujano Oncólogo.

Cómo prevenir un cáncer?

Siga las siguientes recomendaciones.

Exámenes que debe hacerse para detectar el cáncer a tiempo.

Después de los 40 años debe hacerse ANUALMENTE:

Pan-endoscopia

PSA (Antígeno prostático) (hombres)

Examen de la próstata (hombres)

Citología (mujeres con vida sexual)

Mastografía (mujeres)

Radiografía de tórax (fumadores)

La pan-endoscopía permite detectar tumores a tiempo (cuando todavía comienzan y son

curables).

Los 7 signos del cáncer.

Existen 7 signos o síntomas que nos advierten de que puede haber un cáncer. Se recuerdan

con las letras de la palabra PELIGRO.

Recuerde que los tumores cancerosos NO DUELEN.

Si usted tiene alguno de los siguientes signos DEBE CHEQUEARSE PRONTO:

Una nudosidad en cualquier parte del cuerpo que no duele y que persiste por más de un

mes.

Estreñimiento o diarrea prolongada sin encontrar la causa al hacer exámenes.

Líquido o sangramiento en cualquier úlcera u orifico corporal que no cede.

Indigestión, acidez o dolor abdominal persistente que no cede a tratamiento.

Garganta adolorida, dolor al tragar o afonía por más de un mes.

Respiración difícil o tos persistente.

Obscurecimiento de la piel o cambios en lunares sobre todo cuando tienen bordes mal

definidos y son planos.

A continuación veremos procedimientos quirúrgicos oncológicos de uso frecuente abarcando

los siguientes aspectos:

anatomía quirúrgica,

puntos de referencia anatómicos,

sus indicaciones,

contraindicaciones,

consideraciones pre-operatorias,

criterios transoperatorios de irresecabilidad,

post-operatorias,

sus particularidades

y los pasos detallados de cada procedimiento.

CITOLOGIA DE ASPIRACION CON AGUJA FINA.

Este es el primer método diagnóstico que se debe emplear antes de cualquier otro estudio

en todo nódulo subcutáneo, inclusive de tiroides o cuello, que esté accesible o al alcance de

una aguja # 21. Permite diagnosticar con un 95% de sensibilidad y especificidad si un tumor

es maligno y por ende decidir si debe ser operado o no. Pero para que funcione se debe

hacer con la técnica correcta:

1. Se usa una jeringa de 20 cc con aguja # 21.

2. Con la mano libre se "fija" el tumor para que no se mueva y se introduce

verticalmente la aguja dentro de éste. 3. Se hace retroceder el émbolo para crear una presión negativa dentro de la

jeringa. 4. Con la presión negativa mantenida, se desplaza la aguja en diferentes

direcciones dentro del tumor para que la muestra sea lo más representativa

posible, procurando no extraer la aguja del tumor.

5. Luego de varios desplazamientos, se suelta el émbolo para eliminar la

presión negativa. 6. Se extrae la aguja. 7. Se separa la aguja de la jeringa, se desplaza hacia atrás el émbolo

nuevamente y se vuelve a colocar la aguja en la jeringa. 8. Se desplaza el émbolo hacia delante para ir depositando gota a gota todo el

material extraído sobre cada una de las láminas portaobjetos. 9. Posteriormente se extienden las preparaciones entre 2 láminas portaobjetos

y se aplica el fijador.

Es importante recordar que la citología por aspiración con aguja fina es uno de los métodos

diagnósticos más importantes y que debe preceder a cualquier otro.

Dr. Armando Rivas Valencia.

www.cirugiaoncologia.com

Anatomía quirúrgica del macizo facial.

Aspectos anatómicos claves.

El cráneo tiene una capacidad aproximada de 1200 cc y en su parte anterior, en su mitad

inferior, se articula con el macizo facial.

El macizo facial consta de huesos pares e impares.

Sus huesos pares:

• Maxilares

• Nasales

• Unguis

• Palatinos

• Malares

• Cornetes inferiores

Sus huesos impares:

• Vómer

• Maxilar inferior

El maxilar superior es el eje de la cara. Tiene 4 bordes:

Forma parte de cuatro fosas o cavidades:

En su aspecto medical articula con el hueso palatino:

Sus relaciones anatómicas con otras estructuras óseas son:

HUESO PALATINO.

Tiene forma de “L” con una lámina vertical y otra horizontal.

Las crestas turbinales articulan los cornetes superior y medio.

El hueso palatino articula con el cuerpo y las apófisis pterigoideas del hueso esfenoidal.

Entre el cuerpo del esfenoides y la lámina vertical del palatino se conforma el conducto

esfeno-palatino que da paso a la arteria del mismo nombre rama de la arteria maxilar

interna.

La arteria maxilar interna se encuentra a cada lado de la cara y da 15 ramas a las partes

posteriores y superiores del macizo facial.

El hueso palatino articula con el maxilar superior para conformar el paladar óseo.

FOSA PTERIGO-MAXILAR.

Es importante pues la invasión de esta fosa es un criterio de irresecabilidad. Está conformada

por delante por el maxilar superior, medialmente por el hueso palatino, posteriormente las

apófisis pterigoideas. Externamente comunica a la fosa infratemporal (cuya invasión

también es criterio de irresecabilidad).

CORNETES.

Articulan en las crestas turbinales de la forma ilustrada.

El cornete inferior tiene una lámina que cierra el “ostium” del maxilar superior.

HUESO VOMER.

Es en realidad el único hueso impar del macizo facial. Constituye junto con la lámina

perpendicular del etmoides el punto de apoyo del septum nasal (cartílago).

HUESO MANDIBULAR.

En realidad procede de la fusión de dos huesos a nivel de la sínfisis mentoniana.

Sus estructuras importantes son:

En su superficie externa:

En su cara interna:

CAVIDAD ORBITARIA.

Está conformada por el maxilar superior, el unguis (o hueso lacrimal), el hueso frontal, el

malar y las dos alas del esfenoides.

Entre las dos alas del esfenoides esta la hendidura esfenoidal que tiene una protuberancia

en el ala menor donde se inserta el tendón de Zinn.

El tendón de Zinn tiene orificios a manera de ojal por los que pasan las siguientes

estructuras:

Por fuera del tendón pasan: la vena oftálmica, el nervio patético, frontal y lacrimal.

El tendón de Zinn también es el origen de los músculos oculares.

En la exenteración orbitaria (que normalmente se utiliza en cáncer) se reseca este tendón.

Maxilectomias

Las maxilectomías Involucran:

Seno maxilar.

Seno etmoidal.

Seno frontal.

Seno esfenoidal.

SITIOS ANATOMICOS QUE PUEDEN ESTAR COMPROMETIDOS POR EL TUMOR.

La división más sencilla es la de la Línea de Ohngren que separa en Supraestructura e

Infraestructura. Se traza un plano que va desde el canto interno de los ojos al gonion (ángulo

de la mandíbula).

La División de Sebilau permite planear mejor la cirugía que se debe realizar, separa en Supra,

Meso e Infraestructura. Utiliza dos planos horizontales, uno inferior a nivel del piso de la

fosa nasal y otro paralelo por debajo del piso de la órbita.

La invasión del seno esfenoidal requiere un abordaje cráneo-facial por su proximidad con la

silla turca de la hipófisis.

La invasión de la FOSA INFRATEMPORAL Y PTERIGOPALATINA debe analizarse con cuidado

pues puede ser criterio de irresecabilidad, ya que tiene comunicaciones a la:

Fisura pterigomaxilar - fosa infratemporal

Orificio esfenopalatino – cavidad nasal

Fisura orbitaria inferior – orbita

Conducto pterigoideo - fosa craneal media

Hay que tener presente que en la fosa infratemporal y en la pterigopalatina transcurre la

arteria maxilar interna con sus 15 ramas a casi todas las estructuras del macizo facial.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS DE LAS MAXILECTOMIAS.

Al evaluar el tumor se debe determinar:

Localización.

Tamaño.

Extensión.

Invasión.

Histología.

Presencia de metástasis regionales o a distancia.

Al evaluar el paciente tomar en cuenta:

Evaluación de comorbilidad y Estado funcional.

Revisión de pares craneales.

TAC, RMN, Angiografía.

Valoración neuroquirúrgica ( craneofacial), CPyR, Protesis maxilofacial.

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:

Compromiso importante de la fosa pterigopalatina.

Volumen tumoral masivo con Trismus severo.

Invasión de la arteria carótida común o interna ( Tumor que rodea 270° o más).

Invasión extensa del parénquima cerebral.

Invasión extensa a base de cráneo.

Invasión masiva a nasofaringe o seno esfenoidal.

Invasión al seno cavernoso y arteria carótida.

Invasión orbitaria bilateral.

INDICACIONES PARA LA EXCENTERACION ORBITARIA:

Invasión de la grasa periorbitaria.

Invasión de la musculatura extraocular.

Invasión del nervio óptico.

TECNICA QUIRURGICA.

Tipos de abordajes:

Antrostomia (Caldwell Luc)

Endoscópico.

Rinotomía Lateral.

Transoral o transpalatino

Degloving mediofacial

Abordaje de Weber-Ferguson

Abordaje Craneofacial

ANTROSTOMIA ó Caldwell – Luc.

En realidad solo se usa para toma de biopsia, papiloma invertido o en tumores pequeños

limitados a la mucosa. Está contraindicada si hay contaminación de tejidos blandos. Se

puede realizar por vía Transnasal, Transpalatina o se puede realizar un abordaje combinado.

El abordaje endoscópico para realizar la excisión tiene las siguientes ventajas:

Visualización precisa del área afectada.

Evita incisión en la piel.

Baja morbilidad.

ANTRECTOMÍAS.

ABORDAJES DE LA INFRAESTRUCTURA.

DEGLOVING CENTRO – FACIAL.

ABORDAJE TRANSPALATINO (POR PALADAR DURO).

DEGLOVING CENTRO - FACIAL

Da una exposición adecuada de ambos antros maxilares y de la región sinonasal pero tiene

una exposición superior y posterior limitada.

RINOTOMIA LATERAL.

Se hace una Incisión lateral al ala nasal. Permite una adecuada exposición a la cavidad nasal,

al Seno maxilar, Piso de la órbita y pared medial del Maxilar (Maxilectomía medial).

ABORDAJES PARA ABARCAR SUPRA E INFRAESTRUCTURA.

La Maxilectomia Total implica: Resección completa del maxilar, Huesos nasales, Etmoides, y

Contenido orbitario

En la Maxilectomía Total el plano de sección es entre el seno maxilar y la placa pterigoidea.

O sea que no se resecan las apófisis pterigoideas.

En la Maxilectomía Radical se reseca la placa pterigoidea y está indicada cuando hay invasión

a la fosa pterigopalatina o infratemporal.

Existen varios tipos de clasificaciones de las maxilectomías que abarcan la supraestructura.

De acuerdo a su extensión están:

Maxilectomia Total.

Maxilectomia Radical.

Maxilectomia medial.

Maxilectomia medial inferior.

Frontoetmoidectomia craneofacial.

CLASIFICACION QUIRURGICA DE CORDEIRO.

TIPO I (PARCIAL): 1-2 paredes del maxilar.

TIPO II (SUBTOTAL): 3-5 paredes del maxilar (Incluyendo paladar).

TIPO III (TOTAL): Involucra las 6 paredes del maxilar. Puede ser IIIA) sin exenteración

orbitaria y IIIB) con exenteración orbitaria.

TIPO IV (TOTAL): Incluye la órbita y las 5 paredes del maxilar (Dejando intacto el paladar).

Clasificación quirúrgica de CARRILLO.

Tipo I: total. Resección de las 5 paredes del antro maxilar

tratando de preservar la mayor parte del piso de la

órbita.

Tipo IIa:

Subtotal

superior.

Resección de 4 paredes del antro con preservación

del paladar.

Tipo IIb:

Subtotal

inferior.

Resección de 4 paredes del antro con preservación

del piso de la órbita.

Tipo III: Medial. Resección de la pared medial del antro con

extensión a piso de la órbita y/o celdillas

etmoidales. Puede incluirse resección del paladar.

Tipo I.

Tipo IIa.

Tipo IIb.

Tipo III.

OSTEOTOMIA MEDIAL.

OSTEOTOMIA SUBTOTAL.

OSTEOTOMIA TOTAL.

DR. ARMANDO RIVAS VALENCIA.

CIRUJANO ONCOLOGO.

WWW.CIRUGIAONCOLOGIA.COM

CANCER DE MANDIBULA, LENGUA, PISO DE LA BOCA.

Técnica de evaluación del paciente.

Para evaluar clínicamente un tumor de cavidad oral es necesario utilizar guantes de látex y

gaza. Se aplica lidocaína en spray antes del exámen. Se debe sujetar la lengua con gaza y

traccionarla.

Luego palpar con palpación bimanual dentro de la cavidad oral, piso de la boca, base de la

lengua, faringe, paladar.

CONCEPTO DE PULLTROUGH.

El objetivo de la cirugía de ser extirpar el tumor en continuidad con su primer relevo

ganglionar. Esto implica que deberá hacerse al menos una disección suprahiodea. Deberá ser

bilateral si el tumor sobrepasa la línea media.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS.

Canceres epidermoides en etapas iniciales que exigen una excisión que comprometen la

funcionalidad son candidatos a radioterapia. La radioterapia tiene el mismo grado de

curación que la cirugía sin los efectos mutilantes de ésta. Los pacientes que van a ser

sometidos a radioterapia deben ser evaluados por odontología previo al tratamiento RT.

CANCER DEL LABIO.

10 – 30% tumores cavidad oral. 2% neoplasias de todo el cuerpo.

95% labio inferior > Carcinoma epidermoide

5% labio superior > Carcinoma basocelular

Edad promedio de aparición 50 años. La relación hombre:mujer es 5:1. Es 20 veces más

frecuente en personas de piel blanca (por exposición solar).

• Factores de riesgo:

Exposición solar.

Traumatismo frecuente (prótesis mal ajustadas).

Alcoholismo + tabaquismo.

Mala higiene oral.

• Lesiones pre-cancerosas:

• Queilitis y Leucoplasia.

TECNICA QUIRURGICA.

Tener en cuenta que la irrigación depende de arterias y venas circunflejas que proceden de

la arteria facial. Tambien la inervación acompaña a los vasos a ambos lados de los labios.

Recordar que en toda cirugía las prioridades SIEMPRE deben ser:

1) ASEGURAR LA VIDA DEL PACIENTE: se debe dejar un margen de 1 cm como mínimo o

habrá recurrencia.

2) Tratar de preservar la FUNCIÓN.

3) Después de asegurar lo anterior se trata de lograr la ESTÉTICA en el paciente.

En la cirugía del labio se trata de preservar:

Sensibilidad

Función esfinteriana

Apertura oral

Hermeticidad

Estética

CRITERIOS PARA DECIDIR LA EXTENSION DE LA CIRUGIA.

el tamaño tumoral,

su localización,

la existencia de afectación ósea,

extensión a través del paladar al área nasosinusal,

Extensión al espacio graso retroantral,

Afectación de la base de cráneo,

invasión de complejos neurovasculares y diseminación perineural,

afectación de tejidos blandos por contigüidad,

aparición de segundos primarios.

La invasión del hueso y grandes volúmenes tumorales obligarán a la utilización de colgajos

complejos para la reconstrucción facial.

Hay que tener en cuenta que:

Hasta 1/3 del labio: Cierre en cuña o avance.

De 1/3 hasta ¾ del labio: Confección de colgajo local (Karapandzic).

Más de ¾ del labio: Colgajo externo.

Se realizan colgajos incindiendo la comisura labio-nasal y labio-mentoniana. El colgajo se

libera incindiendo la piel, y los tejidos musculares hasta la mucosa, pero una vez se

identifican las arterias circunflejas solo se incinden los planos sin incindir la mucosa. Se

extirpa la tumoración con los márgenes adecuados y se rotan los colgajos.

TUMOR CON COMPROMISO DE LA MANDIBULA.

Se puede necesitar:

MANDIBULECTOMIA MARGINAL

MANDIBULECTOMIA SEGMENTARIA

MANDIBULECTOMIA TOTAL

MANDIBULECTOMIA RADICAL

PASOS DE LA MANDIBULECTOMIA MARGINAL.

Se realiza una incisión amplia abarcando la región suprahioidea. Se realiza la disección

suprahioidea para minimizar la contaminación.

Se prolonga luego la incisión hasta dividir el labio inferior en la línea media. A nivel de la

mucosa se secciona la línea del pliegue gingivo-labial y se dan márgenes adecuados

alrededor de la lesión a resecar.

Se expone entonces la mandíbula y se realiza la resección. La extensión de la resección

puede variar dependiendo del grado de compromiso óseo. Se pueden realizar distintos tipos

de mandibulectomías parciales o segmentarias y hasta totales.

Finalmente se reacomoda el colgajo suturando piel y mucosa.

Esófago-gastrectomía + transposición de colon.

Correo: clinica@cirugiaOncologia.com.

Consideraciones pre-operatorias.

Debido al rico flujo linfático del esófago los márgenes mínimos que actualmente se

aceptan son de 10 cms por arriba y por abajo de los tumores que involucren el

esófago.

Para prevenir las consecuencias graves de una mediastinitis las anastomosis que se

realicen deben quedar fuera del mediastino (a nivel cervical o abdominal)

Generalmente estas cirugías están contraindicadas en pacientes de

más de 75 años de edad.

También se contraindica en pacientes con problemas pulmonares con

FEV1 de menos de 1.25 Litros. Lo mismo que en pacientes con fracción

de eyección ventricular en reposo de menos del 40%

Signos que señalan un estadío avanzado de la enfermedad son:

parálisis del nervio recurrente laríngeo,

Sindrome de Horner,

dolor dorsal,

parálisis diafragmática,

presencia de fístula esofágica

derrame pleural (en este caso hacer toracocentesis para determinar si hay células

malignas en el líquido pleural)

Factores pronósticos adversos:

tumores del esófago cervical,

tumor de diámetro mayor superior a 9 cms,

esofagograma que muestra desviación esofágica,

presencia de ganglios de más de 1 cm de diámetro en TAC,

pérdida de más del 20% de peso,

pérdida del apetito.

Los pacientes adelgazados deben ser sometido a soporte nutricional pre y

postoperatorio si su índice de masa corporal es inferior a 20 o su albúmina sérica es

menor de 2 g/dl ó sus linfocitos totales son inferiores a 1000.

Si es necesario se deberá dar el soporte nutricional preoperatorio con una

yeyunostomía.

Idealmente se debe realizar colonoscopía y arteriografía del colon para confirmar la

viabilidad del colon para la transposición.

Pacientes hipertensos severos suelen tener arterioesclerosis de la microcirculación por

lo que no son candidatos a transposición de colon.

Los pólipos benignos y la diverticulitis leve no contraindican la cirugía.

La preparación ideal del colon debe ser con Fortrans dos días antes y antibióticos

orales un día antes de la cirugía.

Criterios transoperatorios para abortar la cirugía:

1. Presencia de metástasis en cavidad pleural o peritoneal.

2. invasión de pleura mediastinal.

3. presencia de conglomerados ganglionares grandes.

4. presencia de ganglios comprometidos del grupo 12 en adelante.

Pasos de la Cirugía.

Generalmente debe participar un equipo de 2 o tres cirujanos oncólogos.

1. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo en posición para toracotomía y utilizar tubo

endotraqueal de doble lumen para poder desinflar selectivamente el pulmón derecho.

2. Realizar toracotomía póstero-lateral derecha.

3. Disección en bloque del esófago con todo y los ganglios mediastinales: paratraqueales,

subcarinales, paraesofágicos y parahiatales.

