การปฏรประบบการพยาบาลตามนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนา

และการพฒนาคณภาพบรการ

กรรณกา ปญญาอมรวฒน 1

พฒนาการของพยาบาลเวชปฏบตในประเทศไทย

พยาบาลและพนกงานชมชนทปฏบตงานในทองถนทหางไกลและขาดแคลนแพทยน น จ าเปนตองท าหนาทในการตรวจวนจฉย ใหการรกษาโรคเบองตนและดแลรกษาผปวยในยามฉกเฉนมาโดยตลอด หรอ กลาวไดวาเปนการกระท าเกนบทบาทหนาทและยงไมมกฎหมายรองรบ โดยไมไดรบการฝกหดอบรม อยางถกตองมากอน

3

การพยาบาล เปนวชาชพทกระท าโดยตรงตอมนษย ซงมผลตอความเปนความตายของชวต สามารถแยกความรบผดตามลกษณะหรอบทบาทการท างานออกได 2 ลกษณะ คอ

บทบาทอสระ และ บทบาทไมอสระ

ความไมย งยนของการผลตพยาบาลเวชปฏบต:บทเรยน

1. เปาหมายของการผลตพยาบาลเวชปฏบต คอทดแทนการขาดแคลนแพทย ดงน นการปฏบตงาน คอ “การท าแทนในบทบาทของแพทย” มใชเปน การขยายบทบาทของพยาบาลเพอตอบสนองความ ตองการดานสขภาพของประชาชน

2. การขาดการสนบสนนจากองคกรวชาชพ ผน าและนกการศกษาพยาบาล เนองจากกฎหมายมไดเออใหพยาบาลรกษาโรคเบองตนไดอยางอสระ

3. ขาดงานวจยสนบสนนผลลพธของงานของพยาบาลเวชปฏบตตอสขภาพและคณภาพชวตของประชาชน เนองจากเปนการท าแทนแพทย ผลลพธจงเปนของแพทย

4. ไดรบการสนบสนนนอยมากจากสถาบนการศกษา สถาบนการศกษาผลตผ ปฏบตการพยาบาลข นสงในประเภทผเชยวชาญ ซงเปนการปฏบตกบผปวยผใชบรการในโรงพยาบาล แมวาจะมการพยาบาลชมชน แตขอบเขตการปฏบตงานไมชดเจน

5. ไมมระบบรองรบต าแหนง เปนต าแหนง

พยาบาลท วไป

การขบเคลอนของสภาการพยาบาล พระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดง

ครรภ พ.ศ. 2528 และทแกไขเพมเตมโดย

พระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ (ฉบบท 2) พ.ศ. 2540

มาตรา 4 (3) การกระท าการตามวธท ก าหนดไวในการรกษาโรคเบองตน การใหภมคมกนโรค และการวางแผนครอบครว

สภาการพยาบาลกบยทธศาสตร การขบเคลอน

1. การมสวนรวมในการสรางองคความร

2. การมสวนรวมในการพฒนานโยบาย ดานสขภาพของประเทศ

3. การมสวนรวมในการปรบระบบบรการสขภาพ

4. การด าเนนการใหผประกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ สามารถบรการวชาชพไดอยางอสระ และมกฎหมายคมครอง

5. การก ากบคณภาพงานบรการ

6. การพฒนาศกยภาพพยาบาลชมชน

(Capacity Building)

การด าเนนการใหผประกอบวชาชพ การพยาบาล/ผดงครรภ สามารถบรการวชาชพไดอยางอสระและมกฎหมายคมครอง

การด าเนนการใหผประกอบวชาชพการพยาบาล/ผดงครรภ สามารถบรการวชาชพไดอยางอสระและมกฎหมายคมครอง

เสนทางอาชพพยาบาล • พยาบาลปฏบตการ มงสความช านาญและ เชยวชาญ ใน ระดบทตยภม ตตยภมศนยความเปนเลศ (APN)

• การพยาบาลเวชปฏบตในชมชน (NP)

• ผบรหารการพยาบาลมออาชพ

(Nurse manager)

• พยาบาลทวไป

• ผชวยพยาบาล

• ผปฏบตการพยาบาลขนสง หรอผเชยวชาญใน

ระดบทตยภม และตตยภม

• พยาบาลเวชปฏบตในปฐมภม

• ผบรหารจดการทางการพยาบาลมออาชพ

•อาจารยพยาบาล/นกวจย

การพฒนาศกยภาพของทมการพยาบาล

พยาบาลชมชน พยาบาลเวชปฏบต

พยาบาลในโรงพยาบาล

16

ตองรบผดชอบในผลของการกระท านนโดยตรงดวยตนเอง เชน การตรวจวนจฉยและรกษาโรคเบองตน

การพยาบาลเพอบรรเทาความเจบปวย

การท าคลอด การปฐมพยาบาล การใหวคซนปองกนโรค

บทบาทอสระ

17

การกระท าไปตามแผนการรกษาหรอค าสงการรกษาของแพทย เชน การใหยาแกผปวยตามค าสงการรกษาของแพทย การชวยแพทยกระท าการรกษาโรคดวยการผาตด ซงแยกได 2

กรณ คอ

ไมตองรบผด หากกระท าโดยมแพทยซงเปนผประกอบวชาชพเวชกรรมเปนผควบคม

บทบาทไมอสระ

18

ตองรบผดหากผลทเกดขนนนอยในระดบความรบผดชอบตามระดบความระมดระวง ตามภาวะ วสยและพฤตการณทพยาบาลควรจะตองม เชน แพทยสงยาเพอรกษาผปวย แตพยาบาลไดน ายาทแพทยสงไวนนไปใหแกผปวยเกนขนาด หรอ ผดทางทตองให

หรอใหผดคน หรอใหผดเวลา หรอใหผดวธ แลวเปนผลใหผปวยไดรบความเสยหายจากการกระท านน

บทบาทไมอสระ (ตอ)

กฎหมายทมผลตอการพยาบาล

• รฐธรรมนญแหงราชอาณาจกรไทย พ.ศ. 2550

มาตรา 80 (2) • พระราชบญญตสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2550 มาตรา 47 • พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต

พ.ศ. 2545 มาตรา 5 • พระราชบญญตวชาชพการพยาบาลและการผดง

ครรภ พ.ศ. 2528 และฉบบท 2 พ.ศ. 2540

หลกประกนสขภาพถวนหนาคออะไร

“หลกประกนสขภาพถวนหนา” หมายถง สทธของประชาชนไทยทกคนทจะไดรบบรการสขภาพทมมาตรฐานอยางเสมอหนา ดวยเกยรต ศกดศรทเทาเทยมกน โดยทภาระดานคาใชจายไมเปนอปสรรคทเขาจะไดรบสทธนน

ความทาทายจากระบบ

หลกประกนสขภาพ

CHANGE

นายแพทยณรงค สหเมธาพฒน ปลดกระทรวงสาธารณสข 9 ตลาคม 2555

“วกฤต สธ” ขณะน คออะไร

1.หนวยบรการกวา 50% ประสบปญหา ขาดสภาพคลองทางการเงน

2. พฤตกรรมการใชบรการ การสงตอ เปลยนไป

3. ขอมลการเฝาระวง การสงเสรมปองกนโรค ในประชาชน ไมไดตามเกณฑ

WARNING SIGNS

1. งบ UC เหมาจายรายหวไมเพมข นในป2555,2556

2. การจดสรรเงน pre paid ใหหนวยบรการลดลง

3. เงนคางทอ เร มลดลง เหลอนอย....ไมม

4. รายจายเพมข น(คาครองชพ,เงนเดอนคาตอบแทน)

5. จ านวน รพ. ท FAI Risk score = 7 มากขน

6. เงนบ ารงของหนวยบรการ(หลงหกภาระหนสน)

ลดลง

เปรยบเทยบกรอบวงเงนรายการยอยของงบอตราเหมาจายรายหวป2556-ทจะไดรบกบป2555

หมายเหต: งบอตราเหมาจายรายหว ไมรวมคาแรงสวนเพมจากนโยบายรฐบาล และคาตอบแทนสวนเพมตามประกาศของ สป.สธ.

ประเภทบรการ ป 2555

[ไดรบมต กก.หลกฯ]

ป 2556 [เสนอขาลง]

+/- ขาลง56 กบ 55

1. บรการผปวยนอกทวไป 971.51 983.49 11.98

2. บรการผปวยในทวไป 972.17 975.85 3.68

3. เพมส าหรบหนวยบรการทมตนทนคงทสง 60.99 60.99 -

4. บรการทมคาใชจายสง/อบตเหต เจบปวยฉกเฉน/บรการกลมโรคทมปญหาการเขาถง

269.04 262.10 (6.94)

5. บรการสรางเสรมปองกน (P&P) 313.70 313.70 -

6. บรการฟนฟสมรรถภาพ 12.88 12.88 -

7. บรการแพทยแผนไทย 7.20 7.20 -

8. งบคาเสอม 141.50 128.69 (12.81)

9. งบสงเสรมคณภาพผลงานบรการ 4.76 4.76 -

10. เงนชวยเหลอเบองตนตามมาตรา 41 1.10 5.19 -

11. เงนชวยเหลอเบองตนผใหบรการ 0.75 0.75 -

รวม 2,755.60 2,755.60 -

แสดงผลประกอบการป 2551-2555 Q3

4,609

-1,246 -1,705 -1,887

-3,096

-4,692

2,983

5,188 5,066

7,837

1,534

4,090

733

-6,000

-4,000

-2,000

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

25

51

/Q

4

25

52

/Q

4

25

53

/Q

1

25

53

/Q

2

25

53

/Q

3

25

53

/Q

4

25

54

/Q

1

25

54

/Q

2

25

54

/Q

3

25

54

/Q

4

25

55

/Q

1

25

55

/Q

2

25

55

/Q

3

ก าไร(รพ.), 336, 40%

5,239ลาน ขาดทน (รพ.),

496, 60% 4,506ลาน

แสดงใหเหนในป 2553 ปญหาการจดสรรงบหลกประกนลาชาจากการทม หมวดยอยหลากหลายท าใหมเงนเหลอคางทอจ านวนมาก เมอมการเรงรด จดสรรท าใหผลประกอบการภาพรวมของหนวยบรการสงกดสป.สธ.มก าไร จนไตรมาส 3 ป 2555 แตพบวามรพ.ทขาดทนมมากกวา(60%)เขาลกษณะ

รวยกระจกจนกระจาย

แสดงงบหลกประกนสขภาพถวนหนาท งหมดเทยบสดสวนกบคาแรงประเภทตางๆทแยกสดสวนเฉพาะบรการUC

25,385 27,467 28,584 28,223 31,328 31,767

3,807 4,423 5,344 6,268 6,905 7,319 7,919 10,213 13,562 13,164 13,763 14,589

39,488 38,495

41,895 53,402

81,190 79,820 76,599

80,598 89,385

101,058

133,186 133,495

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

2551 2552 2553 2554 2555 2556

สวนด าเนนการ สวนคาตอบแทน

สวนจางชวคราว สวนเงนเดอน

รวมเหมาจายรายหว

เมอสะทอนภาพงบหลกประกนสขภาพทมากขนมาตลอดสอดคลองกบการมผมารบบรการมากขนทกปอยางรวดเรว(ผป.นอกเพมจากป2545จ านวน80 ลานครง เปน150 ลานครงในป 2554) แตอตราเงนเดอนเพมนอยมาก อนแสดงถงจ านวนขรก.สธ.ไมไดเพมตามอยางเปนสดสวน ท าใหมภาระตองจางลกจางและจดสรรOT มากขนเพอชดเชยอตราก าลงทขาด

หนวย:ลานบาท ป 56 เปนคาประมาณการ

จ านวนโรงพยาบาลทมวกฤตระดบ 7 ต งแตป 2552-2555 Q3

ประเมนประสทธภาพจากตนทนป55Q3 จ านวนรพ.ในระดบ7

กลมตนทนผป.นอกและผป.ในต ากวาคาเฉลย 42 กลมตนทนผป.นอกและผป.ในสงกวาคาเฉลย 89

1

142

170

108

89 95

131

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

52Q4 53Q2 53Q4 54Q2 54Q4 55Q2 55Q3

รพศ.NoTrain

รพศ.&Train

รพท. 400+

รพท. 300 - 400

รพท. -300

รพช. 90+

รพช. 90

รพช. 60

รพช. 30

รวม

การและเรงรดจดสรรงบหลกประกนสขภาพไมสามารถแกปญหาการเงนในสวนใหญทเปนกลมโรงพยาบาลระดบรพช. ซงปรากฏแมภาพรวมมก าไรแตรพช.ในกลมวกฤตระดบ7 กลบมมากขน ถงแมในกลมนจะม 42 รพ.ซงมประสทธภาพ

บรหารตนทนต ากยงประสบภาวะวกฤตระดบ7

0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00

ปงบประมาณ 2550

ปงบประมาณ 2551

ปงบประมาณ 2552

ปงบประมาณ 2553

ไตรมาส1/2554

ไตรมาส2/2554

ไตรมาส3/2554

ไตรมาส4/2554

ไตรมาส1/2555

ไตรมาส2/2555

ไตรมาส3/2555

15.06

18.67

11.99

7.15

15.06

35.85

14.17

12.78

13.84

16.53

9.37

เงนบ ารงคงเหลอ (หกภาระหนสน) ของหนวยบรการ สงกด สป สธ.

พนลานบาท

ไตรมาส1/2554

ไตรมาส4/2554

ปงบ2555

จายเงนคางทอ

1. การจดสรรตามรายหวโดยรวมเงนเดอน เปนสาเหตใหเกดความแตกตางงบบรการและสถานบรการประสบปญหาคาใชจาย

2.กลไกการชดเชยมความไมเพยงพอ ท าใหมองไมเหนปญหาการเงนแตไดสะสมและขยายตวรนแรง

3.การจดสรรเหมาจายปลายปด และมการกนเงนจ านวนมากทกองกลาง เปนกองทนยอย ท าใหงบบรการพนฐานของหนวยบรการไมเพยงพอ

4. การทมงบไปในงบหลกประกนสขภาพถวนหนา ท าใหงบโครงสรางพนฐานลดนอยลงอยางมากและท าใหงบในการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคไมเพม

5.ผปวยในระบบหลกประกนสขภาพเพมข นอยางมาก ท าใหเกดการขาดแคลนบคลากร และโครงสรางพนฐาน และงบประมาณบรการ

ขอมลจาก นพ.บญชา คาของ

ปลดชนวนระเบด

ภายใตแผนพฒนาดงกลาวขางตน ประกอบดวยโครงการ ดงน 1. โครงการทบทวนการก ากบดแล (Regulator)

การบรหารจดการกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต

2. โครงการพฒนากระบวนการท างานรวมกนอยางสรางสรรค กบองคกรดานสขภาพ/ภาคทกภาคสวน เพอน าไปสความเปนเจาของระบบรวมกน (ownership)

(เร มตนโครงการยอย “กองทนบรณาการ สรางเสรมสขภาพและบรบาลประชาชน” P&P ตามนโยบายทานปลดฯ) 3. แผนพฒนาระบบบรการสขภาพ

(Service Plan)

4. โครงการบรณาการระบบบรการ 3 กองทนเพอพฒนาศกยภาพการจดเกบรายไดใหม ประสทธภาพ

5. โครงการทบทวนระบบการเงนการคลงของหนวยบรการใหมประสทธภาพ

6. โครงการพฒนาระบบฐานขอมลกลางในระบบบรการของสาธารณสข ใหเชอมโยงและใชประโยชนรวมกนทกกองทน (National standard programme and data set)

Harmonized P&P Model 2013

MOPH & NHSO

นายแพทยณรงค สหเมธาพฒน ปลดกระทรวงสาธารณสข ตลาคม 2555

ขอเสนอการบรหารงบหมวดขาลงของ สธ ตอ สปสช.

