Bs.Ung Chính

TRUNG THẤT

1

• Trung thất là một khoang trong lồng ngực giới hạn trên là nền cổ,dưới là vòm hoành,phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn,phía sau là mặt trước cột sống.

• Trung thất chứa các tạng trong lồng ngực ngoại trừ phổi:tim và các mạch máu lớn,thực quản,khí quản,thần kinh hoành,thần kinh tim,ống ngực,tuyến ức và hạch lymph.

2

Theo Burkell: trung thất có ba ngăn Trung thất trước nằm trước màng ngoài tim và các mạch

máu lớn gồm tuyến ức,hạch lymph,mỡ. Trung thất giữa gồm tim,màng ngoài tim,động mạch chủ

lên và cung động mạch chủ,tĩnh mạch chủ trên,mạch máu cánh tay đầu,khí quản,phế quản gốc,rốn phổi,thần kinh hoành,hạch lymph.

Trung thất sau nằm sau màng ngoài tim đến khoang cạnh sống chứa chuỗi hạch giao cảm,thần kinh X,ống ngực,thực quản,hạch lymph và động mạch chủ xuống,tĩnh mạch đơn và bán đơn.

3

PHÂN CHIA TRUNG THẤT

Phân chia trung thất theo Burkell4

Một số tài liệu chia trung thất thành 4 ngăn: Trung thất trên giới hạn trên là nền cổ,phía

dưới là mặt phẳng đi qua đĩa đệm T4-T5 và góc ức,chia trung thất thành trên và dưới.

Trung thất trước nằm trước tim và các mạch máu lớn.

Trung thất giữa nằm giữa trung thất trước và trung thất sau.

Trung thất sau là khoang sau mạch máu,nằm sau tim;màng ngoài tim,các mạch máu. 5

6

7

Theo Felson:chia 3 ngăn Trung thất trước nằm trước mặt phẳng đi qua mặt

trước khí quản và phía sau tim. Trung thất giữa nằm sau trung thất trước và trước

mặt phẳng phía sau bờ trước thân sống 1cm. Phần còn lại là trung thất sau.

8

PHÂN CHIA TRUNG THẤT

Trung thất trước gồm: tuyến ức,mỡ và hạch Lymph,động mạch chủ lên và tim.

Trung thất giữa gồm: khí-phế quản,cung động mạch chủ,tĩnh mạch cánh tay đầu,thực quản và hạch lymph.

Trung thất sau gồm: động mạch chủ xuống,tĩnh mạch Azygos,hạch thần kinh tự chủ và dây thần kinh,hạch lymph,mỡ.

9

10

11

12

CÁC TỔN THƯƠNG TRUNG THẤT TRƯỚC

Mass trung thất trước thường gặp là 4T Thymoma Teratoma Thyroid “Terrible” Lymphoma

1/ Thymoma: Chiếm khoảng 20% u trung thất U tân sinh nguyên phát trung thất trước,ung thư tuyến ức ít

gặp hơn Trên 40 tuổi, Nam = Nữ 30-50% nhược cơ,10% giảm ɣ-globulin máu Hầu hết không vỏ bao,35% xâm lấn tại chỗ (lành tính) CT:

o Bờ đều rõ,tròn hoặc chia múio Có thể xuất huyết,hoại tử,nango Vôi hóa hiếmo Gặp bất cứ nơi đâu ở trung thất trước

13

Hình a,b: U trung thất trướcHình c,d cản quang: U trung thất trước,có vùng giảm đậm độ do thoái hóa nang bên trongChẩn đoán sau mỗ: Thymoma

14

U trung thất trước lấn vào phổi (P),mật độ không đồng nhất. Giải phẫu bệnh là Thymoma

15

2/ Ung thư tuyến úc: Chiếm khoảng 20% u biểu mô tuyến ức,xâm lấn tại

chỗ và di căn trong khoảng 50% ung thư tuyến ức CT:U đa thùy không đồng nhất,rộng,thường không có

vỏ bao,có hoại tử và vôi hóa.o Khó phân biệt u tuyến ức và ung thư tuyến ức bằng

hình ảnh

16

17

3/ Thymolipoma: U lành,phát triển chậm,hiếm Gặp ở mọi tuổi,nhưng trung bình là 27 Nam/Nữ : 1/1 50% không triệu chứng CT: khối mật độ mô mềm và mỡ,không có vôi hóa.