4. Se empieza por incindir la pleura parietal posterior en forma paralela a la vena Azygos y se

ligan todas sus tributarias y luego se secciona y liga el segmento expuesto de la vena azygos

para extirparla en bloque con los ganglios antes mencionados. La entrada de la vena azygos a

la cava superior se liga por último para minimizar el sangrado venoso durante la disección

mediastinal.

Los puntos de referencia anatómicos para delimitar esta disección son:

anteriormente el pericardio y la porción membranosa de la tráquea

lateralmente las pleuras mediastinales izquierda y derecha (aunque la derecha se deja

adherida al tejido disecado junto con el esófago).

posteriormente los cuerpos vertebrales y la aorta.

5. También se reseca el ducto toráxico (se deben dejar bien ligados los muñones de éste), que

generalmente aparece por delante de la parte inferior de la vena azygos.

6. Cierre de la toracostomía dejando tubo toráxico.

Tiempo abdominal y cervical.

7. Colocación del paciente en decúbito dorsal. Se cambia el tubo de doble lumen por un tubo

endotraqueal normal y se coloca el paciente con el cuello en hiper-extensión.

8. Video-laparoscopía para buscar criterios de irresecabilidad. Ya habiendo descartado criterios

de irresecabilidad por el lado toráxico y por el abdominal se puede empezar simultáneamente

el abordaje abdominal y el cervical.

Abordaje cervical.

9. Incisión oblícua izquierda por delante del músculo esternocleidomastoideo a nivel del cuello.

10. Sección del platisma.

11. Se separan los músculos infrahioideos y si es necesario se secciona el músculo omohiodeo.

12. Tracción y división del esófago a nivel cervical poniendo puntos de reparo conforme se

secciona el esófago para evitar la retracción de la mucosa esofágica.

Abordaje abdominal.

13. Laparotomía. Se coloca Balfour y valva con tracción a nivel del apéndice xifoides.

14. Se libera el omento mayor del colon transverso.

15. Sección del ligamento gastro-hepático.

16. Disección y sección de la arteria gástrica izquierda cerca de su origen.

17. Seccionar alrededor del hiato esofágico para llevarse un anillo de músculo de este junto

con la pieza.

18. Sección y ligadura de vasos gástricos cortos.

19. Disección en bloque del estómago y ganglios perigástricos.

20. Sección del estómago a nivel del antro distal dando un margen de al menos 10 cms. El

estómago se reseca junto con el omento mayor.

21. Medir por delante del tórax del paciente si se puede hacer un ascenso gástrico.

22. Se fija una seda larga a la porción distal de la pieza quirúrgica (el estómago) para que

quede como guía a nivel transhiatal y se extrae la pieza quirúrgica por el lado cervical, dejando

la seda atravezando el mediastino.

Con esta seda se traccionará el estómago o el colon para hacer el ascenso y así se evitará

introducir las manos en el mediastino lo que puede favorecer una mediastinitis.

23. Si procede el ascenso colónico se inicia ligando los vasos cólicos medios, dejando la

irrigación a expensas de los vasos marginales. En este momento se verifica si la viabilidad del

colon es satisfactoria. Si hay alguna duda solo se cierra el muñón antral del estómago y se hace

esofagostomía cervical para posteriormente realizar la interposición de colon por vía sub-

esternal dos meses después.

24. Se mide el segmento a utilizar del colon de modo que no exceda más de 10 cms. por

debajo del hiato una vez se haya colocado transmediastinal.

25. se introduce el colon a movilizar en una bolsa plástica o un guante estéril al que se lava el

talco y que se fija junto con el colon a la seda que se dejó como guía en el mediastino. El colon

debe envolverse en una bolsa plástica antes de pasarlo por el mediastino para minimizar la

contaminación mediastinal.

26. Se realiza simultáneamente la esófago-colo-anastomosis y la colo-gastro-anastomosis. La

anastomosis cervical se realiza preferentemente con prolene 4-0 dejando los nudos dentro de

la luz esofágica (excepto por los últimos puntos).

27. El colon luego se fija con puntos individuales al orificio del hiato

28. Se hace la anastomosis colo-colónica y el cierre del mesocolon remanente.

29. Se dejan drenajes de sistema cerrado (hemovac) en el lado abdominal y cervical.

Dr. Armando Rivas Valencia.

Cirugía de tumores.

Correo: clinica@cirugiaOncologia.com.

Cáncer de vagina.

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com

Sitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.com

NIVA.

Neoplasia intraepitelial vaginal.

Frecuencia: menos del 1% de los cánceres en la mujer.

Tipos histológicos:

Carcinoma escamoso. 80% Mayor frecuencia entre los 60 a 70 años

Adenocarcinoma. 15% Mayor frecuencia entre los 10 y 30 años. Se observa en las hijas

de mujeres tratadas con dietilestilbestrol (DES) en los años de 1945 a 1970.

Adenocarcinoma de células claras. 5%. Raro. También relacionado con DES.

Síntomas:

Sangrado postmenopáusico sin otra causa.

disuria o dificultad para miccionar sin otra causa.

dispareunia.

Diagnóstico:

Ante sospecha --> biopsia

Estudios de extensión

US pélvica

TAC pélvico

Etapificación del cáncer de vagina.

Etapa 0 Carcinoma in situ.

Etapa I Localizado a vagina.

Etapa II Invasión tejidos adyacentes.

Etapa III Invade huesos de la pelvis.

Etapa IVA Invade vejiga o recto.

Etapa IVB Metástasis a distancia.

Recurrente Rebrote después de un año sin actividad.

Modalidades de tratamiento:

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

10,000 centiGrays en el foco tumoral y un incremento de 6,500 centiGrays en zonas

adyacentes.

Opciones de tratamiento quirúrgicas:

Láser de alta intensidad. Se emplea solo en etapa 0.

Excisión local con 1 cm. de margen. Puede requerir reconstrucción primaria o con

aplicación de injerto de piel.

Vaginectomía con formación de neovagina.

Histerectomía radical.

Excenteración pélvica parcial o total.

La Histerectomía radical y las Excenteraciones pélvicas las veremos más adelante.

Vaginectomía.

Extracción de la pieza quirúrgica.

Tratamiento por etapas.

Etapa 0 Localizada - Quimioterapia con 5FU - Cirugía

Multifocal - Radioterapia

Etapa I Escamoso - Excisión amplia ó Vaginectomia + disección ilíaca + RT y QT

Adenocarcinoma Histerectomía radical + RT y QT

Etapa II, III y IVA

Radioterapia radical

Etapa IVB

Paliación con RT y QT

TIPOS DE HISTERECTOMIA.

Como ya veremos más adelante, los tipos de Histerectomía son los siguientes:

PYVER I.

Histerectomía simple extrafacial. No se tocan los planos faciales musculares (del diafragma

pélvico).

PYVER II.

(Wertheim) Histerectomía radical modificada. Se reseca la mitad medial de los ligamentos

cardinales y útero sacros. Incluye linfadenectomía pélvica y retroperitoneal.

PYVER III.

(Meigs) Histerectomía radical. Incluye además la resección de casi la totalidad de los

ligamentos cardinales y uterosacros y el tercio superior de vagina.

PYVER IV.

Histerectomía radical extendida. Se reseca el tejido periureteral, la arteria vesical superior

(desde su origen) y los tres cuartos superiores de la vagina.

PYVER V.

Exenteración parcial. Además se reseca parte de los uréteres junto con la vejiga.

Técnicas de reconstrucción vaginal.

Para realizar la reconstrucción de la vagina extirpada se pueden emplear varias técnicas.

La realización de una especie de bolsillo en la región perineal con colgajos de la piel

adyacente. Esta es una técnica fácil, rápida y muy funcional. Con el uso el bolsillo de

piel se tiende a rectificar.

La aplicación de un injerto de piel de espesor parcial en forma de cilindro el cual se

mantiene en el sitio donde se encontraba la vagina utilizando un preservativo inflado

(como se muestra en la ilustración)

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

Enfermedad de Paget.

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com

Sitio Web en Internet: www.cirugiaOncologia.com

ENFERMEDAD DE PAGET.

Aclaración:

Aquí se incluyen todas las manifestaciones de esta enfermedad excepto la enfermedad de

Paget de los huesos (que es una entidad totalmente diferente, solo comparte el mismo

nombre).

La enfermedad de Paget es una manifestación paraneoplásica.

Células de Paget.

Células grandes con citoplasma pálido y núcleos irregulares prominentes. Tienen coloración

positiva al ácido peryódico de Shiff. A veces se confunden con células de melanoma

amelanótico pero mediante inmunohistoquímica se puede identificar la presencia de Antígeno

Carcino Embrionario (ACE) en las células de Paget.

Tratamiento.

En general el tratamiento es de acuerdo a la etapa del cáncer subyaciente (si lo hay). El

tratamiento mínimo será la resección amplia tridimensional del área afectada + radioterapia (si

no se descubre el tumor primario).

Tabla: Factores que influyen en la persistencia ó recurrencia de la afección.

Factor % de persistencia ó recurrencia

Márgenes Negativos 20%

Márgenes Positivos o dudosos 40%

Tumores diploides 45%

Tumores no diploides 55%

Si hay persistencia o recurrencia el pronóstico empeora y se debe hacer un tratamiento más

agresivo. (DNA ploidy and expression of p53 and C-erbB-2 in extramammary Paget's disease

of the vulva. Scheistren, Trope et al. Gynecol Oncol 1997; 64(1): 88-92.)

Clasificación de la enfermedad de Paget.

Enfermedad de Paget de la

mama Afecta el Pezón.

Enfermedad de Paget

extramamaria.

Afecta: "Huesos", Piel, Vulva, Vagina, Ano, Región perianal,

Pene, Escroto.

La verdadera enfermedad de Paget es una diseminación de un Carcinoma epidermoide a

través de un conducto, invadiendo las estructuras a la salida del conducto.

ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA.

Se considera una diseminación hacia el pezón, de un ca ductal, a travéz de los ductos

mamarios.

Constituye un 1% entre los cánceres de la mama.

Síntomas:

Eczema crónico del pezón

descarga sanguinolenta

Mecanismo:

Un cáncer de mama se disemina por vía intraductal hasta invadir la piel del pezón.

60% de los casos se asocian con tumor subareolar palpable.

en 20% de los casos el tumor puede estar alguno de los cuadrantes (no subareolar).

Factores pronósticos:

Cuando no hay tumor palpable el pronóstico es mejor ya que son raras las metástasis

ganglionares

El tumor palpable se asocia con metástasis ganglionares axilares en 50% de los casos

(con sobrevidas de 30% a 5 años)

Manejo:

Tras confirmar la presencia de cáncer con mastografía y CAAF (ó biopsia) se hará el

tratamiento que corresponde a la etapa del tumor mamario. Casi siempre procede la

mastectomía total o radical pues no se puede hacer una cirugía conservadora de la mama por

estar afectado el complejo areola-pezón.

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA.

Muy rara. Predomina en mujeres ancianas. Afecta áreas con glándulas apócrinas como:

Vulva

Región perianal

Escroto

Piel (hacer serie ósea pues se asocia 15% con sarcomas óseos)

Huesos

Vagina

Ano

Pene

Presentación clínica.

Parches eritematosos, pruriginosos, semejantes a una infección por hongos.

Cuando hay dolor óseo hay que hacer estudios radiográficos pues el 1% se asocian con un

sarcoma óseo.

Enfermedad de Paget de la Vulva.

El área inflamatoria se presenta más frecuentemente en:

labios mayores

cuerpo perineal

clítoris

Es más común en mujeres ancianas, de raza blanca. Se confunde con eczema o dermatitis de

contacto. Al contrario del Paget de la mama, sólo un 20% se asocia con cáncer. De las que

tienen cáncer 30% se asocia con otro tumor sincrónico ó metacrónico.

En 15% se asocia con adenocarcinoma de las glándulas de Bartholin (glándula apócrina).

En 5% se asocia con cáncer de células transicionales de vejiga o de uretra.

De la vulva la enfermedad puede diseminarse a:

la región del pubis

caderas

vagina

glúteos

mucosa del recto

mucosa del tracto urinario

Tratamiento.

EXCISION AMPLIA TRIDIMENSIONAL de la lesión (casi siempre es mayor de lo visible).

A veces requiere vulvectomía radical.

Los métodos de excisión superficial (Láser, crioterapia) no son apropiados.

Enfermedad de Paget Anal o perianal.

Se relaciona hasta en un 20% con adenocarcinoma de recto.

También requiere excisión amplia tridimensional.

Cáncer cérvico-uterino (Ca Cu).

Dr. Armando Rivas Valencia.

Cirujano Oncologo.

Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.com

e-mail: clinica@cirugiaOncologia.com

Etiología.

En 1917 se identifica la Virulencia del Papiloma. En 1980 se observan las partículas virales

(Koilocito). Hay más de 70 tipos de virus del papiloma humano. Los cancerígenos son los tipos

16, 18, 45 y 56 (16 y 18 tienen un 70% de relación con el CACU). El período de incubación es de

3 semanas hasta 8 meses. 90% de los casos con Ca Cu se ha encontrado el virus en el DNA.

Tipos histológicos.

Cáncer escamoso.

Carcinoma verrucoso

Carcinoma Papilar escamoso

Tipo linfoepitelioma

Carcinoma verrucoso.

Tiene tendencia a recurrir localmente pero no da metástasis. Se relaciona con el subtipo 6 del

virus del papiloma. Tiene las mismas características que el Carcinoma verrucoso de vulva y de

vagina.

Carcinoma Papilar escamoso.

Es una variante muy rara. Se debe considerar un cáncer invasor por lo que requiere siempre

conización como tratamiento mínimo.

Carcinoma escamoso de tipo linfoepitelioma.

Es semejante al linfoepitelioma de la boca. Sin embargo en el cérvix no se ha podido demostrar

la presencia del virus de Epstein Barr. Representa el 5.5% de todos los cánceres de cérvix.

Adenocarcinoma.

Tiene varios tipos histológicos pero todos son DE MAL PRONOSTICO. El tratamiento mínimo es

histerectomía. 50% son exofíticos (polipoide o papilar). 15% de las pacientes no tienen lesión

visible porque se encuentra a nivel ENDOCERVICAL ---> tiene una diseminación en BARRIL (de

mal pronóstico). Un 35% son alargados o ulcerados.

Etapificaciones en cáncer de cérvix uterino.

AJC FIGO Definición

Tx

Tumor primario no puede ser demostrado

T0

No evidencia de tumor primario

Tis 0 Carcinoma in situ

T1A1 IA1 Invasión menor a 1 mm

T1A2 IA2 Invasión hasta 5 mm y hasta 7 mm de extensión

T1B1 IB1 hasta 4 cms de diámetro

T1B2 IB2 Más de 4 cms de diámetro

T2A IIA sin extensión parametrial

T2B IIB con extensión parametrial

T3A IIIA invade tercio inferior de vagina

T3B IIIB invade pared pélvica o produce hidronefrosis

T4 IVA invade mucosa de vejiga ó recto

T4 IVB se extiende más allá de la pelvis verdadera (metástasis a distancia)

Precancerous Lesions.

CIN 1 Low-grade intraepithelial lesion

CIN 2 High-grade intraepithelial lesion

Cancerous Lesions.

CIN 3 or 0 Carcinoma in situ

I Carcinoma confined to the cervix

Ia Microinvasive

Ib All other

II IIa No parametrial involvement

IIb Parametrial involvement

III IIIa No extension to the pelvic wall

IIIb Extension to the pelvic wall

IV IVa Spread to adjacent organs (rectum or bladder)

IVb Spread to distant organ

Los tipos de Histerectomía que se utilizan son los mismos mencionados en el Cáncer de

vagina.

Protocolo de MANEJO QUIRURGICO DEL CACU (EXCEPTO LA EXENTERACION)

ETAPA FACTORES TRATAMIENTO

IA1 Paridad no satisfecha Conización

IA1 Paridad satisfecha Pyver I

IA2

Pyver I

IA2 invasión linfovascular Pyver II

IA2 más de 1 cm de diámetro Pyver III

IB1

Pyver III

IB2

Pyver III-IV

IIA

Pyver III-IV

IIB ó mayor

Ver tabla 2

No se justifican dos tratamientos radicales ya que disminuyen la sobrevida y aumenta la

morbilidad (se suman las morbilidades de cada procedimiento radical). O sea que no se puede

hacer una histerectomía radical si se va a hacer radioterapia radical (como en la etapa IIB).

TRATAMIENTO COMBINADO (QT, RT Y CIRUGIA).

Con esta modalidad de tratamiento se ha mejorado:

EL INTERVALO LIBRE DE ENFERMEDAD

LA SOBREVIDA

CON CIRUGIA Y RADIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL LOCAL

CON QUIMIOTERAPIA SE LOGRA EL CONTROL SISTEMICO

TRATAMIENTO EN ADENOCARCINOMA DE CERVIX.

RADICAL HYSTERECTOMY FOR STAGE IB ADENOCARCINOMA OF THE CERVIX.

The University of Miami experience.

La experiencia de la Universidad de Miami apoya lo reportado internacionalmente por lo que

se acepta que la Histerectomía (HTA) radical es un tratamiento adecuado para el

Adenocarcinoma de cérvix uterino etapa IB. La HTA sola supera en resultados a la RT sola o a

Qx + RT.

Steren. Gynecol Oncol 48: 355-359 (1993)

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE.

INDICACIONES DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:

Tamaño tumoral de 4 cms o más

Invasión parametrial

Invasión vascular

Etapa IIB o mayor

La base de la quimioterapia es el CISPLATINO.

El objetivo de la QT NEOADYUVANTE:

Reducir el tamaño tumoral y el estadio clínico

para permitir la cirugía en pacientes que previamente

son inoperables por estar en etapas IIB o más

Se pretende disminuir el volumen de un tumor central o la

invasión parametrial.

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN CACU

BIP: bleomicina 30 uds día 1

cisplatino 50 mg/m2 día 2

ifosfamida 5,000 mg/m2 en día 2 + mesna 6 g/m2

Se repite el ciclo cada 21 días

BIC: bleomicina 30 uds día 1

carboplatino 200 mg/m2 en día 1

ifosfamida 2000 mg/m2 en días 1 a 3

Se da un ciclo cada 21 días y permite aplicarse AMBULATORIAMENTE.

BOMP: bleomicina 10 uds día 1 y semanalmente

cisplatino 50 mg/m2 en días 1 y 22

vincristina 1 mg/m2 en días 1, 8, 22 y 29

mitomycina 10 mg/m2 día 1

Se repite el ciclo cada 6 semanas

EN ADENOCARCINOMA:

5 FU 500 mg/m2 por 76 horas

doxorubicina 50 mg/m2 por 76 horas

cisplatino 50 mg/m2 por 76 horas

Cáncer cérvico-uterino y embarazo.

MANEJO DE LA CITOLOGIA ANORMAL DURANTE EL EMBARAZO.

Manejo del Cáncer de Cérvix en el embarazo.

Etapa Semanas 0-12 de gestación

Semanas 13-24 de

gestación

Semanas 25-40 de

gestación

0 - Seguimiento hasta el

parto.

- Colposcopia y Pap c/3

meses.

- Parto Vaginal.*

- Evaluar 2 meses

postparto.

- Opciones postparto:

conizacion, LEEP,

histerectomia simple.

- Seguimiento hasta el

parto.

- Colposcopia y Pap c/3

meses.

- Parto Vaginal.*

- Evaluar 2 meses

postparto.

- Opciones postparto:

conizacion, LEEP,

histerectomia simple.

- Seguimiento hasta el

parto.

- Colposcopia y Pap c/2-3

meses.

- Parto Vaginal.*

- Evaluar 2 meses

postparto.

- Opciones postparto:

conizacion, LEEP,

histerectomia simple.

IA1 - Seguimiento hasta el

parto.

