Докладчик : Начальник отдела организации ОМС и МТР

Докладчик : Начальник отдела организации ОМС и МТР Кузнецов Л. П.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области

Организационная структура Организационная структура системы обязательного системы обязательного

медицинского страхования медицинского страхования Ярославской областиЯрославской области в 2013-2014 в 2013-2014

годахгодах

www.tfoms.yar.ru


Субъект Российской Федерации, входит в состав Центрального федерального округа.Административный центр — город Ярославль. Граничит с: Тверской, Московской, Ивановской, Владимирской, Костромской и Вологодской областями.Образована 11 марта 1936 года. В современных границах — с 13 августа 1944 года.Площадь Ярославской области составляет 36,2 тыс. км²Население на 01.01.2014 г. – 1 271 750 человекС ноября 2009 года на территории области имеется 100 муниципальных образований, из них: 3 городских округа 17 муниципальных районов 11 городских поселений 69 сельских поселений

Ярославская область. Ярославская область.

Отдел организации ОМС и МТР

www.tfoms.yar.ru


Количество медицинских организаций Ярославской области, участвующих в реализации

территориальной программы государственных гарантий оказания населению Ярославской области

бесплатной медицинской помощи в 2013 году – 103, из них:

участвующих в реализации территориальной программы ОМС – на 01.01.2013 - 78,

на 31.12.2013 - 78.

Застраховано по ОМС на 01.01.2014 – 1 311 490 человек.

По состоянию на 01.01.2013 г. в Ярославской

области работало:

- Врачей – 5 727

- средних медицинских работников – 11 245


www.tfoms.yar.ru


Застрахованные – 1 311 490 Работающее население Неработающее население 612 023 699 467

СтрахователиРаботающего населения Неработающего населения

88 115 1

МО - 77

СМО - 5

Структура системы ОМССтруктура системы ОМС Ярославской Ярославской области на 01.01.2014 г.области на 01.01.2014 г.


ТФОМС Ярославской области (правление фонда)

www.tfoms.yar.ru



www.tfoms.yar.ru



Наименование СМОЧисленность

застрахованныхПроцент

Филиал ООО "РГС-Медицина"-"Росгосстрах-Ярославль-Медицина" 600922 45,82

Филиал ООО "СК"Ингосстрах-М" в г.Ярославль 328497 25,05

Ярославский филиал ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» 197559 15,06

Ярославский филиал ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 169497 12,92

Ярославский филиал ООО "Страховая компания "Капитал-полис Медицина" 15015 1,14

www.tfoms.yar.ru



Государственная система здравоохранения

Медицинские организации подведомственные:

Частная системаздравоохранения

Федеральным органам

исполнительной власти

Органуисполнительной

властиЯрославской обл.

Федеральному агентству научных

организаций

Частнойпринадлежности

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014 2011 2012 2013 2014

3 4 4 6 9 58 59 58 1 1 1 1 4 5 14 12

Структура медицинских организаций, участвующих в реализации Структура медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования территориальной программы обязательного медицинского страхования

Ярославской области в 2011 - 2014 годах по формам собственностиЯрославской области в 2011 - 2014 годах по формам собственности



Рейтинг деятельности медицинских организаций с целью осуществления выплат стимулирующего характера за выполнение целевых показателей

доступности и качества медицинской помощи за 2013 год

группа 1 Медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, в том числе

высокотехнологичную помощьМесто в рейтинге Наименование медицинских организаций

1ГБУЗ ЯО "Клиническая онкологическая больница"

1ГБУЗ ЯО "Областной перинатальный центр"

2ГБУЗ ЯО "Здоровое долголетие"

3ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница"

4ГБУЗ ЯО "Областная детская клиническая больница"

5ГБУЗ ЯО "Обл. кожно-венерологический диспансер"





группа 2 Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь и специализированную помощь

Место в рейтингеНаименование медицинской организации

1 ГУЗ ЯО КБ СМП им. Н.В. Соловьева2 ГУЗ ЯО ИКБ №13 ГУЗ ЯО Городская больница №54 ГАУЗ ЯО"КБ №2"5 НГУЗ ЯО Городская больница №2 им. Н.И. Пирогова6 ГУЗ ЯО Городская больница №3 7 ГУЗ ЯО ГБ №48 ГУЗ ЯО Клиническая больница №89 ГБКУЗ ЯО МСЧ ОАО "Автодизель"