 

18

4/ Tăng sản tuyến ức:•Tăng sản trở lại tuyến ức có liên quan đến hóa trị liệu,đặc biệt với corticosteroid.Có thể thấy trong quá trình hóa trị liệu hoặc sau khi hòan thành điều trị và xảy ra 3-10 tháng sau khi bắt đầu điều trịCT: tuyến ức tăng sản lan tỏa,nhưng vẫn duy trì hình dạng tam giác

19

5/ Germ cell tumor (GCT) U thường gặp ngoài tuyến sinh dục trong trung thất là GCT Chiếm 7-12 % u trung thất trước ở người lớn,25% ở trẻ em Độ tuổi trung bình là 27 80% lành tính,nam = nữ 20% ác tính,nam nhiều hơn nữ 9 lần Teratoma chiếm đa số,tiếp theo là Seminoma;

Nonseminomatous malignant GCT’S Teratoma trưởng thành chiếm 60-70% GCT’S trung thất Mass có thể làm đau ngực,khó thỏ và ho X quang ngực:

o Tổn thương tròn hoặc đa cung,bờ rõo 26% vôi hóa

CT:o Khối đa cung bờ rõo Nang chiếm 88%,mỡ 50-75%,vôi hóa 25-50%o <10% có mức mỡ-dịch 20

21

Teratoma trưởng thành lành tính

Teratoma ác tính22

6/ Lymphoma: Lymphomas chiếm 10-20% trung thất trước Hai lứa tuổi thường mắc bệnh: 20-30 tuổi và 50-70

tuổi,nam = nữ X quang ngực:oĐa thùyoMất khoảng sáng sau xương ứco50% liên quan tuyến ứcoCó thể tràn dịch màng phổi hoặc hình ảnh hủy

xương ứcoVôi hóa hiếm có

CT:oBắt quang không đồng nhấtoKhối đặc,lớn bao phủ cả hạch lymphoCó thể hoại tử,xuất huyết,nang,xâm lấn tại chỗ

CĐ xác định bằng giải phẫu bệnh23

24

25

7/ Bướu giáp thòng: Hầu hết bướu giáp thòng ở trung thất trên

(<15%),trung thất trước 75-80%,trung thất giữa (20- 25%)

CT scan:o Mass liên tục với tuyến giáp vùng cổo Bờ rõ,đa cung,nang hóao Vôi hóa dạng hạt,đốm hoặc vòngo Có thể có xuất huyết,nang

26

27

28

TỔN THƯƠNG TRUNG THẤT GIỮA

29

Mass trung thất giữa : A+B Adenopathy:

oInfection:TB,Histoplasmosis,Coccidioidomycosis

oInflammatory: Sarcoid,SilicosisoNeoplasm: Leukemia/Lymphoma,di căn

Bronchopulmonary malformations

1/ Các nhóm hạch trung thất

30

Nhóm hạch trung thất trên: 2-4 2R cạnh trên (P) khí quản:từ bờ trên cán ức đến

nơi giao nhau của tĩnh mạch tay đầu (T) với cạnh (P) khí quản

2L cạnh trên (T) khí quản: từ bờ trên cán ức đến bờ trên quai động mạch chủ

31

3A: trước mạch máu,không cạnh khí quản 3B: trước cột sống,sau thực quản,không cạnh khí

quản

32

4R cạnh dưới (P) khí quản: từ chỗ giao nhau giữa tĩnh mạch tay đầu (T) với khí quản đến bờ dưới của tĩnh mạch Azygos

