TODOS SOMOS MUY IGNORANTES.

LO QUE OCURRE ES QUE NO TODOS IGNORAMOS LAS MISMAS COSAS.

FIEBRE NEUTROPENICA

REVISIÓND.R.PADILLA LOPEZ. FEA-M INTERNA.H.PALAMOS.SSIBE

DEFINICIÓN

FIEBRE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD CLÁSICA).FIEBRE NOSOCOMIAL.FIEBRE HIV.

FIEBRE NEUTROPÉNICA.

DEFINICIÓN

FIEBRE: Tª> 38.3º C puntual o >38.0ª C al menos 60’ en 2/3 ocasiones.

NEUTROPENIA: Descenso del recuento absoluto de neutrófilos( Seg+Cay). -LEVE: 1.500/1000. -MODERADA: 1.000/ 500. -GRAVE: < 500.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

INFECCIOSA: La causa principal y más importante.

OTRAS CAUSAS: El tto antibiótico, Tto antifúngico, Trasfusión sanguinea. ETV/EP. Sindr Lisis tumoral. Proceso neoplásico.

NEOPLASIAS MÁS FRECUENTES

ONCOLÓGICO:Ca de Mama; Neo pulmón microcítico y no microcítico; Neo vejiga; Neo de cervix; Neo gástrica; Neo cabeza-cuello.

ONCO-HEMATOLÓGICO: Linfoma no Hodgkin; leucemias Agudas.

QT MAS FRECUENTES

QUIMIOTERAPICO NADIR RECUPERACION

CARBOPLATINO +17-21 +28

CICLOFOSFAMIDA +10-14 +21

DOXORRUBICINA +10-14 +21

ETOPOSIDO +16+21

GEMCITABINA +7-10 14-21

IFOSFAMIDA +10-14 +21

PACLITAXEL +8-10 +15-21

DOCETAXEL +8-10 +15-21

TOPOTECAN +8-10 +21

VINBLASTINA +4-10 +11-14

MICROBIOLOGÍA FRECUENTE

BACTERIANA: Gram(-): 30%.E.coli; Klebsiella;Enterobacter;Pseudomonas... Gram(+): 60%.S.Coagulasa(-); S Aureus; Enterococo; S viridans;... Anaerobios: 5%. C.spp; bacteroides. Otros:Mycobacterias.VIRAL: Más en paciente oncohematológico.HONGOS: Candida; Aspergillus.

MICROBIOLOGÍA FRECUENTE

GRAM (-): E.coli. GRAM (+): S. coagulasa negativo. Klebsiella. S. Aureus. Pseudomona. Neumococo. Enterobacter. S. viridans. Corynebacterium.

OTROS: Clostridium difficile. Aspergillus. Candida.

CLÍNICA

CLÍNICA.

RECORDAR

FIEBRE COMO ÚNICA MANIFESTACIÓN.

CLÍNICA

OROFARÍNGEAS: Mucositis, Sinusitis.ESOFÁGICAS: Esofagitis herpética, Esofagitis candidiásica.PULMONARES:ABDOMINAL: Colitis pseudomembranosa, enterocolitis necrotizante.PIEL-MUSCULAR: Afectación perianal, Ectima gangrenoso.DISPOSITIVO VASCULAR:

CLÍNICA.

FACTORES DE RIESGO: MASCC: (nivel B-I)- Ausencia de gravedad enfermedad.- Síntomas moderados de enfermedad.- Ausencia hipotensión TA sistólica >90.- Ausencia EPOC- Neo hematológica sin afectación fúngica previa o Neo sólida- Ausencia de deshidratación- Paciente ambulatorio cuando comienza la fiebre.- Edad < 60ª.

CLÍNICA

Febrile Neutropenia: A prospective study to validate the multinational association of Supportive Care of Cancer (MASCC) risk-index score. Uys A….

Support Care Cancer: 12(8) 555-60. 2004 june 9.

CLÍNICA.

-ALTO RIESGO: Neutropenia < 100 y/o mayor de 7 días. Inestabilidad hemodinámica, Deterioro neurológico. Neumonía; Hipoxemia. Mucositis. Insf renal, Insf hepática. Sintomatología neurológica. Onco-hematológico y trasplante de M.osea. Tto con Alemtuzumab; Altas dosis de corticoides EICH;esplenectomizado.