หลกการ 1. เปนการเร มตน ของ การบรณาการการ

ท างาน ระหวาง Purchaser vs Provider 2. เปนการบรหารงานรวมกน ต งแตการก าหนด

เปาหมาย การรวบรวมขอมล และประเมนผล 3. สปสช. ท าหนาทดแลจดสรรงบประมาณ

ตามท สธ สรป และ External audit 4. สธ ปรบบทบาท เปนผมสวนรวมในการ

ก าหนดนโยบาย ควบคมก ากบ และ Internal audit

5. การบรหารงบประมาณ เปนหนาทของเครอขายบรการสขภาพท ง 12 เขต

6. สงเสรมให Customer มสวนรวม

1. กองทนสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค ท งหมด ยกเวนกองทน อปท

2. กองทนบรการการแพทยแผนไทย

3. กองทนบรการฟนฟสมรรถภาพดานการแพทย

4. กองทนบรการควบคม ปองกน และรกษา โรคเรอรง

5. กองทนบรการผปวยในท วไป

6. งบ OP สนบสนนปฐมภม 37บาท

7. Cost Function การปรบเกลยเงนใหรพ.

กจกรรมทเสนอด าเนนการรวมกน

ขอสรปจากการประชมรวม ระหวาง สธ และ สปสช. 4 ตลาคม 2555

1. ท ง สธ และ สปสช. ยอมรบในหลกการ 2. กจกรรมทเร มด าเนนการในปงบฯ 2556

ไดแก 1) กองทนสรางเสรมสขภาพและปองกนโรค

ท งหมด ยกเวนกองทน อปท 2) กองทนบรการการแพทยแผนไทย 3) กองทนบรการฟนฟสมรรถภาพดาน

การแพทย 4) กองทนบรการควบคม ปองกน และรกษา

โรคเรอรง 5) กองทนบรการผปวยในท วไป

ขอสรปจากการประชมรวม ระหวาง สธ และ สปสช. 4 ตลาคม 2555

3. งบ OP สนบสนนปฐมภม 37บาท สปสช.ขอพจารณาอกคร ง

4. Cost Function การปรบเกลยเงนใหรพ. สปสช. ขอพจารณาขอมลวา evidence มเทาไร สาเหตคออะไร

5. จะมการประชมรวมกนอยางเปนทางการ อกคร ง โดย สธ เตรยมท าแผนและรปแบบน าเสนอ

6. สธ ทบทวนและเตรยมก าหนด strategic plan Line up ผรบผดชอบ การควบคมก ากบใหไดตาม KPI ทตกลงกน รวมท ง risk management และ internal audit

ขอสรปจากการประชมรวม ระหวาง สธ และ สปสช. 4 ตลาคม 2555

7. ในเบองตนทประชม มมตให สปสช.ด าเนนการเรอง cash flow 25% ไปกอน

8. การท า External audit ทประชมเสนอให สปสช. ใชวธ outsource

9. การรายงานขอมลจะมการทบทวนวธการ โดย สธ จะน าเสนอทางเลอกทลดภาระงานของหนวยบรการใหมากทสด

10.สปสช. เหนชอบในหลกการ ท สธ เสนอให ต งคณะท างานจาก สธ เพมเตมในคณะ

อนกรรมการพฒนาระบบการเงนการคลง ของ สปสช. เพอใหกลไกการขบเคลอน ตอเนองท ง 2 ฝาย

การจดสรรเงนกองทน UC ใหหนวยบรการ

ภาครฐ นอก สป สธ + เอกชน

ภาครฐ ใน

สป สธ

สธ

(Strategy/Regulator)

สปสช

(จายเงน)

เขต 1

(KPI 1) เขต 2

(KPI 2)

เขต 3

(KPI 3)

เขต 4

(KPI 4)

เขต 5

(KPI 5)

เขต 6

(KPI 6) เขต 7

(KPI 7)

เขต 8

(KPI 8)

เขต 9

(KPI 9)

เขต 10

(KPI 10)

เขต 11

(KPI 11)

เขต 12

(KPI 12)

เขต กทม

(KPI 13)

Brain

stroming Negotiation

สวรส : Feasibility

study และ KPI

Service plan

จดทพขนพล

Leadership

training program

กรม ตางๆ : internal

audit ,สนบสนนวชาการ

Implement

Control &

Monitoring

National program :

ลดภาระ รายงานขอมล

Internal &

External audit

งบหลกประกนสขภาพป2556 1. งบพจารณาโดยส านกงบประมาณ 2755

2. ควบคมงบประมาณโดยซอยารวม การลดตนทน โดยเฉพาะกลมโรคเขาถงยาก สามารถลดได 5-6% ในกลม Dz Mx น ากลบไปผป.นอกใน แต ม.41 เพมข นตามมตบอรด 4 บาททเพมก าหนดไมให exposure มาก NGO ขอมา

3. เพมใหผป.นอกใน มาก คดวา operation เปนไปได 6.94 ประสทธภาพใชยา ทลดจรงคอคาเสอม

4. ชดเชยมงบลงทนเพม และเกบ30 บาท

ขอสงเกตเรองมลคาการใชยา การบรโภคยาในประเทศ ระหวางป 2543-2551 เตบโต 111.0%

ควรประเมนยาทบรการโดยรพ.รฐ สป เอกชน มหาวทยาลย

จากการศกษาของกรมบญชกลางโดยสวปก. จากโรงพยาบาล 31 แหง มโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสข 16 แหง(จาก 880 แหง) แตมสดสวนการใชยานอกบญชยาหลกราคาแพงเปนสวนนอยเพยง 2,105 ลานบาท (21%) จากท งหมด 10,040 ลานบาท โรงพยาบาลสงกดอน 15 แหง ใชยาดงกลาว 7,935ลานบาท (79%)

ขอเสนอแนวคดการควบคมคาใชจายยา รายการตนทน 2552 2553 2554

ตนทนคารกษาพยาบาล ตนทนยา -22,429.01 -25,105.97 -25,273.99 ตนทนเวชภณฑมใชยาและวสดการแพทย -7,590.72 -9,206.17 -10,015.33 ตนทนวสดวทยาศาสตรการแพทย -4,781.54 -5,561.42 -6,194.37

รายการตนทน 2552 2553 2554

คาแรงบคลากร

เงนเดอนและคาจางประจ า(รวม) -34,348.20 -37,082.06 -39,748.93

คาจางชวคราว(รวม) -7,460.32 -8,907.14 -10,447.12

คาตอบแทน(รวม) -17,199.24 -22,603.37 -21,940.40

หมวดใชจาย รอยละเพมจากป2551 เงนเดอนและคาจางประจ า(รวม) 15.72

คาจางชวคราว(รวม) 40.04

คาตอบแทน(รวม) 27.57

ตนทนยา 12.68

ตนทนเวชภณฑมใชยาและวสดการแพทย 31.94

ตนทนวสดวทยาศาสตรการแพทย 29.55

คาใชจายทเหมาะสมของรฐ เพอความเปนธรรมตอคณภาพบรการ

1. คาใชจายดานยาในรพ.สงกดสป.มรอยละการเพมไมมาก โดยคาแรงเพมมากกวา ในขณะทมปญหาขาดแคลนก าลงคนจากภารกจบรการในประชาชนสวนใหญทมากขน ขอเสนอควรทบทวนมาตรการเรองยาในรพ.รฐ อาจกระทบคณภาพไดมาก

2. คาใชจายทมแนวโนมเพมอยางมากในปจจบนคอคาแรงบคลากร การก าหนดนโยบายดานบคลากรและคาใชจายทเหมาะสมจะเปนสวนส าคญในความสมดลระหวางคณภาพกบคาใชจาย

3. คาใชจายทเหมาะสมของรฐเพอความเปนธรรมตอคณภาพบรการประชาชนคอ ทางออกทควรพจารณา 1) รฐประเมนคาใชจายทเหมาะสมดวยอตราทจะสามารถจดเกบภาษได

2) รฐก าหนดคณภาพบรการดวยมาตรฐานการรกษาทก าหนด (CPG)

3) รฐก าหนดใหหนวยบรการตามมาตรฐานท ารายงานตนทนมาตรฐานเพอเสนอพจารณา

4) พจารณาสวนขาดระหวางงบทรฐพงม กบตนทนมาตรฐาน หากเกนใหตดลดงบประมาณตามสวน หากขาดก าหนดการระดมทนในรปแบบตางๆ เชน การรวมจาย การประกนลวงหนา

ขอเสนอเชงนโยบายของกระทรวงสาธารณสข ดานการควบคมคาใชจาย 1. โรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขใหบรการประชาชนเปนสวนใหญ แตอตรา

เรยกเกบคารกษาพยาบาลอยในเกณฑต า การปรบเกณฑคารกษาพยาบาลใดๆ ตองระมดระวงการกระทบผมารบบรการสวนใหญในเชงคณภาพ ซงสถานบรการสงกดกระทรวงสาธารณสขไดรบชดเชยคารกษาในเกณฑต าอยกอนแลว

2. สนบสนนมาตรการการควบคมคาใชจายรกษาพยาบาล บนพนฐานของการรกษาทม มาตรฐาน บรการทมคณภาพ การใชยาสมเหตสมผล ไมลดสทธ ดงน

1) ใชบญชยาหลกแหงชาต โดยด ารงไวซ งคณภาพและปรบปรงใหสอดคลองสภาวะปจจบน

2) การควบคมคาใชจายผปวยนอกใหเปนไปตามทคณะกรรมการทแตงตงโดยกระทรวงการคลงก าหนด การควบคมใหเรมจากมาตรการนอยไปหามากเปนล าดบ โดยควบคมยาทมคาใชจายสงกอน

3) เหนชอบกบ MEDISAVE โดยขอใหเรยกเปนกองทนประกนสขภาพบคคล ซงเปนการน าหลกการออมเงนเพอใชจายดแลสขภาพเฉพาะส าหรบขาราชการใหม โดยตองปรบใหเหมาะกบประเทศไทย

4) มระบบปองกนผลกระทบความเสยงตอความพงพอใจการบรการของประชาชนตอโรงพยาบาลภาครฐ โดยกองทนเปนผท าความเขาใจกบขาราชการ

5) การลดความเหลอมล าระหวางสทธ

6) อตราการจายคารกษาพยาบาลรายกลมโรคควรเทากนในทกระดบโรงพยาบาล

หลกการจดบรการเพอควบคมคาใชจายดานสขภาพ (1 SUPPLY SIDE : 2 DEMAND SIDE)

1. การมงเนนควบคมทตวเงนงบประมาณภาครฐ (1 SUPPLY SIDE) และก าหนดมาตรการก ากบเรองวสดยามความเสยงตอคณภาพบรการและศรทธาบรการของประชาชนในโรงพยาบาลภาครฐ (รพ.ชน2)

2. ใชหลกเกณฑเปาหมายและบรการสขภาพทพงประสงคของ WHOเปนตวก าหนดการจดระบบสขภาพภายใตการสนบสนนทางการเงนทเหมาะสม แตไมใชใชการเงนเพอน าหรอจ ากดระบบสขภาพ

3. การพฒนาประสทธภาพการบรหารงบประมาณและการบรการระบบบรการ(2 DEMAND SIDE)กอน

1) ประสทธภาพการบรหารงบประมาณโดยกองทนตางๆ

2) ประสทธภาพการจดบรหารจดการระบบโรงพยาบาล

ประสทธภาพการบรหารงบประมาณ โดยกองทนตางๆ

1. การลดความซ าซอน หลากหลาย ใหสอดคลองกลมกลนทงสทธประโยชนและอตราชดเชย

2. การลดบทบาทผจดการระบบบรการ

1. ใหความส าคญเรอง Basic Coverage เปนล าดบแรกกอน National Security

2. ใชกลไกทางการเงนผลกดนรปแบบบรการเฉพาะแยกยอยหลากหลาย รบประกนโรคยากราคาแพง แตถวจายบรการพนฐาน

3. การจดสรรเงนแยกยอยรายโรงพยาบาล ไมสอดคลองกบการจดบรการแบบ

(Service Plan:กสธ)

ประสทธภาพการจดบรหารจดการระบบโรงพยาบาล

1. การพฒนาระบบบรการแบบเครอขาย Network for Regional Healthcare Improvement

1) Optimal Scale : กอนงบประมาณใหญพอตอการปรบเกลยจดบรการท งเครอขาย

2) จดระบบบรการทสอดคลองปฐมภมถงตตยภมข นสงภายใตแนวคด Eco Health & Eco Service

3) สนบสนนการจดบรการรวม PPP ลดการแขงขนแยงลกคากนจนขาดทน เปนเพมการแบงปนบรการรวมกนอยรอดดวยกน

2. การพฒนาการบรหารคลงและวสด

1) National CPG

2) กรอบรายการมาตรฐานบญชยาหลก

3) การพฒนาระบบตอรองราคา : มาตรฐานราคาเดยว

4) การพฒนาระบบบรหารคลง : มาตรฐานคลงเดยว

3. การพฒนารปแบบการจดสรรคาใชจายดานบคลากรทเหมาะสม P4P

หนวย

อน

บรการ

ตตยภม

บรการทตยภม

บรการปฐมภม

สาธารณสขมลฐาน

SELF CARE

UNIVERSAL COVERAGE

ACCESSIBILITY

QUALITY

SECURITY

ประชาชน

ภาครฐ

สสอ.

สสจ.

สธ.เขต

ประกนอนๆ

กรม.