- Colposcopia c/1-2 meses.

- Parto Vaginal.*

- Evaluar en 2 meses

postparto.

- Opciones postparto:

conizacion*1, Histerectomia

Simple.

- Seguimiento hasta el

parto.

- Colposcopia c/1-2 meses.

- Parto Vaginal.*

- Evaluar 2 meses

postparto.

Opciones postparto:

conizacion*1, Histerectomia

simple.

- Seguimiento hasta el

parto.

- Colposcopia c/1-2 meses.

- Parto Vaginal.*

- Evaluar 2 meses

postparto.

Opciones postparto:

conizacion*1, Histerectomia

simple.

IA2 - Sugerir HR + LP

- Opción: Retrasar hasta

madurez fetal.

- Colposcopia c/mes.

- Sugerir HR + LP

- Opción: Retrasar hasta

madurez fetal.

- Colposcopia c/mes.

- Retrasar Tratamiento

hasta madurez fetal.

- Cesárea + HR + LP

IB1 - Sugerir HR + LP - HR + LP

- Retrasar tratamiento

hasta madurez fetal.

- Colposcopia c/mes.

- Retrasar tratamiento

hasta madurez fetal.

- Cesárea + HR + LP

IB2 -

IIA

- Sugerir HR + LP or RT*2 - HR + LP or RT*2

- Retrasar tratamiento

hasta madurez fetal.

- Colposcopia c/mes.*3

- Retrasar tratamiento

hasta madurez fetal.

- Cesarea + HR + LP vs parto

+ RT postparto

IIB - - Sugerir RT*2 - Sugerir RT*2 - Retrasar tratamiento

IVB - Retrasar tratamiento

hasta madurez fetal.

- Colposcopia c/mes.*3

hasta madurez fetal.

- Cesarea.*4

- RT Postparto

* Cesarea solo por indicaciones obstetricas.

*1 Conizacion o traquelectomia en pacientes con paridad no satisfecha.

*2 Si no se da el aborto espontaneo tras la aplicacion de radioterapia se puede realizar

histerectomia o se puede evacuar el producto y aplicar braquiterapia.

*3 Se esta utilizando la RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA en el seguimiento de las pacientes.

*4 Emplear la incision "clasica".

LEEP = Excision con asa diatermica, HR + LP = Histerectomia Radical + linfadenectomia pelvica,

RT = Radioterapia.

Tumores del cuerpo uterino.

Cáncer de endometrio.

Dr. Armando Rivas Valencia

Cirujano Oncólogo

Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.com

Correo: clinica@cirugiaOncologia.com

FACTORES DE RIESGO EN CANCER DE ENDOMETRIO.

Factor Aumento del riesgo

Obesidad

>30 lbs 3 x

>50 lbs 10 x

Nuliparidad 2 x

menopausia tardía 2.4 x

Diabetes mellitus 2.8 x

hipertensión 1.5 x

Terapia de reemplazo ó Tamoxifeno 9.5 x

hiperplasia atípica compleja 29 x

El uso de la progesterona en la terapia de reemplazo hormonal de la mujer menopáusica, por

lo menos 2 veces al año, reduce grandemente el riesgo de cáncer de endometrio.

El uso de ANTICONCEPTIVOS ORALES DISMINUYE el riesgo de cáncer de endometrio.

CLASIFICACION DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.

Tipo de hiperplasia Riesgo de progresión a cáncer (%)

Típica:

simple (quística sin atipia) 1

compleja (adenomatosa sin atipia) 3

Atípica:

simple (quística con atipia) 8

compleja (adenomatosa con atipia) 29

Síntomas de la Hiperplasia endometrial.

hemorragia o flujo no relacionados con la menstruación

disuria

dispareunia

dolor pélvico

Métodos de diagnóstico.

dilatación y curetaje

legrado uterino

Ultrasonografía: medición del eco endometrial (mide el grosor del endometrio).

CANCER DE ENDOMETRIO

Clasificación del carcinoma endometrial.

Adenocarcinoma endometrioide

Papilar 80 %

Secretorio 2 %

Células ciliadas raro

Adenocarcinoma con diferenciación escamosa 10%

Otros tipos son menos del 7%:

Carcinoma mucinoso

Carcinoma seroso

Carcinoma de células claras

Carcinoma escamoso

Carcinoma indiferenciado

Tipos mixtos

Carcinoma misceláneo

Carcinoma metastásico

Etapificación de la FIGO. ETAPIFICACION CLINICA. Cánceres del cuerpo uterino.

FIGO Hallasgoz clínicos

I Carcinoma confinado al cuerpo

uterino

Ia Utero < 8 cms

Ib Utero > 8 cms

II Involucra el cuerpo y el cérvix

III Se extiende fuera del útero pero sin

salir de la pelvis

IV Invade vejiga, recto y/o más allá de la

pelvis

CADA ETAPA SERA G1, G2 ó G3 SEGUN EL GRADO DE

DIFERENCIACION HISTOLOGICA:

G1 Bien diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Pobremente diferenciado

CANCER DE CUERPO UTERINO. ETAPIFICACION QUIRURGICA. FIGO.

ETAPA CARACTERISTICAS

IA Limitado al endometrio

IB Invasión de menos del 50% del miometrio

IC Invasión de mas del 50% del miometrio

IIA Invade glándular endocervicales

IIB Invade estroma cervical

IIIA Invade serosa o anexos, ó citología (+)

IIIB metástasis a vagina

IIIC metástasis a ganglios pélvicos o paraórticos

IVA invade mucosa de vejiga o recto

IVB metástasis a distancia (incluye implantes intra-abdominales o

ganglios inguinales (+)

Además será G1, G2 ó G3 según el grado de

diferenciación tumoral.

FACTORES PRONOSTICOS EN CANCER DE ENDOMETRIO

El estado de ploidia y la fracción S están íntimamente relacionados al grado tumoral, a la

recurrencia y a la mortalidad por cáncer endometrial.

Empobrecen el pronóstico:

Mayor estadío

mayor grado tumoral

aneuploidía

fracción S > 10 %

Factores pronósticos en cáncer de endometrio.

Etapa sobrevida a 5 años

I 93.4%

II 72.9%

III 48.1%

IV 25.4%

Tratamiento cáncer endometrio.

Se dará adyuvancia a partir de la etapa IAG3 ó IBG2

HR = Histerectomía abdominal total + Salpingooforectomía bilateral + disección ganglionar

ilíaca bilateral

Etapa Manejo

I HR + ADYUVANCIA (si procede)

II HR + ADYUVANCIA

III HR + ADYUVANCIA + HORMONOTERAPIA

IV RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA

Recurrente RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA

STAGING LAPAROTOMY FOR ENDOMETRIAL CARCINOMA. ASSESSMENT OF PERITONEAL

SPREAD.

RANGOS DE POSITIVIDAD PATOLOGICA PARA SITIOS SOSPECHOSOS DE ACTIVIDAD

TUMORAL:

Para un sitio aparentemente normal 1% (3/302 bx)

Para un sitio sospechoso 7% (3/44 bx)

Para un sitio con tumor macroscópico 100% (35/35 bx)

Ninguna biopsia al azar del peritoneo demostró tumor oculto POR LO QUE NO SE

RECOMIENDA.

La laparotomía etapificadora clásica es suficiente para identificar a todas las pacientes con

enfermedad extrauterina.

Cáncer gástrico.

Dr. Armando Rivas Valencia.

CIRUJANO ONCOLOGO.

www.cirugiaOncologia.com

ORGANISMOS INTERNACIONALES QUE REGULAN EL MANEJO DEL CANCER GASTRICO.

GITSG: Grupo de estudio de tumores gastrointestinales

Grupo de Oncología Quirúrgica Administrativo de Veteranos del Grupo Oncológico de

la Cooperativa Oeste.

Grupo de Cáncer Gástrico de Inglaterra.

GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES:

PERIGASTRICOS:

1 Paracardiales derechos,

2 paracardiales izquierdos,

3 curvatura menor,

4 curvatura mayor (4a y 4b),

5 suprapilóricos,

6 infrapilóricos

EXTRA-PERIGASTRICOS:

7 arteria gástrica izquierda,

8 arteria hepática común,

9 arteria celíaca,

10 hílio esplénico,

11 arteria esplénica

RECORDEMOS SIEMPRE QUE ACTUALMENTE LA POSITIVIDAD DE LOS SIGUIENTES

GRUPOS GANGLIONARES SE CONSIDERAN METASTASIS:

12 hílio hepático,

13 retropancreáticos,

14 raíz mesentérica,

15 cólica media,

16 para-aórticos

SUBLOCALIZACIONES ANATOMICAS DEL CANCER GASTRICO:

1. CARDIAS

2. FONDO

3. CUERPO

4. ANTRO

CLASIFICACION T.N.M.

T1 HASTA SUBMUCOSA

T2 HASTA SUBSEROSA

T3 SEROSA

T4 INVADE ESTRUCTURAS ADYACENTES

N1 GANGLIOS PERIGASTRICOS A MENOS DE 3 CMS

N2 MAS DE 3 CMS O A GANGLIOS EXTRA-PERIGASTRICOS

M1 METASTASIS

Epidemiología.

HA HABIDO UN AUMENTO DE FRECUENCIA EN CUANTO A LA UBICACION EN EL 1/3 PROXIMAL

DEL ESTOMAGO (AHORA ES CASI 50% DE LOS CASOS).

HISTOLOGIA.

EN LATINOAMERICA EL TIPO INTESTINAL ES MAS FRECUENTE QUE EL ADENOCARCINOMA LO

QUE DA UN MEJOR PRONOSTICO, YA QUE ES MENOS AGRESIVO EL TIPO INSTESTINAL.

Clasificación del cáncer gástrico por endoscopía.

Tipo I: Polipoide.

Tipo II: Fungante (lesión elevada de bordes bien definidos).

Tipo III: Ulcerado.

Tipo IV: Infiltrativo (Carcinoma difuso).

TRATAMIENTO.

EL PROCEDIMIENTO MINIMO ONCOLOGICO CURATIVO ES GASTRECTOMIA SUBTOTAL (para

poderse llevar bien todos los ganglios perigástricos).

El margen mínimo de resección aceptado internacionalmente es de 5 cms.

GASTRECTOMIA SUB-TOTAL

PASOS:

1. Realizar laparoscopía exploratoria buscando DATOS DE IRRESECABILIDAD:

Siembras peritoneales o en omento mayor

invasión de la serosa o estructuras adyacentes

metástasis hepáticas

ascitis con células malignas (se debe hacer exámen citológico transoperatorio)

Despues se evaluará la invación al páncreas.

2. Realizar INCISION DE CHEVRON Permite mejor exposición sobre todo al área sub-

diafragmática y esplénica.

3. Desinsertar el epiplón mayor del colon transverso. Cuidado de no lesionar la arteria

cólica media en el mesocolon transverso.

4. EXPLORAR PARA DETERMINAR RESECABILIDAD de nuevo, ya que el cáncer puede

haber invadido hacia la transcavidad de los epiplones (esto no se ve en la laparoscopía)

5. Seccionar y ligar la arteria y vena gástrica izquierda lo más cerca de su origen posible

6. Seccionar y ligar vasos gástricos cortos, separando el estómago del bazo, LO MAS

CERCA DEL BAZO POSIBLE.

El bazo se puede preservar excepto en:

cáncer en el fondo gástrico

cáncer que involucra el bazo

7. levantar el estómago y reevaluar si hay actividad tumoral en la transcavidad de los

epiplones

8. Poner puntos de reparo en el sitio donde se hara la sección gástrica

9. Seccionar el estómago entre pinzas clamps dejando solo el fondo gástrico

(gastrectomía subtotal). Dejar el muñón gástrico con clamps intestinales (SIN

SUTURARLO).

10. hacer la sección a nivel del esófago (gastrectomía total) si el tumor está por encima de

la incisura angularis. Antes colocar puntos de reparo en el esófago

11. Levantar el estómago a resecar para exponer el aspecto posterior del duodeno

12. Seccionar los vasos gástricos y gastro-epiplóicos derechos

13. exponer y seccionar el duodeno lo más distal posible entre puntos de reparo

14. cerrar el muñón duodenal con doble sutura

15. cerrar el muñón gástrico (en la gastrectomía subtotal) con DOS líneas de sutura

empezando en el lado derecho del esófago (del lado de la curvatura menor) pero

dejando los últimos 4 cms para anastomosis con el asa de yeyuno

16. realizar anastomosis gastro-yeyunal antecólica con doble línea de sutura, a 20 cms del

ligamento de Treitz

17. poner puntos en jarreta en los vértices de la anastomosis

18. pasar sonda nasogástrica hasta yeyuno

19. NO SE USA la anastomosis gastro-duodenal porque una recurrencia producirá

obstrucción más rápido (Billroth I)

QUIMIOTERAPIA EN CANCER GASTRICO.

REGIMEN USADO RESPUESTA PARCIAL RESPUESTA COMPLETA RESPUESTA TOTAL SOBREVIDA MEDIA

FAM 40% 5% 45% 8 meses

FAMtx 58% 12% 70% 9 meses

EAP 42% 15% 57% 10 meses

ELF 41% 12% 53% 11 meses

El EAP logra un 21% de sobrevida a los 2.5%.

Hay mala respuesta en los pacientes con carcinomatosis peritoneal o metástasis hepáticas.

Esquemas Propuestos.

PROTOCOLO SOBREVIDA 5 AÑOS

CIRUGIA + 5 FU + METIL CCNU 27%

CIRUGIA + RT + 5 FU + METIL CCNU 26%

CIRUGIA + 5 FU + DOXORUBICINA 21%

CIRUGIA + FAM 19%

CIRUGIA + EAP 29%

Se concluyó que la radioterapia tiene un papel mínimo en adenocarcinoma gástrico.

GITSG: no encontraron ventajas en utilizar radioterapia + cirugía + Quimioterapia.

Nuevas modalidades de Adyuvancia.

RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA.

Se ha utilizado en los últimos 15 años en Japón, con electrones de alta energía. Los estudios

parecen mostrar que mejora la sobrevida en etapas avanzadas.

TERAPIA FOTODINAMICA. LILT (Low intensity laser therapy).

Se aplican derivados de hematoporfirina (Photophrin) que son captados por las células

tumorales y así son destruídas selectivamente al activar la sustancia por la luz láser de baja

intensidad.

Dr. Armando Rivas Valencia.

CIRUJANO ONCOLOGO.

www.cirugiaOncologia.com

Pancreático-duodenectomía.

Dr. Armando Rivas Valencia

Cirugía de Tumores

Sitio en internet: www.cirugiaOncologia.com

CANCER DE PANCREAS.

PANCREATO-DUODENECTOMIA CON PRESERVACION PILORICA.

La preservación pilórica permite una mejor función del tracto digestivo y la sobrevida y el

índice de curación es igual al de la pancreato-duodenectomía estándar.

Indicaciones:

tumores del ámpula de Vater

tumores de la cabeza del páncreas

tumores del colédoco

tumores del duodeno

El carcinoma de las células acinares pancreáticas es el tumor de PEOR pronóstico pero siempre

se debe operar ya que se mejora la sobrevida y el intervalo libre de enfermedad.

Las neoplasias malignas que tienen buena respuesta con cirugía:

carcinoma de células de los islotes pancreáticos

cistadenocarcinoma de páncreas

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD:

invasión de estructuras VITALES adyacentes

invasión de ganglios del hílio hepático

invasión de ganglios del tronco celíaco

metástasis hepáticas

metástasis en serosas

invasión del mesocolon transverso

invasión del ángulo de Treitz

PASOS DE LA CIRUGIA WHIPPLE MODIFICADA:

1. realizar incisión de Chevron bilateral

2. explorar cavidad para determinar si hay criterios de irresecabilidad

3. realizar maniobra de Doboucher (liberar angulo hepático del colon)

4. realizar maniobra de Kocher extensa (levantar cabeza delPáncreas)

5. determinar si no hay invasión ganglionar (criterio de IRRESECABLIDAD)

6. desinsertar el epiplón mayor del colon y entrar a la transcavidad de los epiplones para

visualizar el páncreas

7. levantar el estómago liberando toda adherencia con el páncreas, asegurarse de

exponer bien la cabeza y cuello del páncreas.

8. Explorar en busca de actividad tumoral en:

ganglios del colédoco y el hepático común,

ganglios supra-pancreáticos,

de la arteria hepática,

del tronco celíaco,

de la arteria mesentérica superior

ganglios periaórticos

Si hay actividad macroscópica (ó microscópica) a éste nivel es criterio de IRRESECABILIDAD.

9. realizar disección roma detrás de la cabeza del páncreas para ver si el tumor invade los

vasos mesentéricos superiores.

Si están tomados es criterio de IRRESECABILIDAD, a menos que se pueda realizar RESECCION Y

RECONSTRUCCION VASCULAR.

10. seccionar el ligamento hepatoduodenal. OJO!: no lesionar la vena porta ni la arteria

hepática. A veces puede haber una arteria hepática derecha originándose de la

mesentérica superior.

11. disecar por disección roma los vasos mesentéricos despegándolos del proceso

uncinado del páncreas. Cuidado con los vasos cólicos medios.

12. buscar en el borde superior de la primera porción del duodeno a la arteria

gastroduodenal. Seccionarla y ligarla en su origen en la arteria hepática

13. despegar mediante disección roma la vena porta detrás del duodeno

14. despegar los vasos mesentéricos superiores detrás del páncreas mediante disección

roma. En este momento se debe haber despegado todo el cuello del páncreas

15. pasar un penrose para traccionar el cuello del páncreas

16. seccionar el ligamento de Treitz

17. pasar el yeyuno por debajo de los vasos mesentéricos superiores y por debajo de la

raíz del mesenterio

18. separar el duodeno de los vasos mesentéricos superiores seccionando y ligando las

ramas arteriales cortas que hay a éste nivel. El proceso uncinado del páncreas NO SE

LIBERA hasta que se halla seccionado el cuello de páncreas.

19. una vez pasado el yeyuno se secciona a nivel de la unión duodeno-yeyunal con clamps

intestinales.

20. ligar la arteria gastroepiploica derecha.

21. Seccionar el duodeno tres centímetros por debajo del píloro con clamps intestinales.

CUIDADO DE PRESERVAR EL NERVIO DE LATARJET!

22. realizar COLECISTECTOMIA.

23. seccionar el colédoco entre clamps VASCULARES. Ligar con seda el segmento distal de

la pieza colocar puntos de referencia con seda 3-0 en donde se va a realizar la sección

del cuello del páncreas.

24. Seccionar con bisturí el páncreas dejando dos puntos de referencia con seda 3-0 en el

extremo del páncreas que quedará.

25. disecar el PROCESO UNCINADO DEL PANCREAS retrayendo la cabeza del páncreas

hacia la derecha. Se debe despegar con cuidado de los vasos mesentéricos superiores

utilizando pinzas ángulo y ligadura. Hay que ligar varias ramitas arteriales y venosas.

26. Se remueve el espécimen y estamos listos para realizar las anastomosis que se realizan

en el siguiente orden:

pancreatico-yeyunostomía

colédoco-yeyunostomía

duodeno-yeyunostomía

PIEZA QUIRUGICA.

27. despegar un poco más el cuerpo del páncreas para poder hacer mejor la anastomosis

suturar el borde posterior de la boca del yeyuno en la parte posterior de la cápsula del

cuerpo del páncreas , con seda gastrointestinal 3-0 de manera que quede invaginado el

páncreas dentro de la luz del asa de yeyuno

28. fijar el páncreas dentro del asa de yeyuno utilizando los puntos de referencia que se

dejaron en el cuerpo del páncreas

29. colocar sonda de yeyunostomía dentro del ducto pancreático que se avoca por

yeyunostomía

luego dar puntos simples fijando el borde anterior de la boca del yeyuno en la parte

anterior de la cápsula del cuerpo del páncreas con seda gastrointestinal 3-0

30. realizar la colédoco-yeyunostomía con puntos simples de prolene 4-0

31. colocar sonda en T ferulizando esta anastomosis

32. realizar anastomosis duodeno-yeyunal.

