Клиническое значение Клиническое значение трансректальной трансректальной мультифокальной биопсии мультифокальной биопсии предстательной железы в предстательной железы в дифференциальнойдифференциальной диагностике и диагностике и раннем выявлении рака простатыраннем выявлении рака простаты

Лазарев М.Ю., Абаимов О.В.Лазарев М.Ю., Абаимов О.В. Муниципальная больница скорой медицинской помощи №2, Муниципальная больница скорой медицинской помощи №2,

г.Новосибирск, 200г.Новосибирск, 20077 год год

Рак предстательной железы (РПЖ)Рак предстательной железы (РПЖ) является является одной из актуальных проблем современной одной из актуальных проблем современной онкологии. На первой международной онкологии. На первой международной конференции по раку простатыконференции по раку простаты еще в 1996 г. еще в 1996 г. подчеркнуто, что по-прежнему отмечается подчеркнуто, что по-прежнему отмечается тенденция к росту заболеваемости РПЖ и тенденция к росту заболеваемости РПЖ и смертности мужчин пожилого возраста во смертности мужчин пожилого возраста во многих странах мира. В последнее десятилетие многих странах мира. В последнее десятилетие наметилась тенденция к распространению наметилась тенденция к распространению заболевания у больных сравнительно заболевания у больных сравнительно молодого возраста. Рак простаты занимает молодого возраста. Рак простаты занимает первое местопервое место в структуре онкологической в структуре онкологической заболеваемости и заболеваемости и второе местовторое место (после рака (после рака легких) в структуре онкологической легких) в структуре онкологической смертности у мужчин в промышленно-смертности у мужчин в промышленно-развитых странах. Заболеваемость РПЖ в развитых странах. Заболеваемость РПЖ в России в 8 раз ниже, чем в США. При этом уже России в 8 раз ниже, чем в США. При этом уже у 60-80% больных при первичном обращении у 60-80% больных при первичном обращении выявляются метастазы.выявляются метастазы.

За последние 30 лет прошлого века частота За последние 30 лет прошлого века частота раковых раковых

заболеваний простатызаболеваний простаты

в России почти в России почти удвоиласьудвоилась..

Рост смертности от этого Рост смертности от этого недуга значительно опережает недуга значительно опережает рост заболеваемости. Несмотря рост заболеваемости. Несмотря

на многообразие новаций, на многообразие новаций, внедряемых в лечебную внедряемых в лечебную

практику, уровень летальности практику, уровень летальности при РПЖ колеблется от самого при РПЖ колеблется от самого низкого (2 на 10 000 мужчин в низкого (2 на 10 000 мужчин в Японии) до самого высокого Японии) до самого высокого (22 на 10 000 мужчин среди (22 на 10 000 мужчин среди

чернокожего населения США)чернокожего населения США)

Частота выявления рака простаты на Частота выявления рака простаты на ранних его стадиях достигает только ранних его стадиях достигает только 10%. Обычно смерть от РПЖ является 10%. Обычно смерть от РПЖ является следствием поздней его диагностики, и следствием поздней его диагностики, и регулярные обследования простаты регулярные обследования простаты обеспечивают обнаружение поражения обеспечивают обнаружение поражения задолго до появления первых задолго до появления первых симптомов. В этой связи существует симптомов. В этой связи существует настоятельная необходимость в настоятельная необходимость в разработке и внедрении методов, разработке и внедрении методов, которые могли бы обеспечить раннее которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. повысить эффективность лечения. Американское раковое общество Американское раковое общество показывает, что показывает, что ежегодный скрининг ежегодный скрининг позволяет увеличить процент позволяет увеличить процент выявляемости с 40 до 95%.выявляемости с 40 до 95%.

