Тревога и депрессия в практике врача первичного звена.

Диагностика и лечение Байкова И.А.

Кафедра психотерапии и медицинской психологии БелМАПО

Распространенность психических расстройств среди пациентов ОМП 45,9% пациентов в общемедицинской сети имеют

симптомы депрессии. У 22,1% - легкие расстройства депрессивного спектра. 23,8% - страдают клинически выраженными

расстройствами и нуждаются в обязательном назначении антидепрессантов.

Депрессия является четвертым по распространенности заболеванием на приеме у врача-терапевта, кардиолога и невролога, уступая только артериальной гипертензии, ИБС и остеохондрозу.

Причины и следствия Норман Сарториус (2006) связал эти тенденции с

нарастанием интенсивности жизни, что наиболее ярко выражается в уменьшении удовлетворенности жизнью и её качеством.

Наиболее перспективный путь - это лечение психических расстройств в условиях общесоматической практики.

В первую очередь - лечение расстройств настроения и тревожных расстройств.

Депрессия и тревога сочетаются более, чем у 60-90% пациентов и осложняют течение и прогноз друг друга

Характерными маркерами тревожных расстройств и депрессии являются нарушения сна и болевые феномены

Hamilton M. Handbook of anxiety disorders.1998

Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства

коморбидность и терапия.М. Артинфо Паблишинг 2007

ДЕПРЕССИЯ (от лат. - подавление, угнетение) - психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего

Депрессивное изменение настроения сопровождается моторным торможением, анергией, соматовегетативными дисфункциями

Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни

Коморбидные связи

Депрессии чаще всего сочетаются

с обсессивно- фобическими расстройствами (панические атаки, ипохондрические фобии, навязчивости и т.д.),

соматоформными расстройствами (соматовегетативные комплексы, алгии),

ипохондрическими (невротическая ипохондрия) расстройствами,

конверсионными (истерическими) проявлениями.

Тревога Среди всего разнообразия психопатологических

феноменов тревога является одним из наиболее частых.

Диапазон проявлений тревоги весьма широк: от легких, едва заметных реакций в структуре личности (невротический уровень) до развернутых психотических состояний, требующих лечения в условиях стационара.

Определение Под тревогой понимается симптоматика

внутреннего напряжения и беспокойства с предчувствием угрозы и пессимистическими опасениями.

Тревога - печаль, обращенная в будущее.

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ СПЕКТР Депрессивный эпизод Биполярное расстройство Паническое расстройство Социальная фобия Специфические фобии Генерализованное тревожное расстройство Обсессивно-компульсивное расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство Смешанное тревожно-депрессивное

расстройство

Тревожные расстройства в общесоматической сети КОМПАС (2002 г., 35 городов РФ):

психические расстройства – 46%; депрессия – 24%

Особенно часто возникают у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

КООРДИНАТА (2005 г., 37 городов РФ): 5038 больных с АГ и/или ИБС в возрасте старше 55 лет; депрессия 30% АГ и 38% ИБС; тревога 33% АГ и 38% ИБС.

Е. И. Чазов, Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова и др, 2005г.

Р. Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, А.Б. Смулевич и др., 2002г.

Выявление депрессии и тревоги в ОМС

Структура тревоги субъективные ощущения, обусловленные

ситуацией, вызывающей тревогу, т.е. собственно тревожный аффект или симптом тревоги;

поведение избегания (ограничительное поведение), под которым понимают развитие разнообразной фобической симптоматики, направленной на устранение ситуации, вызывающей тревогу;

вегетативная и соматоформная симптоматика.

•Головокружение, чувство неустойчивости

•Сердцебиение/тахикар-

дия

•Тремор/дрожь

•Потливость

•Одышка/поверхностное дыхание

•Чувство удушья

•Тошнота/абдоминальный дискомфорт

•Деперсонализация/дереализа-

ция

•Парестезии

•Приливы/озноб

•Боль за грудиной или дискомфорт

•Страх смерти

•Страх сойти с ума или потерять контроль

Симптомы тревоги

ПОРЯДОК ДИАГНОСТИКИ

При любом чувстве страха, приводящем к необходимости врачебной консультации следует различать три основные формы страха, которые и обуславливают выбор отличающихся друг от друга стратегий лечения:

адекватный, "нормальный" (повседневный) страх: первичные заболевания, связанные с чувством

страха; вторичные фобические синдромы.

Анализируя состояние больного Врач должен отличить нормальную

тревожность от патологической. Пациенты с нормальной тревожностью

могут поддаваться успокаивающим словам или, если надо, кратковременной психотерапии.