Sarcomas Uterinos.

Dr. Armando Rivas Valencia.

Cirujano Especialista en tumores.

correo: clinica@cirugiaOncologia.com

Epidemiología.

3% de los cánceres uterinos

Etiología.

Radioterapia a la pelvis. 30% de las pacientes con sarcomas uterinos tienen este antecedente,

10 a 15 años antes. Aún con dosis de radiación de 100 cGy.

Vías de diseminación

1) Invasión local 2) hematógena

Marcadores tumorales.

Aún es discutido el uso del ANTIGENO CARCINO EMBRIONARIO y del CA-125.

Pronóstico.

En general todos los sarcomas tienen un mál pronóstico, con sobrevidas de 30% o menos a 5

años.

Clasificación Histológica de los Sarcomas uterinos. Kempson y Bari.

Todos pueden a su vez ser HOMOLOGOS y HETEROLOGOS según se originen en tejidos del

útero o no.

Tipo histológico Tumores más frecuentes

Sarcomas Puros

Leiomiosarcoma 20%

Sarcoma del estroma

endometrial 15%

Tumor mesodermal mixto 10%

Sarcomas Mixtos Raro

Tumor Mixto Mulleriano Maligno 20%

Sarcoma no clasificado Raro

Linfoma Maligno Raro

Etapificación de los Sarcomas uterinos.

Es la misma que la que se usa para todos los tumores de cuerpo uterino.

Como la mayoría se originan en el miometrio son ETAPA IC desde su inicio.

Etapificación tumores del cuerpo uterino. FIGO.

Ia Limitado al endometrio

Ib invasión <« miometrio

Ic invasión >« miometrio

IIa invasión glandular endocervical

IIb invasión estroma cervical

IIIa

invade serosa,

anexos o

lavado peritoneal +

IIIb invade vagina

IIIc metástasis a ganglios pélvicos o paraórticos

IVa invasión de vejiga o recto

IVb invasión fuera de la pelvis o

ganglios inguinales +

Factores pronósticos.

Estos indican si es necesario dar un tratamiento adyuvante como radioterapia o quimioterapia.

Grado de diferenciación. Grado 1 y 2 tienen 42% de sobrevida a 5 años. Grado 3 es

indicación de tratamiento adyuvante.

# de mitosis por campo (> 5)

Etapa. I ----> sobrevida 53%, II ----> 9%

Leiomiosarcoma.

Se dan más en pacientes nulíparas, post-menopáusicas, alrededor de los 50 años de edad.

En ultrasonografía: Presentan focos necróticos, hemorrágicos y quísticos, con bordes no

definidos.

Tumor mixto mesodermal.

Se relacionan con el antecedente de radioterapia pélvica previa.

Presentan el mismo cuadro clínico que el cáncer endometrial.

Se asocian también con los TECOMAS ováricos.

Puede responder a terapia hormonal.

Sarcoma del estroma endometrial.

Muy agresivo. Presenta más de 10 mitosis por campo.

Sobrevida global no mayor de 20% a 5 años.

Se recomienda siempre dar radioterapia adyuvante.

El Intervalo libre de enfermedad es en promedio de 6 meses.

Tumor Mixto Mulleriano Maligno

Es una asociación de ADENOCARCINOMA con SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL.

El más frecuente es el HOMOLOGO (CARCINO-SARCOMA)

Tiene diseminación linfática.

Típicamente crece y protruye por el oz externo del cérvix uterino.

Tratamiento.

Histerectomía abdominal total + salpingo-oforectomía bilateral + linfadenectomía pélvica

bilateral + biopsia de ganglios paraórticos

La SOB se utiliza SIEMPRE para estos tumores. Excepto en mujer joven con leiomiosarcoma

(protege de recurrencia).

Radioterapia Adyuvante si hay indicación.

Terapia anti-estrogénica (varios de los sarcomas tienen receptores para progesterona.

Histerectomías.

Tipos de Histerectomías.

PYVER I

Histerectomía Simple Extrafacial.

No se tocan los planos faciales musculares del diafragma

pélvico

Los parametrios y los ligamentos cardinales y útero

sacros se seccionan lo más medial posible

la vagina se secciona lo más proximal posible

PYVER II

Wertheim.

Histerectomía radical modificada.

Se reseca:

la mitad medial de los parametrios

la mitad medial de los ligamentos cardinales y útero

sacros

el tercio superior de vagina

se debe reconstruir el diafragma pélvico.

PYVER III

Meigs.

Histerectomía radical

Se reseca:

la totalidad de los parametrios seccionándolos a nivel de

la pared pélvica

la totalidad de los ligamentos cardinales y útero sacros

el tercio superior de vagina

PYVER IV

Histerectomía radical extendida.

Se reseca:

la totalidad de los parametrios seccionándolos a nivel de

la pared pélvica

la totalidad de los ligamentos cardinales y útero sacros

el tejido periureteral (se esqueletizan los uréteres)

se seciona la arteria vesical superior desde su origen

los tres cuartos de vagina

PYVER V

Exenteración Pélvica parcial.

Exenteración Anterior: si se reseca además la vejiga y

parte de los uréteres (se reconstruye las vías urinarias

con un conducto ileal).

Exenteración Posterior: si se reseca además el recto (se

realiza colostomía)

Exenteración

Pélvica total.

Se resecan todas las vísceras pélvicas y se reconstruye con

conducto ileal y colostomía.

HISTERECTOMIA ABDOMINAL.

HISTERECTOMIA ABDOMINAL SIMPLE EXTRAFACIAL CON PRESERVACION OVARICA.

1) Colocar sonda Foley

2) hacer asepsia de vagina con solución yodada

3) Poner posición de Trendelenburg moderada (preguntar si se podrá en caso de anestesia

raquídea)

4) Hacer incisión media infraumbilical o incisión tipo Fannestiel amplia

5) Aislar con compresas húmedas retrayendo el intestino por arriba de los ligamentos

redondos

6) Utilizar el retractor auto-estático o el balfor con un rodete para dar una ligera elevación a

nivel del pubis

7) Levantar el útero poniendo dos pinzas Cocher o Rochester rectas, lateralmente, que

abarquen los ligamentos redondos, ováricos y las trompas uterinas

8) Mantener todo el tiempo la tracción del útero para facilitar la visualización de los planos de

clivaje

9) Palpar espacios para-vesicales y para-rectales, fondos de saco anterior y posterior para

determinar si no hay tumoraciones irresecables

10) Abrir el peritoneo entre el ligamento redondo y la trompa uterina

11) Ampliar la abertura del peritoneo hacia abajo a ambos lados del útero, sobre los

ligamentos anchos

12) Incindir y ligar los ligamentos redondos. Se dejan referidos para posteriormente fijarlos a la

cúpula vaginal

13) Buscar y referir ambos uréteres (ver a nivel de su cruce con la arteria ilíaca común). El

uréter esta adherido a la hoja peritoneal.

14) Separar los uréteres del peritoneo pélvico y seguir su trayecto distalmente hasta su

entrada en el parametrio

15) Ligar los vasos ováricos medial a los ovarios (se van a preservar los ovarios), ligar el

ligamento propio del ovario y la trompa uterina.

16) Adosar los anexos de la pieza operatoria a las pinzas que sostienen el útero

17) Repetir todos estos pasos en el otro lado del útero

18) Incindir el peritoneo en el fondo de saco anterior

19) Separar con torunda montada el pliegue vésico-uterino, en la parte central (para evitar los

plexos venosos laterales), separando la vejiga del cuello uterino hasta 2 cms por debajo de

éste.

20) Buscar el origen de la arteria uterina en la hipogástrica (ilíaca interna) y ligarla a éste nivel

21) colocar pinzas uterinas, seccionando y ligando con puntos transfictivos de vicryl 0 a cada

lado del istmo uterino. CUIDADO con los uréteres. Se puede emplear seda 1 para las ligaduras

en la pieza operatoria.

22) Incindir el peritoneo en el fondo de saco posterior

23) Separar con una torunda montada el recto del cuello uterino, hasta 2 cms por debajo de

éste

24) Colocar pinzas curvas en los ligamentos utero-sacros, seccionarlos y ligarlos con vicryl 0

25) Colocar pinzas rectas a ambos lados del cuello uterino

26) Colocar pinzas en ángulo a nivel de vagina

27) Abrir la vagina y traccionarla colocando pinzas de Allis

28) Suturar la cúpula vaginal con vicryl 0

29) Luego suturar la cúpula a los ligamentos redondos

30) Verificar hemostasia

31) Se toman biopsias ganglionares si procede

32) Revisar la pieza operatoria (el útero extraído) para ver si no hay alguna estructura que

paresca uréter

33) inyectar 1 litro de SSN + 1 ampolla de azul de metileno por la sonda vesical para ver si no

hay fugas por lesión vesical o de uréteres

34) Hacer las reparaciones necesarias si hubo lesión vesical ó ureteral

35) Peritonizar con sutura contínua con crómico 3-0

36) Lavar y cerrar herida operatoria por planos

Excenteración Pélvica.

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia

Cirujano Oncólogo.

www.cirugiaOncologia.com

Excenteración pélvica.

Morbilidad de 10 - 20%

Mortalidad menor al 5%

Técnicamente es más fácil que una histerectomía radical.

PYVER V

Exenteración Pélvica parcial.

Exenteración Anterior: si se reseca además la vejiga y

parte de los uréteres (se reconstruye las vías urinarias

con un conducto ileal).

Exenteración Posterior: si se reseca además el recto (se

realiza colostomía)

Exenteración

Pélvica total.

Se resecan todas las vísceras pélvicas y se reconstruye con

conducto ileal y colostomía.

Indicaciones:

Las indicaciones más frecuentes son el cáncer de colon y el cáncer cérvico-uterino.

Cáncer localmente avanzado sin evidencia de metástasis extrapélvica ni de invasión de

la pared pélvica

Cáncer recurrente, central, de menos de 5 cms de diámetro, sin evidencia de

metástasis extrapélvica ni de invasión de la pared pélvica

Evaluación pre-operatoria:

cardio-pulmonar

hepática

renal

nutricional

psicológica (del paciente y de su familia)

Todo esto requiere: urografía, TAC, enema baritado, colonoscopía.

Se debe preparar la rehabilitación post-operatoria.

PASOS DE LA EXCENTERACION PELVICA.

1. Realizar preparación de colon 2 días antes (preferible el lavado mecánico)

2. utilizar antibióticos profilácticos

3. dibujar desde un día antes los sitios donde se dejarán los estomas (la colostomía y la

ileostomía) con el paciente de pié.

4. colocar sonda foley transuretral

5. colocar el paciente en posición ginecológica con 5 a 10 grados de trendelemburg

6. elevar un poco la pelvis colocando un rodete pequeño a nivel de la región lumbosacra

7. hacer asepsia de la región abdominal, luego de la perineal. Limpiar con solución yodada

intravaginal e intrarectal.

8. Hacer un exámen pélvico bajo anestesia (para descartar irresecabilidad)

9. Suturar los labios mayores y el ano con seda 0. El ano se cierra con una sutura en bolsa de

tabaco.

10. Realizar laparoscopía diagnóstica para descartar criterios de irresecabilidad

11. Si no hay contraindicación para la cirugía se realiza una incisión media infra y ligeramente

supra-umbilical.

12. Volver a buscar criterios de irresecabilidad: metástasis extrapélvicas, siembras

peritoneales, metástasis ganglionares periaórticas o mesentéricas. Si hay duda se deberá

enviar un estudio transoperatorio por congelación a patología.

NOTA: si hay ganglios afectados de tumor se abandona el procedimiento de excenteración,

excepto en cáncer colorectal en donde mejora el pronóstico si se realiza la excenteración y la

disección ganglionar.

13. Se colocan compresas húmedas para retraer las vísceras cefálicamente

14. Se coloca Balfoard con un rodete en el pubis para elevar la valva vesical

15. Se indicinde el peritoneo pélvico

16. Incindir el peritoneo pélvico primero en el punto donde el tumor esta más cercano a la

pared pélvica para ver si está fijo a la pared o nó (esto es criterio de irresecabilidad). Tener

cuidado de no confundir una fibrosis por radiación con una fijación pélvica.

17. Los puntos de referencia que sirven de límites para la resección son:

o la bifurcación de la aorta

o el punto donde los ligamentos redondos cruzan los vasos ilíacos externos

18. Luego se diseca el espacio pre-sacro con disección roma hasta palpar el coxis. Tener

cuidado de entrar en el plano avascular.

19. Luego se disecan los vasos ilíacos desde el cruce del uréter hasta la fosa obturatríz (ver

disección ilíaca)

20. Se despega la vejiga del pubis. Tener cuidado de entrar en el plano avascular del espacio

prevesical. También tener el cuidado de ligar los vasos del plexo de Santorini.

21. Ligar y seccionar los vasos mesentéricos inferiores en su origen.

22. Ligar y seccionar en orden:

Vasos sacros medios

ramas de vasos ilíacos internos:

o arteria vesical inferior

o hemorroidal media

o vasos pudendos internos

o vasos obturatrices

23. Ligar y seccionar ligamentos redondos y ligamentos ováricos.

24. Seccionar el colon sigmoide y exteriorizar el extremo proximal por el sitio donde quedará la

colostomía

25. No seccionar los uréteres hasta el final de la excenteración para evitar el derrame de orina

en la cavidad pélvica y para poder monitorizar la diuresis durante todo el tiempo operatorio

26. Se continúa la disección sobre el músculo elevador del ano

27. Al tener toda la pieza liberada de las paredes pélvicas y fija solo en el centro se puede

proceder a seccionar los uréteres 5 cms. por debajo del punto donde cruzan a los vasos ilíacos.

A partir de éste momento es el punto de NO RETORNO.

28. Dibujar la incisión perineal. Preservar toda la piel que sea posible dejando márgenes

adecuados para poder hacer el cierre perineal posteriormente sin que quede tenso.

29. Seccionar la piel CON ELECTROCAUTERIO (esto minimizará el sangrado)

30. Con el electrocauterio continuar la incisión perineal por planos en profundidad, utilizando

como puntos de referencia el pubis, el isquion y el coxis, seccionando:

el tejido adiposo de la fosa isquiorectal

el rafé retro-rectal (lo que liberará el recto del coxis)

31. luego seccionar los músculos perineales

32. entrar a la pelvis por el espacio presacro

33. tensar el músculo elevador del ano con el dedo índice para poder seccionarlo con el

electrocauterio lo más medial posible

34. En hombres, se identifica la uretra membranosa a nivel de la base del escroto (palpando la

sonda foley), donde se secciona y se liga, lo que permite a su vez liberar el cuello vesical.

35. Entonces se continúa despegando la vejiga del pubis

36. Por último desprender la pieza del pubis seccionándola con el electrocauterio

37. Se saca la pieza y se verifica la hemostasia

38. Se aproximan los tejidos perineales y el tejido adiposo con vicryl 0 ó 1

39. Se coloca una mecha vaginal o mejor aún se coloca hemovac de dos ramales de 1/4 a

travéz de incisiones separadas a nivel perineal.

40. Se realiza un flap del omento mayor para tratar de obliterar el hueco pélvico y peritonizar

las paredes denudadas de serosa. También se puede utilizar una malla marlex (sobre todo si se

aplicará radioterapia post-operatoria) para aislar el intestino del campo a ser radiado.

41. Se procede a realizar el conducto ileal con un segmento de 15 cms de íleon terminal

(teniendo el cuidado de no tocar los últimos 20 cms antes de la válvula ileocecal). Por

transiluminación verificar que el segmento tenga buena irrigación en su meso (al menos 2

arterias principales).

Rehabilitación post-operatoria.

Estos pacientes requerirán una actitud fuertemente positiva para salir adelante en el post-

operatorio, por lo que necesitan apoyo por psicología, por la familia y por el médico. Además

se requiere que haya una clínica de estomas en donde se le enseñe adecuadamente el manejo

de sus estomas a éstos pacientes.

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia. Cirujano Oncólogo.

www.cirugiaOncologia.com

Cáncer de trompa uterina.

Dr. Armando Rivas Valencia. CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

Cáncer de Trompa de Falopio.

Datos importantes que hay que considerar.

Los gánglios paraórticos son el primer relevo ganglionar en:

fondo uterino

ovario

trompa uterina

Epidemiología.

Su incidencia es 1-2% de todos los cánceres ginecológicos.

Edad promedio de aparición: 55 años

Factores de riesgo.

No se conocen los factores de riesgo debido a lo raro que es éste tumor pero se ha

mencionado la salpingitis tuberculosa.

Histología.

Es más frecuente encontrar tumores por metástasis (por cáncer de ovario, útero, endometrio,

apéndice cecal).

El tipo más común de cancer primario de trompa uterina es el adenocarcinoma papilar seroso

el cual se deriva de la mucosa de la trompa uterina.

Otros tipos histológicos muy raros: leiomiosarcoma, carcinoma de células transicionales.

A veces es difícil para el patólogo definir si el adenocarcinoma se originó en la trompa uterina

o en el ovario. Para esto se emplean los Criterios de Hu:

El tumor principal debe estar en la trompa uterina

Debe haber compromiso de la mucosa de la trompa

Debe demostrarse la transición entre epitelio benigno a maligno en la trompa uterina

Patrones de diseminación.

Son los mismos que para el cáncer epitelial de ovario aunque la vía línfática es importante en

cáncer de trompa uterina (Tamimi y Figge). Primero hay metástasis a ganglios paraórticos que

a ovario o a peritoneo. También a diferencia del cáncer de ovario, el cáncer de trompa uterina

se origina en una víscera hueca y por eso el grado de invasión de la pared muscular es un

factor determinante.

Etapificación.

Figo.

Tabla: Etapificación en cáncer de trompa uterina.

Ia Afecta una trompa, invade hasta muscular

Ib Afecta ambas trompas, invade hasta muscular

Ic ademas invasión a serosa o ascitis maligna

IIa invade útero ú ovarios

IIb invade otros tejidos pélvicos

IIc además invasión a serosa o ascitis maligna

IIIa invade microscópica más allá de pelvis

IIIb implantes abdominales de menos de 2 cms

IIIc implantes abdominales de más de 2 cms

ó ganglios inguinales o retroperitoneales positivos

IV metástasis a órganos distantes (hígado, derrame pleural)

Diagnóstico.

Cuadro clínico.

Muy semejante al de cáncer de endometrio o cáncer cérvico-uterino.

1. El síntoma más común es descarga vaginal líquida (como agua "hydrops tubae

profluens") y sangrado postmenopáusico

2. Dolor pélvico

3. Masa pélvica (que disminuye de tamaño después de una descarga vaginal)

4. La edad promedio de presentación es 55 años

Esta tríada solo se observa en el 15% de las pacientes.

Manejo.

Igual que para cáncer epitelial de ovario.

Histerectomía total + salpingooforectomía bilateral

Además se realizará laparotomía etapificadora:

1. Lavado peritoneal con estudio citológico

2. Omentectomía parcial

3. Triple biopsia ganglionar: ganglios pélvicos y paraórticos

El tratamiento es igual que para cáncer epitelial de ovario.

Factores pronósticos.

No se conocen con certeza debido a lo raro que es este tumor. Pero se estima que deben ser

similares a los del cáncer epitelial de ovario.

Sobrevida.

SOBREVIDA GLOBAL = 40%

La sobrevida es mejor que para el cáncer epitelial de ovario y se debe a que se diagnostica en

etapas más tempranas

Seguimiento.