CLÍNICA.

- BAJO RIESGO: < 7/10 días de neutropenia. Edad < 60ª. ausencia de comorbilidades(EPOC, hepatopatía, IRC,SIDA). Estabilidad hemodinámica. Tumor sólido. Entorno social adecuado.

NIVEL A-II.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS COMPLETA: Infecciones previas, neutropenias previas, uso de cortisona, tto antibiótico previo, QT y/o RT. E.FÍSICA: Valoración piel y mucosas, área perineal, accesos venosos..ANALÍTICA: hemograma, BQ completa, GAV,PCR,sedimento orina.ESTUDIO MICROBIOLÓGICO: Hemocultivos (x2); recogida de muestra según clínica( esputo, coprocultivo, toxina C.difficile); hemocultivo de via central; otros( lesiones de piel, PL, serologías,Galactomanano, gastroscopia,...)CONTROL FARMACOLÓGICO: Niveles de antibióterapia.RADIOLOGÍA:Rx Tórax; Rx senos paranasales; Eco; TAC; Ecocardio;

DIAGNÓSTICO

20-30% CLÍNICA CON FOCO INFECCIOSO.

10-25% BACTERIEMIA (+).

MICROBIOLOGIA(+) 90% SON BACTERIEMIAS.

7-10% MORTALIDAD.

EVOLUCIÓN.VALORACIÓN.

Valoración diaria y búsqueda de foco infeccioso( si no lo hubiere inicialmente).

Valoración de la microbiología inicial.

Si persistencia de la fiebre nuevas muestras microbiológicas.

Si persistencia de la fiebre y neutropenia alto riesgo, Infección fúngica?

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PRINCIPIOS GENERALES.

En esta presentación no hablaremos de :

-PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.-PROFILAXIS ANTIFÚNGICA.

-PROFILAXIS ANTIVÍRICA.

sobre todo en paciente hematológico

TRATAMIENTO.PRINCIPIOS GENERALES.

PENSAREMOS SIEMPRE EN ADMINISTRAR

ANTIBIÓTICO

TRATAMIENTO.PRINCIPIOS GENERALES

- Si ha recibido profilaxis antibiótica ( normalmente quinolonas) y/o antifúngica.- Valorar los microorganismos y susceptibilidades locales.- Recogida de muestras microbiológicas correctas y amplias.- Valoración riesgo de neutropenia.- Rápido administración de tto antibiótico.- Tto antibiótico de amplio espectro y bactericida.- Valorar la recuperación de la neutropenia.

TRATAMIENTO NEUTROPENIA BAJO RIESGO MASCC>21.

PACIENTES de Bajo Riesgo( MASCC>21): < 5% complicaciones graves y < 1% mortalidad.

- Posible tto ambulatorio o ingreso con alta precoz( con condicionantes). - Amoxi/clavulánico 875/125/ 8h +cipro 750 /12h. - Cefalosporina 3ªG oral+ Linezolid 600 /12h v.o. - Si alergia penicilina: Clindamicina 600/6 h + ciprofloxacino. - Moxifloxacino.

TRATAMIENTO NEUTROPENIA BAJO RIESGO MACC>21

SI PESE A TTO NO EVOLUCIONA CORRECTAMENTE O NECESITA REINGRESO

SE CLASIFICA COMO ALTO RIESGO.

TRATAMIENTO EN NEUTROPENIA ALTO RIESGOMACC < 21.

- MONOTERAPIA: hemodinamicamente estable. Con actividad antipseudomona (Piperacilina/tazobactam 4.5gr/6h; Cefepime 2 g/8 h; (carbapenem: Imipenem:500mgrs/6h; Meropenem:1 gr/ 8h)- COMBINADA: betalactámico/AG:Gentamicina; Amikacina;Tobramicina. betalactámico/quinolona:Si no ha recibido antes quinolona. Si sospecha de pseudomona, germen multiresistente, neumonía, enterocolitis, afectación peri-rectal, inestabilidad clínica, < 100N.- Sospecha Cocos gram(+): Vancomicina,Teicoplanina,Linezolid,Daptomicina. Infección de dispositivo vascular, mucositis piel y mucosas, Neumonía,uso previo de quinolonas, QT con citarabina , persistencia de la fiebre a las 72h, inestabilidad hemodinámica, colonización previa conocida.

