VIA AEREA DE LA EMBARAZADA

Dr. salvador Filippo chimento vilaróResidente de anestesiología y reanimación

Universidad metropolitanaBarranquilla – Colombia.

INTRODUCCION

En la paciente obstétrica, la mayoría de las muertes durante la anestesia están relacionadas con problemas con la vía aérea.

La frecuencia de intubación traqueal difícil (ITD) en la embarazada es de 1:300, 8 veces mas frecuente que en la mujer no embarazada.

la morbimortalidad es 13 veces superior a la población general

…EPIDEMIOLOGIA

• Vía aérea difícil.• Ventilación con máscara difícil.• Laringoscopia difícil.• Intubación difícil.

¿TODO ES MÁS DIFICIL?

QUE HACE QUE TODO SEA MAS DIFICIL??? 1.-Pobre identificación pacientes de alto riesgo.2.-Planificación pobre o incompleta.3.-Manejo inadecuado de equipo y destrezas.4.-Retardo en reconocer el evento.5.-Fallas en el rescate y en la interpretación de la capnografia (74%).

Factores anatómicos y fisiológicos del embarazoasociados a la vía aérea difícil

• Durante el embarazo aparecen de forma progresiva una serie de cambios anatómicos y fisiológicos que alcanzan su máxima expresión en el tercer trimestre.

• perduran hasta unas semanas posparto.

• Muchos de ellos tienen repercusión en el manejo de la vía aérea.

Edema orofaringeo.• La retención de líquidos debida al aumento de progesterona

provoca edematizacion de las mucosas y, por tanto, de la zona orofaríngea y de la lengua. • Los cambios de voz pueden alertarnos de edema de la

mucosa laríngea.• la mucosa es mas friable y se facilita el sangrado. • En la preclamsia (enfermedad hipertensiva del embarazo)

hay mayor edematizacion y fragilidad de las mucosas (faringe y laringe) con tendencia al sangrado por trombocitopenia, Es un factor de riesgo especifico de VAD en la paciente obstétrica.

• Aumento del tamaño de las mamasDificulta la colocación de la pala del laringoscopio.• El aumento de tejido grasoA nivel del cuello dificulta la flexión y extensión cervical.• Desaturación precoz tras la inducción anestésicaPor aumento de la demanda metabólica y del consumo de oxigeno, y a su vez de una disminución del 20-25% de la capacidad funcional residual (CFR) debido al desplazamiento del diafragma por el útero grávido que se acentúa con el decúbito supino.

Factores anatómicos y fisiológicos del embarazoasociados a la vía aérea difícil

Aumenta el riesgo de regurgitación y aspiración• El aumento de la progesterona provoca disminución de la motilidad

gástrica, de la absorción gástrica y del tono del esfínter esofágico inferior. • la obesidad, cada vez mas frecuente, aumenta los problemas de control

de vía aérea en la embarazada. ( 80%mortalidad).• En la paciente obesa hay una mayor dificultad de ventilación, tiene

disminuida la compliancia torácica, aumentada la presión intraabdominal (reducida aun mas la capacidad residual funcional) y la reserva de oxigeno. • La obesidad al igual que la preeclampsia es un factor de riesgo especifico

de VAD en estas pacientes.

VALORACIÓN DE LA VIA AEREAEN LA EMBARAZADA.

EVALUACIÓN DE LA VIA AEREA

DISTANCIA TIROMENTONIANA

ARTICULACIÓN ATLANTO-OCCIPITAL

ESPACIO SUBMANDIBULAR

TEST MANDIBULAR

MALLAMPATI

APERTURA ORAL

TEST DE PREDICCION VAD DE ARNE MODIFICADO

-Cuando aplicamos el test, ya partimos de 5 puntos, ya que el embarazo es considerado por sus cambios fisiológicos y anatómicos una «afección asociada a intubación difícil.

-el grado de Mallampati en estas pacientes se incrementa al final del embarazo el porcentajede mujeres con grado IV alcanzaba el 34% y 51% 30 min postparto hasta 48 horas.