Патологическую тревожность отличают от нормальной тревоги на основании того, что больной, члены его семьи и друзья, а также врач считают, что у него есть патологическая тревожность.

Анализируя состояние больного Утверждения делают на основании изучения

внутреннего состояния больного, о котором он сам говорит, его поведения и его способности к нормальным действиям.

Больным с патологической тревожностью требуется полное нейропсихиатрическое обследование и индивидуальная терапия.

Врач должен помнить, что тревога является компонентом многих физических болезней, так же как и психических расстройств. Всех больных, обнаруживающих тревогу, следует обследовать на предмет злоупотребления алкоголем.

Первичные заболевания, связанные со страхом Речь идет об отдельных характерных формах страха,

которые по симптоматике, точению, по патогенезу могут восприниматься как самостоятельные болезни.

Преобладают ведущие симптомы: страх возникающий спонтанно и/или приступообразно

(паника, генерализованный тревожный синдром) страх, провоцируемый исключительно каким-либо

объектом или ситуацией (страх, связанный с фобией) страх, вызванный чрезвычайной, преувеличенной угрозой

(ПТСР) страх, связанный с навязчивыми представлениями и

действиями (навязчивый страх).

Диагностика аффективных (депрессивных) расстройств

Патологический циркадный ритм Симптомы психомоторной заторможенности

либо ажитации Симтомы депрессивной девитализации,

сопровождающиеся нарушениями сна и аппетита с прогрессирующим похуданием (не менее 5 кг от исходного в течение месяца)

Тактика выявления депрессии врачами общего профиля

Объективная патология соответствует жалобам

Специфическое лечение соматической болезни

Возможна диагностика депрессии, патогенетически связанной с соматическим заболеванием (психосоматическая болезнь, соматогения, органическое поражение ЦНС)

Повторный опрос с акцентом на выявление депрессии

Объективная патология не соответствует

жалобам

Объективная патология отсутствует

Диагностические возможности

Возможна диагностика

патогенетически независимых депрессий и

соматической болезни

Возможна диагностика депрессии

1-ый этап выявления депрессии

Установление принадлежности к группе риска в плане возможности манифестации аффективных расстройств:

хроническое соматическое заболевание; стойкие нарушения сна; нарушения пищевого поведения; персистирующие алгии; многочисленные жалобы соматического характера, не

подтвержденные клиническим и инструментальным обследованием, резистентные к соматотропной терапии.

2-ой этап - непосредственное выявление депрессии Жалобы больного ( тоска, болезненное

бесчувствие, апатия, дисфория, ангедония, идеи вины, убежденность в совершении тяжких грехов, чувство безнадежности, суицидальные мысли, тревожные опасения в наличии тяжелой болезни, собственной неизлечимости).

Объективные признаки аффективных расстройств

Дополнительные признаки

Лекарственные средства способны вызывать или усиливать депрессивную симптоматику

Ряд гипотензивных препаратов (резерпин, альфа-метилдофа, пропранолол)

Гормональные средства (кортикостероиды, анаболические стероиды, прогестерон, эстрогены, оральные контрацептивы и др.)

Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин)

Антибиотики Антиаритмические средства. У отдельных больных могут наблюдаться индивидуальные

идиосинкратические депрессивные реакции на любые лекарственные препараты.

При появлении депрессивной симптоматики во всех этих случаях следует поменять соматическую терапию.

Депрессия часто встречается при злоупотреблении алкоголем и другими токсикоманическими средствами или при их отнятии.

Фармакотерапия тревожных и Фармакотерапия тревожных и депрессивных расстройствдепрессивных расстройств

Зачем нужны практическим врачам знания в области терапии психических расстройств?

Ответ прост: чтобы повысить качество лечебно-диагностического процесса в соматической клинике.

Для успешного применения антидепрессантов требуется:

правильный выбор (тщательная диагностическая оценка)

приемлемый для данного пациента спектр побочных явлений

адекватные дозы продолжительность лечения (как минимум

четыре, желательно шесть недель при лечении депрессии или панического расстройства и как минимум двенадцать недель при лечении ОКР)

Alan F. Schatzberg, Jonathan O. Cole, Charles DeBattista

Manual of Clinical Psychopharmacology, 2013

Общие советы Сосредоточиться на 1-2 препаратах из

класса и полностью ознакомиться с их применением (дозы, побочные эффекты и пр.)

