д-р Маргарита Монастирска, 25 юни 2011, Варна

Ин витро клиника "ОЛИМЕД- Варна"

1


2

НОВИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖКИ НОВИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕЖКИ ФОРМИ НА МЪЖКИЯ ИНФЕРТИЛИТЕТФОРМИ НА МЪЖКИЯ ИНФЕРТИЛИТЕТ

ИНЦИЗИОННА ТЕСТИКУЛАРНА БИОПСИЯ ИНЦИЗИОННА ТЕСТИКУЛАРНА БИОПСИЯ

И ПЕРКУТАННА АСПИРАЦИЯ НА СПЕРМАТОЗОИДИИ ПЕРКУТАННА АСПИРАЦИЯ НА СПЕРМАТОЗОИДИ ОТ ОТ ЕПИДИДИМАЕПИДИДИМА

К.Цветков, М.Монастирска, Р.Мурад, А.Симеонова, Л.Стойчева

МУ “Проф. Параскев Стоянов” Варна, катедра по Акушерство и Гинекология, Мед.Център „Олимед”Варна


3

• Мъжкият стерилитет нараства

• Спада качеството на семенната течност

• Увеличават се аномалиите на репродуктивната система при новородените момченца

Тенденции


4

Дефиниране на мъжка фертилност

Плодовитостта се определя съгласно концентрацията на сперматозоиди в еякулата. В САЩ са били приети следните стандарти:

• Фертилност – над 48 млн/мл. сперматозоиди в еякулата

• Инфертилност - под 13,5 млн/мл. сперматозоиди в еякулата

О. Референтната стойност дадена от Световната Здравна Организция е 20 млн.сперматозоиди в 1 мл.


5

Проблеми и възможности

Тежките фертилни нарушения при мъжа са: азооспермия изразена олигоастенотератозооспермия OATZ

Доскоро тези хора разполагаха само с две възможности: хетероложна (донорска) инсеминация осиновяване

О. Днес тези мъже имат реален шанс да станат биологични бащи!

Новите възможности възникват благодарение на две процедури: хирургично вземане на сперматозоиди микроманипулациите с гамети


6

Техники за добиване на сперматозоиди

Различните техники за добиване на сперматозоиди се дефинират от вида на хирургическия подход и от резервоара. Най-използваните от новите асистирани репродуктивни технологии (АРТ) са :

TESE (testicular sperm extraction)

PESA (percutaneous epididimal sperm aspiration)

MESA (microsurgical epididimal sperm aspiration)


7

ИЗСЛЕДВАНЕТО

Цели:

• Проучване възможностите за лечение на мъже с обструктивна и необструктивна азооспермия посредством АRT-TESE, PESA, ICSI

• Оценка прогностичните възможности на инцизионната тестикуларна биопсия при мъжете с необструктивна азооспермия,за провеждане на хормонално, консервативно лечение


8

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

• Обект на изследване - инцизионни биопсии на мъже с азооспермия

• Общ брой изследвания – 64

• Видове изследвания:- хистологично изследване- обработка в ембриологичната лаборатория

• Общ брой PESA процедури - 43 - 31 като самостоятелна манипулация - 12 по време на вземане на материал от тестиса по

открития способ


9


Обработката на биопсичния материал се осъществи по рутинните методи, а изготвените парафинови срези се оцветяваха чрез следните хистологични и хистохимични способи:

– Бихромно оцветяване с хемалаун-еозин и по Ван-Гизон

– Изтъкване на еластични влакна с орцеин по Тенцер-Уна

– Изтъкване на PAS позитивни субстанции по Мак-Манус


10


• Извършихме също морфометрични и количествени изследвания, като измервахме диаметъра на каналчетата и дебелината на базалната мембрана, с помощта на окуляр-микрометър 10х.

• Количествено беше проучен мейотичния индекс. Той се определя от броя на клетките с мейотични фигури, на 100 сперматогенни клетки в даден участък от препарата. За целта изброявахме по 100 герминативни клетки в 3 участъка.