10 ГУЗ ЯО "Городская больница" №611 ГУЗ ЯО "Городская детская больница"12 ГУЗ ЯО ДКБ №113 ГБУЗ ЯО КБ №114 ГБУЗ ЯО "КБ №10"15 ГУЗ ЯО КБ №916 ГУЗ ЯО больница №717 ГУЗ ЯО Городская больница №1 г. Рыбинск

18 ГБКУЗ ЯО "Гор. больница им. Н.А. Семашко

19 ГБУЗ ЯО "КБ №3"20 ГБУЗ ЯО "Клиническая больница №5"





группа 3 Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь


1 ГБКУЗ ЯО поликлиника №2 г. Ярославль

2 ГУЗ ЯО "Городская пол-ка №3 им. Н.А. Семашко"

3 ГУЗ ЯО Рыбинская стоматологическая пол-ка

4 ГУЗ ЯО Детская пол-ка №5

5 ГУЗ ЯО Детская пол-ка №3

6 Яр. пол-ка филиалФБУЗ ПОМЦ ФМБА

6 ГБУЗ ЯО Областная стоматологическая пол-ка

7 ГУЗ ЯО Рыбинская ЦРП"

7 ГАУЗ ЯО "Стоматологическая пол-ка №3"

8 ГУЗ ЯО Городская пол-ка№1

9 ГУЗ ЯО Детская стоматологическая пол-ка №2



Рейтинг деятельности медицинских организаций с целью осуществления выплат стимулирующего характера за выполнение целевых показателей доступности и

качества медицинской помощи за 2013 год

группа 4 Центральные районные и районные медицинские организации, имеющие в составе отделения скорой медицинской помощи


1 ГУЗ ЯО Некоузкая ЦРБ2 ГУЗ ЯО "Бурмакинская РБ №1"3 ГБУЗ ЯО Даниловская ЦРБ4 ГУЗ ЯО "Ярославская ЦРБ"5 ГБУЗ ЯО "Некрасовская"ЦРБ 6 ГУЗ ЯО Угличская ЦРБ7 ГБУЗ ЯО "Тутаевская ЦРБ"8 ГУЗ ЯО Пошехонская ЦРБ9 ГБУЗ ЯО Борисоглебская ЦРБ

10 ГУЗ ЯО Семибратовская РБ11 ГУЗ ЯО Большесельская ЦРБ12 ГУЗ ЯО "Брейтовская ЦРБ"13 ГУЗ ЯО "ЦРБ им. Д.Л. Соколова 13 ГБУЗ ЯО "Любимская ЦРБ"14 ГУЗ ЯО Пречистенская ЦРБ14 ГУЗ ЯО Петровская РБ15 ГУЗ ЯО Ростовская ЦРБ

www.tfoms.yar.ru



№ п/п

Вид

медицинской помощи

Единица измерени

я

Объем медицинской помощи

Численность лиц, получивших медицинскую

помощь(чел.)

Стоимость оказанной медицинской помощи

(тыс. руб.)

1 2 3 4 5 6 1

Амбулаторная медицинская

помощь,в том числе стоматология

посещения

2011 г. 2012 г. 2013 г. 2011 г. 2012 г. 2013г. 2011 г. 2012 г. 2013 г.

269 758

168 045 155 000

79 340

49 506 45 887

40 080,9

31 472,9 43 034,1

2 Стационарная медицинская

помощь

койко-дни

86 645 75 606 74 473 7 229 6 286 6 302 113 187,7 96 279,9 151336,9

3

Медицинская помощь в дневных

стационарах

пациенто

-дни

21 206

11 054 9 742

2 120

1 041 786

6 818,9

4 800,7 7 551,3

4 Скорая медицинская

помощь

число вызовов х х 5 404 х х 3 908 х х 7 565,9

5 Всего: х х х х 88 689 56 833 56 883 160 087,5 132 553,5 209488,4

Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, медицинской помощи за 2011 – 2013 годысубъектов Российской Федерации, медицинской помощи за 2011 – 2013 годы

www.tfoms.yar.ru



№ п/п

Вид медицинской

помощи

Единица

измерения

Объем медицинской помощи

Численность лиц, получивших

медицинскую помощь(чел.)