Расширение арсенала Все врачи должны быть знакомы с СИОЗС Помнить об эффективности других

классов

Выбор АД Выбор сложен – количество АД

увеличивается Индивидуальные особенности пациента: Тип депрессии Возраст Пол Соматическое состояние

Клиническая классификация антидепрессантов

амитриптилин миансерин

миртазапин тразодон

флувоксамин

мапротилинсертралинтианептин

циталопрампароксетин

кломипраминвенлафаксин

пиразидол

имипраминфлуоксетин

милнаципранмоклобемид

Антидепрессанты седатики:

Антидепрессанты- стимуляторы:

Антидепрессантысбалансированного действия:

стимулирующийэффект

седативный эффект

С.Н.Мосолов, 2005

Тревога Тревога +Депрессия

Депрессия(меланхолия)

СИОЗС

НаССА

Анксио-литики

ТЦА

Спектр клинической активности анксиолитиков и антидепрессантов при тревоге и депрессии

Дозы Оптимальная доза АД – наименьшая эффективная доза,

которая вызывает минимальные побочные эффекты Если при определенной дозе эффект не наблюдается

через 4 недели – эффект на этой дозе маловероятен Частичный эффект в первые 4 недели – более

выраженный эффект в последующие 8 недель при той же дозе

При хорошей переносимости дозы и отсутствии эффекта в первые 4 недели - увеличить дозу, не меняя препарата

Повышать дозу 1 раз в 2 недели

Продолжительность лечения Стандарт 6-12 нед 6-12 мес – снижение риска рецидивов Длительная поддерживающая терапия – 3

тяжелых депрессивных эпизода и более либо 2 эпизода за последние 5 лет

В целом, по мнению врачей, новые антидепрессанты, особенно СИОЗС, более эффективны и безопасны и лучше переносятся больными.

Поскольку различные антидепрессанты имеют разную химическую структуру, а также механизм действия, побочные эффекты тех или иных групп, как правило, различаются.

Переносимость: основные положения

Все антидепрессанты обладают побочными эффектами

В той мере, насколько мы понимаем различия в действии антидепрессантов на обмен нейромедиаторов и рецепторы, мы можем представить различия профилей переносимости данных препаратов

При имеющейся сравнительной эффективности профили переносимости нередко являются решающим фактором в выборе препарата группы антидепрессантов у конкретного пациента

Антидепрессанты с наиболее низким риском кардиотоксического действия

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Пароксетин Сертралин Флувоксамин Флуоксетин ЭсциталопрамСелективные стимуляторы обратного захвата

серотонина ТианептинСелективные ингибиторы обратного захвата серотонина

и норадреналина Венлафаксин Милнаципран

Антидепрессанты с наиболее низким риском кардиотоксического действия

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

МиансеринАнтагонисты пресинаптических рецепторов и

постсинаптических серотониновых рецепторов

Миртазапин Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы А Пирлиндол

Гемодинамические побочные эффекты и противопоказания к применению антидепрессантов (ТЦА) Тахикардия. Ортостатическая гипотензия, лабильность АД. Противопоказания: ИМ (острый, подострый период), АВ-блокада II-III степени, блокада ножек пучка Гиса. С осторожностью: стенокардия, аритмии, АВ-блокада I степени, артериальная гипертония, инсульт

Гемодинамические побочные эффекты и противопоказания к применению антидепрессантов (СИОЗС, ССОЗС) Пароксетин: нет Сертралин: нет Тианептин: Тахикардия, экстрасистолия.

Противопоказания: нет Флувоксамин: Тахикардия. Противопоказания: нет Флуоксетин: Тахикардия. Противопоказания: нет Эсциталопрам: нет

Помнить В отличие от непосредственного седативного

эффекта анксиолитическое, тимоаналептическое и антифобическое действия антидепрессантов развиваются в разные сроки и прямо не связаны друг с другом.

В целом, эффективность тимоаналептической терапии при адекватном применении при тревожных депрессиях составляет около 60-70%.

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

7 14 28 42

флуоксетин

милнаципран

пароксетин

циталопрам

эсциталопрам

миртазапин

сертралин

флувоксамин

К = редукция тревоги / редукция заторможенности

Анксиолитический эффект

Психостимулирующийэффект

Костюкова Е.Г., 2006

день

коэф

фи

ци

ент

К

K = 1

Сравнительная динамика влияния антидепрессантов на тревогу и заторможенность

Преобладание анксиолитического эффекта над активирующим

Помнить Анксиолитическое действие всех СИОЗС

обнаруживается через 2 недели терапии. При этом, в течение первой недели терапии

флувоксамин может оказывать неспецифический седативный эффект, а флуоксетин- психостимулирующий.