В настоящее время в большинстве В настоящее время в большинстве мировых онкологических клиник мировых онкологических клиник определение определение PSAPSA входит в обязательную входит в обязательную программу обследования больных раком программу обследования больных раком простатыпростаты. В сыворотке крови здоровых . В сыворотке крови здоровых мужчин его концентрация составляет мужчин его концентрация составляет менее 4 нг/млменее 4 нг/мл, причем с возрастом она , причем с возрастом она увеличивается. Это приемлемая граница, увеличивается. Это приемлемая граница, если исследования проводят в условиях если исследования проводят в условиях скрининга, то есть обследованию скрининга, то есть обследованию подвергаются практически здоровые подвергаются практически здоровые лица. Только 0,5-0,6% здоровых мужчин с лица. Только 0,5-0,6% здоровых мужчин с уровнем уровнем PSAPSA менее 4 нг/мл имеют менее 4 нг/мл имеют подтвержденный рак. При нормальном подтвержденный рак. При нормальном уровне уровне PSAPSA, но при патологии, , но при патологии, выявленной при пальцевом ректальном выявленной при пальцевом ректальном обследовании или при ТРУЗИ, рак обследовании или при ТРУЗИ, рак выявляют у 7% обследованных мужчин.выявляют у 7% обследованных мужчин.

Уровень Уровень PSAPSA может быть может быть повышен по следующим повышен по следующим

причинам:причинам: - рак простаты, - рак простаты, - интраэпителиальная неоплазия, - интраэпителиальная неоплазия, - наличие воспаления или инфекции в - наличие воспаления или инфекции в

простате, простате, - дистрофические изменения в клетках - дистрофические изменения в клетках

эпителия при ДГПЖ, ведущие к нарушению эпителия при ДГПЖ, ведущие к нарушению клеточной проницаемости и выходу в кровь клеточной проницаемости и выходу в кровь молекул синтезированного молекул синтезированного PSAPSA; ;

- ишемия или инфаркт простаты; - ишемия или инфаркт простаты; - эякуляция накануне исследования, - эякуляция накануне исследования, - механические воздействия на - механические воздействия на

промежность (катание на велосипеде и т.д.). промежность (катание на велосипеде и т.д.). - прием алкогольных напитков- прием алкогольных напитков

Длительное время ведется дискуссия о Длительное время ведется дискуссия о влиянии пальпаторного обследования влиянии пальпаторного обследования простаты на уровень простаты на уровень PSAPSA в сыворотке. в сыворотке. Инвазивные методы исследования Инвазивные методы исследования (трансректальная биопсия или (трансректальная биопсия или трансуретральная резекция простаты) трансуретральная резекция простаты) приводят к приводят к значительному повышению значительному повышению уровня уровня PSAPSA. Для исключения . Для исключения возможности ложноположительных возможности ложноположительных результатов сбор сыворотки на результатов сбор сыворотки на исследование следует проводить не ранее исследование следует проводить не ранее 3-х дней после таких манипуляций, как 3-х дней после таких манипуляций, как ПРИ, тепловые процедуры, ТРУЗИ, ПРИ, тепловые процедуры, ТРУЗИ, биопсия и после любых других биопсия и после любых других механических воздействий на простату. механических воздействий на простату. Таким образом, Таким образом, повышение уровня повышение уровня PSAPSA в в крови не всегда говорит о наличии крови не всегда говорит о наличии злокачественного процесса.злокачественного процесса.

Наибольшие трудности Наибольшие трудности возникают при интерпретации возникают при интерпретации значений значений PSAPSA от 4 до 20 нг/млот 4 до 20 нг/мл. .

В случаях, когда уровень В случаях, когда уровень PSAPSA находится в диапазоне находится в диапазоне от 4 до 10 от 4 до 10 нг/млнг/мл (так называемая «серая (так называемая «серая шкала»), вероятность РПЖ шкала»), вероятность РПЖ составляет 25-30%, а при уровне составляет 25-30%, а при уровне от 10 до 30 нг/млот 10 до 30 нг/мл вероятность вероятность повышается до 74%.повышается до 74%.

