S,de cushing 08

“ “SÍNDROME DE SÍNDROME DE CUSHING” CUSHING”

DR. ENRIQUE REYES DR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZGONZÁLEZ

o Síndrome de Cushing: Exceso Síndrome de Cushing: Exceso

permanente de glucocorticoides de permanente de glucocorticoides de cualquier causa.cualquier causa.

o Síndrome de Cushing: “Espontáneo” por Síndrome de Cushing: “Espontáneo” por

anormalidades, en hipófisis o anormalidades, en hipófisis o suprarrenales; ó S. de ACTH ectópica.suprarrenales; ó S. de ACTH ectópica.

o Enfermedad de Cushing: Secreción Enfermedad de Cushing: Secreción

excesiva de ACTH por tumor de la excesiva de ACTH por tumor de la hipófisis. hipófisis.

o La causa más frecuente es yatrogénica: La causa más frecuente es yatrogénica: por tratamiento con glucorticoides.por tratamiento con glucorticoides.

SÍNDROME DE CUSHING SÍNDROME DE CUSHING DEFINICIÓNDEFINICIÓN

SÍNDROME DE CUSHING ETIOLOGÍA SÍNDROME DE CUSHING ETIOLOGÍA (a)(a)

DEPENDIENTE DE ACTH (80-85%)DEPENDIENTE DE ACTH (80-85%)

ETIOLOGÍA HIPOFISIARIA: ENFERMEDAD DE CUSHING ETIOLOGÍA HIPOFISIARIA: ENFERMEDAD DE CUSHING (70%) (70%)

Adenoma. Adenoma.

Carcinoma.Carcinoma.

Hiperplasia. Hiperplasia.

ETIOLOGÍA HIPOTALÁMICA: ETIOLOGÍA HIPOTALÁMICA:

PRODUCCIÓN DE CRF POR TUMOR: PRODUCCIÓN DE CRF POR TUMOR: Carcinoide bronquial. Carcinoide bronquial.

Carcinoma medular.Carcinoma medular.

Síndrome de ACTH ectópico (10-15%).Síndrome de ACTH ectópico (10-15%).

SÍNDROME DE CUSHING. SÍNDROME DE CUSHING. ETIOLOGÍA ETIOLOGÍA (b)(b)

INDEPENDIENTE DE ACTH (15-20%) INDEPENDIENTE DE ACTH (15-20%) Adenoma suprarrenal. Carcinoma Adenoma suprarrenal. Carcinoma

suprarrenal. suprarrenal.

Displasia adrenal nodular pigmentaria Displasia adrenal nodular pigmentaria primaria. primaria.

Hiperplasia macronodular adrenal. Hiperplasia macronodular adrenal.

Síndrome de McCune – Albright. Síndrome de McCune – Albright.

Tumor de restos adrenales (hígado, gónadas). Tumor de restos adrenales (hígado, gónadas).

Secreción ectópica de cortisol (carcinoma Secreción ectópica de cortisol (carcinoma ovárico). ovárico).

S. de Cushing secundario a embarazo. S. de Cushing secundario a embarazo.

S. de Cushing por GIP.S. de Cushing por GIP.

ENFERMEDAD DE CUSHING. • El tipo más frecuente de Síndrome de

Cushing.

• Es responsable del 70 % de los casos reportados.

• Más frecuente en mujeres que en hombres. (Relación M : H de 8 a 1).

• La edad para el diagnóstico puede variar desde la infancia hasta los 70 años.

S. DE CUSHING. HIPERSECRECIÓN ECTÓPICA DE ACTH.• Representa el 15 a 20 % de pacientes con S. de

Cushing dependiente de ACTH. • La ACTH de origen no hipofisario dá lugar a

hipercortisolismo grave y muchos de estos pacientes no presentan datos clásicos de

exceso de glucocorticoides. • El 50% son causados por CA pulmonar de

células pequeñas. • El S. de ACTH ectópica se puede presentar de

manera idéntica a la Enf. de Cushing clásica y causar problemas de diagnóstico.

• Más común en varones, incidencia máxima entre 40 y 60 años de edad.

SÍNDROME DE CUSHING. TUMORES QUE CAUSAN S. DE ACTH ECTÓPICA

• CA pulmonar de células pequeñas

(50 % de los casos).

• Tumores de células de islotes pancréaticos.

• Tumores carcinoides de: pulmón, timo,

intestino, páncreas, ovario).

• Carcinoma medular de tiroides.

• Feocromocitoma y tumores relacionados.

SÍNDROME DE CUSHING. TUMORES SUPRARRENALES PRIMARIOS.

• Los tumores suprarrenales primarios producen el 10 % de casos de Síndrome de Cushing.

• La mayoría de estos pacientes tienen adenomas benignos de la corteza suprarrenal.

• Los carcinomas de la corteza suprarrenal son poco frecuentes, incidencia anual de 2 por millón de

habitantes.

• Los adenomas y los carcinomas de la corteza suprarrenal son más frecuentes en las mujeres.

SÍNDROME DE CUSHING EN LA INFANCIA.• El S. de Cushing en la infancia y adolescencia raro.

• El CA suprarrenal es la causa más frecuente (51 %).

• Los adenomas suprarrenales constituyen el 14 %.

• Estos tumores son más comunes en niñas

que en niños.

• La mayoría se presentan entre l y 8 años

la incidencia por sexo es igual.