สถานศกษา

NGO

LOCALIZE PRIMARY

CARE

SATELLITE OUT -PATIENT

CENTRALIZED IN-PATIENT

EXCELLENCE CENTER

FUNCTINAL

SERVICE PLAN

การจดโครงสราง เครอขายบรการรองรบทกโรค ตอบสนองการบรการประชาชน

และมประสทธภาพการใชทรพยากร

CONTACTING UNIT

FOR REGIONAL CARE

การปรบการรบพนธะสญญา เปนเครอขายบรการระดบ

เขตพนทสขภาพตามผงบรการ

ผงเครอขายบรการเบดเสรจไรรอยตอ

LOCALIZE PRIMARY

CARE

SATELLITE OUT -PATIENT

CENTRALIZED IN-PATIENT

EXCELLENCE CENTER

การจดบรการใหเกดลกษณะ FUNCTIONAL SERVICE PLAN

1.จดบรการปฐมภมท ม คณภาพในชมชนใหครอบคลมท วถง

3.จดบรการผปวยในทเปนศนยกลางมทรพยากรบรการและบคลากรเฉพาะทรวบรวมไวอยางเพยงพอตอบรการ

2.จดบรการแบบผปวยนอกแบบไมมเตยงผปวยใหกระจายท วถงเพอปองกนความหนาแนนของรพ.รกษาผป.ใน

4.การจดบรการระดบสง ในโรคทม ความเสยงและมแนวโนมสงเพอความปลอดภยของผปวย

งบขาขน

• ประเมนตามบญชใชจายภาพรวมต ากวาจรง • ค านวณแยกหลายกองทนตอหวเปนเบ ยหวแตก • ส านกงบตดงบโดยลดอตราใหบรการสวนทางบรการจรงท มากข น

งบขาลง

• มการจดการแยกยอยมากมาย ย งท าใหเกดเบ ยหวแตก • มการจดสรรรายรพ.โดยตรง งบรายหวแตกตาง๔๐๐-๑๒๐๐บาท

หนวยบรการ

• งบเหมาจายปลายปดเฉล ยผลงาน รบภาระเส ยง • กลไกชดเชยกลบความไมเพยงพองบหลกประกน

ประชาชน

•เขาถงสทธหลากหลาย ขาดกลไกควบคมจนหนาแนนรพ. ขาดคณภาพ •เหล อมล าเขาถงบรการทไมเทาเทยมดวยปจจยการเงนรายรพ.ทแตกตาง

1. รฐมขอจ ากดและจ ากดชองทางการเงนในระบบบรการท าใหโรงพยาบาลมความเสยงในการจดบรการสขภาพ

2. การผลกภาระความเสยงคาใชจายจากกองทนประกนสขภาพไปใหหนวยบรการ

3. อ านาจอสระทขาดสมดลจากกองทนในการก าหนดหลกเกณฑจดสรรภายในและระหวางกองทนท าใหเกดความเหลอมล าในการจดบรการประชาชนทมคณภาพ มปญหาความเทาเทยม และเปนธรรม

4. ระบบสขภาพมความซบซอนมากขน มหนวยงานในและนอกก ากบของกระทรวงสาธารณสขทหลากหลายเขามามบทบาทในระบบสขภาพแตขาดเอกภาพบรณาการ

5. การด าเนนการในสวนของผซอบรการท งภาครฐและภาคเอกชนอยภายใตก ากบของกฎหมายหลายฉบบ รวมท งม การด าเนนการทไมประสานกน ในสวนของผใหบรการภาครฐและเอกชนตางมแนวทางในการท างานของตนเอง

แสดงระบบการเงนในประกนสขภาพเปนเพยง1ใน9ขององคประกอบระบบสขภาพ การพฒนาโดยระบบประกนสขภาพโดยใชการเงนทจ ากดเปนตวน า ขบเคลอนระบบสขภาพเปนหลก น าไปสการขาดความเขมแขงทย งยนของระบบสขภาพในประเทศไทย

สถานการณปญหาการเงนเชงลกในระบบบรการหลกประกนสขภาพไทย

1. กองทนUCจดสรรคารกษาใหต ากวาราคาคารกษาพยาบาลทเรยกเกบอยางมาก (62.13%)

2. กองทนUC จดสรรแบบ Cost Controlled, Close Ended, Global Budget น าเงนสวนหนงไปจงใจท างาน เมอผลงานเกนวงเงนใชการปรบเกลย

3. มการชดเชยความไมเพยงพอกองทน UC ดวยเงนสวนอนและการปรบเกลยชวยเหลอความไมเพยงพองบUCในระดบจงหวด

4. รพศ./ท. มสวนตางคาใชจายเรยกเกบกบรายรบจรง(หนสญ)จากUC มากกวารพช.มาก และมการชดเชยรายไดจรงจากnon UC ไปชวยรพช.จ านวนมาก กลบปญหาเงนUC ไมเพยงพอมาตลอด

5. รพศ/ท.หลายแหง จ านวน 1/3 เชนอภยภเบศวร,ตรง,พทธเลศหลา,อนทรบร ฯลฯทเคยมรายไดม นคงเกดวกฤตการเงนอยางตอเนองในชวง10 ป

หมายเหต : ขอมลจากบญชบรหารหนวยบรการ 832 แหงสงกดสป.ป 2553

UC , 67,499 , 60%

NonUC , 44,469 ,

40%

ARรายไดพงได-รายไดรบจรง=หนสญ

25,563

1,424

- 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 70,000 80,000

UC

NonUC

NetIncome I-R Different

ลานบาท

UC , 41,936 , 49%

NonUC, 43,045 , 51%

รายไดพงไดเปนราคาเรยกเกบตามมาตรฐานบญชราคา มการแยกเกบตามสทธรกษาทสะทอนสดสวนรายสทธได ดพบวาภาพรวมทกรพ.มหนสญจากกองทน UC ถง 25,563 ลานบาท ในขณะทกองทน non UC เพยง 1,424 ลานเทาน น

ขอมลจากบญชบรหารหนวยบรการ 832 แหง สงกดสป. ณ 30 กนยายน 2553

UC

nonUC

Net Income Loss

Receivable 36,630,464,244.11 33,298,478,498.77

Net Income 17,636,015,908.08 31,011,587,697.18

Loss -18,994,448,336.03 -2,286,890,801.59

% Grain 48.15 93.13 % Loss -51.85 -6.87

แสดงผลตางรายไดพงไดกบรายไดรบจรง: ¾ ของหนสญทงหมด สวนใหญอยในกลมรพศ.รพท. มลคา 18,994ลบ.

รพศ/ท., 18,994, 74.30%

รพช., 6,569, 25.70%

ในขณะทรายไดพงรบซงเปนไปตามปรมาณใหบรการมมลคาใกลเคยงระหวางUCกบ

Non UC แตรายไดรบจรงสทธสวนใหญมาจาก non UC เกอบเทาตว

การชดเชย 6 ระบบสวนใหญจากรพศ/ท. :กลบปญหาเงนกองทนUCไมเพยงพอ

Adjust Prepaid สวนใหญรพศ/ท. 1,586.82

Non UC Cross Subsidize

สวนใหญรพศ/ท. 1,671.98

Referral Debt สวนใหญรพศ/ท. 983.93

Adjust Postpaid สวนใหญรพศ/ท. 118.73

Labor Overload Provider Staffs ?

I-R Difference สวนใหญรพศ/ท. 25,563.01

Total >29,924.47

35%

4%

4%

29%

17%

2% 1%

8%

33%

8%

3%

35%

8% 10%

34%

4% 3%

31%

12%

11%

54%

3%

14%

9%

3% 13%

65%

2%

16%

4% 2%

9%

67%

2%

14%

4% 2%

9%

72%

11%

3% 2% 7%

UC

ตามจายUC

เบกตนสงกด

ขรก

ประกนสงคม

พรบ.3

รง.ตางดาว

อน ๆ

33%

5%

3%

34%

8%

3% 12%

36%

4%

3%

31%

8%

3% 13%

16,760,MB, 40%

12,408 MB , 29%

12,970 MB

,31%

UC

20,048MB

48%

NON UC

22,091MB

52%

1.การจดสรรตามรายหวโดยรวมเงนเดอน เปนสาเหตใหเกดความแตกตางงบบรการและสถานบรการประสบปญหาคาใชจาย

2.กลไกการชดเชยมความไมเพยงพอ ท าใหมองไมเหนปญหาการเงนแตไดสะสมและขยายตวรนแรง

3.การจดสรรเหมาจายปลายปด และมการกนเงนจ านวนมากทกองกลาง เปนกองทนยอย ท าใหงบบรการพนฐานของหนวยบรการไมเพยงพอ

4.การทมงบไปในงบหลกประกนสขภาพถวนหนา ท าใหงบโครงสรางพนฐานลดนอยลงอยางมากและท าใหงบในการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคไมเพม

5.ผปวยในระบบหลกประกนสขภาพเพมข นอยางมาก ท าใหเกดการขาดแคลนบคลากร และโครงสรางพนฐาน และงบประมาณบรการ

4,609

-1,246 -1,887

-4,692

5,179

7,837

4,090

-6,000

-4,000

-2,000

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

2551/Q4 2552/Q4 2553/Q2 2553/Q4 2554/Q2 2554/Q4 2555/Q2

NI &DEPRECIATION(ลาน)

UC เหลอคางทอ 18,000ลาน

UC เหลอคางทอ 4,200 ลาน

UC เหลอคางทอ

260 ลาน

โดยกลไกการจดสรรป 2553 มเงนคางทอจ านวนมากสงผลใหรพ.ขาดทนอยางมาก การปรบกลไกการจดสรรอยางเรงรดท าใหการเงนป 2554 ดขนอยางชดเจน

Reference: http://www.dcp2.org/pubs/PIH

PURCHASERบรการจดการพเศษ

/เฉพาะโรคยากราคาแพง

45,438ลาน

PROVIDER บรการพนฐาน

OPD IPD PP

1,289฿:53,829ลาน

47ลานคน

Two overarching themes:

Current resources can yield substantial

health gains if knowledge of cost-effective interventions were applied

more fully.

Additional resources are needed in low-

income countries to minimize the glaring inequities in health care. Increased resources would provide highly-effective interventions, expand research, and extend basic health coverage to more people

Priorities in Health

? ?

การกนเงนจ านวนมากเพอรองรบโรคราคาแพงปองกนการลมละลายในครวเรอนแตจ ากด คาใชจายพนฐานในหนวยบรการจนขาดสมดลคณภาพบรการประชาชนสวนใหญไดรบผลกระทบ

กรอบแนวคดองคการอนามยโลกลดการจดการเฉพาะโรค(OOP=objective Oriented Programs) เพอเพมบรการสขภาพทครอบคลม

การจดสรรตามรายหวลวงหนา ไมรวมเงนเดอน

ปงบ

ประมา

ณ

อตราตอหว

ประชากร

เฉลยท ง

ประเทศ

อตราตอหวประชากร

นอยทสด

อตราตอหวประชากร

มากทสด

อตรา จงหวด อตรา จงหวด

2551 946.14 444.03 สมทรสงคราม 1,207.17 นาน

2552 958.57 413.47 สมทรสงคราม 1,231.36 อบลราชธาน

2553 986.32 430.07 สมทรสงคราม 1,232.22 อบลราชธาน

2554 1007.97 404.41 สมทรสงคราม 1,134,33 พษณโลก

แสดงความแตกตางของการจดสรรตามหลกเกณฑกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต

จ านวนปชก. ประเภทปชก. คณภาพงาน ปรมาณงาน

ปชก.มาก/รพ.เลก/ ขรกในรพ..นอย ปชก.นอย/รพ.ใหญ/

กลไกการจดสรรตามรายหวหกเงนเดอนจายตรงไปยงหนวยบรการ

แบบแยกยอยขาดกลไกบรหารกลางเพ อความเทาเทยมและประสทธภาพ 1. เกดความแตกตางคาหวรายหนวยบรการอยางหลากหลายกระทบตอความสามารถ

จดบรการ เกดความแตกตางจนปรากฏเปนความเหลอมล าในประชาชนตางพนทกน 2. เกดความเหลอมล าในสทธ สวสดการ ในการใหบรการของผใหบรการ กรณงานหนกกวาหรอ

เทากน แตรายไดตอหวนอยไดรบผลตอบแทนอยางจ ากด 3. การจายตรงไปหนวยบรการ ไมสามารถบรหารภาพรวมท าใหมขอจ ากดกดกนการพฒนา

อตราก าลง คาจางกรณมเหตผลพรอมในการเพมอตราก าลง แตไมมเงนจาง 4. เกดลกษณะการแขงขนทไมเปนธรรมลกษณะมอใครยาวสาวไดสาวเอา และการกนหวคว เชน

หนวยบรการทมความพรอมสามารถแยงบรการเพอรบคาชดเชยบรการอตราสงพเศษกรณผาตดตอกระจก โรคไต ผาหวใจ

5. การบรหารจดการแบบแยกยอย ท าใหขาดประสทธภาพเชงระบบบรหารรวม จากการตางคนตางซอ ตางหา ในหนวยทมรายรบจากการจดสรรดมอ านาจการใชจายและลงทนอสระจนเกนความเหมาะสม ในขณะทหนวยไดรบจดสรรนอยเกดการประหยดจนขาดแคลนคณภาพ

ทงหมดเกดจากความอคตในระบบทตองการแยกหนวยบรหารสนบสนนออก

จากหนวยบรการ และน าหนวยบรการขนตรงกบอ านาจทางการเงนของกองทน

การขาดบรณาการศกยภาพบรหารและงบประมาณน าไปสความออนแอในระบบบรการสขภาพของรฐ ทงสรางความเหลอมล าระหวางกองทน หนวยบรการ และประชาชนมาอยางตอเนอง

อคคตระบบ แยกบรหารออกจากบรการ

จายแยกยอยแยกหนวยบรการแยกกนอย

1. เกลยดปลาไหล(กระทรวง)กนน าแกง(สสจ.ส านกงานสาขาจงหวด)

2. บทบาทสสจ.ส านกงานสาขาจงหวดเครองมอสปสช.

3. บทบาทสาธารณสขอ าเภอหายไป ไปอยกบรพช.แทน

4. รพช.ฝนศกยภาพและวฒนธรรมบรการ ปนร วออกไปดแลจดการสถานอนามยในฐานะ

เจาของเงนคสญญาหลกสปสช.สรางระบบปฐมภม บนภาระทตยภมซ งหนกมากอยกอน

ย งหนกมากข น

5. การจายเงนตรงไปยงหนวยบรการท าใหเกดรฐอสระในรพช. แยกบรการแยกบรหาร ตาง

คนตางเอาตวรอด

6. ลกเฉยๆกบพอ(กสธ)ทไมมเงน มารกแม(สปสช.)ท มเงนใหตลอด

ผลกระทบตอหนวยบรการ และประชาชน

แยกสวนบรหาร

ขาดความเปนเอกภาพ

อดมการณทสญเสยไป

เผชญปญหาโดดเดยว

ไมไดมองภาพรวม

บรการแออด

เหลอมล าไมเทาเทยม

ถกปฏเสธการรกษา

ไมแนใจในคณภาพ

กสธ.

สปสช.