Уровень общего Уровень общего PSAPSA более более 50 50 нг/млнг/мл указывает на указывает на

экстракапсулярную инвазию экстракапсулярную инвазию рака у 80% больных и рака у 80% больных и

поражение регионарных поражение регионарных лимфатических узлов у 70% лимфатических узлов у 70% больных. Уровень больных. Уровень PSAPSA более более 100 нг/мл100 нг/мл указывает на 100% указывает на 100%

метастазирование метастазирование (регионарное или отдаленное).(регионарное или отдаленное).

Многими исследованиями Многими исследованиями подтверждено, что программа ранней подтверждено, что программа ранней диагностики рака простаты, которая диагностики рака простаты, которая включает включает пальцевое ректальное пальцевое ректальное исследование и определение уровня исследование и определение уровня PSAPSA, значительно улучшают , значительно улучшают выявляемость данного заболевания выявляемость данного заболевания в начальной стадии. в начальной стадии.

Поэтому именно Поэтому именно PSAPSA в сочетании с в сочетании с ПРИПРИ являются необходимыми являются необходимыми первичными тестами, на основании первичными тестами, на основании которых решается вопрос о которых решается вопрос о дальнейшем углубленном дальнейшем углубленном обследовании пациента.обследовании пациента.

ДостоверностьДостоверность ракового поражения ракового поражения предстательной железы предстательной железы подтверждается подтверждается только только морфологическим исследованием.морфологическим исследованием. Для получения ткани используется Для получения ткани используется биопсиябиопсия, которая облегчается , которая облегчается доступностью предстательной доступностью предстательной железы, совершенством железы, совершенством ультразвуковых и биопсийных ультразвуковых и биопсийных аппаратов с минимальной аппаратов с минимальной опасностью возможных осложнений. опасностью возможных осложнений. Трансректальная биопсия простатыТрансректальная биопсия простаты широко применяется во всем мире широко применяется во всем мире для диагностики рака простаты.для диагностики рака простаты.

При подозрении на рак простаты еще При подозрении на рак простаты еще в 1930 г. в 1930 г. FergusonFerguson начал применять начал применять тонкоигольную аспирационную тонкоигольную аспирационную биопсиюбиопсию, сравнительно часто , сравнительно часто использовавшуюся впоследствии в использовавшуюся впоследствии в 60-70-е годы. Ранее для биопсии 60-70-е годы. Ранее для биопсии простаты использовались также ее простаты использовались также ее трансуретральная резекциятрансуретральная резекция, , иссечение участка предстательной иссечение участка предстательной железы через прямую кишку; железы через прямую кишку; предпринимались попытки предпринимались попытки выявления рака простаты путем выявления рака простаты путем специального прокрашивания осадка специального прокрашивания осадка мочи.мочи.

Биопсия простаты в привычном Биопсия простаты в привычном нам виде стала наиболее широко нам виде стала наиболее широко использоваться в клинической использоваться в клинической практике в течение последних практике в течение последних 10-15 лет, когда появились 10-15 лет, когда появились высокоскоростные высокоскоростные автоматические устройства для автоматические устройства для биопсии, состоящие из биопсии, состоящие из биопсийного пистолетабиопсийного пистолета и и одноразовых одноразовых биопсийных иглбиопсийных игл..

В настоящее время в большинстве В настоящее время в большинстве случаев биопсия простаты выполняется случаев биопсия простаты выполняется под контролем под контролем трансректальной трансректальной ультрасонографии (ТРУЗИ).ультрасонографии (ТРУЗИ). В то же В то же время считается, что проведение время считается, что проведение биопсии простаты биопсии простаты под пальцевым под пальцевым контролемконтролем оправдано у определенных оправдано у определенных категорий пациентов – при пункции категорий пациентов – при пункции небольшого пальпируемого небольшого пальпируемого подозрительного участка, не подозрительного участка, не визуализируемого при ТРУЗИ. визуализируемого при ТРУЗИ. Промежностная биопсияПромежностная биопсия рекомендуется рекомендуется при стенозе ануса или в случае при стенозе ануса или в случае резекции или ампутации прямой кишки, резекции или ампутации прямой кишки, когда невозможно ввести в нее когда невозможно ввести в нее ультразвуковой датчик или палец.ультразвуковой датчик или палец.