Стоимость оказанной медицинской

помощи( тыс. руб.)

1 2 3 4 5 6

1 Амбулаторная медицинская

помощь,в том числе

стоматология

посещения

2011 г. 2012 г. 2013г. 2011 г. 2012 г. 2013г 2011 г. 2012 г. 2013г.

182 565

178 483 270 192

70 217

69 263 83103

31 506,7

45 556,1 57 442,39

2 Стационарная медицинская

помощь

койко-дни 81 072 22 403 36 963 11 581 4 430 6124 97 997,4 100 029,3

134 623,41

3 Медицинская помощь в дневных

стационарах

пациенто-дни

12 972

7 160 7 233

1 853

1 000 1008

5 188,7

4 977,5 5 961,57

4 ЭКО пациенто-дни х х 3 х х 3 х х 318,76

5 Скорая медицинскаяпомощь число вызовов х х 2977 х х 2420 х х 5 768,77

6 Всего: х х х х 83 651 74 693 92656 134 692,8 150 562.9

204 114,9

Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории Ярославской Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории Ярославской области, медицинской помощи, за пределами территории страхованияобласти, медицинской помощи, за пределами территории страхования

www.tfoms.yar.ru



Правовые основы обеспечения полисами обязательного Правовые основы обеспечения полисами обязательного медицинского страхования единого образцамедицинского страхования единого образца

Федеральный закон от 29.11.2010г. года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 16, 46, 51).

Федеральный закон от 27.07.2010г. №210-ФЗ «Об организации представления государственных и муниципальных услуг».

Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (в редакции приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011г. №1036н).

Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденные Председателем ФФОМС от 30.12.2011г..

www.tfoms.yar.ru



Образец временного свидетельства подтверждающегоОбразец временного свидетельства подтверждающегооформление полиса ОМСоформление полиса ОМС

www.tfoms.yar.ru



Образец полиса ОМС единого образцаОбразец полиса ОМС единого образца

www.tfoms.yar.ru



Численность застрахованных лицЯрославской области на 01.06.2014г.1 296670

Динамика выдачи полисов ОМС единого образца в 2011-2014 г.



№ п/п

Страховые медицинские организации

Сведения о застрахованных

лицах после произошедшего

тяжелого случая на производстве от

ФСС РФ в ТФОМС ЯО (человек)

Сведения о застрахованных лицах после произошедшего

тяжелого случая на производстве от ТФОМС

ЯО в СМО (человек)

Меры, принятые СМО по исключению из оплаты средствами ОМС тяжелых несчастных случаев на производстве

Исключено из оплаты

Неполная оплата

Счет не выставлялс

я

1 2 3 4 5 6 7

1 Ярославский филиал ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД»

16 16 10 2 8

2 Ярославский филиал ООО СК «Капитал-полис Медицина»

3 3 0 3 0

3 Филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Ярославль-Медицина»

58 58 1 36 53

4 Ярославский филиал ОАО «Страховая компания «СОГАЗ -Мед»

8 8 1 5 5

5 Филиал ООО «Страховая компания «Ингосстрах–М» в г. Ярославль

33 33 0 26 32

6 Всего: 118 118 12 72 98

www.tfoms.yar.ru

www.tfoms.yar.ru



№ п/п

Наименование мероприятий

Основание

Срок

исполнения

1 2 3 4

1.

Подготовка предложений по формированию территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Ярославской области медицинской помощи в рамках компетенции Отдела

ст. 34 Закона VI квартал

2.

Ведение и актуализация реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области в режиме реального времени

ст. 34 Закона,V гл. Правил

ОМСпостоянно

3.

Ведение и актуализация реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ярославской области в режиме реального времени

ст. 34 Закона,VI гл. Правил

ОМСпостоянно

4.