ENFERMEDAD DE CUSHINGENFERMEDAD DE CUSHING FISIOPATOLOGÍA I FISIOPATOLOGÍA I EFECTOS DE LA HIPERSECRECIÓN DE ACTH EFECTOS DE LA HIPERSECRECIÓN DE ACTH

IRREGULAR Y EPISÓDICA IRREGULAR Y EPISÓDICA Aumento de cortisol con ausencia del ritmo Aumento de cortisol con ausencia del ritmo

circadiano normal. Falta de inhibición de circadiano normal. Falta de inhibición de ACTH .ACTH .

Secreción episódica de ACTH y Cortisol que Secreción episódica de ACTH y Cortisol que origina niveles plasmáticos a veces en origina niveles plasmáticos a veces en

límites normales.límites normales. El índice de producción de cortisol, cortisol El índice de producción de cortisol, cortisol

libre, urinario o muestras de múltiples libre, urinario o muestras de múltiples concentraciones de cortisol en 24 hs., concentraciones de cortisol en 24 hs.,

confirman su hipersecreción. confirman su hipersecreción. Los datos clínicos están dados por los Los datos clínicos están dados por los glucocorticoides, pero la ACTH y Beta-LPH glucocorticoides, pero la ACTH y Beta-LPH

no son tan altos para provocar no son tan altos para provocar hiperpigmentación. hiperpigmentación.

ENFERMEDAD DE CUSHING:ENFERMEDAD DE CUSHING: FISIOPATOLOGÍA IIFISIOPATOLOGÍA II

ANORMALIDADES EN LA SECRECION DE ANORMALIDADES EN LA SECRECION DE ACTHACTH

A PESAR DE ACTH AUMENTADA Y LA A PESAR DE ACTH AUMENTADA Y LA FALTA DE RESPUESTA AL ESTRÉS:FALTA DE RESPUESTA AL ESTRÉS:

Los estímulos como hipoglucemia Los estímulos como hipoglucemia o cirugía son incapaces de elevar la o cirugía son incapaces de elevar la

secreción de ACTH y cortisol.secreción de ACTH y cortisol. Esto es debido a supresión de la Esto es debido a supresión de la

función hipotalámica y secreción función hipotalámica y secreción de CRH por el hipercortisolismo. de CRH por el hipercortisolismo. El resultado es: la pérdida del El resultado es: la pérdida del

control control hipotalámico de la hipotalámico de la secreción de ACTH.secreción de ACTH.

ENFERMEDAD DE CUSHINGENFERMEDAD DE CUSHINGFISIOPATOLOGÍA IIIFISIOPATOLOGÍA III

EFECTOS DEL EXCESO DE EFECTOS DEL EXCESO DE CORTISOL:CORTISOL:

Inhibe las funciones hipofisaria e Inhibe las funciones hipofisaria e hipotalámica normales.hipotalámica normales.

Altera la liberación de: ACTH, TSH, Altera la liberación de: ACTH, TSH, hormona de crecimiento y hormona de crecimiento y

gonadotropinas.gonadotropinas.

Produce efectos sistémicos que Produce efectos sistémicos que dan lugar a síntomas y signos de dan lugar a síntomas y signos de

hipercortisolismohipercortisolismo..

ENFERMEDAD DE CUSHING ENFERMEDAD DE CUSHING FISIOPATOLOGÍA IV FISIOPATOLOGÍA IV EL EXCESO DE ANDRÓGENOS EL EXCESO DE ANDRÓGENOS PRODUCEPRODUCEo Aumento leve de DHEA y DHEAS y Aumento leve de DHEA y DHEAS y

Androstenodiona. Su conversión Androstenodiona. Su conversión periférica a dehidrotestosterona y periférica a dehidrotestosterona y

testosterona originan exceso de testosterona originan exceso de andrógenos.andrógenos.

Hirsutismo , acné y amenorrea en Hirsutismo , acné y amenorrea en mujeres.mujeres.

En varones : Supresión de LH (por En varones : Supresión de LH (por cortisol), disminución de testosterona cortisol), disminución de testosterona

testicular; originándose libido disminuida testicular; originándose libido disminuida e impotencia. e impotencia.

El aumento de andrógenos adrenales es El aumento de andrógenos adrenales es insuficiente para compensar la insuficiente para compensar la

disminución de testosterona gonadaldisminución de testosterona gonadal..

SÍNDROME DE ACTH ECTÓPICASÍNDROME DE ACTH ECTÓPICA FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA v v

La hipersecreción de ACTH y cortisol es La hipersecreción de ACTH y cortisol es mayor que en la enfermedad de Cushing.mayor que en la enfermedad de Cushing.

Hay incremento extra de concentración Hay incremento extra de concentración plasmática, índices de secreción y plasmática, índices de secreción y

excrección urinaria de: excrección urinaria de: Cortisol, andrógenos suprarrenales y Cortisol, andrógenos suprarrenales y

desoxicorticosterona.desoxicorticosterona.

Ausencia de signos de Síndrome de Ausencia de signos de Síndrome de Cushing.Cushing.

Presencia de signos por exceso de Presencia de signos por exceso de mineralocorticoides (H.A., mineralocorticoides (H.A.,

hipopotasemia), hipopotasemia), por DOCA y cortisol.por DOCA y cortisol.

TUMORES SUPRARRENALES TUMORES SUPRARRENALES FISIOPATOLOGÍA VIFISIOPATOLOGÍA VI

SECRECIÓN AUTÓNOMASECRECIÓN AUTÓNOMA

LOS ADENOMAS Y CARCINOMAS PRIMARIOS LOS ADENOMAS Y CARCINOMAS PRIMARIOS DAN: DAN:

Secreción excesiva y autónoma de Secreción excesiva y autónoma de cortisol.cortisol.