Igual que en cáncer epitelial de ovario.

Cáncer epitelial de ovario.

Dr. Armando Rivas Valencia

Cirujano Oncologo.

correo: clinica@cirugiaOncologia.com

Los tumores malignos del ovario se dividen de acuerdo al tejido que les dió origen en:

Epiteliales. Derivados del epitelio. Son los más frecuentes (90%)

Germinales. Derivados de las células germinales. (7%)

Estromales. Derivados del cordon estromal. (3%)

Cáncer Epitelial.

Tabla: Etapificación Cáncer de Ovario.

IA Limitado a un ovario, cápsula intacta, no ascítis

IB Limitado a ambos ovarios, cápsula intacta, no ascítis

IC Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado

peritoneal (+)

IIA Extensión a útero o trompa uterina

IIB Extensión a otros tejidos pélvicos

IIC Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado

peritoneal (+)

IIIA Implantes microscópicos abdominales, ganglios (-)

IIIB Implantes macroscópicos abdominales de menos de 2 cms, ganglios(-)

IIIC

Implantes macroscópicos abdominales > 2 cms, ganglios(+) ó ganglios inguinales

(+)

La etapa III incluye metástasis superficiales hepáticas

IV Metástasis a distancia (derrame pleural maligno, metástasis hepáticas pero

intraparenquimatosa)

Tabla: Histología en cáncer epitelial de ovario.

Tipo histológico Frecuencia

Seroso 42.2 %

Endometrioide 26.9 %

Mucinoso 10.0 %

Células claras 6.9 %

Indiferenciado 5.4 %

Patrón mixto 4.6 %

Diagnóstico.

Antecedente familiar de cáncer de ovario

Sd. de Linch: mama, ovario, colon

CA 125 seriado (valor máximo 65 U/ml)

CA 19.9 (valor máximo 40 U/ml)

CA 15.3 (valor máximo 32 U/ml)

CA 72.4 (valor máximo 3.8 U/ml)

TATI (valor máximo 22 ng/ml)

Ultrasonografía pélvica

Detección de anormalidad en el gene BRCA1

Tabla: Marcadores tumorales en cáncer epitelial de ovario.

Marcador Valor límite Sensibilidad Especificidad Certeza diagnóstica

CA 125 65 U/ml 75.6 % 86.6 % 83.7 %

CA 19.9 40 U/ml 35.6 % 81.1 % 69.2 %

CA 15.3 32 U/ml 57.1 % 93.9 % 84.6 %

CA 72.4 3.8 U/ml 70.7 % 91.8 % 86.2 %

TATI 22 ng/ml 47.3 % 95.3 % 82.9 %

* SENSIBILIDAD se define como la probabilidad de obtener un resultado positivo en individuos

enfermos

* ESPECIFICIDAD se define como la probabilidad de obtener un resultado negativo en

individuos sanos

La sensibilidad y especificidad del marcador CA-125 es mayor en tumores no mucinosos.

Factores pronósticos.

Tamaño tumoral.

Factores pronósticos en cancer de ovario:

Edad y estado menopáusico

tamaño tumoral

Características en el ultrasonido

Presencia o ausencia de síntomas

Nivel del CA 125

Unilateralidad versus bilateralidad

Tratamiento.

El objetivo del tratamiento quirúrgico es:

1. Lograr la máxima resección posible

2. etapificar con exactitud

Pasos de la CIRUGIA ETAPIFICADORA Y CITORREDUCTORA.

La incisión debe ser adecuada para explorar toda la cavidad abdominal y permitir la

citorreducción bien hecha.

Tomar citología del líquido peritoneal SIEMPRE

Tomar TRIPLE BIOPSIA GANGLIONAR: (excepto en enfermedad metastásica evidente)

1. Biopsia de ganglios ilíacos

2. Biopsia de ganglios paraórticos

Biopsias peritoneales:

1. De omento mayor

2. Del peritoneo del fondo de saco

3. Del peritoneo de las paredes pélvicas izquierda y derecha

4. De las goteras parietocólicas izquierda y derecha

frotis del diafragma derecho

Histerectomía simple extrafacial

Salpingooforectomía bilateral

Realizar CITORREDUCCION OPTIMA: hasta dejar implantes menores de 2 cms

En 50% de las pacientes con etapa IIIC o mayor no se puede realizar una citorreducción

óptima

La cirugía de resección "en bloque" (debulking) en la que se tenga que hacer resección

de más de dos estructuras, no ha demostrado ninguna ventaja para la sobrevida de la

paciente.

Segunda laparotomía (Second Look).

Son candidatas a segunda laparotomía las pacientes que cumplan con TODO lo siguiente:

1. Pacientes a las que no se pudo realizar citorreducción primaria

2. Que además hayan tenido un intervalo libre de enfermedad mayor de 1 año

3. Que hayan tenido algún grado de respuesta a la quimioterapia

Quimioterapia en cáncer epitelial.

Hay controversia, pero en lo que hay un concenso internacional es en lo siguiente:

4. Etapas IAG1 ó IBG1 no requieren terapia adyuvante

5. Todas las que tengan G2 ó etapa IC o mayor DEBEN recibirla

6. Todas las que tengan tumor de células claras

7. La citorreducción óptima mejora la respuesta a la quimioterapia y la sobrevida.

Tumores del ovario. III parte.

Dr. Armando Rivas Valencia

Cirujano Oncologo

correo: clinica@cirugiaOncologia.com

El cáncer de ovario puede originarse de células:

1. Epiteliales

2. Germinales

3. Estromales

4. Cordones sexuales

Etiología.

TUMORES GERMINALES, ESTROMALES Y DE LOS CORDONES SEXUALES DEL OVARIO.

Son el 5% de todas las neoplasias malignas del ovario. Al contrario de los tumores epiteliales

generalmente son UNILATERALES.

Tabla: Etapificación Cáncer de Ovario.

IA Limitado a un ovario, cápsula intacta, no ascítis

IB Limitado a ambos ovarios, cápsula intacta, no ascítis

IC Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+)

IIA Extensión a útero o trompa uterina

IIB Extensión a otros tejidos pélvicos

IIC Lo anterior + cápsula rota, tumor en la superficie del ovario, ascítis o lavado peritoneal (+)

IIIA Implantes microscópicos abdominales, ganglios (-)

IIIB Implantes macroscópicos abdominales de menos de 2 cms, ganglios(-)

IIIC Implantes macroscópicos abdominales > 2 cms, ganglios(+) ó ganglios inguinales (+)

La etapa III incluye metástasis superficiales hepáticas

IV Metástasis a distancia (derrame pleural maligno, metástasis hepáticas pero intraparenquimatosa)

Tipos histológicos en los tumores germinales. (OMS 1973).

Disgerminoma

Teratoma

inmaduro

maduro (quiste dermoide)

Monodermal (Struma ovari, carcinoide)

Teratocarcinoma

G1, G2, G3

Senos endodérmicos

Carcinoma embrionario

Choriocarcinoma

Poliembrioma

Indiferenciados

Mixtos

Gonadoblastoma

Tipos histológicos de los tumores estromales y de los cordones sexuales. (OMS 1973).

A) Células estromales de la granulosa:

Tumores de la teca

Tumores de la granulosa

Tumor de células de los cordones sexuales con túbulos anulares

Fibromas-thecomas

B) Tumores de Células de Sertoli-Leydig:

Androblastomas:

1. Bien diferenciados :

Tumor de células de Sertoli

Adenoma de Pick

2. Diferenciación intermedia

3. Mal diferenciado

4. Con elementos heterólogos

Ginandroblastoma

Tumor de células lipídicas

Tumor no clasificable

Diagnóstico.

masa pélvica o abdominal

ultrasonografía

Marcadores tumorales en tumores germinales del ovario

HISTOLOGIA AFP BHCG

Dysgerminoma - +

Teratoma inmaduro + -

Tumor de senos endodérmicos + -

Choriocarcinoma - +

Tumores mixtos + +

Otros marcadores útiles en cáncer de ovario son:

o Deshidrogenasa láctica

o CA 125

o Enolasa neurona específica

Tratamiento quirúrgico.

1) La laparotomía es amenudo DIAGNOSTICA

2) Salpingooforectomía unilateral (se logra la misma sobrevida que con SOB) excepto en

disgerminoma puro el cual tiene una incidencia de bilateralidad de 15%

3) Siempre realizar etapificación quirúrgica:

o citología de líquido peritoneal

o biopsia de ganglios ilíacos y paraórticos

o La etapificación quirúrgica da el pronóstico y es necesaria para saber qué

tratamiento adyuvante necesitará la paciente

4) En etapas avanzadas se debe tratar de realizar CITORREDUCCION OPTIMA

Quimioterapia.

Los tumores germinales son mas quimiosensibles que los epiteliales. SE DEBE UTILIZAR EN

TODAS LAS PACIENTES EXCEPTO EN:

o etapa IA G1 de teratoma inmaduro puro

o etapa IA de disgerminoma puro

Esquemas de QT utilizados:

La QT en cáncer de ovario es a base de cisplatino:

BVP:

o VP16 100 mg/m2 IV días 1 - 3, (4 - 5 si no hay mielosupresión)

o Cisplatino 100 mg/m2 IV día 1

o Bleomicina

I. 15u en infusión contínua IV días 1-3, (4 - 5 si no hay mielosupresión)

II. 20 unidades/m2 IV semanal hasta dosis máxima de 30 uds.; con una

dosis acumulativa no mayor de 200 unidades/m2

o Repetir ciclos cada 28 días

o Un total de 3 - 5 ciclos

Kavanagh.

BEP:

o Bleomicina

o Etopósido

o Cisplatino

Estos esquemas permiten preservar la función hormonal mas NO LA FERTILIDAD a la mayoría

de las pacientes jóvenes.

Rango de curación:

- 95% para etapas I

- 75 % para etapas avanzadas

Segunda laparotomía (Second Look).

Debido a la alta sensibilidad de estos tumores a la Quimioterapia no se ha demostrado la

utilidad de una segunda laparotomía en estos tumores y se prefiere aplicar una quimioterapia

de segunda linea con taxanes y taxoles.

Parotidectomía.

Dr. Armando Rivas Valencia.

CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

www.cirugiaOncologia.com

Tomografía mostrando tumor parotídeo.

PAROTIDECTOMIA SUPERFICIAL.

En realidad debería llamarse DISECCION DEL NERVIO FACIAL.

Para esta cirugía se requiere usar LAMPARA FRONTAL (es indispensable) y caja de CIRUGIA

VASCULAR. También se deberá tener a la mano las lupas para realizar la neuroanastomosis en

el caso eventual de una lesión del nervio facial.

Pasos de la cirugía.

1. Indicar tricotomía tres centímetros alrededor de la oreja

2. Colocar el cuello en hiperextensión y rotación contralateral

3. Dar un punto con seda 0 en el lóbulo de la oreja para traccionarlo hacia arriba y

posteriormente.

4. Dibujar la incisión con azul de metileno

5. Hacer incisión vertical preauricular empezando un poco por arriba del trago, luego curvarla

hacia el mastoides y luego hacia cuello. Si hay piel tomada hacer incisión en huzo.

6. Disecar colgajo cutáneo-adiposo anterior hasta el nivel del músculo masetero (hasta

exponer el borde anterior de la parótida)

7. Disecar colgajo cutáneo-adiposo posterior hasta el borde medial del

esternocleidomastoideo. Se debe visualizar: la porción cartilaginosa del conducto auditivo

externo, la punta del mastoides, la arteria y vena facial, el nervio gran auricular y el vientre

posterior del músculo digástrico.

8. Incindir la fascia parotídea a nivel del borde anterior del ECM

9. Levantar la cola de la parótida

10. ligar la arteria y vena facial. CUIDADO de no lesionar LA RAMA MANDIBULAR DEL NERVIO

FACIAL.

11. Separar la parótida de la porción cartilaginosa del conducto auditivo externo y del

mastoides. Hacer hemostasia cuidadosa de las ramas de los vasos temporales superficiales.

12. Buscar el TRONCO DEL NERVIO FACIAL entre el conducto auditivo y el mastoides (en el

surco que se forma entre estas dos estructuras). A este nivel separar la parótida con disectores

finos.

NOTAS DE ANATOMIA: El tronco del nervio facial emerge del foramen ESTILO-MASTOIDEO que

está 5 mm medial al mastoides. El tronco del nervio facial emerge en el punto donde confluyen

el conducto auditivo, la punta del mastoides y el borde del vientre posterior del digástrico.

Las ramas del nervio facial que encontraremos en la disección son:

1. RAMA CIGOMATICO-TEMPORAL, la más superior

2. RAMA CERVICOFACIAL Con las ramas:

BUCAL

DEL BUCCINADOR

Entre ambas pasa el ducto de Stensen

3. RAMA CERVICAL

Estas ramas se disecan de la última (la rama cervical) a la primera (rama cigomático-temporal).

13. Identificar una de las ramas y luego seguir ésta en forma retrógrada para encontrar el

tronco del nervio facial si el tumor no permite encontrar el tronco de primero.

14. Retraer la glándula con pinzas Allis. No pinzar el tumor pues esto lo puede romper y

diseminar. Colocar las pinzas o cualquier otro separador sólo en tejido sano de la glándula.

15. Disecar la rama cervical del nervio facial

16. Retraer entonces el lóbulo superficial de la glándula medialmente y hacia arriba

17. Disecar la rama cérvico facial (de en medio) hasta su bifurcación en rama bucal y del

buccinador. En medio de éstas identificar el ducto de Stensen

18. Ligar y seccionar el ducto de Stensen

19. Disecar ramas cigomática y temporal

20. Si están tomadas alguna de las ramas del nervio facial se deberá realizar PAROTIDECTOMIA

TOTAL resecando las ramas afectadas del nervio las que se reparan con injerto del nervio gran

auricular

21. Siempre después de la cirugía habrá parálisis facial motora del lado operado pues el nervio

queda contusionado, por lo que es recomendable aplicar dexametasona intravenosa en el

post-operatorio para ayudar a la recuperación del nervio facial.

22. Es correcto comprometer los márgenes de resección del tumor con tal de preservar el

nervio facial. En estos casos se dará radioterapia post-operatoria.

PAROTIDECTOMIA TOTAL.

1. Realizar los mismos pasos que en la parotidectomía sub-total

2. Resecar el lóbulo profundo de la glándula una vez resecado el lóbulo superficial, disecándolo

del nervio facial y sus ramas mediante disección roma.

3. Se va levantando cada rama del lóbulo profundo con mucho cuidado

4. Luego se diseca el borde más profundo de la glándula el cual da hacia el espacio

parafaríngeo

5. En el espacio parafaríngeo la glándula se encuentra en íntima relación con:

ramas de los vasos maxilares internos

el plexo venoso pterigoideo

Por eso debe hacerse disección roma, con visión directa y con disectores finos bien

comprimidos.

6. Colocar drenaje con sistema cerrado (hemovac) de 1/8 de pulgada que se exterioriza por

incisión separada

7. Cerrar la incisión con puntos separados de nylon 5-0 o con garfios de Mitchel.

8. El drenaje se retira a los 2 ó 3 días post-operatorios.

Indicaciones de tratamiento adyuvante post-operatorio.

La radioterapia post-operatoria está indicada en:

Tumores de alto grado de malignidad

Tumores de bajo grado con márgenes positivos

Tumores mixtos benignos que se han resecado por segunda vez por recurrencia

Complicaciones post-operatorias:

Parálisis facial

Fístula salival (sobre todo si no se ligó el conducto de Stensen en la parotidectomía

superficial)

Trastornos gustatorios (suelen ser temporales)

Dr. Armando Rivas Valencia.

CIRUJANO GENERAL Y ONCOLOGO.

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Tiroidectomía.

Dr. Armando Rivas Valencia

Cirujano espacialista en tumores y cancer

correo: clinica@cirugiaOncologia.com

CITOLOGIA POR ASPIRACION CON AGUJA.

Como se ha mencionado antes el primer paso ante un nódulo es realizar Citología

por aspiración con aguja (ver técnica al principio de este libro). Si la citología es negativa a

malignidad se hace ultrasonografía (USG).

ULTRASONOGRAFÍA Y PERFIL TIROIDEO.

Si en la USG es quístico de bordes bien definidos se toma perfil tiroideo con

tiroglobulina. Si la TSH está arriba de 1.0 y la tiroglobulina es normal se puede dar terapia

supresiva con levotiroxina (por endocrinólogo). La tiroglobulina es el marcador tumoral en

cáncer de tiroides. Si el nódulo es sólido se puede repetir la citología con aguja guiada con

USG. Si no hay malignidad se realiza centelleografía.

CENTELLEOGRAFIA TIROIDEA.

Si el nódulo es caliente en la centelleografía, la TSH es mayor que 1.0 y la

tiroglobulina es normal se puede dar terapia supresiva.

Si a los 6 meses de terapia supresiva con levotiroxina hay alguna disminución del

tamaño del nódulo se pueden dar otros 6 meses de terapia supresiva.

Si al final del año de terapia supresiva se logró reducir el tumor al menos un 50% se

pueden hacer controles ultrasonográficos cada 6 meses.

Si en la centelleografía se reporta un nódulo sólido frío debe operarse.

Tambien si un nódulo caliente no responde a la terapia supresiva debe operarse.

PROCEDIMIENTO ONCOLOGICO MINIMO EN NODULO SOSPECHOSO DE TIROIDES.

El procedimiento oncológico mínimo ante un nódulo sospechoso de malignidad es

Hemitiroidectomía subtotal con istmectomía.

Pero para decidir si se hará la hemitiroidectomía subtotal o total se debe sacar el

puntaje de AGES. Este se calcula para cada lóbulo tiroideo afectado.

Si es mayor de 4 implica alto riesgo

Si es mayor de 6 implica mal pronóstico

Si el escore es de alto riesgo esto indica TIROIDECTOMIA TOTAL.

TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL

INDICACION:

Tumores malignos anteriores, de 2 cms o menor

Tumores benignos

Tumores en el istmo

En el lóbulo contralateral por sospecha de multicentricidad

AGES menor o igual a 4 (90% de los pacientes)

PASOS DE LA CIRUGIA:

SE HACEN EN UN LADO PRIMERO Y LUEGO SE REPITEN EN EL OTRO SI ES NECESARIO.

1. Colocar el paciente con el cuello en hiper-extensión

2. Pedir 20° de Trendelemburg (esto minimiza el sangrado transoperatorio).

3. Marcar la línea media del cuello con azul de metileno

4. Marcar con una seda el sitio de la incisión (debe quedar la misma distancia a ambos lados de

la línea media)

5. Incindir en collar en la línea de Langer 1 dedo arriba de la unión manubrio-esternal (incisión

de Kocher) hasta ver las venas yugulares anteriores.

6. Disecar el flap superior con disección cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del

cartílago tiroides utilizando 5 murphys para traccionar el flap

7. Tomar el flap por la grasa subcutánea, NO por el borde de la piel

8. Disecar el flap inferior con disección cortante con todo y el platisma hasta la escotadura del

manubrio esternal utilizando 5 murphys para traccionar el flap

9. Fijar con seda 2-0 el flap superior al campo de la barbilla y el inferior al campo sobre el

esternón

10. Disecar la fascia medial a los esternocleidomastoideos

11. Incindir la línea media en la fascia de los músculos pre-tiroideos desde la escotadura del

cartílago tiroides a la escotadura del manubrio esternal

ORDEN DE APARICION DE MUSCULOS PRE-TIROIDEOS:

1. ESTERNOHIODEO

2. ESTERNOTIROIDEO Se origina justo por encima del polo superior del lóbulo tiroideo. En

su borde lateral va el asa del hipogloso (de abajo hacia arriba).