Организация работы по обеспечению застрахованных лиц временными свидетельствами и полисами обязательного медицинского страхования:-получение от ФФОМС диапазона номеров временных свидетельств -мониторинг полученных и выданных временных свидетельств и полисов ОМС

ст. 46 Закона,IV гл. Правил

ОМСПисьмо ФФОМС от 05.07.2011 г. №

4308/30-2/и.

II кварталеженедельно

ОРГАНИЗАЦИЯ ОМСОРГАНИЗАЦИЯ ОМС

План мероприятий отдела организации ОМС и МТР на 2014 годПлан мероприятий отдела организации ОМС и МТР на 2014 год

www.tfoms.yar.ru



5.

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в части выявления нарушений и наложения финансовых санкций за нарушение договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования закрепленных за Отделом, в установленном порядке

ст. 37 Закона ежемесячно

6.

Проведение плановых проверок страховых медицинских организаций в рамках компетенции Отдела ст. 34 Закона II квартал

7.

Организационно-методическая и консультационная помощь участникам и субъектам обязательного медицинского страхования:- проведение совещаний и семинаров со страховыми медицинскими организациями по вопросам организации ОМС, порядка выдачи полисов ОМС; - подготовка проектов договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, дополнительных соглашений к ним и контроль заключения их страховыми медицинскими организациями с медицинскими организациями; - подготовка информационных писем, ответов на запросы участников и субъектов ОМС по вопросам, входящих в компетенцию Отдела;- прием отчетной формы от СМО «Сведения от страховой медицинской организации (филиала)»;- представление в ФФОМС отчетной формы «Сведения от ТФОМС о деятельности страховых медицинских организаций»;- подготовка сведений для заполнения форм отчетности № ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", входящих в компетенцию Отдела и предоставление их в отдел ЗПЗ и ЭКМП

Приказ

ФФОМС от 26.12.2011

№243

Приказ ФФОМС от 16.08.2011

№145

Еженедельно

Постоянно по необходимости

Постоянно по необходимостиежеквартально

ежеквартально

ежеквартально

www.tfoms.yar.ru



8.

Мониторинг лицензий медицинских организаций на работы (услуги) при осуществлении медицинской деятельности - актуализация справочника лицензий информационной системы ТФОМС в режиме реального времени- актуализация справочника «Сопоставление справочников ТФОМС и ФФОМС по специальностям, профилю и результатам лечения» в режиме реального времени

Приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79

постоянно

постоянно

9.

Анализ деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования согласно критериям, утвержденным в установленном порядке


№243 ежеквартально

10.Подготовка проектов договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

ст. 38,39 Закона VI квартал

11.

Взаимодействие с ГУ-Ярославским региональным отделением фонда социального страхования РФ:- прием сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;- передача страховым медицинским организациям сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве.

ст. 32 ЗаконаVII гл. Правил

ОМС

Приказы ФСС РФ от 08.12.2010

№26103.03.2011 № 26

ежемесячно

12.

Расчет рейтинга деятельности медицинских организаций с целью осуществления выплат стимулирующего характера за выполнение целевых показателей доступности и качества медицинской помощи за 2013 год.

Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №227Приказ ТФОМС

Ярославской области от 31.12.2013 №3292/217

II квартал 2014г.

www.tfoms.yar.ru



№ п/п

Наименование мероприятий

Основание

Срок

исполнения

12.

Осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями Ярославской области застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в том числе в условиях недостаточного финансирования за счет средств ФФОМС и средств ТФОМС:- прием счетов и реестров счетов, проведение МЭК, формирование реестров на оплату

ст. 34 Закона IX гл. Правил

ОМСежемесячно

13.

Осуществление возмещения средств за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам на территории Ярославской области территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи:

- формирование электронных реестров, дополнительных реестров и

реестров для предъявления к оплате в территориальные фонды


№230ежемесячно

План мероприятий отдела организации ОМС и МТР на 2014годПлан мероприятий отдела организации ОМС и МТР на 2014год

Межтерриториальные расчетыМежтерриториальные расчеты


Documents

Докладчик : Начальник отдела организации ОМС и МТР