สงกดอน

เสถยรภาพระบบสขภาพทจะย งยนไดตองมความสมดลเหมอนเกาอสามขา ปจจบนมขาหนงทออนแอลงจนเสยงตอการท าใหเกาอสขภาพลมลง

ขา 1 ดานประชาชนผรบบรการขยายใหญขนดวยการเขาถงบรการพรอมมความพงพอใจอยางมาก

ขา 2 ดานกองทน ผจดการงบสขภาพประสบความส าเรจดานประสทธภาพการควบคมคาใชจายพรอมขยายสทธประโยชนไดหลากหลาย จนมชอเสยงในเวทโลก

ขา 3 ดานโรงพยาบาล ผใหบรการภาครฐ ประสบปญหาวกฤตการเงนและก าลงคน ตองรองรบการขยายตวของขาท 1 และ 2 มาตลอด จนอยในภาวะออนแอเสยงทจะหก

FUNDs

PROVIDER CUSTOMER

FINANCIAL STABILITY

ความม นคงทางการเงนเพ อสมดลระบบสขภาพ

ความเหล อมล าในบรการสขภาพ

การพฒนาคณภาพ

ระบบหลกประกนสขภาพ

1. PLUS UC PLUS QUALITY : การพฒนาคณภาพระบบ

หลกประกนสขภาพโดยการสมทบจายแบบไมเปนภาระประชาชน สามารถ

สรางความมสวนรวมบนเงอนไขคณภาพทสงขน มสมดลพงพอใจชดเชย

จากเดมทไมตองรวมจาย

2. FINANCIAL STABILITY UC RENOVATION การสรางความมนคงทางการเงนการคลงเพอสนบสนนระบบบรการสขภาพอยาง

ยงยนและรฐสามารถรองรบภาระดานงบประมาณไดอยางเหมาะสม

3. NATIONAL HEALTH EQUITY REGULATION การลด

ความเหลอมล าในบรการสขภาพจากกลไกความแตกตางใน 3 กองทน โดย

สามารถเขาถงบรการสขภาพไดอยางทวถงเปนธรรมและเทาเทยม

1. สรางกลไกการมสวนรวมการดแลสขภาพของประชาชนในรปแบบการรวมจายเพอสรางความตระหนกในคณคาบรการ

2. ประชาชนผยากไรไมตองรวมจายมสทธไดรบความคมครองตามสทธประโยชนหลกและสทธสงเคราะหในสทธประโยชนพเศษทจ าเปน

3. รวมจายรายคร งตามอตราต าสามารถรวมจายไดตามทรฐก าหนด เพอเพอความสะดวกและพงพอใจในบรการ

4. ประกนสมทบโดยทองถน มลนธ กองทน หรอประกนเอกชน ในอตราต าลวงหนาเลอกไดหลายอตราตามสทธประโยชนพเศษเพมเตมจากสทธประโยชนหลกแหงชาต

5. พฒนาเปนกองทนหลกประกนทมการรวมจายเปนกองทนเงนออมดานสขภาพ สรางความเปนเจาของลดการใชบรการเกนจ าเปนโดยกลไกหากดแลสขภาพดมเงนกองทนจายเปนกองทนสงเคราะหยามชราหรอเปนมรดกใหลกหลาน

1. การเปดชองรวมจายท งรฐรวม ทองถน ชมชน และบคคลเปนเจาของระบบบรการสขภาพแบบสรางแรงจงใจดแลสขภาพเพอลดการใชบรการเกนจ าเปนโดย กองทนสขภาพดมบ านาญสะสมคน

2. การบรหารการจดสรรงบกองทนหลกประกนใหมโดยการปรบเกลยเงนเดอนระดบประเทศ Mean+/-SD และการบรหารจดสรรเงนคางทอแบบใหหมดในปงบประมาณ

3. การพฒนาประสทธภาพระบบบรหารการเงนการคลงตามกระบวนการ FAI (Financial Administration Index) คอการควบคมภายใน การจดท าบญช การบรหารการเงน การบรหารประสทธภาพดวยUnit Cost

4. ระบบบรการใหมแบบเครอขายบรการเบดเสรจครบวงจรเขตพนทสขภาพ พฒนาคณภาพในแตละระดบ และมระบบรองรบบรการรอยตอทมคณภาพ ภายใตการบรหารจดวางทรพยากรสขภาพทคมคามประสทธภาพ เพมคณภาพ ลดการแยงทรพยากร (Functional Service Plan)

5. การบรหารการเงนโดยเครอขายพนธะสญญาเขตพนทเครอขายบรการสขภาพ เพอใหมวงเงนตามหวประชากรเพยงพอ และมการจดสรรหรอปรบเกลยสอดคลองตามปญหา ความตองการ และภาระงานในพนท

ทนส ารองสทธ

33,774

29,106 27,786

25,181

31,506 31,580

34,868

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

2551/Q4 2552/Q4 2553/Q2 2553/Q4 2554/Q2 2554/Q4 2555/Q2

ทนส ารองสทธ(ลานบาท)

สถานการณเงนบ ารงสทธ

15,058

18,673

11,992

7,146

17,770

12,778

16,531

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

2550/Q4 2551/Q4 2552/Q4 2553/Q4 2554/Q2 2554/Q4 2555/Q2

เงนบ ารงสทธ(ลาน)

ขาดทน 505รพ. (63%)

ก าไร 302รพ. (37%)

Q4/2552 ขาดทน, 585, 71%

ก าไร, 236, 29%

Q4-2553

7,388 ลานบาท

ขาดทน 540รพ. (67%)

ก าไร 267รพ. (33%)

ขาดทน 308 รพ. 37%

ก าไร 518 รพ 63%

ผลประกอบการแยกกลมก าไร -ขาดทน

ขาดทน, 303รพ, 37%

ก าไร, 525รพ, 63%

Q4-2554

ขาดทน, 432, 52%

ก าไร, 393, 48%

ขาดทน 505รพ. (63%)

ก าไร 302รพ. (37%)

Q4/2552 ขาดทน, 585, 71%

ก าไร, 236, 29%

Q4-2553 ขาดทน, 303รพ, 37%

ก าไร, 525รพ, 63%

Q4-2554

สดสวนประชากรในพนทมมากเพยงพอ ตองบประมาณบรการสขภาพรายหว

เขต

ประชากร (คน) งบหลกประกนสขภาพถวนหนา (ลานบาท)

ปชก.

ทกสทธ ปชก.

UC

รอยละ

UC งบท งหมด สปสชกน

ยอด

จดสรร

สวน

เงนเดอน

สวน

ด าเนนงาน

1 5,671,371 3,989,087 70.34 11,550.80 2,643.35 8,907.46 3,504.34 5,403.12

2 3,442,845 2,564,710 74.49 7,426.37 2,048.57 5,377.80 2,083.76 3,294.05

3 3,016,171 2,308,532 76.54 6,684.59 1,936.53 4,748.05 1,725.19 3,022.86

4 4,995,085 2,943,096 58.92 8,522.03 2,132.73 6,389.29 3,099.92 3,289.37

5 5,044,058 3,622,365 71.81 10,488.92 2,812.45 7,676.47 3,335.73 4,340.74

6 5,548,017 3,564,801 64.25 10,322.24 2,799.08 7,523.16 2,894.16 4,629.00

7 5,000,798 3,723,961 74.47 10,783.10 3,555.62 7,227.48 2,172.29 5,055.19

8 5,410,954 4,273,434 78.98 12,374.16 4,453.30 7,920.86 2,340.73 5,580.13

9 6,645,038 5,007,960 75.36 14,501.05 4,360.03 10,141.02 2,605.65 7,535.36

10 4,516,528 3,531,393 78.19 10,225.50 3,213.74 7,011.76 2,069.79 4,941.96

11 4,226,870 3,318,083 78.50 9,607.84 2,859.14 6,748.70 2,662.12 4,086.58

12 4,666,180 3,866,599 82.86 11,196.12 3,728.87 7,467.26 2,914.46 4,552.80

รวม 58,183,915 42,714,021 123,682.72 36,543.41 87,139.31 31,408.15 55,731.16

การกระจายงบเหมาจายรายหว จดสรรภาพรวมและหกเงนเดอนระดบเขต

งบด าเนนการ 2555

หกเงนเดอนรายเขต (เสนอ) 1294.94 1504.68 1117.66 387.02

งบด าเนนการ2553

หกเงนเดอนรายรพ. (สปสช.) 1,028.85 1,522.17 267.76 1,254.41

งบด าเนนการ2555

เกลยเงนเดอนรายจ.(สปสช.) 1,304.75 1,653.25 869.94 783.61

Central Reimbursement

Budget

Regional Criteria & Plan For Expenditure Budget

งบประมาณหลกประกนสขภาพราย

เขต Regional Category & Criteria

For Performance Budget

HOSPITAL MIN BUDGET

HOSPITAL PERFORMANCE

ภาพรวมการบรหารงบประมาณหลกประกนสขภาพรายเขต

งบผลงานท งป =งบใชจายข นต า

+งบเพมเตมปลายป

งบเพมเตมปลายป =ผลงานท งป

-คาใชจายลวงหนา

ใหจดสรรงบบรการตามคาใชจายพนฐานข นตนเพยงพอกอน จงจดสรรงบสวนทเหลอตามผลงาน

เขต ปชก.UC

งบหลกประกนสขภาพถวนหนาป 2555 (ลานบาท) คาใชจาย

ข นต า(ลาน

บาท) งบท งหมด สปสชกน

งบ

ลวงหนา

เงน

เดอน

ด าเนน

งาน

1 3,989,087 11,550.80 2,643.35 8,907.46 3,504.34 5,403.12 4,899.00

2 2,564,710 7,426.37 2,048.57 5,377.80 2,083.76 3,294.05 3,350.60

3 2,308,532 6,684.59 1,936.53 4,748.05 1,725.19 3,022.86 2,327.36

4 2,943,096 8,522.03 2,132.73 6,389.29 3,099.92 3,289.37 3,627.62

5 3,622,365 10,488.92 2,812.45 7,676.47 3,335.73 4,340.74 4,794.46

6 3,564,801 10,322.24 2,799.08 7,523.16 2,894.16 4,629.00 4,431.00

7 3,723,961 10,783.10 3,555.62 7,227.48 2,172.29 5,055.19 4,427.83

8 4,273,434 12,374.16 4,453.30 7,920.86 2,340.73 5,580.13 4,562.20

9 5,007,960 14,501.05 4,360.03 10,141.02 2,605.65 7,535.36 5,885.81

10 3,531,393 10,225.50 3,213.74 7,011.76 2,069.79 4,941.96 3,600.43

11 3,318,083 9,607.84 2,859.14 6,748.70 2,662.12 4,086.58 3,769.47

12 3,866,599 11,196.12 3,728.87 7,467.26 2,914.46 4,552.80 4,066.10

รวม 42,714,021 123,682.72 36,543.41 87,139.31 31,408.15 55,731.16 49,741.89

1. ก าหนดกรอบและทศทางการพฒนาระบบบรการสขภาพ พรอมปรบดลระบบจดสรรจากกองทน โดยคณะกรรมการระบบบรการสขภาพแหงชาต

2. บทบาทการน าดานสขภาพทเปนกลางของประเทศ เพอเปนกลไกก ากบนโยบายและอภบาลระบบบรการสขภาพซงเปนดานหนา

3. ก ากบปรบทศแกปญหาความเหลอมล าระหวางสทธและก าหนดสทธประโยชนเสรมตามกลไกการรวมจายเพมโดยสมาชกแตละกองทน

4. สรางความเปนธรรมโดยการก าหนดคาบรการทเปนธรรมเปนอตราเดยวกนทกสทธ

5. สรางความสมดลและเปนธรรมทงประชาชนผมสทธ หนวยผใหบรการ และกองทนผซอบรการ

REGULATOR

COORDINATOR

องคกร ตางๆ

กรมบญชกลาง

สปส.

สปสช.

กรมในกสธ.

หนวย งาน ส.

AREA

HEALTH

BOARD

คานสมดลในระบบบรการสขภาพ

CARE RIGHT

LOCALIZE PRIMARY

CARE

SATELLITE OUT -PATIENT

CENTRALIZED IN-PATIENT

EXCELLENCE CENTER

.

.

1. การออกแบบระบบสขภาพสาธารณะทมคาใชจายนอยทสดบน

ผลผลตสขภาพประชาชาตทมากทสด

2. พฒนาระบบสงเสรมสขภาพปองกนโรคในระดบชมชนและปฐมภม

ทครอบคลมมคณภาพเพอใหประชาชนแขงแรงไมเจบปวย

3. ลดการปวย ลดความหนาแนน ในรพศ.รพท. เพอรกษาโรคยาก

ซบซอน จดระบบบรการผป.นอกทวถงในรพ.ขนาดเลก

4. ใหความส าคญกบการวางหนวยบรการและจดสรรทรพยากรใน

บรการทเหมาะสมคมคาคมทน ลดการแขงขนมาเปนแบงปน

บรการเพอความมนคงทงเครอขาย

“การเงนในระบบสขภาพทพงประสงค

ไมใชการใชขอจ ากดทางการเงนจากการควบคมงบประมาณ

มาเปนกลไกน าก ากบระบบสขภาพจนขาดคณภาพ

และไมใชการใชการเงนขบเคลอนบรการสขภาพราคาแพงๆ

แตมผลตผลสขภาพประชาชาตทต า

ควรใชการเงนเปนกลไกสนบสนนการสรางระบบสขภาพ

ทมรปแบบซงควบคมคาใชจายโดยตวระบบเอง

แตสรางผลตภาพแกประชาชาตอยางคมคา”

องคประกอบและมตตวชวด การเงนการคลงในหนวยบรการ

หนวยประเมนผล(Indicator owner)

ตวชวดเชง

ผลลพธ (Out put indicator)

ตวชวดเชงกระบวนการ(Process indicator)

เครองมอ (Indicator Tool)

กพร./รมต. Ministry FSt Ministry FAI Ministry FSu

สป.สธ. Regional FSt Regional FAI Regional FSu

สตป. Provincial FSt Provincial FAI Provincial FSu

สสจ. Hospital FSt Hospital FAI Hospital FSu

อธบายค ายอ FSt=Financial Stability

FAI=Financial Administration

Index

FSu=Financial Surveillance

1. FAI ม 4 ระดบ ระดบกระทรวง ระดบเขต ระดบรพ. และระดบจงหวด 2. FAI = Process Evaluation For Indicator Financial

Stability by Financial Surveillance

3. Process indicator = individual measurement for

Status evaluation for development

4. FAI : evaluated by Inspectors that training by

Hig.Moph department

5. Financial Stability = Out put indicator ,Evaluated

by Financial data from Accrual basis

6. Financial surveillance = Tool for Financial

Administration, calculated by risk ratio scoring

1. ดชนแสดงความมนคงทางการเงนของหนวยบรการ

2. ผลลพธของกระบวนการบรหารจดการการเงนการคลง FAI

3. วดกลไกการจดสรรเงนทเพยงพอจากทกกองทน การปรบเกลยและบรหารงบระดบเขต /

จงหวด และการบรหารการเงนการคลงในหนวยบรการ

4. ทมาคอการแกปญหาการเงนจากระบบหลกประกนสขภาพโดยการขบเคลอนนโยบายกระทรวงใน

ประเดนเพอใหหนวยบรการมความมนคงทางการเงน

5. ดชนการเงนทใชคอ ผลประกอบการ NI>0 ซงไดรบจดสรรสวนใหญจากกองทนรายป ม

ความเพยงพอในการจดบรการในรอบป

6. ก าหนดเกณฑเปาหมาย FSt NI > 0 ไมนอยกวารอยละ 80 ของจ านวนรพ.ในแตละ

ระดบ ตงแตระดบรพ. จงหวด เขต จนถงระดบสป.

7. กลมประกนสนบสนนการประมวลผล FSt รายไตรมาส จากรายงานการเงนหนวยบรการ

1. เครองมอในการเฝาระวงความเสยงทางการเงนรายหนวยบรการ โดยเนนการใชดชนการเงนความไวทสงแตมความเพยนต า

2. น าผลการตรวจพบระดบความเสยง 7 ระดบ วเคราะหก าหนด

กระบวนการ FAI ภารกจและแผนงานการบรหารจดการการเงนการคลงในแตละระดบ

3. กลมประกนสนบสนนขอมลการประมวลความเสยงรายไตรมาส จากงบ

ทดรองททกหนวยจดสงมา โดยโปรแกรมสวนกลาง

ประเภทดชน น าหนกความเสยง

(Risk Score)

๑.กลมแสดงความคลองตามสภาพสนทรพย

๑)CR<๑.๕ ๑

๒)QR<๑ ๑

๓)Cash<๐.๘ ๑

๒.กลมแสดงความมนคงทางการเงน

๑)แสดงฐานะทางการเงน (ทนหมนเวยน) NWC<๐ ๑

๒)แสดงฐานะจากผลประกอบการ(ก าไรสทธรวมคาเสอม)NI<๐ ๑

๓.กลมแสดงระยะเวลาเขาสปญหาการเงนรนแรง

๑)NWC/ANI ระยะเวลาทนหมนเวยนหมด <๓ เดอน หรอ ๒

๒)NWC/ANI ระยะเวลาทนหมนเวยนหมด <๖ เดอน ๑

ระดบความเสยงทางการเงน ตามดชนเฝาระวงของกระทรวงสาธารณสข

242

200

84

65

76

11

19

129

0 50 100 150 200 250 300

0

1

2

3

4

5

6

7

จ านวนรพ.ตามระดบความเสยงการเงน

ระดบความเสยง

จ านวน (รพ.)