4L cạnh dưới (T) khí quản: từ bờ trên quai động mạch chủ đến bờ trên động mạch phổi (T)

33

5: hạch từ dưới quai động mạch chủ đến nhánh đầu tiên động mạch phổi (T)

6: hạch ở trước và bên động mạch chủ lên và quai động mạch chủ

34

35

Nhóm hạch trung thất dưới: 7-97: hạch dưới carina8: hạch cạnh thực quản9: hạch trong dây chằng phổiNhóm hạch rốn phổi,thùy và hạ phân thùy phổi:10-14 còn gọi là nhóm hạch N1

36

2/ Dị dạng phế quản phổi: Nang phế quản (Bronchogenic cyst) là dị tật bẩm

sinh có thể ở trung thất,trong phổi và hiếm gặp là ở vùng cổ dưới (Khoảng 2/3 ở trung thất và 1/3 ở nhu mô),chiếm 40-50% các nang bẩm sinh ở trung thất và ưu thế ở nam

37

Nang phế quản thành dày có mức khí dịch bên trong

38

Nang lớn mật độ dịch → Nang phế quản

39

40

41

8/ Nang màng tim: Thường nằm ở góc tâm hoành (P),nhưng có thể ở

bất kỳ đâu cạnh tim

42

43

TRUNG THẤT SAU

44

PHỔ BIẾN KHÔNG PHỔ BIẾNA- U CÓ NGUỒN GỐC THẦN KINH1- U vỏ bao thần kinh (Nerve Sheath Tumor) * Schwannoma

* U sợi thần kinh (Neurofibroma) * U bao dây thần kinh ngoại biên ác

tính (Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor)2- U hạch giao cảm (Sympathetic Ganglion Tumor)

* U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma)

* U nguyên bào thần kinh hạch (Ganglioneuroblastoma)

* U thần kinh hạch (Ganglioneuroma)3- U cận hạch trung thất (Paraganglioma)

B- BỆNH LÝ HẠCH HAY LYMPHOMA (Lymphadenopathy or Lymphoma)

1- Tăng sinh mô tạo máu ngoài tủy xương (Extramedullary Haematopoiesis)2- Nang giả tụy (Pancreatic pseudocyst)3- U trung mô (Mesenchymal tumor)4- Những tổn thương thực quản (Esophageal lesions)5- Abscess / Tụ máu cạnh sống (Paraspinal abscess / hematoma)5- Phình ĐMC xuống (Aneurysm)6- Thoát vị (Hernias)

*Thoát vị trượt (Hiatus Hernia)*Thoát vị Bochdalek (Bochdalek

Hernia)7- Nang đôi ruột đôi (Foregut Duplication Cyst)

*Nang TK ruột (Neurenteric Cyst)*Nang đôi thực quản (Oesophageal

Duplication Cyst)11- Thoát vị màng não ống sống đoạn ngực (Thoracic Meningocoele)

Mass trung thất sau: 3 N’sNeurogenic masses:o U rễ thần kinh: Schwannoma,Neurofibroma,u dây TK ác

tínho U thần kinh giao cảm:Neuroblastoma, Ganglioneuroma,

Ganglioneuroblastomao Paraganglioma: Pheochromocytomao Neurenteric cyst (nang ruột thần kinh)

NodesaNeurysm động mạch chủ xuống 

45

1/ Schwannoma: U được cấu tạo bởi tế bào schwan của vỏ bao

thần kinh U có dạng hình tròn hay hình bầu dục hoặc hình

quả tạ do đi vào ống sống,bờ rõ Phát triển theo trục ngang làm rộng khoảng liên

sườn,rộng lỗ liên hợp Giảm hoặc đồng đậm độ với cơ nhưng không

đồng nhất do thoái hóa hoặc xuất huyết Có thể đóng vôi Bắt quang không đồng nhất

46

47

CT T1 T2

2/ Neurofibroma:Là u sợi thần kinhHình ảnh tương tự schwnannomaNhưng đậm độ tương đối đồng nhất do ít thoái hóa nang hoặc xuất huyếtThường đóng vôi hơn schwannomaBắt cản quang tương đối đồng nhất