Disminución de ACTH plasmática que Disminución de ACTH plasmática que causa atrofia de la suprarrenal no causa atrofia de la suprarrenal no

comprometida.comprometida. Secreción irregular y episódica que Secreción irregular y episódica que

no responden a dexametasona y no responden a dexametasona y metopirona.metopirona.

ADENOMAS ADENOMAS SUPRARRENALESSUPRARRENALES FISIOPATOLOGÍA VIIFISIOPATOLOGÍA VII

Causan Síndrome de Cushing típico Causan Síndrome de Cushing típico solo con manifestaciones clínicas solo con manifestaciones clínicas por exceso de glucocorticoides, por exceso de glucocorticoides,

ya que habitualmente solo ya que habitualmente solo secretan cortisol. secretan cortisol.

El exceso de andrógenos o El exceso de andrógenos o mineralocorticoides sugiere mineralocorticoides sugiere

presencia de presencia de CARCINOMA CARCINOMA SUPRARRENAL.SUPRARRENAL.

CARCINOMAS SUPRARRENALESCARCINOMAS SUPRARRENALES FISIOPATOLOGÍA VIII FISIOPATOLOGÍA VIII

CAUSAN HIPERSECRECIÓN DE:CAUSAN HIPERSECRECIÓN DE: Cortisol y andrógenos, 11-desoxicortisol, Cortisol y andrógenos, 11-desoxicortisol,

desoxicorticosterona. Aldosterona o desoxicorticosterona. Aldosterona o estrógeno.estrógeno.

Cortisol plasmático y libre en orina, 17-Cortisol plasmático y libre en orina, 17-OH Corticosteroides urinarios.OH Corticosteroides urinarios. Las manifestaciones del Las manifestaciones del

hipercortisolismo son graves y de hipercortisolismo son graves y de evolución rápida. evolución rápida.

El exceso de andrógenos produce El exceso de andrógenos produce virilización en mujeres. virilización en mujeres.

Hay Hipertensión e hipopotasemia Hay Hipertensión e hipopotasemia por efectos mineralocorticoides del por efectos mineralocorticoides del

cortisol.cortisol.

ENFERMEDAD DE CUSHING SÍNDROME DE CUSHING ENFERMEDAD DE CUSHING SÍNDROME DE CUSHING

ETIOLOGÍA HIPOFISARIA ETIOLOGÍA HIPOFISARIA ETIOLOGÍA SUPRARRENAL ETIOLOGÍA SUPRARRENALADENOMA ACTIVIDAD ADENOMAADENOMA ACTIVIDAD ADENOMA ADENOMA Y ADENOMA Y CARCINOMACARCINOMA

BASÓFILO BASÓFILA CROMOMÓFOBOBASÓFILO BASÓFILA CROMOMÓFOBO AUMENTADA AUMENTADA

A.- S. DE CUSHING: HIPERPLASIA DE SUPRERRENALES. A.- S. DE CUSHING: HIPERPLASIA DE SUPRERRENALES. TUMOR HIPOFISARIO NO APARENTE.TUMOR HIPOFISARIO NO APARENTE.

B.- S. DE CUSHING: POST ADRENALECTOMÍA. B.- S. DE CUSHING: POST ADRENALECTOMÍA. TUMOR HIPOFISARIO APARENTE DESPUÉS DE CIRUGÍA.TUMOR HIPOFISARIO APARENTE DESPUÉS DE CIRUGÍA.

SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING CUADRO CLÍNICO (1)CUADRO CLÍNICO (1) DATOSDATOS PORCENTAJE PORCENTAJE

ObesidadObesidad 94 94

HipertensiónHipertensión 8585

HirsutismoHirsutismo 84 84

Trastornos menstrualesTrastornos menstruales 7070

Debilidad muscular. DorsalgiaDebilidad muscular. Dorsalgia 58 58

Estrías cutáneas rojasEstrías cutáneas rojas 52 52 AcnéAcné 4040

SÍNDROME DE CUSHING CUADRO CLÍNICO SÍNDROME DE CUSHING CUADRO CLÍNICO (2)(2)

DATOSDATOS PORCENTAJEPORCENTAJE

Síntomas psicológicosSíntomas psicológicos 40 40

EquímosisEquímosis 36 36

Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva 22 22

EdemaEdema 18 18

Cálculos renalesCálculos renales 16 16

CefaleaCefalea 14 14

Poliuria-polidipsiaPoliuria-polidipsia 10 10

HiperpigmentaciónHiperpigmentación 66

SÍNDROME DE CUSHING CUADRO CLÍNICOSÍNDROME DE CUSHING CUADRO CLÍNICO

FINFIN

PRIMERA PARTEPRIMERA PARTE

SÍNDROME DE CUSHING ¨SÍNDROME DE CUSHING ¨CARA DE LUNA LLENACARA DE LUNA LLENA¨̈

SÍNDROME DE CUSHING INFANTILSÍNDROME DE CUSHING INFANTIL

SÍNDROME DE CUSHING INFANTILSÍNDROME DE CUSHING INFANTIL

SÍNDROME DE CUSHING EFECTOS ANDROGÉNICOSSÍNDROME DE CUSHING EFECTOS ANDROGÉNICOS

SÍNDROME DE CUSHING: SÍNDROME DE CUSHING: LABORATORIOLABORATORIO Hb., Hcrito. y eritrocitos en límite Hb., Hcrito. y eritrocitos en límite

superior normal.superior normal. Leucocitos normal, linfocitopenia y Leucocitos normal, linfocitopenia y

eosinopenia. eosinopenia. Neutrofilia 10,000 a Neutrofilia 10,000 a 20,000. 20,000.