7 129 6 19 5 11 4 76 3 65 2 84 1 200 0 242 826

ความเสยงทางการเงน

ตามดชนเฝาระวงของกระทรวงสาธารณสข

เครองมอในการเฝาระวงความเส ยงทางการเงนท ใชบอกความรนแรง 7 ระดบ ประกอบดวยดชนดาน

ความคลองทางการเงน (CR , QR ,Cash Ratio) ดชนท แสดงฐานะการเงน ( ทนส ารองสทธ,ผลประกอบการ) และระยะเวลาทสามารถด าเนนการอยไดดวยทนส ารองทม

จ านวนรพ.ทเขาขายมความเส ยงจ านวน 584 รพ. (รอยละ 70) ระดบ 7 ทเปนความเส ยงสงสดมถง

129 รพ. (รอยละ 16)

กลมโรงพยาบาลมความเสยงทางการเงน

สงสด

ตามดชนเฝาระวงของกระทรวงสาธารณสข

ล าดบ รพ. ประเภทรพ. จงหวด CR QR Cash NWC NI+Depreciation Risk

Scoring

1 สมเดจพระเจาตากสนมหาราช,รพท.

รพท. 300 - 400 ตาก 0.79 0.69 0.30 -37,033,692.17 -63,919,616.11 7

2 ๕๐ พรรษามหาวชราลงกรณ,รพช. รพช. 90 อบลราชธาน 0.61 0.43 -0.07 -50,254,840.10 -35,883,683.26 7 3 ยะลา,รพศ. รพศ.&Train ยะลา 0.98 0.88 0.48 -4,976,949.65 -57,041,380.21 7

4 ยงอเฉลมพระเกยรต80พรรษา รพช. 30 นราธวาส 0.69 0.66 -0.87 -17,225,417.39 -40,834,828.80 7 5 อนทรบร,รพท. รพท. -300 สงหบร 0.62 0.53 0.21 -35,755,818.19 -14,850,128.21 7 6 ไพรบง,รพช. รพช. 30 ศรสะเกษ 0.44 0.32 -0.51 -27,087,589.64 -12,767,501.80 7 7 เพญ,รพช. รพช. 60 อดรธาน 0.62 0.51 0.25 -23,704,109.27 -15,464,112.87 7 8 ทาโรงชาง,รพช. รพช. 30 สราษฎรธาน 0.52 0.42 -0.75 -29,086,355.75 -9,852,494.26 7 9 วงสามหมอ,รพช. รพช. 30 อดรธาน 0.54 0.46 -0.39 -22,237,187.85 -15,269,076.41 7

10 พระอาจารยฝนอาจาโร,รพช. รพช. 90 สกลนคร 0.50 0.37 -0.12 -27,747,456.69 -9,649,486.89 7 11 จอมทอง,รพช. รพช. 90 เชยงใหม 0.79 0.53 0.09 -20,002,515.63 -17,022,300.03 7 12 เสาไห,รพช. รพช. 30 สระบร 0.36 0.32 -0.01 -26,152,485.57 -4,772,623.75 7

13 ปากพะยน,รพช. รพช. 30 พทลง 0.38 0.30 -0.65 -26,462,093.71 -2,384,351.87 7

14 สนม,รพช. รพช. 30 สรนทร 0.46 0.35 -1.41 -20,000,154.69 -8,295,537.88 7

15 ครรฐนคม,รพช. รพช. 30 สราษฎรธาน 0.68 0.61 -0.16 -16,427,672.88 -10,324,670.50 7

16 สนปาตอง,รพช. รพช. 60 เชยงใหม 0.79 0.56 -0.11 -20,503,699.73 -4,158,813.55 7

17 ตรอน,รพช. รพช. 30 อตรดตถ 0.62 0.53 0.28 -15,066,456.33 -8,015,804.08 7

18 บางพล,รพช. รพช. 60 สมทรปราการ 0.94 0.87 0.40 -8,428,895.57 -14,345,518.12 7

19 บานมวง,รพช. รพช. 30 สกลนคร 0.69 0.59 -1.19 -14,805,988.93 -7,213,029.29 7

20 ล,รพช. รพช. 60 ล าพน 0.70 0.62 0.18 -13,222,402.56 -8,794,399.87 7

กลมโรงพยาบาล

ทมความมนคงทางการเงนสงสด

ID Org CapacityGroup Province CR QR Cash NWC NI Risk

Score

1 หาดใหญ,รพศ. รพศ.&Train สงขลา 4.45 4.22 5.95 927,442,741.31 245,139,334.46 0 2 สรรพสทธประสงค,รพศ. รพศ.&Train อบลราชธาน 2.65 2.40 3.59 1,105,617,929.80 31,026,401.01 0 3 บรรมย,รพศ. รพศ.&Train บรรมย 6.67 6.43 9.79 1,094,214,526.30 31,215,691.61 0 4 พระนครศรอยธยา,รพศ. รพศ.&Train พระนครศรอยธยา 5.77 5.66 11.48 888,498,444.67 106,038,256.71 0 5 ล าปาง,รพศ. รพศ.&Train ล าปาง 4.87 4.36 5.35 825,006,183.66 156,090,611.52 0 6 อดรธาน,รพศ. รพศ.&Train อดรธาน 3.49 3.24 4.35 725,947,815.62 133,598,932.93 0

7 เชยงรายประชานเคราะห,รพศ. รพศ.&Train เชยงราย 2.85 2.58 2.67 602,630,907.73 225,633,259.82 0 8 สรนทร,รพศ. รพศ.&Train สรนทร 3.37 3.13 5.15 576,872,792.42 121,043,703.57 0 9 พทธชนราช,รพศ. รพศ.&Train พษณโลก 2.67 2.45 2.50 637,176,797.10 26,435,283.27 0 10 ขอนแกน,รพศ. รพศ.&Train ขอนแกน 2.07 1.96 0.86 483,049,218.57 157,343,596.34 0 11 สระบร,รพศ. รพศ.&Train สระบร 2.27 2.15 0.88 496,338,756.16 106,745,171.02 0 12 พหลพลพยหเสนา,รพท. รพท. 300 - 400 กาญจนบร 4.37 4.05 3.47 373,976,944.54 220,548,986.60 0 13 ศรสะเกษ,รพท. รพท. 400+ ศรสะเกษ 3.33 3.14 4.33 519,274,075.10 10,234,233.24 0 14 สวรรคประชารกษ,รพศ. รพศ.&Train นครสวรรค 1.96 1.89 2.29 377,410,553.40 146,038,705.25 0 15 ปทมธาน,รพท. รพท. 300 - 400 ปทมธาน 2.56 2.49 3.46 448,794,246.76 44,687,114.34 0 16 วชระภเกต,รพท. รพท. 400+ ภเกต 2.00 1.89 1.09 439,932,085.19 30,716,894.28 0 17 มหาสารคาม,รพท. รพท. 300 - 400 มหาสารคาม 2.94 2.65 2.74 373,564,553.48 71,409,884.97 0 18 บางละมง,รพช. รพช. 90+ ชลบร 4.33 4.18 6.36 398,096,384.82 34,123,278.92 0 19 ลพบร,รพท. รพท. 300 - 400 ลพบร 1.94 1.90 2.68 282,092,763.09 147,825,071.32 0 20 พระปกเกลา,รพศ. รพศ.&Train จนทบร 1.98 1.80 1.40 285,263,992.07 131,271,500.37 0

ขอสรปสถานการณไตรมาส ๒ ป ๒๕๕๕ 1. แนวโนมทางการเงนของหนวยบรการถดถอยลงเกอบทกดชน

การเงน ทงผลประกอบการ ทนส ารอง ระดบความเสยงทางการเงน

2. ทนส ารองทมยอดยกมาจากปกอน(บญเกา)จะสามารถรองรบการขาดทนในป 2555 ในหลายโรงพยาบาล พอจะท าใหสวนใหญยงด าเนนการอยไดจนถงสนปงบประมาณ 2555

3. มปจจยลบหลายประการทจะท าใหความเสยงทางการเงนรนแรงขน ไดแก 1) เงนคางทอเหลอนอยมาก 260 ลาน

2) ผลกระทบการลดคาหวลงจากกรณอทกภย 5% 167,173,300 บาท

3) กรณงบ AE HC ไหลไปเอกชนจากบรการฉกเฉน 3 กองทน

4) อตราคาจางใหม

5) งบบญช 4-7 ทยงไมชดเจนวาจะมงบประมาณ

6) เงนเฟอของแพง

7) ระบบควบคมภายในทยงไมสมบรณ

แนวโนมการเงนป 2556

กรณคาใชจายส าหรบป 2556 คาดหมายวา จะท าใหโรงพยาบาลรฐขาดสภาพคลองรนแรง 8 ประการ

1. งบรายหวป 2556 ลดลง จากเดม 2,895.60 ในป 2555 เปน 2,755 บาท เทากบหกน าทวม

2. DRG 5 ลดลง 12% 3. กองทนอนควบคมคาใชจายมากขน 4. เงนคางทอสปสช.ป 2555 เหลอนอย 5. กองทนขรก. และสปส.เปดตลาดใหรพ.เอกชน ในขณะทรพรฐม

ความสามารถแขงขนทดอยกวามาก 6. การขนเงนเดอนขรก. และแนวโนมลกจางช วคราวข นต า 15,000

บาท 7. เงนเฟอทรนแรงขน 8. การก าหนดนโยบาย ลดเหลอมล า 3 กองทน ฉกเฉนรกษาไดท ง

เอกชนและรฐ ดวย DRG สง 10,500เงนจะไหลออกไปเอกชน

กระบวนการบรหารจดการการเงนและการคลงหนวยบรการสขภาพ 3 ระบบเชอมโยงหลก

1.การควบคมภายใน น าหนก 20% 2.คณภาพบญช น าหนก 20% 3.ประสทธภาพบรหารการเงน น าหนก 60%

วตถประสงค : Unit Cost

1. เพ อเปนขอเสนอการก าหนดการจดสรรทเหมาะสมเปนธรรมแก

หนวยบรการเพ อไปจดบรการทมคณภาพเพ อประชาชน

2. เพ อเปนกลไกประเมนและพฒนาประสทธภาพโดยเปนเครองมอ

ใหผบรหารทกระดบน าไปใชในการบรหารการเงนการคลง

3. เปนเครองมอประกอบพจารณาการปรบเกล ยการจดสรรและ

งบชวยเหลอใหเปนธรรมในกลมหนวยบรการดวยกนเอง

นโยบายการด าเนนการศนยตนทนหนวยบรการสงกดส านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

1. ก าหนดเปนนโยบายกระทรวงสาธารณสขเรงดวนเปาหมายทกโรงพยาบาล โดยเปนลกษณะการพฒนาสระบบศนยตนทนถาวร

2. ก าหนดใหด าเนนการโดยวธมาตรฐาน FULL COST METHOD พฒนาตามขอมลการบรการและบญชเกณฑคงคางไปสระบบบญชตนทน

3. พฒนามาตรฐานการจดท าตนทนบรการ เพอการยอมรบน าไปเปนขอเสนอการจดสรรงบประมาณ

4. ใหมการจดต งเครอขายศนยตนทนในทกระดบ เพอจดท าใหการด าเนนการจดท าตนทนบรการมประสทธภาพ

5. ปรบปรงการตดตามขอตรวจราชการ ท 0203 จากการท าตนทนแบบ Quick method ปรบเปนแบบ Full Cost

6. พฒนาระบบงานสวนกลางสนบสนน รองรบการด าเนนการศนยตนทนในหนวยบรการ

7. มอบใหทกหนวยถอเปนนโยบายในการด าเนนการ เพอใหศนยตนทนบรรลเปาหมาย โดยความรวมมอเรองการเขาถงขอมลทกประเภทและการตดตามก ากบแกปญหาของผบรหารทกระดบอยางจรงจง

ศนยตนทนระดบโรงพยาบาล เปนศนยศกษาตนทนทด าเนนการภายใตศนยบรหารจดการการเงนการคลงระดบเครอขาย ควรมองคประกอบเปนบคลากรทมศกยภาพและเกยวของกบการบรหารจดการการเงนการคลง และขอมลทเกยวของของโรงพยาบาล ดงน ผอ านวยการโรงพยาบาลหรอแพทยทมความรหรอประสบการณดานการบรหาร

การเงนการคลงหรอดานการศกษาตนทนบรการเปนหวหนาศนย

เจาหนาทซ งไดรบมอบหมายเปนผจดการหลกของศนยตนทนโรงพยาบาล เปนผ เสนอการด าเนนการพรอมท งเปนแกนหลกในการจดท าศนยตนทนตอหวหนาศนยตนทนอยางเนองไปถงอนาคต

เจาหนาทท เก ยวของกบขอมลบญช รายงานการเงน ขอมลรายงานพสด ตามความเหมาะสม

เจาหนาทท เก ยวของกบการจดการขอมลวสด การเบกจายยา พยาบาลผท าหนาทดานการรวบรวมขอมลเรยกเกบเบกจาย ความเหมาะสม

ผท มความรหรอประสบการณการจดท าตนทน หรอเกยวของทอาจแตงต งเพมเตมเชน เวชสถต เจาหนาทสารสนเทศ เจาหนาทฝายเภสชทเก ยวของกบจดการขอมลการรายงาน

อาจต งรวมในคณะกรรมการบรหารการเงนการคลง หรอต งเพมเปนคณะอนกรรมการ/คณะท างานศนยตนทนโรงพยาบาลกได

1. มบทบาทส าคญในการพฒนาและบรหารการการจดต งศนยตนทน เปนผนเทศ ก ากบ ตดตาม การด าเนนการศนยตนทนในโรงพยาบาลตามตวชวดการตรวจราชการขอ 0203

2. ก าหนดการเตรยมความพรอมด าเนนการโดยการประกาศนโยบายใหหนวยบรการไดรบทราบ และคดสรรรพ.เขาอบรม

3. พฒนาการจดท าศนยตนทนโดยจดต งคณะกรรมการในระดบจงหวด โดยเชอมโยงกบCFO เดม เพมเตมผท มความรดานการจดท าหนวยตนทน

4. ประสานการด าเนนการตามข นตอนทกระทรวงก าหนดโดยคณะกรรมการศนยตนทนระดบกระทรวง และขอรบค าปรกษาจากศนยตนทนระดบเขต

5. ท าหนาทรายงานผลการด าเนนการ ใหคณะกรรมการระดบจงหวดและผบรหารไดทราบผลความกาวหนา

6. น าผลตนทนบรการมาเปนเครองมอบรหารการจดสรรและพฒนาประสทธภาพหนวยบรการตอไป

7. พฒนาตอเนองในสวนของระบบบญชสระบบบญชทเกบขอมลเพอท าบญชตนทน

ศนยตนทนระดบเขต 1. ประกอบดวยผมความรและประสบการณการจดท าหนวย

ตนทนบรการ เปนคณะกรรมการฝายการจดท าตนทนบรการ ระดบเขต

2. ท าหนาทชวยเหลอดานการใหค าปรกษา ชแนะแนวทางด าเนนการ ตลอดจนการตดสนปญหาก าหนดการปฏบต ในรายละเอยดทจงหวดและโรงพยาบาลตางๆ ในจงหวดในเขต

3. ประสานแนวทางการด าเนนการกบสวนกลาง ตลอดจนการใหความเหนและขอเสนอแนะน าตอศนยตนทนระดบกระทรวงเพอใหการด าเนนการสามารถด าเนนการไปไดอยางเหมาะสมกบพนทตางๆท งประเทศ