12. Disecar con disección ROMA los músculos pre-tiroideos para separarlos del lóbulo tiroideo.

Cuidado al disecar detrás del esterno-tiroideo.

13. Seccionar los músculos pre-tiroideos si están tomados por el tumor, dejándolos adheridos

a la glándula

14. Disecar entre el esternohioideo y el esternotiroideo contralateral si solo se desea explorar

el lóbulo contralateral. BOCIOS ADENOMATOSOS solo requiere hemitiroidectomía.

15. Separar los músculos lateralmente para exponer el lóbulo a resecar. Esto funciona en

tiroides grandes pero NO ES ACONSEJABLE EN CANCER.

16. Seccionar ambos músculos pre-tiroideos lo mas cefálico posible. CUIDADO CON LA VENA

YUGULAR (retraerla con separador vascular). Tener cuidado de abarcar el origen del

esternotiroideo.

17. Seccionar nuevamente el músculo esternotiroideo justo por arriba del polo superior

tiroideo para exponer mejor el polo superior.

18. Liberar en el borde lateral los músculos pretiroideos para poderlos retraer mejor.

19. Ligar la vena tiroidea media. CUIDADO CON EL NERVIO RECURRENTE.

20. Visualizar si el nervio laríngeo inferior es NO-RECURRENTE en cuyo caso acompaña a la

arteria tiroidea inferior.

EL NERVIO LARINGEO RECURRENTE en el lado derecho tiene un trayecto más oblícuo (no va en

el surco traqueo-esofágico), ya que rodea la arteria subclavia (que está más lateral). En el lado

izquierdo el trayecto es más vertical pues rodea el ductus arterioso. Una pequeña lengueta de

tejido tiroideo puede envolver anteriormente al nervio recurrente. No siempre existe.

LA ARTERIA TIROIDEA INFERIOR puede pasar por delante, detrás o rodear con sus ramas al

nervio recurrente. En el punto en donde penetra en el músculo crico-tiroideo es donde entra a

la laringe el nervio recurrente. Allí también se encontrará la glándula paratiroidea superior.

EL LIGAMENTO DE BERRY. En la parte posterior y medial del lóbulo tiroideo. Es el ligamento

suspensorio del tiroides y envuelve el nervio recurrente justo a su entrada en el músculo

cricotiroideo. Tiene una pequeña arteria y vena que si sangra NO DEBE LIGARSE (o se lesionará

el nervio), solo aplicar presión leve ó Gelfoam.

21. Retraer medialmente el lóbulo tiroideo y lateralmente la arteria carótida y la vena yugular

interna

22. Disecar abriendo la tijera ó con disectores por detrás del lóbulo tiroideo hasta visualizar las

glándulas paratiroideas y el nervio recurrente laríngeo. DISECAR DE ABAJO HACIA ARRIBA.

GLANDULA PARATIROIDEA INFERIOR:

Se visualiza primero pues está anterior al nervio recurrente y justo por debajo de la arteria

tiroidea inferior.

23. NO SECCIONAR NINGUNA ESTRUCTURA hasta haber visualizado el nervio recurrente.

24. Seguir el nervio recurrente hasta donde cruza los vasos del polo inferior

25. Ligar vasos del polo inferior. Dejar la arteria tiroidea inferior ya que irriga las glándulas

paratiroides.

26. Disecar el istmo tiroideo (despegarlo de la tráquea)

27. Seccionar el istmo tiroideo

28. Traccionar lateralmente el polo superior para exponer los vasos tiroideos superiores y

separarlos del nervio laríngeo externo NO USAR CAUTERIO Y DISECAR DE MEDIAL A LATERAL.

EL NERVIO LARINGEO EXTERNO

Es rama del laríngeo superior, inerva el músculo crico-tiroideo. Su lesión no permite tensar las

cuerdas vocales. Puede correr junto con los vasos del polo superior.

29. Ligar lo más distal posible los vasos del polo superior SOBRE LA CARA MEDIAL DE LA

CAPSULA disecándolos con una pinza en ángulo.

30. Colocar murphys rectas en toda la periferia del lóbulo tiroideo.

31. Seccionar en forma circunferencial la cápsula

32. Colocar en forma subsecuente más murphys en la substancia tiroidea.

33. Ligadura de las pinzas al retirar el lóbulo tiroideo.

34. Cerrar la cápsula tiroidea tanto en el istmo contralateral como en el remanente del lóbulo

resecado.

35. Sutura de los músculos pretiroideos seccionados

36. Afrontar músculos pretiroideos en la línea media

37. Colocación de penroses que se sacan justo por arriba de la escotadura del manubrio

esternal en la línea media.

38. Cierre de la piel con grapas o con sutura intradérmica. Las grapas se pueden aflojar al

tercer día post-operatorio y retirarlas al 5to día.

TIROIDECTOMIA TOTAL

INDICACIONES:

Solo en el 10% de los casos es necesaria la tiroidectomía total

Tumores malignos + 2 cms

Tumor con compromiso de la cápsula

AGES mayor a 4

El procedimiento abarca: Hemitiroidectomía con istmectomía y remoción del lóbulo piramidal

+ disección del nivel 6.

Si el nivel 6 es positivo a metástasis ganglionares deberá hacerse disección selectiva de niveles

2, 3 y 4.

Realizar laringoscopía si el paciente tiene ronquera o ha tenido otra cirugía de cuello previa

(para ver si no hay compromiso de la movilidad cordal desde antes de la cirugía).

PASOS DE LA TIROIDECTOMIA TOTAL RADICAL:

(SOLO LOS PASOS QUE SON DIFERENTES A LA TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL)

1. Disecar las paratiroides de la glándula tiroidea dejándoles pedículo vascular. Si están muy

anteriores y no se puede dejar pedículo enviar una para biopsia por congelación y si se

confirma que es paratiroides implantarla en el esternocleidomastoideo.

2. Implantar la paratiroides resecada con trozos de 1 mm en varios lugares del

esternocleidomastoideo.

3. Remover todo el lóbulo tiroideo con su cápsula y se inspecciona para ver si ha quedado otra

paratiroides.

INDICACIONES POST-OPERATORIAS:

Vigilar por:

Chevostek

Trousseau

Control de calcemia por laboratorio

gluconato de calcio 1 gr endovenoso c/8 luego 5 gr V.O. c/d Determinar calcio sérico a las 24 hs

y si es menor de 7 dar 10 gr de calcio c/d.

vitamina D (Calcitriol) 1 x 1 al siguiente día

alta a las 48 horas con:

carbonato de calcio 5 ó 10 grs vía oral c/d

Oxido de Magnesio 140 grs 3vd

vitamina D

Todo durante 4 semanas.

El destete iniciarlo quitando la Vit D. y 1 semana después quitar gradualmente el calcio oral 1

gr. cada día

Si el paciente es sometido a radioterapia:

- carbonato de calcio y vitamina D hasta 4 semanas después de

finalizado el tratamiento (pues la radioterapia daña las glándulas

paratiroides).

COMPLICACIONES:

RONQUERA POR LESION DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE

INHABILIDAD PARA GRITAR O CANTAR POR LESION DEL NERVIO LARINGEO EXTERNO

HIPOCALCEMIA POR HIPOPARATIROIDISMO

HEMORRAGIA CON OBSTRUCCION RESPIRATORIA

FORMACION DE QUELOIDE

SEROMA

NEUMOTORAX IATROGENICO

Mastopatía Fibroquística.

Dr. Armando Rivas Valencia

Cirujano especialista en tumores y cancer (Oncologia)

correo: clinica@cirugiaOncologia.com

PROCESOS DISPLASTICOS NO TUMORALES DEL SENO.

Mastopatía fibroquística.

Se da en el 50% de las mujeres.

Algunos autores la consideran un cambio normal del seno.

Sinónimos:

Mastopatía fibroquística

Fibrosis quística de la mama

displasia mamaria

mastitis crónica quística

enfermedad quística de la mama

mazoplasia

mastopatía esclero-quística

adenosis de la mama

mastodinia

enfermedad de Reclus

Epidemiología.

Más frecuente en mujeres entre los 25 y 45 años de edad.

50% de las mujeres la desarrollarán.

Etiología.

Entre las teorías de la etiología de la MFQ están:

Una fase luteal prolongada o cualquier trastorno que aumente la relación

estrógeno/progesterona

El consumo de metilxantinas

En pacientes con deficiencia de yodo hay mayor sensibilidad del epitelio de los ductos

al estímulo estrogénico

Patología.

Hay una hiperplasia y proliferación del epitelio de los ductos mamarios y del estroma que

ocasiona dilataciones y formaciones quísticas dentro de éstos.

La estimulación estrogénica aumentada hace que los lóbulos mamarios produzcan más

secreciones que lo que los tejidos pueden absorber. Entonces se distienden los ductos

mamarios terminales e intralobulares y se generan pequeños quistes y áreas de inflamación y

fibrosis.

Cuadro clínico.

Hay proliferación del tejido conjuntivo y múltiples quistes de contenido amarillento u ocre de

hasta 4 ó 5 cms de diámetro que se pueden drenar con el CAAF.

Como los ductos son muy inervados, éstas dilataciones quísticas pueden ser muy dolorosas (de

allí el nombre de mastodinia), sobre todo cerca del período menstrual en que se ponen más

turgentes por la producción de calostro.

Puede haber uno o varios nódulos de tamaño variable, muchas veces bilaterales, desplazables.

Otras presentaciones:

QUISTE DE BLOODGOOD ó QUISTE AZUL.

A veces se manifiesta como un único quiste unilateral grande que a simple vista tiene un color

azulado.

ADENOSIS ESCLEROSANTE. Es otra forma de mastopatía fibroquística en donde hay una mayor

proliferación del componente mioepitelial lo que da una FALSA IMAGEN DE CARCINOMA.

Diagnóstico.

Quiste Azul.

Bases del diagnóstico:

Cuadro clínico

Mastografía: patrón P1

Ultrasonografía

CAAF

Tratamiento.

1. DIETA. Libre de grasas y de metilxantinas.

Esto implica quitar:

o Todos los alimentos negros

Café

Refrescos de Cola

Té negro

Chocolate

o Semillas que producen aceite:

Nuez

almendra

Pepitoria

cacahuate

2. EJERCICIO. Que aumente el consumo de oxígeno, al menos 20 minutos 3 veces por

semana

3. TOMAR ABUNDANTES LIQUIDOS.

4. Analgésicos anti-inflamatorios

5. Diurético (preferiblemente espironolactona 50 mg/día) en el período perimenstrual

para disminuír la turgencia de los lóbulos mamarios

6. Terapia hormonal (puede ser de dos tipos):

o Disminuyendo el efecto de los estrógenos (lo más recomendable) con

TAMOXIFEN 20 mg/día o con sustancias similares.

o Aumentando el efecto de la progesterona con PROVERA 5mg en período

perimenopáusico ó con DANAZOL 600 mg/día por 6 meses. Pero puede dar

efectos androgenizantes.

7. Suplemento dietético con caseinato de yodo diatómico ó con yodo elemental 70

mcg/Kg por 4 meses (excepto en alérgicos al yodo)

inicialmente aumenta el dolor del seno pero si se continúa el tratamiento se corrigen

las alteraciones patológicas.

Krouse TB, Eskin BA, Mobini J. Age-related changes resembling fibrocystic disease in

iodine-blocked rat breasts. Arch Pathol Lab Med 1979; 103:631-4

Ghent WR, Eskin BA, Low DA, Hill L. Iodine replacement in fibrocystic disease of the

breast. Canandian J Surg 1993; 36:453-60

8. Beta-carotenos 100,000 UI/día por 6 meses

9. Vitamina E 400 UI/día por 6 meses

Enfermedad Trofoblástica Gestacional.

Dr. Armando Rivas Valencia

Cirujano especialista en tumores y cancer (Oncologia)

correo: clinica@cirugiaOncologia.com

INCIDENCIA.

Para la mola hidatidiforme en forma global es de 1/1000 embarazos

8 a 10% serán malignas

3% serán coriocarcinoma

1% tumor trofoblástico placentario

Incidencia según raza:

BLANCA > NEGRA

JUDIA > EUROPEA > LATINOAMERICANA

CHINA > INDICA > AFRICANA

Incidencia por edad:

Más frecuente en primigesta joven o añosa.

CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL.

Primaria

Mola

Coriocarcinoma

Tumor del sitio placentario

Secundaria

Persistencia. Aparece antes

de un año de erradicada la

Primaria.

No metastásica

alto grado

bajo grado

Metastásica

alto grado

bajo grado

Secundaria

Recurrencia. Aparece

después de una año de

erradicaca la Primaria.

No metastásica

alto grado

bajo grado

Metastásica

alto grado

bajo grado

DEFINICIONES

Neoplasia trofoblástica gestacional comprende (en orden de menor a mayor agresividad):

MOLA COMPLETA

Condición diploide con dos juegos de cromosomas del padre. En el estudio patológico hay

vellosidades trofoblásticas hidrópicas, conectadas por puentes de sincito y citotrofoblasto.

Puede deberse a:

1. Duplicación de la esperma masculina haploide 90% de los casos

2. Fertilización por dos espermatozoides 4 - 8% de los casos

3. Puede haber fetos normales y hasta gemelos que son clones del padre

MOLA INCOMPLETA ó PARCIAL (1 - 3%)

Se retiene el material genético materno (condición triploide). Es más agresiva.

MOLA INVASIVA.

Aún más agresiva. Invade profundamente el miometrio pudiendo comprometer todo el

espesor del mismo (por lo que puede causar ruptura uterina). Tiene vellosidades coriónicas.

Puede metastatizar a cervix, vulva, vagina y pulmón.

Puede progresar a Coriocarcinoma.

CORIOCARCINOMA

Tumor maligno de crecimiento rápido e invasivo. Invade miometrio y no tiene vellosidades

coriónicas. Siempre se origina de una mola completa. Hay citotroflobasto pleomórfico en el

exámen patológico.

TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO (PSEUDOTUMOR TROFOBLASTICO ó TIP)

Es una forma rara de presentación de la enfermedad trofoblástico. Solo se han descrito

alrededor de 74 casos en la literatura mundial. Se manifiesta como un tumor de crecimiento

lento que puede aparecer varios años después de un embarazo normal, un aborto o una mola

completa. Es más agresivo y resistente a la quimioterapia. El tumor trofoblastico placentario se

puede considerar un subtipo de la neoplasia trofoblástica gestacional. En patología se observa

tejido trofoblástico de la placenta que carece de vellosidades e infiltra la decidua, el miometrio

y las arterias espirales.

MOLA PARCIAL TUBARIA

De localización tubárica.

Histopatología.

Proliferación trofoblástica

Pérdida de la organización de las vellosidades (del cito y sincitotrofoblasto)

A la microscopia elecrónica se ha determinado que las células infiltrantes se derivan

del trofoblasto placentario

Factores de riesgo.

1. Primigesta joven o añosa (menor de 15 o mayor de 40 años)

2. El riesgo es 400 veces mayor en primigesta menores de 50 años

3. Raza blanca

4. Historia de mola previa (riesgo es 13.3 veces el normal)

5. Historia de embarazo ectópico o de aborto espontáneo

6. El coriocarcinoma es 1500 veces más frecuente en mujeres con el antecedente de

enfermedad molar.

Cuadro Clínico.

1. Se manifiesta en el primer trimestre

2. Sangrado transvaginal de diversos grados

3. El tamaño uterino no corresponde con la edad gestacional (puede ser mayor o menor que lo

que corresponderia)

4. Hiperemesis y toxemia

5. Salida transvaginal de las vesículas

6. Evacuación espontánea de la mola

7. La primera manifestación puede ser por las metástasis pulmonares, ó las metástasis a cérvix

o vagina.

8. Con la evacuación de la mola las metástasis pueden involucionar.

De acuerdo al tipo de enfermedad molar:

MOLA INCOMPLETA

Sangrado transvaginal en el segundo o tercer trimestre (después de las 23 semanas de

gestación)

Niveles de HGC mayores a 100,000 UI/L

MOLA INVASIVA

Sangrado importante semanas después de la evacuación de una mola

Dolor abdominal y shock por hemorragia intraperitoneal secundaria a perforación

uterina

Puede haber hematuria o hemorragia rectal por invasión

CORIOCARCINOMA

Se manifiesta como sangrado vaginal o rectal uno o varios años después de la

evacuación de un embarazo molar.

Hay dolor y tumor abdominal.

En el 25% la manifestación inicial puede ser por las metástasis a distancia:

1. metástasis pulmonares

2. tumores púrpura en la piel(mets cutáneas)

TIROTOXICOSIS.

Diagnóstico.

ULTRASONOGRAFIA

Tamaño uterino que no corresponde a la edad gestacional. Ausencia de movimiento cardiaco

fetal. Patrón ecogénico con presencia de vesiculas semejantes a "gajo de uvas" ó "panal de

avejas".

RADIOGRAFIA DE TORAX

múltiples nódulos redondeados

un nódulo único

patrón miliar

datos de hipertensión pulmonar

GONADOTROPINA CORIONICA

Polipéptido de 37 KDa que consta de 2 subunidades. Tiene una vida media de 24 - 36 horas.

En la enfermedad molar suele estar en niveles superiores a las 80,000 UI/L en orina.

En mola incompleta suele estar por arriba de las 100,000 UI/L.

Su fracción Alfa es muy semejante a la TSH y LH.

Se puede determinar en LCR y si es mayor de 1/60 del valor sérico esto sugiere que hay

metástasis en el SNC.

Manejo:

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL:

EVACUACION DE LA MOLA MEDIANTE ASPIRACION

TUMOR TROFOBLASTICO PLACENTARIO:

RESECCION QUIRURGICA COMPLETA DEL TEJIDO TUMORAL

SEGUIMIENTO CON MEDICIONES TRIMESTRALES DE BHGC

SEGUIMIENTO

SE HACE EL SEGUIMIENTO CADA MES HASTA QUE SE NEGATIVICE LA BHGC.

LUEGO SE PUEDE ESPACIAR HASTA COMPLETAR 1 AÑO DE SEGUIMIENTO.

BHGC

SIEMPRE SE DEBE TENER UNA DETERMINACION PREVIA A LA EVACUACION.

TRAS LA EVACUACION TARDA 2 DIAS EN BAJAR LOS NIVELES.

ENTONCES SE DEBE HACER DETERMINACIONES A LOS 7, 14 Y 21 DIAS EN ORINA.

AL BAJAR LOS NIVELES DE DEBE SEGUIR LAS DETERMINACIONES EN SANGRE CADA SEMANA

HASTA QUE SE HALLAN OBTENIDO 3 VALORES NEGATIVOS.

Quimioterapia.

METOTREXATE.

Ciclos de 5 días cada 2 semanas

0.4 mg/kg IM por día (20 a 25 mg IM c/día)

Disección radical de cuello y disecciones selectivas de cuello.

DR. ARMANDO ANTONIO RIVAS VALENCIA.

CIRUJANO ONCOLOGO. Especialista en tumores y cáncer.

correo: clinica@cirugiaOncologia.com

DISECCION RADICAL DE CUELLO.

DISECCIONES CERVICALES.

Nomenclatura moderna de las disecciones radicales.

El vaciamiento linfoganglionar de cuello puede hacerse:

con la técnica ABLATIVA (el vaciamiento radical)

con la técnica FUNCIONAL ó CONSERVADORA (vaciamiento selectivo) en la que se

preserva ya sea el nervio espinal, la vena yugular interna y/o el músculo

esternocleidomastoideo.

La preservación del nervio espinal casi siempre es factible, ya que sólo está justificada cuando

el nervio está tomado por tumor. De lo contrario al lesionarlo se produce la caída del hombro

con importante trastorno funcional y estético.