o mayor por infección.o mayor por infección. Alcalosis hipopotasémica en el S. De Alcalosis hipopotasémica en el S. De

ACTH ectópica ó CA suprarrenal.ACTH ectópica ó CA suprarrenal. Hiperglucemia en ayuno ó D.M. Clínica Hiperglucemia en ayuno ó D.M. Clínica

en 10-15%en 10-15% Hiperinsulinemia secundaria y P. T. G. Hiperinsulinemia secundaria y P. T. G.

anormal.anormal. Ca sérico normal, Potasio bajo, Ca sérico normal, Potasio bajo,

hipercalciuria en 40% de casos.hipercalciuria en 40% de casos.

SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHINGDATOS RADIOLÓGICOS Y DATOS RADIOLÓGICOS Y ELECTROCARDIOGRÁFICOSELECTROCARDIOGRÁFICOS Cardiomegalia por cardiopatía Cardiomegalia por cardiopatía

hipertensiva ó ateroscleróticahipertensiva ó aterosclerótica..

Fracturas vertebrales o costales Fracturas vertebrales o costales por compresión. por compresión.

Cálculos renales.Cálculos renales.

E.C.G.: Cambios propios de H.A., E.C.G.: Cambios propios de H.A., isquemia o inducidos por isquemia o inducidos por

electrolitoselectrolitos..

SÍNDROME DE CUSHING: SÍNDROME DE CUSHING: DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1.- 1.- Ausencia de variación diurna normal del cortisol Ausencia de variación diurna normal del cortisol sérico que de ordinario debe de presentar una sérico que de ordinario debe de presentar una

disminución del 50% disminución del 50% entre las 8 y 18 horas.entre las 8 y 18 horas.

2.- La prueba de supresión con dexametasona 1 mg oral 2.- La prueba de supresión con dexametasona 1 mg oral a las 23 horas no baja los niveles de cortisol, que a las 23 horas no baja los niveles de cortisol, que

permanecen permanecen por arriba de 10 mcg /100mL.por arriba de 10 mcg /100mL.

SÍNDROME DE CUSHING: DIAGNÓSTICO.SÍNDROME DE CUSHING: DIAGNÓSTICO.

a.- Nivel elevado de cortisol librea.- Nivel elevado de cortisol libre b.- Explicación de b.- Explicación de la Prueba la Prueba en orina es igual a S. de Cushing.en orina es igual a S. de Cushing. La La excreción del cortisol excreción del cortisol aumenta en forma rápida, aumenta en forma rápida, cuando el nivel en plasma cuando el nivel en plasma

excede de 20 ug/mL. excede de 20 ug/mL.

SÍNDROME DE CUSHING: DIAGNÓSTICO.SÍNDROME DE CUSHING: DIAGNÓSTICO.PRUEBA DE SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA PRUEBA DE SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA

a.- Control.a.- Control.

b.- Dexametasona 0.5 mg cada 6 horas oral.( Para b.- Dexametasona 0.5 mg cada 6 horas oral.( Para diferenciar un paciente normal de hiperplasia y adenoma diferenciar un paciente normal de hiperplasia y adenoma

adrenal).adrenal).

c.- Dexametasona 2.0 mg cada 6 horas. (para diagnóstico c.- Dexametasona 2.0 mg cada 6 horas. (para diagnóstico diferencial de hiperplasia suparrenal de tumor adrenal.diferencial de hiperplasia suparrenal de tumor adrenal.

a.-a.- Control Control b.-b.- Dexa. 0.5 mg.Dexa. 0.5 mg. C.-C.- Dexa. 2 mg.Dexa. 2 mg.

C/6 Hs.C/6 Hs. C/6 Hs.C/6 Hs.

SÍNDROME DE CUSHING: DIAGNÓSTICO.SÍNDROME DE CUSHING: DIAGNÓSTICO.A. A. PRUEBA DE METOPIRONA PARA EL TUMOR SECRETANTE. PRUEBA DE METOPIRONA PARA EL TUMOR SECRETANTE.

- 30 mg/Kg IV. de Metopirona en 4 Hs. Por 1 día.- 30 mg/Kg IV. de Metopirona en 4 Hs. Por 1 día.

- Respuesta: Aumentan los 17-OH urinarios en: paciente normal y con hiperplasia al 2º - Respuesta: Aumentan los 17-OH urinarios en: paciente normal y con hiperplasia al 2º dia.dia.

B. B. PRUEBA DE ACTH PARA EL ADENOCARCINOMA.PRUEBA DE ACTH PARA EL ADENOCARCINOMA.

- 25 Us. de ACTH IV. en 8 Hs. por 1 día.- 25 Us. de ACTH IV. en 8 Hs. por 1 día.

- Respuesta: Aumentan los 17-OH urinarios en sujeto normal, con hiperplasia y - Respuesta: Aumentan los 17-OH urinarios en sujeto normal, con hiperplasia y adenoma. adenoma.

Para el adenocarcinoma no se modifican.Para el adenocarcinoma no se modifican.