TRATAMIENTO EN NEUTROPENIA ALTO RIESGO MACC < 21

Si alergia a Penicilina y derivados: - AZTREONAM: También si no es posible usar AG - QUINOLONAS. - CLINDAMICINA.

CIPROFLOXACINO + CLINDAMICINA.VANCOMICINA + AZTREONAM.

TRATAMIENTO EN NEUTROPENIA ALTO RIESGOMACC < 21

SI SOSPECHAMOS POSIBILIDAD DE GÉRMENES MULTIRESISTENTES:

-Si MARSA: Vancomicina, Linezolid, Daptomicina.

-Si Enterococo resistente a Vanco: Linezolid, Daptomicina.

-Si BGN B lactamasa: Carbapenem.

-Si BGN carbapenemasa: Polymixina-colistina, Tigeciclina.

Oral antibiotics for fever in low-risk neutropenic patiens with cancer: A double-blind,randomized,multicenter trial comparing single daily moxifloxacin with twice daily ciprofloxacin plus amoxicilin/clavulanic--EORT infectious diseases group trail XV.Kern W V; marchetti O; Drgona L...

J Clin Oncol 2013 Mar 20 31(9): 1149-56.

ANTIPSEUDOMONAL BETA-LACTAMS FOR THE INITIAL EMPIRICAL TREATMENT OF FEBRILE NEUTROPENIA: Comparation of B-lactamics.Paul M; Yahav D;

Cochrane Database Syst Rev: 2010 Nov 10(11)

European Guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in yhe era of growing resistance: Sumary of the 2011 4ª European Conference on Infections in Leukemia ECIL-4.

Haematologica 2013 98(12):1826-1835.

Factores asociados a la aparición de bacterias multiresistentes.

Propone 2 tipos de tto: De Escalada o Desescalada.

Acortar en la medida de lo posible los días de tto antibiótico.

TRATAMIENTO SEGUN EVOLUCIÓN

Afebril a 3-5 dias:-sin foco, microbiología(-),neutrófilos >500 y bajo riesgo: 7 días de tto.

-sin foco, microbiología(-), neutrófilos < 500 y alto riesgo: Mantener 14 días.(sin evidencia de infección por coco gram (+) STOP VANCOMICINA).

-sin foco, microbiología(-), neutrófilos > 500 y alto riesgo: Cumplimentar 7-10 días. (sin evidencia de infección por coco gram (+) STOP VANCOMICINA).

-con foco y/o microbiología(+) : Ajustar según antibiograma.

TRATAMIENTO SEGUN EVOLUCIÓN

Febril a 3-5 días: - con foco infeccioso y/o micro(+): Ajustar según microbiología.- sin foco infeccioso,microbiología(-) y neutrófilo>500: Mantener tto.- sin foco infeccioso,microbiología(-) y neutrófilo <500: -estable: continuar tto. Se podria STOP Vanco. -inestable:Revaloración.¿Vancomicina,anaerobicidas,antifúngico?

TRATAMIENTO.SEGÚN EVOLUCIÓN.

Considerar Antifúngico: Cuando persiste fiebre 5-7º día. Valorar si ha realizado profilaxis antifúngica. - Anfotericina B Liposomal; - Voriconazol,Itraconazol; Posaconazol. - Caspofungina; Micafungina; Anidulafungina.

Considerar antiviral: En Neoplasia hematológica. Si hay sospecha clínica o clínica compatible para etiologia viral.

TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO.SEGÚN EVOLUCIÓN

FRECUENTE EN LOS ONCO-HEMATOLÓGICOS.VALORAR SI HA RECIBIDO PROFILAXIS ANTIFÚNGICA.REVALORACIÓN: ¿ TAC TÓRAX…, Galactomanano.? - SI TAC +/+ GALACTOMANANO-AGA (+). - Recordar tto ampírico según evolución.

IFD: Infección Fúngica diseminada.- AGA(-): Amfotericina B , caspofungina o Voriconazol.- AGA(-) y profilaxis antifúngica: Amfotericina B.- AGA(+): Amfotericina B o Voriconazol.- AGA(+) y profilaxis antifúngica: Amfotericina.