В практическом плане у пациентов со В практическом плане у пациентов со значением значением PSAPSA выше 4 нг/мл и наличием выше 4 нг/мл и наличием суспициозных очагов, обнаруженных при суспициозных очагов, обнаруженных при трансректальном, надлонном или трансректальном, надлонном или промежностном УЗ-исследовании, в промежностном УЗ-исследовании, в обязательном порядке проводится обязательном порядке проводится тонкоигольная биопсиятонкоигольная биопсия. Наиболее . Наиболее результативную информацию можно результативную информацию можно получить путем взятия ткани как из получить путем взятия ткани как из лоцируемых суспициозных участков, так лоцируемых суспициозных участков, так и из шести точек – по три в каждой доле. и из шести точек – по три в каждой доле. Последняя биопсия (Последняя биопсия (секстантнаясекстантная) ) получила широкое распространение и получила широкое распространение и многими клиницистами признается как многими клиницистами признается как стандартная. стандартная.

Несмотря на улучшение выявляемости рака Несмотря на улучшение выявляемости рака простаты при секстантной биопсии, число простаты при секстантной биопсии, число ложноотрицательных биопсий составляло, ложноотрицательных биопсий составляло, по разным данным, по разным данным, от 35 до 40%.от 35 до 40%. В В последние годы появились исследования, последние годы появились исследования, согласно которым выявляемость рака согласно которым выявляемость рака простаты обратно пропорциональна её простаты обратно пропорциональна её объему. Многими авторами установлена объему. Многими авторами установлена зависимость: зависимость: чем больше объем простаты, чем больше объем простаты, тем реже выявляется рак при стандартной тем реже выявляется рак при стандартной 6-ти точечной биопсии.6-ти точечной биопсии. В данных случаях В данных случаях целесообразно выполнение биопсии от 6-ти целесообразно выполнение биопсии от 6-ти до 18-ти точек. Чувствительность биопсиидо 18-ти точек. Чувствительность биопсии как метода составляет свыше 95%. как метода составляет свыше 95%.

В В урологическое отделение урологическое отделение больницы скорой больницы скорой

медицинской помощи №2 медицинской помощи №2 г. Новосибирскаг. Новосибирска за 2005 год за 2005 год было госпитализировано было госпитализировано 280280 больных с предварительным больных с предварительным

диагнозом: диагнозом: Гиперплазия Гиперплазия предстательной железы.предстательной железы.

98% из них (274 больных) был 98% из них (274 больных) был выполнен анализ крови на выполнен анализ крови на уровень простатспецифического уровень простатспецифического антигена (антигена (PSAPSA). При выявлении у ). При выявлении у больных больных повышенного уровня повышенного уровня PSAPSA (более 4 нг/мл), а таковых (более 4 нг/мл), а таковых было было 136 случаев136 случаев (49.6%), (49.6%), выполнялась трансректальная выполнялась трансректальная мультифокальная биопсия мультифокальная биопсия предстательной железы с предстательной железы с использованием аппарата использованием аппарата Promag Promag UltraUltra..

68% подобных процедур (93 случая) 68% подобных процедур (93 случая) выполнялось под ультразвуковым контролем выполнялось под ультразвуковым контролем с использованием ректального датчика из с использованием ректального датчика из 66 точек, затем, в связи с поломкой ректального точек, затем, в связи с поломкой ректального датчика, 32% биопсий проходили из датчика, 32% биопсий проходили из 4-54-5 наиболее подозрительных (суспициозных) наиболее подозрительных (суспициозных) точек под пальцевым контролем.точек под пальцевым контролем.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Вид биопсии

Под ТРУЗИ

Пальцевойконтроль

В течение нескольких дней до В течение нескольких дней до проведения запланированной биопсии проведения запланированной биопсии мы рекомендовали пациентам мы рекомендовали пациентам прекратить прием лекарственных прекратить прием лекарственных препаратов, которые влияют на препаратов, которые влияют на свертываемость крови.свертываемость крови.