A.- A.- P. CON METOPIRONAP. CON METOPIRONA B.- P. CON ACTH B.- P. CON ACTH

SÍNDROMEDE CUSHING: DIAGNÓSTICOSÍNDROMEDE CUSHING: DIAGNÓSTICO LABORATORIO NORMALES LABORATORIO NORMALES

HORMONAHORMONA VALOR DE REFERENCIA VALOR DE REFERENCIA HCTHHCTH 20-80 pg/Ml (8.00 Hs.)20-80 pg/Ml (8.00 Hs.)

CORTISOL PLASMÁTICOCORTISOL PLASMÁTICO 3-20 ug/dL (8.00 Hs.)3-20 ug/dL (8.00 Hs.)

< 9 ug/dL (19.00 Hs.)< 9 ug/dL (19.00 Hs.)

CORTISOL LIBRE (Orina )CORTISOL LIBRE (Orina ) 20-90 ug/24 Hs.20-90 ug/24 Hs.

17-HIDROXICORTICOSTEROIDES (orina) 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES (orina)

3-15 mg/24 Hs.3-15 mg/24 Hs.

SOSPECHA DE S. DE CUSHING DIAGNÓSTICO. PASOS A SEGUIR.

P. DE SUPRESIÓN 1 mg DEXAMETASONA NOCT. • Cortisol a.m. menor de 3 ug/dL : NORMAL.

SE DESCARTA S. DE CUSHING.

• Cortisol a.m. = ó mayor de 3 ug/dL. Efectuar CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HS.

• Cortisol libre en orina NORMAL (repetir si existe un índice grande de sospecha).

• Cortisol libre en orina AUMENTADO, CONSULTA CON ENDOCRINÓLOGO.

SÍNDROME DE CUSHING ESTABLECIDO.

DIAGNÓSTICO. PASOS A SEGUIR. P. DE ACTH Y RESONANCIA MAGNÉTICA

I • ACTH mayor de 10 pg/mL. (N=20-80pg/mL). Tomar IRM reforzada con gadolinio de hipófisis.

• IRM de hipófisis ANORMAL. DX.: ADENOMA HIPÓFISIS, ENVIAR A CIRUGÍA. • IRM de hipófisis NORMAL, efectuar muestreo del

seno petroso inferior ( MSPI ). • SPI : P (relación de la ACTH del seno petroso

inferior y periférica. MENOR de 1.8. = Dx. de ACTH ECTÓPICA.

• SIP : P MAYOR de 2.0 Dx. TUMOR HIPOFISIARIO, ENVIAR A CIRUGÍA.


DIAGNÓSTICO. PASOS A SEGUIR. II

ACTH –IRMA . TAC. O RM

• ACTH-IRMA menor de 5 pg/mL. Efectuar TAC de suprarrenales.

• TC suprarrenales con masas unilaterales, envío a Cirugía suprarrenal.

• TC de suprarrenales con crecimiento bilateral. Efectuar Prueba con CRH ( Hormona

liberadora de corticotropina).

• ACTH pos prueba con CRH menor de 10 pg/mL (Max.)

Dx. CA suprarrenal productor de cortisol, hiperplasia bilateral autónoma. Enviar a Cirugía suprarrenal.

•ACTH pos prueba con CRH mayor de 20 pg/mL (Max.) efectuar MSPI (muestreo del seno petroso inferior).

•SPI : P (Relación de ACTH de seno petroso inferior y periférica) menor de 1.8 igual a diagnóstico de ACTH-

ECTÓPICA.

•SPI : P mayor de 2.0. Dx. de tumor de hipófisis,

enviar a Cirugía.


DIAGNÓSTICO. PASOS A SEGUIR. III

OBJETIVO:OBJETIVO: ELIMINAR LA LESIÓN BÁSICA ELIMINAR LA LESIÓN BÁSICA

SOBRE HIPÓFISIS PARA SOBRE HIPÓFISIS PARA CONTROLAR LA HIPERSECRECIÓN CONTROLAR LA HIPERSECRECIÓN

DE ACTH DE ACTH POR:POR:

* Microcirugía* Microcirugía

* Radioterapia* Radioterapia

* Inhibición farmacológica de * Inhibición farmacológica de secreción de ACTHsecreción de ACTH. .

ENFERMEDAD DE CUSHING: ENFERMEDAD DE CUSHING: TRATAMIENTOTRATAMIENTO

* Adenomas suprarrenales: * Adenomas suprarrenales: suprarrenalectomía unilateral, suprarrenalectomía unilateral,

resultado excelente. resultado excelente.

* Cirugía laparoscópica en tumores * Cirugía laparoscópica en tumores pequeños o benignos.pequeños o benignos.

* Carcinomas: resultados menos * Carcinomas: resultados menos satisfactorios por metástasis a satisfactorios por metástasis a

retroperitoneo, hígado y retroperitoneo, hígado y pulmones.pulmones.

“ “SINDROME DE SINDROME DE CUSHING”CUSHING” TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ITRATAMIENTO QUIRÚRGICO I

* * HIPERPLASIA MICRONODULAR.HIPERPLASIA MICRONODULAR. - Suprarrenalectomía unilateral.- Suprarrenalectomía unilateral.

* HIPERPLASIA MACRONODULAR: * HIPERPLASIA MACRONODULAR:

- - Tratar como otros casos de Tratar como otros casos de Enfermedad de Cushing. Enfermedad de Cushing.

SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO IIII

* Con 400 a 500 rads de radiación (dósis * Con 400 a 500 rads de radiación (dósis diaria de 180 a 200 cGy) se logra diaria de 180 a 200 cGy) se logra

mejoría bioquímica y clínica: mejoría bioquímica y clínica: - 15 a 25% en adultos. - 15 a 25% en adultos.

- 80% en niños.- 80% en niños.

* Radiación con partículas pesadas * Radiación con partículas pesadas “alfa” 8000 a 12,000 cGy. Area silla “alfa” 8000 a 12,000 cGy. Area silla turca, mejoría de hipercortisolismo turca, mejoría de hipercortisolismo

30%.30%.

* Período de normalización de secreción * Período de normalización de secreción de cortisol 6-12 meses.de cortisol 6-12 meses.

ENFERMEDAD DE CUSHINGENFERMEDAD DE CUSHING RADIOTERAPIA IRADIOTERAPIA I

HACES DE PROTONESHACES DE PROTONES: :

* Eficaz en 65 % de pacientes.* Eficaz en 65 % de pacientes.

* Hipopituitarismo 30%.* Hipopituitarismo 30%.

• Período de normalización de Período de normalización de secreción de cortisol en secreción de cortisol en

6 a 12 meses.6 a 12 meses.

ENFERMEDAD DE CUSHINGENFERMEDAD DE CUSHING RADIOTERAPÍA II RADIOTERAPÍA II

ENFERMEDAD DE CUSHINGENFERMEDAD DE CUSHING RADIOTERAPIA III RADIOTERAPIA III

IMPLANTE DE SEMILLAS RADIACTIVAS IMPLANTE DE SEMILLAS RADIACTIVAS (ORO O ITRIO) EN INTERIOR DE SILLA (ORO O ITRIO) EN INTERIOR DE SILLA

TURCA.TURCA.

* Índice de Remisión de 65%.* Índice de Remisión de 65%.

* Mejoría adicional de 16%.* Mejoría adicional de 16%.

*Complicaciones quirúrgicas *Complicaciones quirúrgicas importantes. importantes.

* Hipopituitarismo frecuente.* Hipopituitarismo frecuente.

* Pérdida visual.* Pérdida visual.

* Parálisis oculomotora.* Parálisis oculomotora.

** HipopituitarismoHipopituitarismo..

ENFERMEDAD DE CUSHINGENFERMEDAD DE CUSHING RADIOTERAPIA IV. RADIOTERAPIA IV. SECUELASSECUELAS

Utiliza TC estereotáccica Utiliza TC estereotáccica guiada mediante radiación guiada mediante radiación gamma de cobalto 60, para gamma de cobalto 60, para

dirigir grandes dósis de radiación dirigir grandes dósis de radiación en una en una

zona focal estrecha.zona focal estrecha.

ENFERMEDAD DE CUSHINGENFERMEDAD DE CUSHING RADIOCIRUGÍA CON BISTURÍ RADIOCIRUGÍA CON BISTURÍ GAMMAGAMMA

SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING TRATAMIENTO MÉDICO ITRATAMIENTO MÉDICO I

Ketoconazol 600-1200 mg/diarioKetoconazol 600-1200 mg/diario

* Inhibe enzimas citocromo P-450 * Inhibe enzimas citocromo P-450 bloqueando la 14 desmetilación del bloqueando la 14 desmetilación del

lanosterol en colesterollanosterol en colesterol..

* Inhibe la separación de la cadena * Inhibe la separación de la cadena lateral del colesterol y la enzima lateral del colesterol y la enzima

11- hidroxilasa.11- hidroxilasa.

* Efecto colateral: hepatoxicidad * Efecto colateral: hepatoxicidad transitoriatransitoria..

MITOTANOMITOTANO,, FÁRMACO ADRENOLÍTICO FÁRMACO ADRENOLÍTICO

LYSODREN (O-P’DDD) LYSODREN (O-P’DDD) Dosis:6-12 gr/día/oral Dosis:6-12 gr/día/oral

en 3 a 4 fraccionesen 3 a 4 fracciones..- * Ocasiona atrofia suprarrenal en * Ocasiona atrofia suprarrenal en

especial de zonas faciculada y reticular.especial de zonas faciculada y reticular.

* Remisión de hipercortisolismo de 80%.* Remisión de hipercortisolismo de 80%.

* Respuesta tardía de semanas a meses.* Respuesta tardía de semanas a meses.- *EFECTOS ADVERSOS: *EFECTOS ADVERSOS:

- Náusea, vómito, diarrea, somnolencia - Náusea, vómito, diarrea, somnolencia y erupción en piely erupción en piel. .

SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING TRATAMIENTO TRATAMIENTO MÉDICO IIMÉDICO II

* MIFEPRISTONE: * MIFEPRISTONE: Antiprogestina , antagonista de Antiprogestina , antagonista de

glucocorticoidesglucocorticoides

por ocupacipor ocupaciónón por ocupación de sus por ocupación de sus receptores, receptores,

con afinidad 3 veces mayor que la dexametasona. con afinidad 3 veces mayor que la dexametasona.

- Bloquea parcialmente la respuesta de ACTH A CRH. - Bloquea parcialmente la respuesta de ACTH A CRH.

- Dosis:5 mg/kg/día VO. Se aumenta cada 2 semanas - Dosis:5 mg/kg/día VO. Se aumenta cada 2 semanas

* * CIPROHEPTADINA. CIPROHEPTADINA.

* BROMOCRIPTINA* BROMOCRIPTINA..