11

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ МОРФОЛОГИЧНА

НАХОДКАБРОЙ ПАЦИЕНТИ

%

Нормален хистологичен строеж

12 18,75

Хипосперматогенеза 2 3,12

Итратубуларно подтискане на зреенето

11 17,19

Интратубуларнопреустановяванена зреенето

20 31,25

Герминална аплазия 10 15,62

Тубуларна склероза 4 6,25

Прогресираща перитубуларна склероза

3 4,69

Дезорганизация на спематогенния епител

2 3,12

ОБЩО 64 100%



12

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕ

МОРФОЛОГИЧНА НАХОДКА

БРОЙ ПАЦИЕНТИ

%


12 18,75



11 17,19

Интратубуларно преустановяване на зреенето

20 31,25




3 4,69


2 3,12

ОБЩО 64 100



13




%


12 18,75



11 17,19


20 31,25




3 4,69


2 3,12

ОБЩО 64 100



14




%


12 18,75



11 17,19


20 31,25




3 4,69


2 3,12

ОБЩО 64 100

Герминална аплазия


15




%


12 18,75



11 17,19


20 31,25




3 4,69


2 3,12

ОБЩО 64 100

Хипосперматогенеза


16




%


12 18,75



11 17,19


20 31,25



Прогресираща перитубуларна

склероза

3 4,69


2 3,12

ОБЩО 64 100

Тубуларна склероза


17

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕМОРФОЛОГИЧНА


%


12 18,75



11 17,19


20 31,25



Прогресираща перитубуларна

склероза

3 4,69


2 3,12

ОБЩО 64 100



18

РЕЗУЛТАТИ И ОБСЪЖДАНЕМОРФОЛОГИЧНА


%


12 18,75



11 17,19


20 31,25




3 4,69


2 3,12

ОБЩО 64 100



19

Биопсията дава възможности в две посоки:• заключения за морфологичното тестисите • изводи за функционалното състояние на тестисите, както

следва

Анализът на функсионалното състояние включва: Оценка на регенеративната способност на сперматогонния

епител Откриване на дегенеративни нарушения, причинени от:

• инфекции (3) и интоксикации• високи температури при крипторхизъм и варикоцеле или• работната среда• високо и нискочестотни микровълнови облъчвания• тежки метали, бои и разтворители,пестициди• медикаменти и ендокринни нарушения, настъпили в пред или

следпубертетния период

Възможности на биопсията


20


Биопсията позволява:

• да се направят заключения за състоянието на Лайдиговите клетки

• да се различат първичния от вторичния хипоорхидизъм

При първична атрофия на тестиса, количеството на Лайдиговите клетки е рязко увеличено, поради повишената гонадотропна функция на хипофизата.


21


Лайдиговите клетки са в незначително количество или липсват, поради намалена или липсваща стимулация на гонадотропини.

При вторично

увреждане на тестиса


22

О. Морфологичните изследвания дават възможност и за разграичаване на вродените от придобитите състояния при мъжкия инфертилитет.

Еластичните влакна в стената на семенните каналчета, се появяват в пубертета и тяхното изследване може да покаже кога във времето са действали вредните фактори.

Морфологични изследвания


23

Отсъствието на еластични влакна в стената

Показаните изменения възникват в резултат на конгенитални аномалии или външни причини, довели до блокиране узряването на тестикуларния паренхим.

Състоянието говори за извити семенни каналчета от предпубертетен тип


24

Наличието на еластични влакна в стената

Състоянието доказва съществуването на тубули от възрастен тип.

Тук се включват мъже с олиго- или азооспермия, при които безплодието започва от фактори, увредили паренхима на тестиса в зряла възраст, без да могат да блокират тестикуларната матурация.


25

Количественият мейотичен индекс (МИ) беше изследван в биопсичния материал на 24 пациенти с необтурационна азооспермия

10 до 30 дни след приключване на 3 месечно консервативно хормонално лечение беше направена спермограма.

Количественият мейотичен индекс (МИ)


26

Зависимост м/у МИ и резултатите от проведеното

лечение при мъже с необтурационна азооспермия

• МИ до 15 при нито 1 пациент не се установяват сперматозоиди в еякулата

• МИ от 16 до 30 сперматозоиди се появяват при трима (12,5%)

• МИ над 31 в еякулата има сперматозоиди при 7 пациента (29,17%).