Утром в день биопсии больным Утром в день биопсии больным рекомендуется не завтракать, рекомендуется не завтракать, разрешается выпить 200–250 мл разрешается выпить 200–250 мл жидкости. После завершения биопсии жидкости. После завершения биопсии пациенты возвращаются к своему пациенты возвращаются к своему обычному режиму приема пищи. обычному режиму приема пищи.

Большинством авторов признается Большинством авторов признается необходимость проведения необходимость проведения антибактериальной профилактикиантибактериальной профилактики, , включающей как минимум включающей как минимум однократный прием антибиотика однократный прием антибиотика широкого спектра действия (чаще широкого спектра действия (чаще всего — всего — фторхинолонафторхинолона) перед ) перед пункцией простаты или во время пункцией простаты или во время нее. В случае же наличия факторов нее. В случае же наличия факторов риска возникновения инфекционных риска возникновения инфекционных осложнений (диабет, простатит, осложнений (диабет, простатит, наличие постоянного катетера и т.д.) наличие постоянного катетера и т.д.) показано более длительное показано более длительное назначение антибиотика. назначение антибиотика.

В нашем отделении В нашем отделении антибактериальная антибактериальная профилактика, как правило, профилактика, как правило, проводится проводится пероральными пероральными фторхинолонамифторхинолонами (левофлоксацин, пефлоксацин, (левофлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) в течение 3 ципрофлоксацин) в течение 3 суток после биопсии (первый суток после биопсии (первый прием — за 2 часа до процедуры). прием — за 2 часа до процедуры).

Болевые ощущения при трансректальной Болевые ощущения при трансректальной биопсии предстательной железы, как биопсии предстательной железы, как известно, возникают вследствие известно, возникают вследствие прохождения биопсийной иглы через прохождения биопсийной иглы через капсулу простаты в ее строму; при капсулу простаты в ее строму; при проведении иглы сквозь стенку прямой проведении иглы сквозь стенку прямой кишки степень испытываемого больными кишки степень испытываемого больными дискомфорта невелика. дискомфорта невелика.

В качестве адекватного метода анестезии В качестве адекватного метода анестезии при проведении биопсий мы при проведении биопсий мы использовали введение использовали введение per rectum per rectum непосредственно перед процедурой геля с непосредственно перед процедурой геля с 2% раствором лидокаина, например, 2% раствором лидокаина, например, «Катеджель».«Катеджель».

Как наиболее частое осложнение Как наиболее частое осложнение проведенных биопсий мы проведенных биопсий мы отмечали наличие гематурии, отмечали наличие гематурии, которая была у 14 больных (10% которая была у 14 больных (10% случаев). случаев).

Интенсивность гематурии Интенсивность гематурии варьировала от незначительного варьировала от незначительного окрашивания мочи до окрашивания мочи до отхождения небольших сгустков отхождения небольших сгустков крови при мочеиспускании.крови при мочеиспускании.

По результатам По результатам гистоморфологического гистоморфологического исследования биоптатов у 34 исследования биоптатов у 34 больных (25%) с повышенным больных (25%) с повышенным уровнем уровнем PSA PSA был обнаружен и был обнаружен и подтвержден подтвержден рак предстательной рак предстательной железыжелезы, в более чем 90% , в более чем 90% случаев представлявший собой случаев представлявший собой аденокарциномуаденокарциному..

Таким образом, Таким образом, трансректальная трансректальная мультифокальная мультифокальная биопсия биопсия предстательной предстательной железыжелезы является является завершающим и завершающим и нередко ранним нередко ранним этапом диагностики этапом диагностики рака простаты, рака простаты, позволяющим позволяющим своевременно своевременно начать адекватное начать адекватное лечение больных лечение больных этим этим распространенным распространенным грозным грозным заболеванием.заболеванием.

Спасибо за Спасибо за внимание!внимание!