E. DE CUSHING TRATAMIENTO MÉDICO IIIE. DE CUSHING TRATAMIENTO MÉDICO III

FINFIN

GRACIASGRACIAS

SÍNDROME DE CUSHING PATOLOGÍASÍNDROME DE CUSHING PATOLOGÍA ADENOMAS DE HIPÓFISIS (2) ADENOMAS DE HIPÓFISIS (2)

Los microadenomas se localizan dentro Los microadenomas se localizan dentro de la adenohipófisis. de la adenohipófisis.

Tinción histológica: hojas compactas de Tinción histológica: hojas compactas de células basófilas. células basófilas.

Por inmunoquímica: Presencia de ACTH, Por inmunoquímica: Presencia de ACTH, Beta-LPH y beta – endorfinas. Beta-LPH y beta – endorfinas.

Los macroadenomas pueden semejar Los macroadenomas pueden semejar tumores cromófobos. tumores cromófobos.

Los adenomas secretores de ACTH Los adenomas secretores de ACTH muestran cambios de Crooke (zona de muestran cambios de Crooke (zona de

hialinización perinuclear por exposición hialinización perinuclear por exposición crónica de Cel. Corticotrópicas al crónica de Cel. Corticotrópicas al

hipercortisolismohipercortisolismo), ),

Presente en más de 90% de casos con Presente en más de 90% de casos con E. de Cushing.E. de Cushing.

De menos de 10 mm de diámetro en De menos de 10 mm de diámetro en 80-90%.80-90%.

Macroadenomas invasores mínimo Macroadenomas invasores mínimo porcentaje.porcentaje.

Tumores malignos raros.Tumores malignos raros.

Hiperplasia difusa de células Hiperplasia difusa de células corticotrópicas por estimulación corticotrópicas por estimulación

excesiva de adenohipófisis por CRH.excesiva de adenohipófisis por CRH.

SÍNDROME DE CUSHING SÍNDROME DE CUSHING PATOLOGÍAPATOLOGÍA

ADENOMAS DE HIPÓFISIS (1)ADENOMAS DE HIPÓFISIS (1)

SÍNDROME DE CUSHING PATOLOGÍASÍNDROME DE CUSHING PATOLOGÍA ADENOMAS DE HIPÓFISIS (3) ADENOMAS DE HIPÓFISIS (3)

HIPERPLASIA: HIPERPLASIA: La hiperplasia difusa de células La hiperplasia difusa de células

corticotropas en la Enfermedad de corticotropas en la Enfermedad de Cushing es rara. Cushing es rara.

Se debe a estimulación excesiva de la Se debe a estimulación excesiva de la adenohipófisis por CRH.adenohipófisis por CRH.

OTRAS ENFERMEDADES: OTRAS ENFERMEDADES: En tumores suprarrenales o S. de ACTH En tumores suprarrenales o S. de ACTH

ectópica, las células corticotropas ectópica, las células corticotropas hipofisarias muestran cambios hipofisarias muestran cambios

hialinos de Crooke. hialinos de Crooke.

SIMPLE: POR ENFERMEDAD DE CUSHINGSIMPLE: POR ENFERMEDAD DE CUSHING Peso de suprarrenales de 12-24 grs. Peso de suprarrenales de 12-24 grs.

Hay hiperplasia de células de las zonas reticular Hay hiperplasia de células de las zonas reticular y fasciculada. y fasciculada.

El grosor de la corteza se encuentra aumentada.El grosor de la corteza se encuentra aumentada.

RELACIONADA CON EL S. DE ACTH ECTÓPICO: RELACIONADA CON EL S. DE ACTH ECTÓPICO: Existe aumento importante de suprarrenales de Existe aumento importante de suprarrenales de

24 a más de 50 grs. Hiperplasia de zona reticular 24 a más de 50 grs. Hiperplasia de zona reticular ++++.++++.

HIPERPLASIA NODULAR BILATERAL 20% HIPERPLASIA NODULAR BILATERAL 20% Causa: exceso de ACTH de hipófisis. Causa: exceso de ACTH de hipófisis.

Función Autónoma de suprarrenalesFunción Autónoma de suprarrenales ocasional. ocasional.

SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING HIPERPLASIA CORTICOSUPRARRENAL (1)HIPERPLASIA CORTICOSUPRARRENAL (1)

SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING HIPERPLASIA CORTICOPRASURRENAL HIPERPLASIA CORTICOPRASURRENAL (2) (2) HIPERPLASIA NODULAR HIPERPLASIA NODULAR BILATERALBILATERAL

CAUSAS: CAUSAS: Hipersecreción crónica de ACTH Hipersecreción crónica de ACTH

hipofisaria o no hipofisaria. hipofisaria o no hipofisaria.

Enfermedad suprarrenocortical Enfermedad suprarrenocortical nodular pigmentaria primaria nodular pigmentaria primaria

(ESNPP). (ESNPP).

Hiperplasia macronodular masiva.Hiperplasia macronodular masiva.


POR HIPERSECRECIÓN CRÓNICA DE ACTHPOR HIPERSECRECIÓN CRÓNICA DE ACTH Los focos nodulares pueden confundirse Los focos nodulares pueden confundirse

con adenomas. Cirugía innecesaria.con adenomas. Cirugía innecesaria.

Pueden llegar a ser autónomos o Pueden llegar a ser autónomos o semiautónomos.semiautónomos.