En ninguna de la técnicas se logra ser totalmente radical pues siempre se preserva el 10% del

tejido linfático.

La disección radical clásica fué descrita por primera vez por Crile en 1906 y fué popularizada

después por Martin.

Fué hasta 1960 que un latinoamericano, el Dr. Suárez, propuso por primera vez la disección

selectiva conservadora de cuello.

En los pacientes radiados se debe evitar al máximo las incisiones sobre el trayecto de los

grandes vasos (ya que amenudo hay mala cicatrización y éstos pueden quedar expuestos). Ver

incisiones de Conley (G) y clásicas (A).

NOMENCLATURA ESTANDAR (1988).

Usaremos la nomenclatura establecida por el COMITE ACADEMICO AMERICANO DE

ONCOLOGIA Y LA SOCIEDAD AMERICANA DE CABEZA Y CUELLO. Se apoya en que la disección

radical de cuello es el procedimiento fundamental de donde se derivan todos los otros tipos de

disecciones.

El término "DISECCION MODIFICADA" implica la preservación de una o más estructuras no

linfáticas.

El término "DISECCION SELECTIVA" implica la preservación de uno o más grupos ganglionares.

El término "DISECCION EXTENDIDA" implica la remoción de una o más estructuras linfáticas o

nó linfáticas adicionales a las de la disección radical de cuello estándar.

Los grupos ganglionares que se deben resecar en una disección radical standar son los de los

niveles I a V. Ver ilustración.

Límites de los diferentes niveles ganglionares.

NIVEL I. Suprahioideo.

Incluye ganglios submentonianos y submandibulares.

Vientre posterior del digástrico

Cuerpo del hioides

Línea media

Cuerpo de la mandíbula

Se debe remover toda la glándula submandibular.

NIVEL II. Yugular superior.

Base del cráneo

Bifurcación de la carótida

Borde posterior del músculo esternocleidomastoideo

borde lateral del músculo esterno-hioideo

NIVEL III. Yugular medio.

Bifurcación de la carótida

Cruce del músculo omohioideo

Borde posterior del esternocleidomastoideo

borde lateral del músculo esterno-hiodeo

NIVEL IV. Yugular inferior.

Cruce del músculo omohioideo

Clavícula

Borde posterior del esternocleidomastoideo

Borde lateral del músculo esterno-hiodeo

NIVEL V. Triángulo posterior.

Incluye los ganglios del nervio espinal accesorio y la arteria cervical transversa.

Borde anterior del músculo trapecio

Borde posterior del esternocleidomastoideo

clavícula.

NIVEL VI. Compartimiento anterior.

Ganglios peritiroideos, paratraqueales, ganglios de los surcos traqueo-esofágicos y

precricoideos (delfiano)

Hueso hioides

Manubrio esternal

Carótidas.

TERMINOLOGIA ACEPTADA.

DISECCION RADICAL DE CUELLO.

DISECCION RADICAL MODIFICADA DE CUELLO

Se debe detallar las estructuras no linfáticas que se preservaron.

DISECCION SELECTIVA DE CUELLO.

Puede haber:

DISECCION SUPRA-OMOHIODEA

DISECCION POSTERO-LATERAL

DISECCION LATERAL

DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR

DISECCION RADICAL EXTENDIDA DE CUELLO.

LIMITES DE LAS DISECCIONES.

DISECCION RADICAL DE CUELLO.

Se resecan los niveles ganglionares I a V, junto con el músculo ECM, la vena yugular interna y el

nervio espinal. Raras veces se usa.

Límites:

Borde inferior del cuerpo de la mandíbula

Clavícula

Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digástrico

contralateral

Borde anterior del músculo trapecio

DISECCION SUPRA-OMOHIODEA.

Se resecan los niveles ganglionares I a III.

Límites:

Borde inferior del cuerpo de la mandíbula

borde posterior del esternocleidomastoideo

vientre superior del omohioideo

Borde lateral del esternohiodeo, hueso hiodes y vientre anterior del digástrico

contralateral

DISECCION POSTERO-LATERAL.

Se resecan los niveles II a V. Se utiliza en tumores de la región del cuero cabelludo o de la nuca.

Límites:

vientre posterior del digástrico

Borde anterior del músculo trapecio

clavícula

región occipital

DISECCION LATERAL.

Se resecan los niveles II a IV.

Límites:

Borde lateral del esternohiodeo y hueso hiodes

vientre posterior del digástrico

borde lateral del esternocleidomastoideo

DISECCION DEL COMPARTIMIENTO ANTERIOR.

Se emplea en cáncer de tiroides. Reseca el nivel VI exceptuando ganglios parotídeos:

ganglios pretraqueales

ganglios paratraqueales

ganglios del surco tráqueo-esofágico

peritiroideos

precricoideos (Delfianos)

Límites:

hueso hiodes

manubrio esternal

arterias carotidas comunes a cada lado

PASOS DE LA DISECCION RADICAL.

1) Colocar al paciente con el cuello en hiperextensión con un rodete bajo los hombros y con la

cabeza rotada en sentido contralateral.

2) Indicar trendelenburg invertido para que se colapsen las venas del cuello.

3) Incisión clásica en Y, o en "J" (de Conley). Se utilizan dos incisiones transversas en pacientes

radiados también (MacFee). Si se va a realizar laringectomía también hay que prever no dejar

la incisión muy cerca de la traqueostomía.

4) Levantar colgajos hasta los límites de la disección a realizar. La VENA YUGULAR ANTERIOR

nos indica el nivel de la fascia cervical superficial. Levantar los colgajos con disección cortante

realizando tracción y contra-tracción.

5) Incindir la fascia cervical superficial dibujando los límites de la disección:

2 cms debajo del contorno de la mandíbula. Cuidado con la RAMA MARGINAL

MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL cuando se liguen la arteria y vena faciales.

se atraviesa horizontalmente la región parotídea

se sigue vertical sobre el músculo esternocleidomastoideo

luego sobre el borde del trapecio

1 cm por encima de la clavícula

se atraviesa horizontalmente la inserción del ECM

luego se asciende por la línea media hasta el mentón

Se seccionarán las venas yugulares anteriores y yugulares externas.

6) Seccionar proximalmente el músculo ECM en todo su espesor. Se encontrará:

la fascia profunda de la nuca que recubre el músculo esplenio de la cabeza

el vientre posterior del digástrico

el nervio espinal (que emerge de la cara posterior del ECM). Dependiendo de la forma

en que se seccione el ECM se preservará o nó el nervio espinal.

7) Realizar el vaciamiento del triángulo posterior de arriba hacia abajo y de lateral a medial,

deprendiendo todo el tejido celulo-adiposo pretrapeciano. Se encontrará:

la fascia cervical media recubriendo la vaina yugular

raíces nerviosas del plexo cervical. SECCIONARLAS lo más lejos posible del nervio

frénico (al cual dan origen).

el vientre posterior del m. omohioideo que se debe seccionar.

músculos prevertebrales.

8) Realizar el vaciamiento de la fosa supraclavicular posterior. Este paso es difícil ya que se

encontrará:

arterias y venas cervicales transversas que SE LIGAN.

arteria y vena subescapular que SE DEBEN PRESERVAR. CUIDADO de no lesionar la

vena subclavia.

9) LIGAR la arteria y vena cervical transversa para poder levantar el bloque de la disección

hacia arriba y medialmente.

10) Seccionar las inserciones esternal y clavicular del ECM de medial a lateral. Se seccionarán

los nervios supraclaviculares.

11) BUSCAR el nervio frénico que transcurre lateral a la vena yugular interna, casi paralelo a

ésta. Siguiendo el nervio frénico hacia abajo EN EL LADO IZQUIERDO encontraremos el DUCTO

TORAXICO del cual se deben ligar sus vasos tributarios cervicales. Si se lesiona el ducto toráxico

se debe reparar con seda 4-0.

12) Hacer una incisión transversal en el extremo distar de la vaina carotídea para exponer la

vena yugular.

13) Esqueletizar la vena yugular interna mediante dos incisiones longitudinales en la vaina

carotídea.

Se debe desprender la vena yugular de la carótida y del nervio vago, haciéndolo de abajo a

arriba hasta el punto donde se cruza con la arteria occipital. Se liga la arteria cervical

transversa que sale de la arteria subclavia en la parte distal de la vena yugular interna.

También se puede preservar o ligar la arteria cervical ascendente que sale de la arteria tiroidea

inferior.

NOTAS DE ANATOMIA:

Se deben ligar las ramas de la vena yugular de abajo hacia arriba, las cuales son:

vena cervical transversa (que acompaña a la arteria del mismo nombre)

vena tiroidea media

tronco tiro-linguo-facial

venas tiroideas superiores (tras su ligadura identificar la rama descendente del nervio

hipogloso)

venas linguales (cruzan el nervio hipogloso)

vena facial

CUIDADO DE NO LIGAR las arterias respectivas.

14) Ligadura proximal de la vena yugular interna. En la parte proximal de la vena yugular

interna se debe tener cuidado de no lesionar el nervio VAGO y el nervio HIPOGLOSO. El nervio

hipogloso pasa entre la vena y las dos ramas de la carótida, por lo que se podría seccionar

accidentalmente al ligar la vena yugular. Para esto se puede hacer la ligadura un poco más

abajo primero, y luego se levanta el cabo distal y se liga la vena lo más proximalmente posible.

15) Ligadura distal de la vena yugular interna.

16) Esqueletizar la arteria carótida hasta su bifurcación. Avisar al anestesiólogo cuando esté

cerca de la bifurcación pues puede haber hipotensión ó bradicardia por manipulación del

baroreceptor (cuerpo carotídeo). Si ésto sucede infiltrar con lidocaína al 1% sin epinefrina la

adventicia cerca de la bifurcación.

NOTAS DE ANATOMIA:

Las únicas ramas de la arteria carótida primitiva son la carótida externa y la interna. NO TIENE

MAS RAMAS. La arteria tiroidea inferior es rama de la subclavia y la tiroidea superior nace de la

carótida externa.

El cuerpo carotídeo está justo en medio de la bifurcación de la carótida.

17) Esqueletizar el nervio vago. En el lado izquierdo tener cuidado de ligar el conducto toráxico

o quedará una fístula de linfa.

18) Seccionar la fascia cervical profunda LATERAL al músculo esterno-hiodeo y se tracciona

lateralmente ésta.

19) Seccionar la inserción del omohioideo a nivel del hioides.

20) Seccionar la inserción mandibular del vientre anterior del digástrico homolateral

21) Remover tejido celulo adiposo suprahioideo hasta la aponeurosis del músculo milohioideo.

Se puede hacer la disección en continuidad con un tumor resecado de cavidad oral (Pull

through) en éste momento.

22) Disecar la glándula submandibular siguiéndola en el espesor del músculo milohioideo.

CUIDADO de no lesionar el nervio lingual ni el nervio hiplogloso. El nervio hipogloso pasa

debajo de la glándula submandibular a éste nivel.

23) Buscar y ligar la arteria maxilar a nivel del vientre posterior del digástrico.

24) Despegar por último la pieza de su parte medial pues a menudo se tiene que resecar en

continuidad con un tumor de laringe o hipofaringe. Terminar de despegar todo el bloque de la

disección de los vasos carotídeos.

25) Se coloca drenaje con hemovac con dos ramales de 1/8

26) Se cierran los colgajos de piel en dos planos.

Dr. Armando Rivas Valencia.

Oncología Quirúrgica.

www.cirugiaoncologia.com

Disecciones Ganglionares.

Dr. Armando Rivas Valencia.

CIRUJANO ONCOLOGO.

Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com

DISECCION AXILAR.

Anatomía.

La axila tiene Forma de pirámide truncada de base externa y vértice medial.

Elementos:

1. músculos subescapulares

2. músculo dorsal ancho: sobre el cual pasan la arteria y venas subescapulares y el nervio

tóraco dorsal

3. fascia pectoral profunda (que envuelve al pectoral menor)

4. costillas: en las que están las digitaciones del serrato mayor, sobre el cual transcurre del

nervio toráxico largo (nervio respiratorio de Bell)

5. músculo pectoral mayor: cuyo borde lateral constituye el pilar anterior de la axila

6. músculo pectoral menor: se origina de tres digitaciones de las costillas tercera, cuarta y

quinta. Se inserta en el ápice de la apófisis coracoides de la escápula.

Límites de la disección axilar:

arriba vena axilar

abajo cruce de los vasos sub-escapulares con el nervio tóracodorsal.

posteriormente hasta el musculo dorsal ancho

anteriormente los músculos pectorales (se puede resecar

solo el pectoral menor o ambos pectorales).

PASOS DE LA DISECCION:

1. Incisión. De acuerdo a si se ha realizado otro procedimiento en la glándula mamaria. Si no se

realiza una incisión siguiendo el pilar anterior de la axila.

2. Luego se empieza a separar el tejido adiposo del borde lateral de músculo pectoral mayor

hasta visualizar el pectoral menor. Para esto es necesario levantar con separadores el borde

del pectoral mayor.

3. Se secciona la inserción del músculo pectoral menor en el ápice de la apófisis coracoides, lo

más cerca de ésta posible, pasando primero un dedo por debajo del músculo pectoral para

proteger el plexo braquial.

4. Desinsertar el músculo pectoral menor de las costillas para resecarlo en bloque. Tratar de

preservar una pequeña rama nerviosa que pasa a éste nivel y que inerva las fibras más

laterales del pectoral mayor.

5. Despegar el tejido adiposo junto con el pectoral menor de la pared costal teniendo cuidado

de respetar el nervio toráxico largo (o también llamado nervio respiratorio de Bell) que

transcurre sobre las digitaciones del músculo serrato mayor.

6. Luego se despega el tejido adiposo del músculo coraco-braquial hasta llegar a la vena axilar.

7. Se esqueletiza la vena axilar. NO ES NECESARIO esqueletizar la arteria axilar ni los nervios del

plexo braquial. SE DEBE TENER CUIDADO de no dañar los vasos SUB-ESCAPULARES (éstos se

deben preservar).

8. Luego se continúa la disección hacia abajo dejando expuesta la superficie del músculo dorsal

ancho hasta retirar todo el bloque de la disección axilar.

9. Para ayudar al patólogo a orientar el paquete linfoganglionar se debe poner un punto de

reparo en el vértice axilar.

10. Se colocan dos ramales de un hemovac de 1/8 de pulgada y se cierra la herida en dos

planos.

Dr. Armando Rivas Valencia.

CIRUJANO ONCOLOGO.

Correo electrónico (E-mail): clinica@cirugiaOncologia.com

DISECCION RADICAL INGUINO-CRURAL.

DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL

DISECCION INGUINAL PROFUNDA (ILIACA)

DISECCION INGUINAL SUPERFICIAL.

LIMITES:

Son los mismos que el triángulo de Scarpa:

ligamento inguinal

músculo sartorio

músculo abductor mayor (abductor largo)

en profundidad hasta el músculo pectíneo (se reseca la fascia cribiformis)

INDICACIONES:

1. Tumores en miembros inferiores

2. Sarcomas

3. Melanomas en etapa avanzada

4. Carcinoma espinocelular

Generalmente se extraen de 8 a 12 ganglios y se deben extraer en una sola pieza (en bloque).

PASOS:

1. hacer incisión paralela al ligamento inguinal, 2 cms por debajo de éste. En personas muy

altas y delgadas se puede emplear una incisión longitudinal por el centro del triángulo de

Scarpa que va desde el ligamento inguinal al vértice inferior del triángulo.

2. levantar colgajos cutáneo adiposos hasta los límites del triángulo de Scarpa

3. incindir la aponeurosis superficial justo en los límites del triángulo de Scarpa

4. Empezar la disección levantando la aponeurosis con todo el tejido linfo-adiposo subyaciente

a nivel del vértice inferior del triángulo de Scarpa en dirección proximal, dejando

esqueletizados los vasos femorales.

5. Ligar todos los vasos sanguíneos y linfáticos que se encuentren para disminuír el riesgo de la

formación de un seroma postoperatorio

6. Al llegar a nivel más proximal ligar las arterias y venas circumflejas y la vena safena mayor

7. Terminar de liberar la pieza a nivel del septum crural. Se debe extraer el ganglio de cloquet y

enviarlo a estudio patológico trans-operatorio. Si el ganglio de cloquet es positivo a metástasis

se debera realizar DISECCION INGUINAL PROFUNDA.

8. colocar hemovac de 1/8 de pulgada el cual se exterioriza por incisión separada a nivel del

vértice del triángulo de Scarpa

9. Se puede desinsertar el músculo sartorio en su origen para movilizarlo y cubrir los vasos

femorales. Se fija al músculo abductor largo y al ligamento inguinal.

10. Cerrar la herida en dos planos

11. aplicar apósitos que hagan compresión sobre la herida.

12. Al paciente se le debe indicar vendaje elástico en miembro inferior y elevación del

miembro durante 1 hora cada día. Esto debe ser al menos por 3 meses, y si es necesario se

indicará de por vida.

13. se removerá el hemovac cuando el gasto de éste sea inferior a 30 cc (1 onza).

DISECCION INGUINAL PROFUNDA.

DISECCION ILIACA.

Se disecan los siguientes ganglios: (AL LADO DERECHO E IZQUIERDO)

I. - Cadena ilíaca

Ilíacos externos

Ilíacos internos

Ilíacos comunes

Presacros

II. - Cadena obturatríz

Si se tiene que hacer por vía inguinal es preferible no tener que seccionar el ligamento inguinal

pero amenudo es NECESARIO hacerlo.

PASOS:

Abordaje por vía inguinal.

1. La incisión va por fuera del orficio inguinal profundo. Hay que tener cuidado de no abrir la

fascia del Psoas.

2. El conducto inguinal se rechaza hacia arriba y medialmente.

3. Siempre que se pueda se tiene que entrar al espacio de Bogros (debe ser extraperitoneal).

4. Vasos ilíacos externos

Se deben ligar las ramas:

epigástricos inferiores

circunflejos ilíacos internos (cuidado con el conducto deferente)

5. Se debe esqueletizar completamente los vasos ilíacos.

6. LIMITES DE LA DISECCION ILIACO-OBTURATRIZ:

Arriba el cruce del uréter sobre la arteria ilíaca común

Abajo por el nervio obturador

Lateralmente el nervio genitofemoral

Medialmente la vena ilíaca.

7. Siempre empezar disecando sobre la arteria.

8. Luego traccionando la arteria lateralmente se esqueletiza la vena (esto es lo mas

PELIGROSO)

LAS DISECCIONES GANGLIONARES SIEMPRE SON:

DE LA ARTERIA A LA VENA

DE ABAJO HACIA ARRIBA

9. Si hay sangrado en la fosa obturatríz puede ser necesario ligar la vena obturatríz (medial al

nervio).

10. LINFADENECTOMIA DE LA FOSA OBTURATRIZ.

i. Exposición de la fascia del músculo obturador interno

ii. Empezar a disecar en el extremo distal de la vena ilíaca externa

iii. Disecar de lateral a medial hasta encontrar el nervio obturador (se tienen que ligar los vasos

obturatrices)

iv. Luego disecar en dirección cefálica

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia.

Cirujano Oncólogo.

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Tumores del cuello.

Recordar que la patología tumoral del cuello obedece a la regla de

Scandalakis.

Cáncer de Laringe.

Anatomía quirúrgica de la Laringe.

Los cartílagos Corniculados y los aritenoides articulan con el engarce del

Cricoides. La epiglotis articula con el cartílago tiroides. El hueso hiodes

también articula a través de ligamentos con el cartílago tiroides y la

epiglotis.

Laringe vista posterior.