การสนบสนนจากสวนกลาง 1. การอบรมบคลากรผเกยวของกบการจดท าตนทนระดบจงหวด และโรงพยาบาล

โดยใชโปรแกรมปฏบตการตนทนบรการสขภาพแหงชาต

2. โปรแกรมปฏบตการตนทนบรการสขภาพแหงชาต

3. คมอการจดท าตนทนบรการสขภาพกระทรวงสาธารณสข

4. การอบรมผบรหารการเงนการคลง ในประเดนการประยกตใชตนทนบรการเพอ

บรหารการเงนการคลงในจงหวด

5. ขอมลตนทนบรการ OPD IPD แบบ Quick method จากรายงานการเงนเรองดชนการเงนหนวยบรการประจ าป 2554 ทงน ขนกบความ

สมบรณของขอมลรายโรงพยาบาลทรายงานเขามา

พระราชบญญตหลกประกนสขภาพ

• พระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545

มาตรา 38 “ก าหนดใหตงกองทนหลกประกนสขภาพแหงขาต เพอเปนคาใชจาย สนบสนนและสงเสรมการจดบรการสาธารณสข

ของหนวยบรการ”

• มาตรา 41 ใหคณะกรรมการกนเงนจ านวนไมเกนรอยละหนงของเงน

ทจะจายใหหนวยบรการไวเปนเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผ รบบรการ ในกรณทผ รบบรการไดรบความเสยหายทเกดขนจากการรกษาพยาบาลของหนวยบรการ โดยหาผกระท าผดมได หรอหาผกระท าผดไดแตยงไมไดรบคาเสยหายภายในระยะเวลาอนสมควร ทงน ตามหลกเกณฑ วธการ และเงอนไขทคณะกรรมการก าหนด

(ส านกกฎหมาย ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2551) 132

ขอบงคบ สาระขอบงคบ

ขอ ๖ ประเภทของความเสยหายทเกดจากการรกษาพยาบาลของหนวยบรการ และอตราจายเงนชวยเหลอเบองตน แบงเปน (๑) เสยชวต หรอทพพลภาพอยางถาวร หรอเจบปวยเรอรงทตองไดรบการรกษาตลอดชวตและมผลกระทบอยางรนแรงตอการด ารงชวต จายเงนชวยเหลอเบองตนได ตงแต ๒๔๐,๐๐๐ บาท แตไมเกน ๔๐๐,๐๐๐ บาท (๒) สญเสยอวยวะหรอพการทมผลกระทบตอการด าเนนชวต จายเงนชวยเหลอเบองตนได ตงแต ๑๐๐,๐๐๐ บาท แตไมเกน ๒๔๐,๐๐๐ บาท (๓) บาดเจบหรอเจบปวยตอเนอง จายเงนชวยเหลอเบองตนได ไมเกน ๑๐๐,๐๐๐ บาท

ระดบความ รนแรง

ประเภท

ตารางท ๒. ความเสยหายตอชวตและรางกาย

เสยชวต

พการ เสยอวยวะ เจบปวยเร อรง/ตอเนอง

บาดเจบ

(1) 240,000

- 400,000

ตาย ทพพลภาพถาวร

เจบปวยเร อรงรนแรงทตองพงพาผอ น

ตลอดเวลา

-

(2) 100,000

- 240,000

พการหรอเสยอวยวะหรอเจบปวยเรอรง ทมผลกระทบตอการด าเนนชวต

- มาก ปานกลาง นอย

(3) ไมเกน

100,000

เจบปวยตอเนองหรอบาดเจบ ทตองใชเวลารกษาหรอฟนฟสภาพ

- มาก ปานกลาง นอย

134 ส านกกฎหมาย สปสช.

นยามศพทเฉพาะ

• บรการสาธารณสข หมายถงบรการดานการแพทยและสาธารณสขซงใหโดยตรงแกบคคลเพอสรางเสรมสขภาพ

การปองกนโรค การตรวจวนจฉยโรค การรกษาพยาบาล และการฟนฟสมรรถภาพทจ าเปนตอสขภาพและการด ารงชวต

โดยรวมถงการบรการการแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอกตามกฎหมายวาดวยการประกอบโรคศลปะ

135

นยามศพทเฉพาะ

• หนวยบรการสาธารณสข หมายถง สถานบรการทไดขนทะเบยนตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545 และใหบรการทางดานสาธารณสข

136

นยามศพทเฉพาะ

• ผไดรบความเสยหาย หมายถง ผ ปวยทไดรบผลกระทบจากการรกษาพยาบาลจากหนวยบรการสาธารณสขทขนทะเบยนตามพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2545

ซงผ ไดรบความเสยหายอาจจะเปนบคคลเดยวกบผ รองฯหรอไมใชกได

137

• หลกเกณฑ วธการและเงอนไขการจายเงนชวยเหลอเบองตน

กรณผ รบบรการไดรบความเสยหายจากการรกษาพยาบาล

พ.ศ. 2549

เสยชวต ทพพลภาพอยางถาวร ไมเกน 400,000 บาท

สญเสยอวยวะหรอพการ ไมเกน 240,000 บาท

เบองตนไมเกน

100,000 บาท

138

139

อะไรทเราควรร... จากกรณผ รบบรการขอใชสทธตามมาตรา 41

• คณลกษณะของผ ไดรบความเสยหายทยนขอรบเงนชวยเหลอเบองตนเปนอยางไร

• ลกษณะความเสยหายทมการยนขอรบเงนฯ ในแตละระดบของสถานบรการมความแตกตางกนหรอไมอยางไร

• อะไรคอสาเหตทท าใหเกดความเสยหายทเกยวของกบ

การพยาบาลทท าใหมการขอรบเงนฯ

• ทกษะการพยาบาลดานใดทมความจ าเปนในการชวยลด

การเกดความเสยหาย 140

ขอมลทวไปของผ ทไดรบความเสยหาย

1%3%3%6%

14%

43%

14%

16%

เสยชวตในครรภมารดา

แรกเกด – 1 เดอน

1 เดอน – 2 ป

2 ป – 14 ป

15 ป – 25 ป

25 ป – 60 ป

มากกวา 60 ปข นไป

ไมระบอาย

> 60 15-25

ไมระบ

25-45

141

ขอมลทวไปของผ ทไดรบความเสยหาย

142

ขอมลทวไปของผ ทไดรบความเสยหาย

143

พนททมผรองฯ 18.91%

39.24% 14.67%

12.39%

8.041%

6.74%

ประเภท %

รพ. ศนย 4.50

รพ. ประจ าจงหวด 21.70

รพ. แมและเดก 0.10

รพ. ชมชน 62.60

สถานบรการ สส. ปฐมภม 2.40

รพ. สงกดกระทรวงกลาโหม .80

รพ. มหาวทยาลย 2.60

สถาบนทางการแพทย .50

รพ. เอกชน 4.70

144

การขอรบเงนชวยเหลอเบองตน

จ าแนกตามประเภทของสถานบรการ

โรงพยาบาลศนย

โรงพยาบาลประจ าจงหวด

โรงพยาบาลแมและเดก

โรงพยาบาลชมชน

สถานบรการสาธารณสขปฐมภม

โรงพยาบาลในสงกดกระทร...

โรงพยาบาลมหาวทยาลย

สถาบนทางการแพทย

โรงพยาบาลเอกชน

42

200

1

598

227 24

5 430

100

200

300

400

500

600

145

เกยวของกบการรกษา/พยาบาล ไมเกยวของ

ความบกพรอง/ประมาทจากรกษา/พยาบาล การเจบปวยรนแรงขน

การรกษา/พยาบาลลาชา พการจากการเจบปวย

การคดกรองผปวยไมมประสทธภาพ แพยา

ปฏเสธทจะใหบรการ เกดอบตเหตขณะอย รพ.

ผปวยเสยชวตหลงใหกลบบาน/ขณะเคลอนยาย/จากความบกพรองในการรกษาพยาบาล/ความเอาใจใสไมเพยงพอ

เสยชวตจากพยาธสภาพ

ของโรค

เกดความพการภายหลงการรกษา/พยาบาล

การเจบปวยรนแรงขน

ตงครรภหลงคมก าเนด 146

การรองขอรบเงนชวยเหลอเบองตนแยกตามแผนก

เสยชวตจาก

ความเอาใจใสไมเพยงพอ/

ความบกพรอง

เกดความพการภายหลงการรกษา

จากแผนกอนๆ 28.5% 147

ประเดนท 1:

ขาดความสามารถในการดแลตดตามอาการเปลยนแปลงของผปวย

ขาดทกษะการประเมนอาการเปลยนแปลง

ของผปวย

ขาดทกษะการ

แปลผลและแยกแยะความผดปกต

148

การขาดความสามารถในการดแล

ตดตามอาการเปลยนแปลงผ ปวย

• การประเมนอาการผ ปวยหนกทมการอาการเปลยนแปลง

• การประเมนอาการของผ ปวยในภาวะฉกเฉน

• การประเมนความพรอมและองคประกอบในการคลอดทางชองคลอด ทารกมอาการขาดออกซเจนในครรภ

149

การแปลผล/แยกแยะความผดปกต

• ไมสามารถบงบอกไดวาผ ปวยมสญญาณชพทผดปกต หรอไมสามารถวนจฉยเบองตนไดวาผ ปวยตองการการตดตามอาการอยางใกลชด

• การชวยฟนคนชพลาชา

• การพยาบาลไมมประสทธภาพลาชาท าใหผ ปวยมอาการรนแรงขนและเกดภาวะแทรกซอนตางๆ

150

ประเดนท 2:

ความระมดระวงไมเพยงพอ

ในการพยาบาล

ขาดความระมดระวง ทางเทคนค

การพยาบาล

ขาดการเฝาระวงผ ปวยอยางเหมาะสมและ

ตอเนอง

ขาดการตรวจสอบความพรอมของอปกรณในการรกษาพยาบาล

151

: ขาดความระมดระวงทางเทคนคการพยาบาล

• การใหยา เชน การใหยาผด การฉดยาแลวเปนอนตรายตอเสนประสาทบรเวณทฉด การเกดการตดเชอบรเวณทฉดยาหรอใหสารน าทางหลอดเลอดด า

• การเตรยมผ ปวยกอนจ าหนาย เชน การใหผ ปวยกลบบานโดยทยงมอปกรณทางการแพทยคางอยทตวผ ปวยโดยทผ ปวยไมมความจ าเปนตองใช การไมไดใหค าแนะน าทเปนประโยชนกบผ ปวยในการปฏบตตวทถกตองและการเฝาระวงอาการเปลยนแปลงทเกดขนกบตนเอง

152

: ขาดการเฝาระวงผ ปวยอยาง เหมาะสมและตอเนอง

• ผ ปวยทไดรบอบตเหตพลดตกจากเตยง/หกลมในโรงพยาบาล

• ทอชวยหายใจหลดโดยไมมผพบเหน

• การเคลอนหรอเลอนหลดของอปกรณการแพทยจากตวผ ปวยขณะมการเคลอนยาย

153

: ขาดการตรวจสอบความพรอมของ อปกรณการแพทยในการใชงาน

• ขาดการตรวจสอบอณหภมของวสดทใชเพออบอนรางกาย

• การขาดการตรวจสอบประสทธภาพการท างานของสายดนในการใชจไฟฟาในหองผาตด

• ขาดการเตรยมความพรอมของอปกรณส าหรบใชในการชวยฟนคนชพทหอผ ปวยและขณะเคลอนยายผ ปวย

154

ปญหาการพยาบาล

๑. พยาบาลประกอบวชาชพไมไดมาตรฐาน ไมค านงถงความปลอดภยของผปวย

๒. กรณพยาบาลทอดทง / ปฏเสธการชวยเหลอผปวย

๓. กรณไมเอาใจใส และพดจาไมเหมาะสม

๔. กรณปญหาอนเกดจากการขาดทกษะและความรในการเขยนบนทกทางการพยาบาล

๕. กรณการรองเรยนทเกดจากความประพฤตทไมเหมาะสม

155

ปจจยอะไรทเกยวของกบความบกพรองทเกดขนบาง

• การปรบเปลยนโครงสรางระบบการใหบรการสาธารณสข

• อตราก าลงและอตราสวนของผปฏบตงานทมประสบการณตอผปฏบตทยงขาดประสบการณหรอมประสบการณนอย

• การเรงผลตของสถาบนการศกษา

• ศกยภาพและทศนคตในการพฒนาองคความรของ แตละบคคล

• ความคาดหวงตอการบรการของผ รบบรการทเพมขน

156

ประโยชนการพฒนาคณภาพ

สรางความตระหนก

ใหพยาบาล

ลดความเสยง/อบตการณ

เปนแนวทางการท า

Best Practice

157

การจดการคณภาพของบรการสขภาพภายใตระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา

ปจจยน าเขา

กระบวนการ

ผลผลตและผลลพธ

ขอมลการเบกจาย

หนวยบรการสขภาพ

การทบทวนการใหบรการ / คดกรอง การตรวจสอบ

คณสมบต และการใหใบอนญาตผใหบรการ

การพฒนามาตรฐาน

การเยยมส ารวจเพอประเมนการปฏบต

สทธประโยชนดานบรการสขภาพ

ขอมล ปอนกลบ

การสงเสรมการใชมาตรฐานและแนวทางเวชปฎบต

การพฒนาและรบรองคณภาพ(Accreditation)

การพฒนาแนวทางเวชปฏบต

ขอมลส าหรบสาธารณะ

การวจยและการส ารวจ

การจดการเรองรองเรยน

การปรบเปลยนระบบและกลไกดานอนๆ ทคกคามตอคณภาพ

Nurse Law

• กฎหมายมใหเรยนรและสรางภมคมกน

• แตบางทภมคมกนมนกไดมาจาก

ความเจบปวด ไมวาทางกาย

หรอทางจต

ไมเหนทกข กไมเหนธรรม

• กฎหมายจงมไวไมใหผดซ า

ความรบผดทางกฎหมาย

1.ความรบผดทางแพง (ชดใชคาเสยหาย)

2.ความรบผดทางอาญา (จ าคก/ปรบ)

3.ความรบผดทางวนย (ภาคทณฑ

ตดเงนเดอน ปลดออก ไลออก)

4.ความรบผดในการประกอบวชาชพ

(พกใชหรอเพกถอนใบอนญาต)

161

หลกเกณฑความรบผด ละเมด

162

“กระท าโดยประมาทเลนเลอ” หมายถง กระท าโดยปราศจากความระมดระวงซงบคคลในภาวะเชนนนจกตองมตามวสยและพฤตการณ และผกระท าอาจใชความระมดระวงเชนวานนได แตหาไดใชให

เพยงพอไม

“กระท าโดยประมาทเลนเลออยางรายแรง”

หมายถง การกระท าโดยร ส านกอย แลววาเปน

การเสยงทจะเกดภยหรอความเสยหาย แตยงขน

ท าลงโดยคดวาสามารถหลกเลยงไมใหเกดภยหรอ

ความเสยหายทจะเกดขนได

ประมาทเลนเลออยางรายแรง 1. มลกษณะไปในทางทบคคลนน ไดกระท าไป

โดยขาดความระมดระวง 2. ทเบยงเบนไปจากเกณฑมาตรฐานอยางมาก

เชน พงคาดเหนไดวาความเสยหายอาจเกดขนได

หรอ หากระมดระวงสกเลกนอย กคงคาดเหน

การอนอาจเกดความเสยหายเชนนน

ผประกอบวชาชพพยาบาล

โทษทางอาญา โทษทางแพง

(ละเมด)

โทษในฐานะ

ผประกอบวชาชพ

ป.อ. ม.291ประมาท เปนเหตใหผอน เสยชวต หรอ ปอ.ม. 297 (ท ารายรางกายเปนเหตให ไดรบอนตรายสาหส),