Con la remoción de la neoplasia secretora Con la remoción de la neoplasia secretora de ACTH hay regresión de los nódulos y de ACTH hay regresión de los nódulos y del hipercortisolismo, a menos de que del hipercortisolismo, a menos de que

ya sean autónomos.ya sean autónomos.


ENFERMEDAD SUPRARENOCORTICAL ENFERMEDAD SUPRARENOCORTICAL NODULAR PIGMENTARIA PRIMARIA (ESNPP) NODULAR PIGMENTARIA PRIMARIA (ESNPP)

Trastorno familiar, herencia autosómica dominante.Trastorno familiar, herencia autosómica dominante.

Se presenta en la adolescencia y adultos jóvenes. Se presenta en la adolescencia y adultos jóvenes.

Se acompaña de: mixomas (cardiacos, cutáneos y Se acompaña de: mixomas (cardiacos, cutáneos y mamarios), pigmentación moteada de la piel, mamarios), pigmentación moteada de la piel,

precocidad sexual, acromegalia y de schwannomas. precocidad sexual, acromegalia y de schwannomas.

Las suprarrenales son pequeñas o normales con Las suprarrenales son pequeñas o normales con múltiles nódulos negros o cafés y atrofia cortical múltiles nódulos negros o cafés y atrofia cortical

intranodular.intranodular.

Producida por inmunoglobulinas estimulantes de las Producida por inmunoglobulinas estimulantes de las suprarrenales que enlazan al receptor de ACTH y suprarrenales que enlazan al receptor de ACTH y

provocan biosíntesis de esteroides adrenales.provocan biosíntesis de esteroides adrenales.


HIPERPLASIA MACRONODULAR SUPRARRENAL HIPERPLASIA MACRONODULAR SUPRARRENAL MASIVA. MASIVA.

Depende de las suprarrenales y es Depende de las suprarrenales y es independiente de HCTH.independiente de HCTH.

Se caracteriza por nódulos grandes bilaterales Se caracteriza por nódulos grandes bilaterales ( de 3-6 cm de diámetro).( de 3-6 cm de diámetro).

La corteza suprarrenal expresa receptores La corteza suprarrenal expresa receptores anormales al GIP.anormales al GIP.

El consumo de alimentos estimula al GIP, que a El consumo de alimentos estimula al GIP, que a su vez se une a los receptores de la corteza su vez se une a los receptores de la corteza

adrenal y estimula el crecimiento de las adrenal y estimula el crecimiento de las suprarrenales y la biosíntesis de esteroides.suprarrenales y la biosíntesis de esteroides.

ADENOMAS SUPRARRENALES ADENOMAS SUPRARRENALES SECRETORES DE GLUCOCORTICOIDES.SECRETORES DE GLUCOCORTICOIDES.

Encapsulados. Peso 10-70 grs. Encapsulados. Peso 10-70 grs.

Diámetro 1 a 6 cm.Diámetro 1 a 6 cm.

HISTOLOGÍAHISTOLOGÍA

Predominan las células claras de la zona Predominan las células claras de la zona fasciculada. fasciculada.

Las células típicas de zona reticular son Las células típicas de zona reticular son

aisladas.aisladas.

SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING TUMORES SUPRARRENALES ITUMORES SUPRARRENALES I

Peso: más de 100 gr; a veces varios Kg.Peso: más de 100 gr; a veces varios Kg.

Palpables como masas abdominales.Palpables como masas abdominales.

Encapsulados y muy vascularisados.Encapsulados y muy vascularisados.

Común la necrosis, hemorragia, Común la necrosis, hemorragia, degeneración quística y degeneración quística y

calcificación.calcificación.

Invasión a riñón, hígado y Invasión a riñón, hígado y retroperitoneo.retroperitoneo.

Metástasis vía hematógena : hepáticas y Metástasis vía hematógena : hepáticas y

pulmonares.pulmonares.

SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING TUMORES SUPRARRENALES CARCINOMAS TUMORES SUPRARRENALES CARCINOMAS IIII

SÍNDROME DE CUSHINGSÍNDROME DE CUSHING TUMORES SUPRARRENALES IIITUMORES SUPRARRENALES III

CORTEZA SUPRARRENAL NO CORTEZA SUPRARRENAL NO COMPROMETIDACOMPROMETIDA La corteza adyacente al tumor y la La corteza adyacente al tumor y la

glándula contralateral están glándula contralateral están atróficas en adenomas y CA atróficas en adenomas y CA

funcionales.funcionales. Se presenta adelgazamiento de la Se presenta adelgazamiento de la capa cortical +++ y engrosamiento capa cortical +++ y engrosamiento

de la cápsula.de la cápsula. Histológicamente: falta de la zona Histológicamente: falta de la zona

reticular; el resto de corteza está reticular; el resto de corteza está formada por células fasciculadas formada por células fasciculadas

claras; la zona glomerular claras; la zona glomerular es normal.es normal.

EFECTOS DE LOS GLUCOCORTICOIDESEFECTOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES

SÍNDROME DE CUSHING DIAGNÓSTICO SÍNDROME DE CUSHING DIAGNÓSTICO 1.-RITMO CIRCADIANO DE CORTISOL. 2.- CORTISOL LIBRE URINARIO. 1.-RITMO CIRCADIANO DE CORTISOL. 2.- CORTISOL LIBRE URINARIO. 3.-P. DE SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA. 4.- P. CON METOPIRONA PARA TUMOR 3.-P. DE SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA. 4.- P. CON METOPIRONA PARA TUMOR SECRETANTE.SECRETANTE.

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S,de cushing 08