Пароксетин и эсциталопрам в целом, демонстрируют сбалансированный эффект, что часто используют на пратике, назначая эти препараты для монотерапии тревожно-фобических расстройств.

Основные принципы выбора антидепрессанта: применять тот препарат, который хорошо помогал и

переносился в прошлых эпизодах избегать препаратов с высокой антихолинергической

активностью у пациентов с ранней бессонницей - на ночь седативные

АД (миртазапин либо тразодон, в наших условиях - саротен). Альтернатива - временное назначение бензодиазепинов или других гипнотических средств в комбинации с СИОЗС

удешевление лечения за счет генериков

Основные принципы выбора антидепрессанта:

Пациентам, желающим избежать седации, обычно подходят СИОЗС

СИОЗС, миртазапин и венлафаксин обычно не вызывают ортостатическую гипотензию, в то время как прием ТЦА часто сопровождается ее развитием. У небольшого процента пациентов гипертензия может развиваться также после приема высоких доз венлафаксина

Основные принципы выбора антидепрессанта:

Возраст: токсичность, пожилые – запоры, глаукома, у мужчин аденома предстательной железы - СИОЗС, нельзя ТЦА

Пол: мужчины – ТЦА, но безопасность - норадренэргические препараты; женщины – СИОЗС

Основные принципы выбора антидепрессанта:

Соматическое состояние: у пациентов с заболеваниями сердца, а также с нарушением проводимости следует избегать назначения ТЦА, вследствие их хинидиноподобных свойств

Боль: дулоксетин, венлафаксин, ТЦА Аритмии, ИБС - СИОЗС

Основные принципы выбора антидепрессанта: Судорожные расстройства: все ТЦА и близкие

к ним препараты могут снижать порог судорожной готовности, следовательно - СИОЗС

Сексуальная дисфункция: ТЦА - эректильная дисфункция у мужчин СИОЗС, венлафаксин - задержка оргазма или аноргазмия у мужчин и у женщин. Миртазапин реже других антидепрессантов вызывает сексуальные нарушения.

Основные принципы выбора антидепрессанта:

Большинство пациентов с депрессией имеют одно или более коморбидное расстройство, которое должно влиять на выбор препарата в начале лечения. Препарат, применяемый в начале лечения, должен быть эффективен как для лечения коморбидного расстройства, так и для терапии депрессии.

Побочные действия и безопасность – основное! СИОЗС

совместно оценить факторы, влияющие на выбор препарата (адаптация к побочным эффектам, переносимость)

обучение больных и регулярное врачебное наблюдение (вначале по крайней мере каждые 2 нед), больные часто преждевременно прекращают прием антидепрессантов.

Что выбрать?

Аргументы в пользу использования СИОЗС

• Эффективность как в отношении депрессии, так и в отношении тревоги

• Благоприятный спектр побочных эффектов

• Возможность использования длительных поддерживающих курсов (отсутствие привыкания)

• В отличие от бензодиазепинов, при использовании антидепрессантов не формируется зависимость от препарата

АНТИДЕПРЕССАНТЫ Суточная терапевтическая доза

СИОЗСПароксетин (рексетин) 20мгФлувоксамин (феварин) 50-100мгСертралин (золофт) 50мгЭсциталопрам (ципралекс) 10мг

ССОЗСТианептин (коаксил) 37,5мг

ТетрациклическиеМапротилин (ладисан) 50-100мгМиансерин (леривон) 30-60мг

Двойного действияВенлафаксин (венлаксор) 75-150мгМилнаципран (иксел) 50-100мг

Трициклические Амитриптилин (саротен) 50-75мг

Эсциталопрам – спектр клинического применения Эсциталопрам (ципралекс) – 10 мг:

легкий депрессивный эпизодумеренный депрессивный эпизодпредупреждение рецидива депрессиипаническое расстройствогенерализованное тревожное расстройствосоциальная фобия

Эсциталопрам (ципралекс) – 20 мг:тяжелые формы депрессиипаническое расстройство с частыми вегетативными пароксизмами

Ципралекс в лечении тревожных расстройств Уменьшает интенсивность и продолжительность

тревоги ожидания; Снижает частоту панических атак; Уменьшает тяжесть панических атак

со второй недели приема Снижает выраженность симптомов при

генерализованном тревожном расстройстве, начиная с 4 недели терапии;

Уменьшает тревогу , страх, избегающее поведение при социальной фобии;

Повышает качество социальной жизни

Тревога и депрессия в практике врача первичного звена. Диагностика и лечение

Байкова И.А.

Кафедра психотерапии и медицинской психологии БелМАПО