ปอ.ม. 300 (ประมาทเปนเหตให

ไดรบอนตรายสาหส), ปอ.ม. 390 (ประมาทเปนเหตใหไดรบอนตราย

แกกายหรอจตใจ) เปนตน

ป.พ.พ. ม.420

1. กระท าโดยจงใจ/ประมาท

2. หนาทตองกระท าแต

งดเวนไมกระท า

3. กระท าใหบคคลอนเสย

หายแกชวต,รางกาย,อนามย,

เสรภาพ,ทรพยสน

พระราชบญญต วชาชพการพยาบาล

และการผดงครรภ

พ.ศ.2528,

ฉบบท 2พ.ศ. 2540

(วากลาว ตกเตอน

พกใช เพกถอน)

ตวอยาง การละเมดในดานการรกษาพยาบาล

เกดจากการรกษาพยาบาล โดยไมถกวธหรอเบยงเบน

ไปจากมาตรฐาน หรอไมไดรบ ความยนยอม จน

เกดความเสยหาย เชน

1. คนไขแพยา

2. จายยาใหคนไขผด

3. ใหเลอดคนไขผดกลม

4. น ารอนลวกเดก

5. พยาบาล แพทย ไมรจกงพษ

6. แพทยท าหมนโดยไมบอกคนไข 7. แพทยเวรไมมารกษาคนไขอบตเหต

8. แพทยวนจฉยโรคไสตงอกเสบ ผด

9. ทนตแพทยถอนฟนผดซ

10. แพทยผาตดแลวลมกรรไกรหรอผากอซไวใน

ทองคนไข

• ผใดเหนผอนตกอยในภยนตรายแหงชวต ซงตนอาจชวยเหลอไดโดยไมควรกลวอนตรายแกตนหรอผอนแตไมชวยตามความจ าเปน ยอมมความผด และไดรบโทษตามกฎหมาย

• มาตรานประสงคจะใหบคคลทวๆไปชวยเหลอเกอกลซงกนและกน มไดจ ากดเฉพาะพยาบาลเทานน

• นอกจากนแลว พยาบาลยอมมหนาททางจรยธรรมในการทจะตองใหการชวยเหลอผทอยในภยนตราย หรอผปวยทอยในภาวะฉกเฉนดวย

การปฏเสธการชวยเหลอผบาดเจบ / มาตราทเกยวของม.373, 374

สองสามภรรยาขนโรงพกแจงความ

หลงลกปวยหนก พาไปหาหมอท ร.พ........ แตกลบใหยาแกไข-ลดน ามก

กลบมากนทบาน แตอาการไมดขนจนลกทรดหนกจนตองเปลยนพาไป ร.พ.

เอกชน สดทายอาการโคมา สมองตายแลว พอสดฉน เตรยมรองแพทยสภาตอ หลงกลบไปถามท าไมไมรบลกไวรกษาแตแรก กลบบอก เตยงไมพอ-ไมมงบรกษา

• กรณตวอยาง ผปวยไดรบอบตเหตอยภาวะอนตราย ญาตไดน าสงโรงพยาบาลแหงหนงทอยใกลทเกดเหต แตเนองจากโรงพยาบาลแหงนนไมมเตยงวาง พยาบาลทอยเวรจงปฏเสธการใหความชวยเหลอผปวย กรณเชนนยอมกระท าไมได พยาบาลจะปฏเสธการชวยเหลอผปวยทอยในภาวะอนตรายเชนนนไมได เปนความผดตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 374

นอกจากนนยงมความผดในดานคณธรรมของผประกอบวชาชพการพยาบาล ตามขอบงคบสภาการพยาบาลวาดวยการรกษา

จรยธรรมแหงวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ พ.ศ. 2530

ในการปฏบตตอผปวยหรอผรบบรการขอ 13 ผประกอบวชาชพการพยาบาล ผประกอบวชาชพการผดงครรภ และผประกอบวชาชพการพยาบาลและการผดงครรภ ตองไมปฏเสธการชวยเหลอผทอยในระยะอนตรายจากการเจบปวยเมอไดรบการขอรองและตนอยในฐานะทจะชวยได

• ความผดอาญาทเกยวกบการงดเวนการกระท า • มาตรา 59 วรรค 5 การกระท า ใหหมายความรวมถงการใหเกดผลอนหนงอนใดขนโดยงดเวนการทจกตองกระท าเพอปองกนผลนนดวย

• เชน แพทยเวรฉกเฉนมหนาทดแลรกษาผ ปวยเพอชวยชวต ถาแพทยเวรไมท าหนาทของตนโดยไมยอมมาอยเวร หรออยแตไมยอมรบรกษา เปนผลใหผ ปวยตายหรอรบอนตรายแกกายหรอจตใจ แพทยอาจรบผดถาการตายหรอรบอนตรายแกกายหรอจตใจเปนผลโดยตรงจากการทไมไดรบการรกษาจากเเพทย

• พยาบาลมหนาทดแลรกษาพยาบาลผ ปวยแตงดเวนโดยแอบไปหลบเวรปลอยใหออกซเจนหรอสารน าทางหลอดเลอดด าหมดจนเกดอนตรายแกผ ปวย รวมถงการไมไปดแลผ ปวยเมอถกตามตวใหไปดแล

“มดคาอยในแผล”

• ผปวยชายอาย 34 ป ไปเทยวปใหมแลวเกดทะเลาะววาท ผปวยรสกเสยวแปลบ มเลอดออกทอกดานซาย ไดไปทโรงพยาบาลชมชน 30 เตยงเวลาต 2 พยาบาลไดตรวจดแผล พบวามแผลถกของมคมขนาดกวาง 2 ซม ลก 1

ซม เลอดหยดแลว ผปวยเดนได รสกตว มกลนเหลา พยาบาลไดเยบแผลให พยาบาลไดรายงานแพทยหญงใชทนป 2 ใหทราบแพทยไดแนะน าใหกลบมาถาอาการไมดขน

อกสองวนตอมาผปวยมอาการเจบทแผลมากขนจงไปรกษาอกโรงพยาบาล เอกซเรยพบมดหกฝงอยในกลามเนอ หนาอก ไดสงตอใหโรงพยาบาลศนยผาเอามดออก ขณะนปลอดภยแลว ในรายนผปวยกไมทราบวาถกแทง พยาบาลตรวจแผลไมพบมดเพราะกลามเนอหดปด ไมไดคาดคดวาจะมมดหกอยในกลามเนอ

• เปนกรณตวอยางทเกดขนจรงในโรงพยาบาลแหงหนง พยาบาลไดฉดยาตามแผนการรกษาของแพทยเขาทางเสนโลหตของผ ปวย

ขณะทฉดยาผ ปวยบอกวาปวดมาก ใหพยาบาลหยดฉดและถอดเขมออก เพราะทนปวดตอไปไมไหว แตพยาบาลไมยอมหยดบอกใหผ ปวยอดทนหลงฉดมอาการปวดและบวมเขยวคล า มจ าด า ๆ ทขอมอบรเวณทฉดยา มอาการเซลลอกเสบทนวมอแพทยตองตดนวหวแมมอชของผ ปวยกอนทการอกเสบจะลกลามตอไป ผ ปวยจงยนฟองตอศาลทงทางอาญาและทางแพง เปนการกระท าโดยประมาท ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 300 มาตรา 297

และฟองทางแพงเรยกคาสนไหมทดแทนฐานกระท าละเมดตามประมวลกฎหมายแพงและพาณชยมาตรา 420

• เดกชาย ข. อาย 3 ขวบมารดาน ามาสงโรงพยาบาลดวยอาการเปนไขแพทยรบไวทตกเดก นางสาว ก. เปนพยาบาลเวรดก ขนรบเวรไดเดนดเดกทกคน และกลบมานงท ารายงานสกครไดยนเสยงตกเตยง และรองไหเสยงดง พบวาเดกศรษะแตก และตองเยบสามเขม

ตามกรณตวอยางท 3 ตองพจารณาตามหลกกฎหมายวาเขาองคประกอบของความประมาทหรอไม นางสาว ก. ไดใชความระมดระวงตามพฤตการณหรอไม ผ ปวยเปนเดก มทกนเตยงและเอาทกนเตยงออกหรอไม เมอพบวาไดเอาทกนเตยงขนแลว พจารณาตอวาไดความระมดระวงเพยงพอแลวหรอยง ไดเอาทกนเตยงขนแลวกจรง แตพบวาสภาพของลอคช ารด ไมแขงแรงพอทจะปองกนเดกไดเชนวาน นางสาวก. ไมไดใชความระมดระวงเพยงพอกบสภาพการณในขณะนน จงตองรบผดในการกระท าโดยประมาท

ตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 390

• พยาบาลประจ าตกอายรกรรม เตรยมฉดยาผ ปวยตามแผนการรกษาของแพทย ซงให 50% glucose

20 cc. เขาทางเสนโลหตใหผสม Kcl (โปรแตสเซยมคลอไรด)20 cc.ในน าเกลอ1000 cc.ทก าลงใหผ ปวยอย พยาบาลไดหยบเอา syring ทเปนยา kcl 20cc. ฉดเขาเสนเลอดผ ปวย ท าใหผ ปวยหวใจหยดเตนและเสยชวต

ตวอยางค าพพากษาฎกา

• ค าพพากษาฎกาท 1414/2516 ผตายถงแกความตาย เพราะเหตทจ าเลยฉดยาแคลเซยมเขาเสนเลอดของผตาย แลวผตายแพยา ซงจ าเลยไมสามารถแกไขไดเมอจ าเลยไมเคยไดศกษาเลาเรยนวชาแพทยมากอน

เคยแตฉดยาใหชาวบานในความควบคมของพชายซงเปนเพยงแพทยประจ าต าบลเทานน การกระท าของจ าเลยจงเขาลกษณะการกระท าโดยประมาท เปนเหตใหผ อนถงแกความตาย ม.291

• ค าพพากษาฎกาท 2593/2521 จ าเลยมใชแพทย ใชเขมฉดยาแทงเนอโปงพองระหวางควของเดก ซงเปนมาแตก าเนด เพอจะท าการรกษา ตอมาน าไหลออกจากรทถกจ าเลยเจาะโดยไมหยดไหล เดกตายในอก 2

วนตอมา เปนการกระท าโดยประมาทท าใหคนตาย มความผดตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 291

• ความผดฐานเปดเผยความลบ มาตรา 323 “ผใดลวงรหรอไดมาซงความลบของผอน โดยเหต ทเปนเจาพนกงานผมหนาท โดยเหตทประกอบอาชพแพทย เภสชกร คนจ าหนายยา นางผดงครรภ ผพยาบาล… แลวเปดเผยความลบนนในประการทนาจะเกดความเสยหายแกผหนงผใด……….”

การเปดเผยความลบของผรบบรการ มาตรา 323

• และตองเปนการกระท าโดยเจตนาเทานน ถากระท าโดยประมาท ไมมความผด เชน พยาบาลน าเวชระเบยนผ ปวยไปท าการศกษา แลวพลงเผลอวางเวชระเบยนไวในททบคคลอนมาอานพบได ท าใหเรองราวของผ ปวยถกเปดเผยออกไป พยาบาล ไมมความผดม.323 ปอ. แตอาจผดละเมด ม. 420 ปพพ.

• แตถาการเปดเผยความลบเปนประโยชนตอสาธารณะ เชน ผ ปวยเปนโรคตดตออนตราย ตามพ.ร.บ.โรคตดตอ พ.ศ. 2522 แพทยหรอบคคลผตรวจพบมหนาทตองรายงานตอพนกงานเจาหนาท กไมมความผดตามม.น

• แตถามความจ าเปนตองเปดเผยความลบเพอคมครองผ อน อาจอางความจ าเปนตามม.67 (2)เพอไมตองรบโทษได เชน ตรวจพบวาบคคลใดเปนเอดส ถาแพทยจะบอกความจรงใหคสมรสของผ ปวยทราบจะไดรวธปองกนการตดตอของโรคเอดสเพอปองกนชวตของคสมรส

การออกใบรบรองแพทย

• พยาบาล ก. ไดขอรองนายแพทย ข. ทท างานอยแผนกเดยวกนออกใบรบรองการเจบปวยของพยาบาลก. วาเจบปวยตองพกรกษาตว 15

วน โดยพยาบาล ก. ไมไดปวยจรง แตตองการทจะไปเทยวตางจงหวดซงนายแพทย ข. ไดออกใบรบรองการเจบปวยดงกลาวให และพยาบาล ก. ไดน าใบรบรองแพทยดงกลาวไปยนตอผบงคบบญชา เพอประกอบหลกฐานการลาปวย 15 วน

• ตามกรณตวอยาง นายแพทย ข. ไดออกใบรบรองการเจบปวยอนเปนเทจใหกบพยาบาล ก. จงมความผดตามประมวลกฎหมายอาญา

มาตรา 269 วรรคแรก สวนพยาบาล ก. โดยทจรตอางค ารบรองอนเปนเทจนน จงมความผดตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 269 วรรค 2

กรณพยาบาล น า OPD CARD ของตนเองและผอนไปเบกยาเอง โดยปลอมลายเซนแพทย

กรณพยาบาล น าใบรบรองแพทย ไปเขยนโดยผปวยไมไดมาตรวจจรง เพอใหน าไปสมคร สจ.

• การกกขงหนวงเหนยว

นาง ก. นอนพกรกษาตวอยทโรงพยาบาลหลายวน คดถงบาน จงขอกลบบาน แตนางสาว ข. พยาบาลประจ าตกเหนวายงไมหายด และแพทยกยงไมสงใหกลบดวย จงไมยอมใหนาง ก. กลบ แตนาง ก. กยนยนจะกลบใหได

นางสาว ข. พยาบาลจงปดประตขง นาง ก.ไวในหองเชนน นางสาว ข. พยาบาลยอมมความผด ตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 310 เพราะเปนการหนวงเหนยว หรอกกขงนาง ก. ไวในหองท าใหนาง ก. เสอมเสยเสรภาพ

หลกเกณฑในการวนจฉยการกระท าละเมด

1. การกระท าของผประกอบวชาชพตอผ รบบรการ โดยไมไดรบความยนยอมจากผ รบบรการจะถอวาผประกอบวชาชพมสทธทจะกระท าเชนนน เปนการกระท าทมชอบดวยกฎหมาย

2. การประมาทเลนเลอ ในการประกอบวชาชพนอกจากจะเปนการกระท าโดยปราศจากความระมดระวงแลว ยงรวมถงการกระท าโดยขาดความร ความช านาญทควรจะมส าหรบการกระท านน

3. มความเสยหายเกดขนแกผ ปวย ซงขอนคงจะเปนทเหนไดชดเจน

4. ความเสยหายเกดขนเปนผลจากการกระท าละเมด ซงรวมถงความเสยหายทเกดจากการละเวนทตองกระท าดวย

โทษทางอาญา

• ป.อ. มาตรา 18 โทษส าหรบลงแกผกระท าผด ดงน

1. ประหารชวต

2. จ าคก

3. กกขง

4. ปรบ

5. รบทรพยสน

“การกระท าตามค าสง ของเจาพนกงาน”

• ประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 70 ซงบญญตวา

• “ผใดกระท าตามค าสงของเจาพนกงาน แมค าสงนนจะมชอบดวยกฎหมาย ถาผกระท ามหนาทหรอเชอโดยสจรตวามหนาทตองปฏบตตาม ผนนไมตองรบโทษ เวนแตจะรวาค าสงนนเปนค าสงซงมชอบดวยกฎหมาย”

• 1.กรณท างานในโรงพยาบาลรฐ ถากระท าในการปฏบตหนาท เขาพ.ร.บ.