48

3/ U vỏ bao thần kinh ngoại biên ác tính (Malignant peripheral nerve sheath tumor)Gặp ở người 30-50 tuổi,tổn thương thần kinh lớn như đám rối cánh tay,thần kinh vùng cùng cụt,cạnh sốngCó thể hoại tử hoặc xuất huyết bên trongXâm lấn tại chỗ và ít di căn xaKhông thể phân biệt MPNST với schwannoma và neurofibroma, tuy nhiên có vài dấu hiệu gợi ý:o Tổn thương càng lớn (>5cm) nguy cơ ác tính càng

caoo Bờ không đềuo Phát triển nhanho Bắt quang không đồng nhất mạnh hơn u bao thần

kinh lành tínho Xâm lấn tại chỗ,hủy xương,TDMP,di căn hạch49

(A)CECT và (B) MRI (T2): cho thấy tổn thương dạng hình bầu dục, giới hạn rõ nằm rãnh cạnh cột sống. Khối u xâm lấn vào ống sống.

Sau 6 tháng khi phát hiện khối u. (C) CECT: khối tổn thương có kích thước lớn, đậm độ không đồng nhất có xâm lấn vào trong ống sống cùng với hủy xương sườn. (D) GPB: u bao dây TK ác tính grade cao

50

51

CECT FDG PET

52

NECT FDG PET/CT

4/ U hạch giao cảmChiếm 25% nhữn u có nguồn gốc thần kinh ở trung thấtCó ba loại u hạch giao cảm Neuroblastoma, Ganglioneuroblastoma và GanglioneuromaĐối với Neuroblastoma:oHay gặp ở vị trí giữa động mạch chủ và thân

sốngoThường xuất huyết,hoại tử,hóa nang và đóng vôioTổn thương bao bọc mạch máu và chèn ép các

cơ quan lân cận oXâm lấn tại chỗ (ống sống) và di căn xa

(gan,xương, phổi)53

54

Đặc điểm

NEUROBLASTOMA GANGLIONEUROBLASTOMA

GANGLIONEUROMA

Đặc tính

Ác tính Trung gian Lành tính

Tuổi <3 tuổi 3-10 tuổi >10 tuổi

Mô học của u (vi thể)

- Không tạo vỏ bao- Chứa những TB

hình tròn nhỏ được xếp thành nhiều dải hoặc hoa hồng giả.

- Thường xuất huyết, hoại tử và đóng vôi

- Tạo vỏ bao một phần

- Tính chất trung gian của những TB trưởng thành giữa Neuroblastoma và Ganglioneuroma

- Tạo vỏ bao giả- Hỗn hợp của những

TB Schwann và những TB hạch trưởng thành cùng với chất nhầy và mô sợi collagen

55

Đặc điểm

NEUROBLASTOMA GANGLIONEUROBLASTOMA

GANGLIONEUROMA

XQ - Tổn thương có dạng hình thuôn dài, giới hạn rõ, nằm cạnh cột sống và có xu hướng phát triển theo chiều dọc (khoảng 3-5 đốt sống)- Tổn thương có thể nằm ở ngực, bụng Các dấu hiệu gợi ý xác định trung thất sau (+)- Rộng khoảng liên sườn- Biến dạng (bào mòn/hủy) bờ dưới xương sườn và thành sau thân sống- Đóng vôi bên trong tổn thương (+/-)

CT NECT-Đậm độ mô mềm, không đồng nhất-Thường xuất huyết, hoại tử, hóa nang -Đóng vôi (80-90%) dạng đốm hoặc cung