-el grado de Mallampati debe valorarse justo antes deinstrumentalizar la vía aérea en la embarazada (aunque dispongamos de una valoración previa) y debe tenerse en cuenta en reintervenciones durante las 48 h posparto.

CAMBIOS VÍA AEREA PARTO

MANEJO DE LA VIA AEREA NORMAL DE LA PACIENTE OBSTETRICA.• En la paciente obstétrica la anestesia de elección es la ANESTESIA

REGIONAL.

• Si la anestesia regional esta contraindicada, o en ciertas situaciones que puedan conllevar una conversión de regional a general (riesgo elevado de sangrado, placenta acreta, etc.) es preferible una anestesia general que asegure la vía aérea.

ANTES DE MANPULAR LA VIA AEREATENER EN CUENTA.

--- Premedicación antiácida y antiemética.

se considera siempre como una paciente con «estomago lleno» a pesar de cumplir el tiempo correcto de ayuno. Por lo tanto se debe premedicar con antiácidos y procineticos.

--- La preoxigenación (desnitrogenización)

• La preoxigenación en estas pacientes es imprescindible; se puede hacer respirando oxigeno al 100%, a volumen corriente durante 5 min o, si no se dispone de tiempo, 8 maniobras de capacidad máxima con oxigeno al 100% en un minuto.• Con la preoxigenación en estas pacientes se consigue 3 min de apnea

sin desaturacion.

ANTES DE MANPULAR LA VIA AEREATENER EN CUENTA.

--- Carro de VAD. • Antes de empezar la inducción

anestésica hay que establecer los planes alternativos y asegurar la disponibilidad inmediata del material.

ANTES DE MANPULAR LA VIA AEREATENER EN CUENTA.

DURANTE EL PROCESO DE INTUBACIÓN.

Posición de la mesa quirúrgica ( rampa)

Desplazamiento del útero hacia la izquierda.

Oxigenación adecuada.

Monitoreo maternofetal.Maniobra de sellick

Inducción de secuencia rápida

Pedir ayuda.

Es aconsejable la presencia de mas de un anestesiologo antelas maniobras de control de la via aerea en la embarazada

Algoritmos de manejo de la vía aérea difícil de la

embarazada

VIA AEREA DIFICIL

PREVISTA

NO PREVISTA

PREVISTA

Si la anestesia regional esta contraindicada, o se debe proceder a una reconversión anestesia general, y la paciente presenta criterios de VAD prevista, la técnica de elección es la intubación con la paciente despierta en ventilación espontanea.

NO PREVISTA

CONCLUSIÓN• la mortalidad materna obstétricas ha disminuido entre un 80% y un

60%, y esto es debido al uso de la anestesia regional.• Las causas anestésicas mas frecuentes de morbimortalidad materna

son la dificultad o fallo en el control de la vía aérea tras la inducción por anestesia general en emergencias obstétricas.• La tasa de anestesia general para la cesárea en los últimos 30 años ha

pasado de cerca del 80% hasta un 7-10% en la actualidad.

ESTAMOS PREPARADOS????

EL CARRO DE VIA AEREA ESTA LISTO?

TENEMOS PROTOCOLOS EN OBSTETRICIA?

•NO

NO

CUAL ES LA SITUACION?• Evaluación preoperatoria.• Planes o estrategias para abordar la vía aérea• Trabajo en equipo.

CESÁREA ELECTIVA CESÁREA URGENTE

CUANDO DEBO DAR UNA ANESTESIA GENERAL??

DISTRESS FETAL

VAD NO ANTICIPADA

Sx. Hellp M. IV Cesárea de urgencia

ALGORITMO SIMPLIFICADO DE CESÁREA URGENTE

CESÁREA URGENTEINTUBACIÓN FALLIDA

VENTILACIÓNMÁSCARA FACIAL

Máscara facialIntubac -LMAProseal LMAClasica LMA

CRICOTIROIDOTOMÍA

TERMINAR CESÁREA

Si

No

INFRAGLÓTICOS EN OBSTETRICIA?

NADA FACIL EN LAS EMBARAZADAS!!!

ENTRENAMIENTO ES LA META

GRACIAS.