La epiglotis articula con la escotadura del cartílago tiroides. Entre la

epiglotis y el hueso hiodes hay tejido adiposo. El engarce del cricoides

forma parte de la pared posterior de la laringe. De los bordes superiores de

los aritenoides y del cricoides sale una membrana hacia los bordes de la

epiglotis, con lo que se forma el CONO LARINGEO.

Las cuerdas bocales falsas y las verdaderas partes de la base de los

cartílagos aritenoides y se insertan en la escotadura del cartílago tiroides

(por debajo de donde se inserta la epiglotis).

Etapificación del cáncer de laringe.

CATEGORIA T

Cáncer de laringe glótica

T1 Tumor limitado a cuerdas. Movilidad normal

T1a Limitado a una cuerda vocal

T1b Afecta ambas cuerdas

T2 Se extiende a supraglotis o subglotis.

Movilidad disminuida

T3 Limitado a la laringe con fijación de cuerda

vocal

T4 Invasión de cartílago tiroides, tejidos

blandos, tráquea, glándula tiroides, faringe

Cáncer de laringe supraglótica

T1 Tumor que afecta sólo una zona. Movilidad

cordal normal

T2 Afecta dos zonas. Movilidad cordal normal

T3 Limitado a la laringe con cuerda fija. Invasión

espacio preepiglótico, base de lengua

T4 Invasión de cartílago tiroides, tejidos

blandos, glándula tiroides, esófago

CATEGORIA N

N0 No metástasis linfáticas

N1 Metástasis única unilateral menor de 3 cm

N2a Metástasis única unilateral mayor de 3 y

menor de 6 cm

N2b Metástasis múltiples ipsilaterales menores de

6 cm

N2c Metástasis bilaterales o contralaterales

menores de 6 cm

N3 Metástasis en un ganglio de más de 6 cm

CATEGORIA M

M0 No metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

Laringectomía total.

Pasos de la Cirugía.

1. Transección del músculo omohiodeo, esternohiodeo y esternotiroideo

para esqueletizar la laringe.

2. Disección del espacio pre-epiglótico.

3. Exposición de la glándula tiroidea. Se puede remover un lóbulo si es

necesario, dejando las glándulas paratiroideas.

4. Se identifica el borde posterior del cartílago tiroides ambos lados.

5. Se rota la laringe para exponer la inserción del músculo constrictor

inferior.

6. Se incide el músculo a lo largo del borde posterior del cartílago tiroides.

7. Se expone la membrana tiroidea.

8. Se diseca el borde posterior del cartílago tiroides liberándolo de la

mucosa faríngea.

9. Se seccionan y ligan los vasos y nervios laríngeos superiores.

10. Se tracciona el hueso hioides con pinzas Allis, y se secciona con cauterio

sobre el borde superior y lateral. Hay que tener cuidado con el nervio

hipogloso.

11. Se moviliza la laringe.

12. Se secciona la tráquea en forma oblicua a nivel de su cuarto anillo.

13. Se diseca y se separa la tráquea proximal del esófago.

14. Se sutura la pared anterior de la tráquea a la piel dejando los extremos

de los puntos largos. Puntos de seda 2-0.

15. Se coloca tubo endotraqueal en la tráquea distal sellándolo con el balón.

16. Se penetra la faringe en el lado opuesto al tumor.

17. Dependiendo del tamaño del tumor y su invasión así será el área de

resección de la pared anterior de la faringe.

18. Se sujeta la epiglotis con pinzas allis.

19. Disección con tijera de Metzenbaum.

20. Se revisan los márgenes de resección.

21. Siempre se trata de preservar lo más que se pueda de mucosa faríngea.

22. Se secciona la mucosa con cuidado.

23. Se diseca de arriba abajo y de abajo a arriba.

24. Se remueve la laringe.

25. Se coloca sonda nasogástrica.

26. Se cierra la faringe con suturas de vicryl 3-0.

27. Se utilizan puntos de connel para invertir la mucosa.

28. Se hace el cierre de una segunda capa utilizando las fibras del músculo

constrictor.

29. Se irriga la herida.

30. Se puede verificar la impermeabilidad de la sutura con azul de metileno.

31. Cuando el defecto en la pared faríngea anterior es mayor de 3 cm de

diámetro transverso puede ser necesaria una reconstrucción.

Complicaciones de la laringectomía.

Fístula faríngeo cutánea.

Estenosis del estoma.

Estenosis faríngea.

Hipotiroidismo.

Hipoparatiroidismo.

Recurrencia a nivel del estoma.

Hematoma.

Disfagia por hipertrofia del músculo cricofaríngeo.

Obstrucción de la vía aérea.

Exposición de la arteria carótida por formación de fístula o por

dehiscencia de la herida.

Dr. Armando Antonio Rivas Valencia.

Cirujano Oncólogo.

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Cáncer pulmonar.

Dr. Armando Rivas Valencia

Especialista en tumores y Cáncer

correo: clinica@cirugiaOncologia.com

El procedimiento mínimo en cáncer pulmonar es la lobectomía.

DEFINICIONES DE T.N.M. DEL CARCINOMA BRONCOGENICO.

T TUMOR PRIMARIO

T0 SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO

TX

TUMOR DEMOSTRADO POR PRESENCIA DE CELULAS NEOPLASICAS EN

EXPECTORACION, PERO NO VISIBLE EN RX NI BRONCOSCOPIA, O SE

TRATA DE TUMOR QUE NO PUEDE SER ESTUDIADO

TIS CARCINOMA IN SITU

T1

TUMOR DE DIAMETRO MENOR DE 3 CMS

RODEADO DE PULMON O PLEURA VISCERAL

SIN EVIDENCIA DE INVASION PROXIMAL A UN BRONQUIO LOBULAR

POR MEDIO DE FIBROSCOPIA

T2

TUMOR DE MAS DE 3 CMS O UN TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO,

PERO QUE TIENE ASOCIADA

UNA INVASION DE LA PLEURA VISCERAL,

ATELECTASIA

NEUMONITIS OBSTRUCTIVA QUE SE EXTIENDE HASTA EL

HILIO.

BRONCOSCOPICAMENTE LA EXTENSION PROXIMAL DE EL TUMOR DEBE

SER DENTRO DE UN BRONQUIO LOBULAR

O CUANDO MAS A 2 CMS DE LA CARINA

T3

TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION DIRECTA A:

LA PARED TORAXICA,

DIAFRAGMA,

PLEURA MEDIASTINAL

O PERICARDIO

SIN INVOLUCRAR

CORAZON,

GRANDES VASOS,

TRAQUEA,

ESOFAGO,

CUERPOS VERTEBRALES,

TUMOR EN EL BRONQUIO PRINCIPAL A MENOS DE 2 CMS DE

LA CARINA SIN INVOLUCRARLA,

ATELECTASIA O NEUMONITIS ASOCIADA A TODO UN PULMON

T4

TUMOR DE CUALQUIER TAMAÑO CON

INVASION DE MEDIASTINO QUE INVOLUCRA CORAZON, GRANDES

VASOS, TRAQUEA, ESOFAGO, CUERPOS VERTEBRALES O CARINA

O CON DERRAME PLEURAL MALIGNO

PARTICIPACION GANGLIONAR.

N0 SIN METASTASIS DEMOSTRABLES EN GANGLIOS REGIONALES

N1 METS A GANGLIOS PERIBRONQUIALES O HILIARES HOMOLATERALES O

AMBOS, INCLUYENDO EXTENSION DIRECTA

N2 METS A GANGLIOS MEDIASTINALES HOMOLATERALES O

SUBCARINALES

N3

METS A

GANGLIOS MEDIASTINALES CONTRALATERALES,

HILIARES CONTRALATERALES,

ESCALENICOS, HOMO O CONTRALATERALES

METASTASIS A DISTANCIA.

MX NO VALORABLES

M0 NO EXISTEN METASTASIS A DISTANCIA CONOCIDAS

M1 METASTASIS DISTANTES PRESENTES

(ESPECIFICAR ORGANO)

T.N.M. ESTADIFICACION DE EL CANCER PULMONAR.

CA.

OCULTO TX NO MO

ESTADIO

0 CARCINOMA IN SITU

ESTADIO

1

LIMITADO AL PULMON:

T1 N0 M0

T2 N0 M0

ESTADIO

II

NODULOS LINFATICOS HILIARES O INTRAPULMONARES:

T1 N1 M0

T2 N1 M0

ESTADIO

IIIa

CON EXTENSION EXTRAPULMONAR, MEDIASTINO, IPSILATERAL

Y NODULOS LINFATICOS METASTASICOS SUBCARINICOS:

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N0 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

ESTADIO

IIIb

INVASION CONTRALATERAL DE MEDIASTINO, CONTRALATERAL

HILIAR, IPSILATERAL Y CONTRALATERAL DE ESCALENO Y

SUPRACLAVI CULAR:

CUALQUIER T N3 M0

T4 CUALQUIER N M0

ESTADIO

IV

EVIDENCIA DE METS A DISTANCIA:

CUALQUIER T Y N Y M1

El cáncer de pulmón es operable hasta la etapa III A.

Grupos ganglionares intratorácicos.

GANGLIOS MEDIASTINICOS

SUPERIORES

1. Mediastínicos superiores

2. Paratraqueales superiores

3. Pretraqueales y retrotraqueales

4. Paratraqueales inferiores

(incluye vena ácigos)

GANGLIOS AORTICOS

5. Subaórticos (ventana aorto-

pulmonar)

6. Paraaórticos

GANGLIOS MEDIASTINICOS

INFERIORES

7. Subcarinales

8. Paraesofágicos

9. Del ligamento pulmonar

GANGLIOS PULMONARES

10. Hiliares

11. Interlobulares

12. Lobulares

13. Segmentarios

VALORACION PREOPERATORIA Y TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DE LA VENTILACION

PULMONAR.

El objetivo es identificar un descenso preoperatorio de la reserva ventilatoria que permita un

tratamiento útil antes de intervenciones o inclusive contraindicar oportunamente la

intervención.

Aún en operaciones abdominales puede haber compromiso de la ventilación y las pérdidas

sanguíneas restringen el intercambio de gases en los tejidos.

FRECUENCIA de complicaciones pulmonares

postoperatorias

Atelectasia postoperatoria 5%

Neumonitis postoperatoria 5%

Otros autores establecen que sus frecuencias van del 10 al 20%

Aspectos a considerar antes del procedimiento quirúrgico:

1. Efecto de la cirugía en la ventilación

2. Reserva ventilatoria preoperatoria

3. Tratamiento preoperatorio de alteraciones ventilatorias

4. Cálculo de alteraciones postoperatorias (CV, FEV1)

Evolución normal de la función ventilatoria en un post-operatorio:

En toda cirugía normalmente hay reducción de las cifras preoperatorias normales hasta en un

50% en los primeros dos días postoperatorios.

1er día 50%

2do día 50%

3er día 40%

4to día 35%

5to día 35%

6to día 30%

Otros factores a considerar:

Las demandas respiratorias por el metabolismo quirúrgico son importantes

Además por las heridas se reduce la reserva respiratoria.

Espirometria clínica.

Capacidad vital. (CV)

Es la medida más común de la función respiratoria. Es la cantidad de aire después de que se

inspira profundamente. Se registra cuando el individuo exhala completamente.

Se considera anormal si está por debajo del 80%. Contraindica la cirugía si es inferior al 60%.

Anestesia. Vol 1, 1995.

La Capacidad vital puede estar alterada por:

distensión abdominal

dolor toráxico

debilidad de la pared toráxica

Espirograma de tiempo espiratorio.

CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF).

Se pide al paciente que inhale lo más posible y luego debe hacer una expiración forzada hasta

sacar total mente el aire. Se regista entonces la CAPACIDAD VITAL FORZADA.

Se registra con respecto al tiempo.

Permite medir la resistencia al flujo del aire de las vías respiratorias.

Si hay obstrucción de las vías respiratorias o atrapamiento del aire la CVF es menor que la CV.

En condiciones normales CV = CVF

Volumen Expirado Forzado en 1 segundo (FEV1).

La CV y la CVF se reducen por las mismas causas. Se debe determinar la resistencia de las vías

aéreas calculando el volumen exhalado en un intervalo de tiempo determinado.

HISTOLOGIA DEL CANCER PULMONAR.

Los tipos histológicos más frecuentes son:

a. CA. DE CELULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE).

b. CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Dependiendo del sitio donde se desarrolle el tumor así serán las manifestaciones.

CRECIMIENTO CENTRAL O

ENDOBRONQUIAL.

A. TOS

B. HEMOPTISIS

C. SIBILANCIAS Y ESTRIDOR

D. DISNEA POR OBSTRUCCION

E. NEUMONITIS OBSTRUCTIVA

CRECIMIENTO PERIFERICO.

A. DOLOR POR AFECTACION PLEURAL O

DE LA PARED TORAXICA

B. TOS

C. DISNEA RESTRICTIVA

D. SD. DE ABSCESO PULMONAR POR

CAVITACION DEL TUMOR

DISEMINACION REGIONAL.

A. OBSTRUCCION TRAQUEAL

B. COMPRESION ESOFAGICA CON DISFAGIA

C. PARALISIS DE EL NERVIO RECURRENTE LARINGEO CON AFONIA

D. PARALISIS DEL NERVIO FRENICO CON ELEVACION DE EL HEMIDIAFRAGMA Y

DISNEA.

E. PARALISIS DE EL PLEXO SIMPATICO CON SD. DE HORNER

F. AFECTACION DEL VIII NERVIO CERVICAL Y I NERVIO TORAXICO CON DOLOR

CUBITAL Y SINDROME DE PANCOAST

G. SD. DE VENA CAVA SUPERIOR

H. OBSTRUCCION LINFATICA CON DERRAME PLEURAL.

I. EXTENSION PERICARDICA O MIOCARDICA, QUE DA ARRITMIAS O FALLO

CARDIACO RESULTANTES

J. CARCINOMATOSIS LINFANGITICA CON HIPOXEMIA Y DISNEA

PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA PACIENTES CON SOSPECHA DE CA PULMONAR.

1. HISTORIA CLINICA

2. LABORATORIO CLINICO

3. IMAGEN

RX SIMPLES,

TOMOGRAFIAS LINEALES Y AXIALES,

ULTRASONIDO

Y ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR

4. ANATOMIA PATOLOGICA

5. ULTRASONIDO HEPATICO

6. RASTREOS OSEOS

7. ESTUDIOS CON RADIOISOPOS

8. ESOFAGOGRAMA

9. BIOPSIAS

10. ESPIROMETRIA

11. TORACOCENTESIS CON ESTUDIO CITOLOGICO

12. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE AHBRAM

13. GAMMAGRAFIA CEREBRAL

14. BRONCOSCOPIA CON LAVADO, CEPILLADO Y TOMA DE BIOPSIA

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA I (T1N0M0 T2N0M0).

A. RESECCION EN CUÑA

B. SEGMENTECTOMIA

C. LOBECTOMIA

D. NEUMONECTOMIA

CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS DE EL 60%.

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ESTAPA II ( T1N1 Y T2N1 M0).

A. EXCISION QUIRURGICA

B. LOBECTOMIA

C. NEUMONECTOMIA

D. MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON CARCINOMA

BRONCOGENICO Etapa II.

CANCER ESCAMOSO 75% - 53%

ADENOCARCINOMA 52% - 25%

LA RADIOTERAPIA PRE Y POSTOPERATORIA EN

ADENOCARCINOMA TIENE RESULTADOS POBRES

LA QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA EN

ADENOCARCINOMA AUMENTA A 30 MESES LA

SOBREVIDA

TRATAMIENTO DE CA BRONCOGENICO EN ETAPA IIIa

LA RESECCION COMPLETA DE EL TUMOR TIENE UNA SOBREVIDA APROXIMADA DEL 50%

CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULAS PEQUEÑAS

TRATAMIENTO EN ENFERMEDAD LIMITADA.

1. QUIMIOTERAPIA.

No tiene utilidad dar tratamientos por más de 4 a 6 meses.

2. CIRUGIA.

Generalmente está contraindicada pues este padecimiento es SISTEMICO en el momento del

diagnóstico.

Es un tumor de gran agresividad biológica.

Pasos de la Neumonectomía.

Dr. Armando Rivas Valencia

Cirujano y Oncólogo

www.cirugiaOncologia.com

1. Colocación de tubo endotraqueal de Carlen´s

2. Poner al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, sujetando la pelvis y el brazo

superior.

3. Realizar Toracotomía posterolateral a nivel del 5° espacio intercostal, desde el ángulo

escapular hasta cerca de la tetilla

4. Seccionar el músculo dorsal ancho

5. Seccionar el borde inferior del músculo trapecio

6. Seccionar el músculo romboides

7. Seccional anteriormente el músculo serrato mayor

8. Seccionar músculos intercostales

9. Colocar Finoquieto

10. liberar el pulmón de adherencias pleurales

11. Explorar el sitio de la neoplasia:

o Describir si hay adenopatías y los grupos afectados

o Verificar el estado de las estructuras hiliares

o Revalorar si la lesión es resecable

12. Incindir la pleura mediastínica a lo largo del eje traqueal hasta el bronquio principal

13. Luego se incinde la pleura mediastínica delante y detras del hilio pulmonar. Delante

siguiendo una línea paralela al nervio frénico y detrás se incinde hasta el ligamento

pulmonar

14. Poner puntos de reparo en la pleura mediastínica abierta para exponer bien el hilio

pulmonar

15. En la neumonectomía derecha se debe ligar la vena ácigos para ampliar la exposición.

16. Se diseca todo el tejido linfoganglionar alrededor de la tráquea en dirección céfalo-

caudal, (ganglios pretraqueales, traqueales posteriores y paratraqueales). La disección

debe ser delicada y se debe rechazar el tejido a manera de dejarlo unido al pulmón

que se va a resecar.

17. Tener cuidado de no lesionar el nervio recurrente que transcurre sobre la parte

membranosa de la tráquea o sobre el lado izquierdo de ésta.

18. Tratar de ligar en lo posible los pequeños vasos de la circulación traqueal.

19. Terminar de liberar el hilio pulmonar seccionando en toda su circunferencia la pleura

mediastinal.

20. Se diseca entonces los ganglios hiliares dejándolos en continuidad con el pulmón y el

tejido disecado paratraqueal. Así se exponen las estructuras hileares.

21. Disecar y rodear con el dedo la arteria pulmonar.

SIEMPRE los vasos pulmonares se ligan a nivel de su tronco principal (o se engrapan

con la engrapadora TA 30V) y a nivel de sus ramas, seccionándolos a nivel de sus

ramas.

Esto es para que sea más difícil que pueda irse la ligadura.

22. Se puede incindir el pericardio para lograr una mejor exposición de los vasos

pulmonares si es necesario, rechazando la reflexión pericárdica con torunda montada

o disector.

23. Ligar la arteria pulmonar y sus ramas. Debe dejarse un muñón largo para que no se

suelte la ligadura (de 1 a 1.5 cms).

24. Ligar de la misma forma la vena pulmonar superior.

25. Seccionar el ligamento pulmonar y ligarlo.

26. Disecar ganglios paraesofágicos inferiores.

27. Ligar la vena pulmonar inferior.

28. Disecar ganglios subcarinales en bloque con el pulmón.

29. Disecar el bronquio principal liberándolo del esófago.

30. Seccionar y suturar el bronquio principal con sutura de vicryl o con egrapadora (se

pueden dar los puntos junto con una tira de teflón para reforzar la pared del muñón

bronquial y se aplica pegamento de metacrilato para sellar mejor el muñón bronquial)

31. Cerrar defectos pleurales y pericárdicos

32. Colocar aproximador costal y dar puntos de material no absorvible pasándolos en

torno de las costillas

33. Cerrar por planos musculares la herida operatoria

Dr. Armando Rivas Valencia

Cirujano y Oncólogo

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