Установихме статистически достоверна разлика при болните с МИ по-голям и по-малък от 15 (р<0,001).

Мейотичен индекс

след 3 месечно хормонално лечение

Всичко %отново азооспермия cryptospermiaналичие на > от

1 000 000 сп/мл.

брой % брой % брой %

до 15 13 54,17 - - - - 13 54,17

от 16 до 30 1 4,17 3 12,5 - - 4 16,67

над 31 - - 3 12,5 4 16,67 7 29,17

Всичко 14 58,33 6 25 - - 24 100


27

Резултатите от използването на новите репродуктивни технологии за получаване на сперматозоиди

При TESE: извлечени подвижни сперматозоиди в 13 случая (20,31%)

ICSI процедурите са довели до трансфер на годни ембриони при 5 двойки.

Осъществен беше ембриотрансфер при 4 от тях, а в един случай ембрионите бяха замразени

Една пациентка разви бременност (25%)

Относително ниския процент на общите резултати се дължи в много голяма степен на факта,че при 39 от пациентите (60,94%) хистологичните находки показват необратими изменения на тестикуларния паренхим.


28

След проведено хормонално лечение при 11 от нашите пациенти (17,19%) с нормо и хипогонадотропен хипоорхидизъм и необструктивна азооспермия, се намериха подвижни сперматозоиди в еякулата. С тях беше осъществено ICSI.

Бяха направени 7 ембриотрансфера

Установени три бременности(42,86%)

N.B.


29

Извършени бяха също 43 PESA при азооспермични мъже и в 15 от случаите (34,88%) бяха получени достатъчно сперматозоиди, за извършване на ICSI.

N.B.


30

По отношение на техниката за получаване на сперматозоиди от епидидима, мненията в литературата са много разнопосочни.

Michael, A и Witt, MD предпочитат PESA, поради добрата проба, минималните компликации и ниската цена.

Специалисти от университета Корнел в САЩ, препоръчват комбинацията MESA-ICSI.

При открития микрохирургичен метод могат да бъдат получени сперматозоиди с оптимално качество. Подвижната, годна за оплождане сперма при обтурационните случаи се намира в по-проксималниете части на епидидима и в еферентните каналчета, докато дисталната част на репродуктивния канал е място на дегенерация на сперматозоидите.

Световният опит


31

Микропункционните техники за аспирация на сперматозоиди от епидидима имат предимството на минимална контаминация с кръвни клетки и педантична хемостаза.

Според същите автори, от всички видове аспирации на сперматозоиди и микроманипулации, най-успешна се е оказала комбинацията MESA-ICSI, с около 48% развиващи се бременности.



32

Тurek, P et al. (2000) препоръчват използването на систематична процедура „картотекиране” при аспирация с фина игла (fine needle aspiration, FNA).

Авторите съобщават, че в 27,1% от случаите на пункция в комбинация с FNA, се намират сперматозоиди при мъже с негативни биопсии. Има обаче и съобщения за усложнения и хематоми след множествени перкутанни пункции на тестисите.



33

ИЗВОДИ: • Обтурационната азооспермия се среща в 21,87% от нашите пациенти

и при тях получаването на сперматозоиди чрез PESA и /или TESE осигурява извършването на ICSI и ET.

• В 17,19% от случаите с необструктивна азооспермия при нормо и хипогонадотропен хипоорхидизъм и висок миотичен индекс е показано хормонално лечение. От 24 лекувани пациенти при 54,17% азооспермията не беше повлияна, при 25% беше отчетена криптозооспермия, а в 16,67% в еякулата бяха намерени >1 млн. сперматозоиди в 1 мл.

• 60,94% от пациентите с азооспермия бяха с необратими патологични изменения в паренхима на тестиса - в стените на извитите семенни каналчета, в сперматогенезата, в Сертолиевите клетки, в интерстициума и в Лайдиговите клетки.

Високият % на нелечимата азооспермия изнася на преден план необходимостта от сериозна профилактика на репродуктивното здраве на мъжа.


34

Благодаря Благодаря заза

вниманието!вниманието!

Health & Medicine

д-р Маргарита Монастирска, 25 юни 2011, Варна