ความรบผดทางละเมดของเจาหนาท พ.ศ.2539 ปพพ.ม.420

• 2.กรณท างานในโรงพยาบาลเอกชน รบผดในการกระท าของตนเอง ปพพ.

ม.420 สวนเจาของโรงพยาบาลรบผดในฐานะนายจางม.425

• 3.กรณรบจางเฝาไขโดยตรงกบผ ปวยไมวาจะทบานหรอในโรงพยาบาลรบผดในการกระท าของตนเอง ปพพ. ม.420 และสญญา

• 4.กรณประกอบวชาชพอสระในสถานพยาบาลของตนเองม.420,425,427

• เกดจากเครองมอแพทยเชน เครองชวยหายใจโคมไฟอบแผลฝเยบ,เตยงนอนทใชไฟฟา อยในครอบครองของผประกอบวชาชพรบผดม.437ว.2

ความรบผดละเมดของพยาบาล

1. การรกษาชวตผปวยทเนอสมองถกท าลายไปมาก (severe brain damage) เทคโนโลยชวยใหผปวยหายใจไดโดยเครองชวยหายใจ หวใจเตน มการใหอาหารทางสายยาง สามารถยดชวตไดอกเปนเดอนหรอเปนป ในกรณนควรหยดเครองชวยหายใจหรอไม ในกรณเดยวกนถาโรงพยาบาลมเครองชวยหายใจเพยงเครองเดยว เผอญมผปวยรายใหมซงตองการเครองชวยหายใจเขามาใหม แพทยหรอพยาบาลจะตดสนใจอยางไร

ปญหาทางจรยธรรมทเกยวกบ MORAL DILEMMA

ความผดดานความประพฤตสวนตว ความผดตอผ ปวยหรอผใชบรการ ความผดตามกฎหมายอาญา ความผดตอเพอนรวมงาน

ความผดจากเทคนคการปฏบตการพยาบาล ความผดจากวาจา กรยา มารยา ความผดจากความละเลยไมเอาใจใส

1/2/2013 Krisada Sawaengdee RN.PhD.

19

4

+

ประเทศสมาชกในASEAN

1/2/2013 Krisada Sawaengdee RN.PhD. 195

Japan

Australia

New Zealand

China

India

BIMST-EC

Bahrain

Peru

USA

ASEAN

= future initiative ?

การเปดเสรการคาของไทย:ประเดนทาทายไมใชแคอาเซยน

โรคตดตอ โรคอบตใหม การควบคมโรค

การใชบรการสขภาพของผใชบรการตางชาต

◦ Medical Tourism

◦ Expatriate

การใชบรการสขภาพของแรงงานขามชาต

การใชบรการขามพรมแดนของประชากรประเทศเพอนบาน

การขาดแคลนก าลงคน

◦ ผปวยมากขน ซบซอนมากขน

◦ พยาบาลออกจากงานบรการวชาชพเรวขน เพราะตลาดงานขยายตว

การเคลอนยายก าลงคนระหวางประเทศ

การเคลอนยายก าลงคนระหวางภาครฐ-เอกชน /เมอง-ชนบท

1/2/2013

19

6

1/2/2013

19

7

ยทธศาสตรการด าเนนงานไปสการเปนประชาคมเศรษฐกจอาเซยน

มตลาดฐานการผลตเดยว:

มความสามารถ แขงขนสง

มความเสมอภาคในการพฒนาเศรษฐกจระหวางประเทศในอาเซยน

สงเสรมการรวมกลมอาเซยนเขากบประชาคมโลก

เคลอนยายสนคาเสร

เคลอนยายบรการเสร

เคลอนยายการลงทนเสร

เคลอนยายเงนทนเสร

เคลอนยายแรงงานเสร

เปดเสร •เปดตลาดอยางไมมเงอนไข •ปฏบตตอสมาชกอยางเทาเทยม •ขจดอปสรรคการคา

ASEAN Framework Agreement on Service AFAS

อ านวยความสะดวก •จดท าขอตกลงความยอมรบรวมบรการวชาชพ •จดท าโครงการแลกเปลยนบคลากรวชาชพ

Mutual Recognition Arrangement MRA

เคลอนยายสนคาและปจจย การผลตอยางเสร กรอบความตกลงการคาบรการของอาเซยน(AFAS)

ตระหนกถงความส าคญของการรวมกลมสาขาบรการโดยรวมในอาเซยนตามทระบไวในมาตรา 5 ภายใต AFAS ดงน “ สมาชกอาเซยนแตละประเทศจะใหการยอมรบใน วฒการศกษาหรอประสบการณทไดรบ และคณสมบต ทเปนไปตามขอก าหนด หรอ ใบอนญาตหรอใบรบรอง ทไดรบในประเทศสมาชกอน เพอวตถประสงคในการออกใบอนญาตหรอใบรบรองใหแกผใหบรการ การยอมรบดงกลาวจะตองทาอยบนพนฐานของความตกลงกบประเทศสมาชกทเกยวของ หรออาจใหการยอมรบโดยอสระ”

ประเภทการคาบรการ 12 สาขา

1. บรการดานธรกจ

2. บรการดานสอสารคมนาคม

3. บรการดานการกอสรางและวศวกรรมทเกยวเนอง

4. บรการดานการจดจ าหนาย

5. บรการดานการศกษา

6. บรการดานสงแวดลอม

7. บรการดานการเงน

8. บรการดานสขภาพและบรการทางสงคม

9. บรการดานการทองเทยวและบรการทเกยวเนอง

10. บรการดานนนทนาการ วฒนธรรม และการกฬา

11. บรการดานการขนสง

12. บรการอนๆ

1/2/2013

19

8

1/2/2013 199

โรงพยาบาล

สปา

คลนก

เสรมสวย

นวด ผอนคลาย

นวดบ าบด

ลองสเตย

ดแลคนชรา

กายภาพ บ าบด

Para-medic ทนตกรรม

บรการทเกยวของกบบรการสขภาพ

สนคาทเกยวของกบบรการสขภาพ

วสดอปกรณทนตกรรม

ยา วตามน อปกรณและ เครองมอแพทย อาหารเสรม

สมนไพรไทย ต ารบยาพนบาน เครองส าอาง

Manufacturing

Lab testing R&D Health insurance Life Science

ทองเทยว ทพก บรการอาหารและเครองดม จดจ าหนาย

รานขายยา

Health Services Cluster

CORE ACTIVITIES

Mode 1:

การใหบรการขามพรมแดน

Mode 2:

การเดนทางไปบรโภคในตางประเทศ

Mode 3:

การจดตงธรกจในตางประเทศ

Mode 4:

การใหบรการขามพรมแดนโดยบคคลธรรมดา

รปแบบการคาบรการ

1/2/2013

20

0

มการลงนามในขอผกพนการคาบรการภายใตกรอบ AFAS ไปแลว 7 ชด

อยระหวางการจดท าตารางขอผกพน ชดท 8

เปาหมายการเปดตลาดส าหรบขอผกพน ชดท 8 ของอาเซยน Mode 1 ตองไมมขอจ ากดใดๆ ทงสน

Mode 2 ตองไมมขอจ ากดใดๆ ทงสน

Mode 3 ตองอนญาตใหผใหบรการอาเซยนเขามาจดตงธรกจหรอถอหนในประเทศได โดยอนญาตใหเขามาถอหนอยางนอยรอยละ 70ในสาขาเรงรด (โทรคมนาคม คอมพวเตอร สขภาพ และทองเทยว) และใหเขามาถอหนอยางนอยรอยละ 51 ในสาขาบรการอนๆ นอกจากน สมาชกอาเซยนตองยกเลกกฎระเบยบทเปนอปสรรคตอการเขาสตลาดบรการใหเหลอไมเกน 1 มาตรการ

Mode 4 ไทยยงไมขอผกพนจนกวาอาเซยนจะมการก าหนด

เปาหมายการลด/ยกเลกขอจ ากดเสรจสน

201

Mode ผลกระทบดานบวก ผลกระทบดานลบ

1 เกดการแขงขน คาใชจายลดลง

เกดการเคลอนยายของผเชยวชาญในสาขาทเปนทตองการสง

ประเดนดานความรบผดเมอเกดความผดพลาด

2 สรางรายได สรางทางเลอกการ ใหบรการ

เกด dual-market structure การกระจายตวของทรพยากรสขภาพทไม

เหมาะสมอยแลว อาจรนแรงมากขน จากการแยงใชผเชยวชาญ

ความแตกตางของการจางงานอาจท าใหมการเคลอนยายของแพทยและพยาบาลจากภาครฐไปสภาคเอกชน ชองวางของเงนเดอนทกวางขน

สงออกบรการสขภาพอาจกระตนใหคาบรการโรงพยาบาลเอกชนมราคาสงขน

20

2

Mode ผลกระทบดานบวก ผลกระทบดานลบ

3 จ านวนสถานพยาบาลเพมมากขน

การพฒนาของเทคโนโลยและคณภาพของการใหบรการ

การถายทอดเทคโนโลย

ระบบการบรการสขภาพแบบสองมาตรฐาน แพทยและพยาบาลจากรฐไปสเอกชน ความไมเทาเทยมกนในการเขาถงการ

รกษาพยาบาลระหวางเมองใหญและชนบท ผลก าไรถกสงกลบไปยงประเทศของผลงทน

4 - สรางรายไดจากคาจางบคลากรทไปปฏบตงานในตางประเทศ

- บคลากรสาธารณสขออกนอกประเทศสงผลตอพฒนาการของระบบสาธารณสข

20

3

20

5

ไทยลงนาม ในป 2006

คณสมบตของพยาบาลวชาชพทมความตกลงใน MRA

ส าเรจการศกษาในหลกสตร ระดบพยาบาลวชาชพและสถาบน ทไดรบการรบรอง

ไดรบใบอนญาตประกอบวชาชพ จาก Nursing Regulatory Authority

ของประเทศตนทาง

มประสบการณการท างานในวชาชพ อยางนอย 3 ป อยางตอเนองกอนการขอเขาท างานในประเทศใดๆใน ASEAN

ไมมประวตการกระท าผด ดานมาตรฐานและจรยธรรม

สามารถสอบรบใบอนญาตประกอบวชาชพ ในประเทศปลายทาง ตามกฎหมายของแตละประเทศ

1/2/2013

20

6

ASEAN Mutual Recognition Arrangement on Nursing Service (MRA)

1/2/2013 Krisada Sawaengdee RN.PhD.

20

8

1/2/2013

20

9

0

2

4

6

8

10

12

14

1 1.5 0.6 0.5 1.0

0.2 0.5 0.3 0.1 0.4 0.5 1.3

5.3 4.3

1.6 2.2

5.5

1.7 0.9 0.9 0.8 1.0 2.2

2.7

6.3

5.7

2.3 2.7

6.5

1.9 1.4 1.2

0.9 1.4

2.7

3.9

Density per 1000 population

Doctor Nurse&Midwife Combined

Soft law: 1st Code of marketing breast milk substitute ,1981 2nd Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel , 2010

อยบนหลกการทวาประชากรโลกทกคนมสทธทจะมภาวะสขภาพในระดบมาตรฐานสงสดทควรจะเปน

เคารพในสทธของบคคลในการยายถนฐาน

ใหความส าคญกบมาตรการทครบถวนทจะแกไขทสาเหตของการยายถนของบคคลากรสขภาพ และการสรางความยงยนของระบบสขภาพ

มงปกปองประเทศทอยในภาวะวกฤตก าลงคน ไมใหไดรบผลกระทบจากการยายถนออก จนระบบสขภาพอาจเสยหาย

211

212

1/2/2013

21

4

0.00 5.00 10.00 15.00 20.00

< 25

25 - 29

30 - 34

35 - 39

40 - 44

45 - 49

50 - 54

55 - 59

60 +

7.58

14.20

17.77

18.84

13.12

14.48

7.54

3.86

2.62

7.58

12.28

13.22

13.00

10.37

11.03

5.31

1.98

0.08

% Workforce Participation

% of RNs by Age group

สถานการณก าลงคนพยาบาลวชาชพในประเทศไทย

1/2/2013

21

5

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560

1.Increase Nurses production

จดแขง มาตรฐานการศกษา ความร ทกษะ พฤตกรรมบรการ

จดออน สมรรถนะดานภาษา ภาวะผน า Multi-cultural

management

1/2/2013 Krisada Sawaengdee RN.PhD.

21

6

Positioning 1.เราจะเปนอะไร Importer VS Exporter 2. ใครคอเปาหมายการบรการ 60 Million Thais/ Thais+ international Pt /600 million ASEAN people 3. บรการอะไร Acute care, Long term care, Alternative medicine??? อะไรคอ Flag ship

สหภาพ??

218

ปญหาการบรรจ

ความกาวหนา คาตอบแทน

ศรสะเกษเกดอบตเหต 2 ราย ในคนครสตมาส รถปาเจโรชนตพยาบาลขณะออกรบผบาดเจบ นางพยาบาลกระเดนออกนอกรถหวฟาดเสาไฟฟาเสยชวต คาท

224

พยาบาล พยาบาลผปวยนอก คอ คนทท าใหทานไดเขาถงบรการอยางตรงปญหา

พยาบาล อบตเหต คอ คนแรกทท าใหทานพนภาวะวกฤต ของชวต

พยาบาล หองคลอด คอ คนทท าใหชวตใหมเกดมา

พยาบาล ผปวยใน คอ คนทท าใหการรกษาเปนจรงไมใชแคการเขยน

ตลอด ๒๔ ชม.

พยาบาลหองผาตด คอ คนทท าใหการผาตดเกดขนได

พยาบาลผปวยหนก คอ คนทจะอยกบทานในภาวะวกฤตจนถงนาทสดทาย

ของชวต

หวหนาพยาบาล คอคนทบรหารใหพยาบาลทกอยางทกลาวมาท าใหเดนหนา

อยางมคณภาพ

สรางคณคาจากงาน • พยาบาลชวยใหประชาชนเขาถง บรการสขภาพ

• พยาบาลชวยแกปญหาสขภาพ

• พยาบาลชวยท าใหระบบ บรการของกระทรวงสาธารณสข ขบเคลอนไปได

• พยาบาลชวยใหองคกรสขภาพมคณภาพ

ขอเสนอแนะ

• องคกรพยาบาลและหนวยงาน

ทเกยวของควรจดใหมการพฒนาศกยภาพในการปฏบตการพยาบาลของพยาบาลอยเสมอ ควบคกบการจดท าแนวปฏบตทเกยวของกบประเดนการพยาบาลทพบความผดพลาดบอยครงเพอปองกนและลดการเกดความเสยหายตอผ รบบรการ

228

ขอเสนอแนะ

• องคกรพยาบาลและหนวยงานทเกยวของควรจดใหมการเผยแพรและทบทวนจรยธรรม กฎหมายและจรรยาบรรณวชาชพการพยาบาลใหกบผปฏบตงานเปนระยะ

229

ขอเสนอแนะ

• องคกรพยาบาลและหนวยงานทเกยวของควรจดท าวจย

เพอศกษาสาเหตของการเกดความบกพรองของ การปฏบตการพยาบาลโดยการสมภาษณเชงลก

• ศกษาวจยเชงนโยบายในการลดและปองกน

ความบกพรองในการรกษาพยาบาลทสมพนธกบ

การปรบเปลยนโครงสรางระบบสาธารณสขของประเทศ

230

ในภาพน ม แมว อย 1 ตว อยท ไหนเอย ?

Kan_nurse@hotmail.com