TRATAMIENTOSITUACIONES CLÍNICA ESPECIALES.

BACTERIEMIA POR INFECCIÓN DE CATÉTER CENTRAL.CELULITIS.MUCOSITIS.ESOFAGITIS.TIFLITIS.INFECCIÓN PERIANAL-PERI RECTAL.COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA.SINUSITIS.

TRATAMIENTO G-CSF

Reducen la duración de la neutropenia.Hospitalización más breve.NO MEJORA LA SUPERVIVENCIA.Usar si:- Neutropenia grave y prolongada (>7 dias) o previas.- Inestabilidad hemodinámica ( shock séptico, hipotensión).- Neumonía.- Sospecha de infección fúngica. - RT previa ( pélvis, esternón).

TRATAMIENTO G-CSF

PERO SEGÚN LAS GUÍAS IDSA 2010:

Recomienda su uso en la profilaxis primaria si el riesgo anticipado es de > 20%. A-II

No recomienda su uso si está establecida la fiebre-neutropenia. B-II( por su relación costo-beneficio)

TRATAMIENTO G-SCF

FILGASTRIM: Neupogen, Ratigastrim y Zarzio.PEGFILGASTRIM: NeulastaLENOGRASTRIM: Granocyte

COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF FILGASTRIM, PEGFILGASTRIM AND SARGRAMOSTIM AS PROPHYLAXIS AGAINST HOSPITALIZATION FOR NEUTROPENIC COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH CANCER RECEIVING CHEMOTHERAPY.Weycker D; Malin J; Barron R;...

Am J Clin Oncol 2012 Jun:35(3) 267-74.

TRATAMIENTO. OTRAS CONSIDERACIONES.

AISLAMIENTO: No parece indicado. Medidas habituales con el máximo rigor. Solo el aislamiento estricto en Neutropenia prolongada y TMO.

DIETA: No hay evidencia de medias especiales en la dieta. Se aconseja evitar alimentos sin ser cocinados.

CONTROL CATETER VENOSO:Correcta profilaxis en su colocación. Correcto cuidado y mantenimiento.

TRATAMIENTO OTRAS CONSIDERACIONES

Evitar plantas y ramos de flores( secas, frescas).

Evitar uso de tampones.

Evitar uso de Enema, supositorio, tacto rectal.

Vacunación gripe recomendada.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

FIEBRE Y NEUTROPENIA

CALCULAR MASCC BAJO RIESGO.

ALTO RIESGO.

ALGORITMO TERAPEÚTICO

TTO ANTIBIÓTICO

AFEBRIL FEBRIL

>500 N <500 N

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

INESTABLE ESTABLE

REVALORACIÓN

CONCLUSIONES

ETIOLOGIA INFECCIOSA.

VALORACIÓN DEL RIESGO (MASCC).

POSIBLE LA MONOTERAPIA ANTIBIÓTICA.

REVALORACIÓN DIARIA CLÍNICA, MICROBIOLÓGICA Y NEUTROFÍLICA.

CONSIDERAR A PARTIR DEL 5-7 DÍA FIEBRE INFECCIÓN FÚNGICA.

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA

1. Guía clínica Sindr. febril en paciente neutropénico onco-hematológicos. SSIBE/ H de Palamos.

2. Antimicrobianos en medicina. 2ª Ed.585-594.

3. NCCN Guideline 2011.

4. Medicine. Algoritmo terapeútico.Neutropenia febril paciente oncológico.

5. Antimicrobial treatment of Febrile Neutropenia: Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Considerations. Clin Pharmacokinet (2013) 52:869-883.

6. Principios de Urgencias, emergencias y cuidados críticos. UNINET. Infección en el paciente neutropénico.

7. Infecciones en el paciente neutropénico. Guia SEIMC.

8.Protocolos TADE. Infecciones en pacientes con neutropenia. 307-323. FESEMI.

9. Guía clínica para evaluación y tto del paciente neutropénico con fiebre. Rev esp Quimio . Agosto 2001.

10. Clinical Practice Guideline for the use of antimicrobial….:2010 Update by IDSA. CID 2011:52 15 February.e56-93.

11. Management of febrile neutropenia:ESMO Clinical recommendations. Annal of Oncology 20(Supl 4):

12. NCCN Clinical Practical Guidelines in Oncology 2011.