- Hình ảnh trung gian giữa Neuroblastoma và Gangioneuroma

-Đậm độ mô mềm, đồng nhất-Ít xuất huyết, hoại tử, hóa nang -Đóng vôi (20%)

CECT-↑ đậm độ không đồng nhất (↓ đđ – hoại tử)-Tổn thương bao bọc mạch máu và chèn ép các cơ quan lân cận

- Hình ảnh trung gian giữa Neuroblastoma và Gangioneuroma

-Ít bắt thuốc cản quang, đồng nhất (+/-)- Không bao bọc mạch máu và chèn ép các cơ quan lân cận

Neuroblastoma bé trai xâm lấn chèn ép tủy sống

56

CECT

Neuroblastoma lớn trung thất sau (T) có vôi hóa bên trong,lan xuống sau phúc mạch,xâm lấn vào tủy sống và phần mềm cơ cạnh sống

57

NECT

T1

T1 GAD AXIAL

T1 GAD SAGITTAL

Neuroblastoma bao phủ động mạch chủ ngực đoạn xuống và xâm lấn lỗ liên hợp

58

CECT T1 GAD

Neuroblastom lớn có vôi hóa bên trong,xâm lấn lỗ liên hợp,hủy xương sườn

59

CECT

Ganglioneuroblastoma trung thất sau,bao phủ động mạch chủ xuống nhưng không xâm lấn tủy

60

CECT

T1 Coronal

Ganglioneuroma ở BN 35 tuổi,khối mật độ mô cạnnh sống có chứa mỡ bên trong,làm rộng lỗ liên hợp

61

5/ U cận hạch (Paraganglioma)Là u hiếm chiếm 0,5% các u nguồn gốc thần kinh ở trung thấtU xuất phát từ các tế bào ngoại bì thần kinhGây tiết CatecholaminKhoảng 10% là u ác tính

62

Đặc điểm PARAGANGLIOMA

XQ - Khối tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, cạnh cột sống ngực - Gặp nhiều hơn ở vùng ngực giữa từ đốt sống ngực 5 đến đốt sống 7 - Khó phân biệt với các khối u thần kinh khác

CT - Khối cạnh sống, có đậm độ mô mềm - Đồng nhất hoặc không đồng nhất, hoại tử trung tâm- Tăng quang trung bình sau khi tiêm thuốc cản quang

Paraganglioma: khối mật mô cạnh (P) cột sống,giới hạn rõ,bắt quang sau cản quang,bên trong có vùng hoại tử

63

NECT CECT T2

Tóm lại: U lành tính thường gặp ở trung thất sau là

u vỏ bao thần kinh (Schwannoma > Neurofibroma),u cận hạch và u thần kinh hạch ít gặp

U ác tính trung thất sau thường gặp u vỏ bao thần kinh ngoại biên ác tính ở người lớn và u nguyên bào thần kinh ở trẻ nhỏ

Trên CT có thể đánh giá các tính chất u,MRI đánh giá xâm lấn tủy sống và di căn,tuy nhiên chẩn đoán vẫn phải dựa vào giải phẫu bệnh

64

Kết luận: Phân chia trung thất chỉ mang tính tương đối,tổn

thương lớn có thể lan đến các khoang trung thất Khối trung thất có chứa dịch thường gặp:o Thymic cysto Thymomao Teratomas: lành tính thường gặp nhất là u tế bào

mầm,ác tính thường gặp của u tế bào mầm là seminoma

o Pericardial cyst

65

Teratoma Thymoma

Khối trung thất có chứa mỡ thường gặp:o Thymolipomao Teratomao Lipoma

66

Hơn phân nữa u trung thất ở trung thất trên-trước Ở người lớn >70% là Thymoma,Lymphoma,u nguồn

gốc thần kinh,nang lành tính,hạch trung thất,bướu giáp thòng

Ở trẻ em >80% là u thần kinh và u tế bào mầm

MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH LÝ KHÁC CỦA TRUNG THẤT

67

68

69

70

71

72

73

74

75