Дифференциальная Дифференциальная диагностика боли при диагностика боли при синдроме «ОСТРАЯ синдроме «ОСТРАЯ ГРУДНАЯ КЛЕТКА»ГРУДНАЯ КЛЕТКА»

Ушкевич Л.П., Ушкевич Л.П., МСЧ ОАО «Гродно Азот»МСЧ ОАО «Гродно Азот» 18.04.2011г.18.04.2011г.

БОЛЬ!БОЛЬ!

Боль- это сторожевой пес нашего Боль- это сторожевой пес нашего организма. В основе механизма боли организма. В основе механизма боли лежит повреждение клеток и выброс лежит повреждение клеток и выброс БАВ в кровь, которые стимулируют БАВ в кровь, которые стимулируют болевые рецепторы.болевые рецепторы.

Иннервация сердцаИннервация сердца6 сплетений: 2 передний, 2 задних, 1о- для 6 сплетений: 2 передний, 2 задних, 1о- для передней поверхности предсердий, 1о- для передней поверхности предсердий, 1о- для сплетения синусов Галлера.сплетения синусов Галлера.

Вся эта сложная сеть состоит из ветвей, Вся эта сложная сеть состоит из ветвей, отходящих к сердцу от верхнего, редко- отходящих к сердцу от верхнего, редко- среднего и нижнего шейного узлов среднего и нижнего шейного узлов пограничного симпатического шейного пограничного симпатического шейного ствола. Кроме того, сердце получает ствола. Кроме того, сердце получает нервные волокна 5-6 грудного узлов нервные волокна 5-6 грудного узлов позвоночного нерва.позвоночного нерва.

Иррадиация болиИррадиация боли

В спину, грудь, левую руку обусловлена проведением В спину, грудь, левую руку обусловлена проведением чувствительных импульсов через звездчатый узел к чувствительных импульсов через звездчатый узел к спиномозговым нервам шейных (С6) и грудных (спиномозговым нервам шейных (С6) и грудных (Th1-4Th1-4)) сегмкнтов.сегмкнтов.

В плечо, боковую поверхность шеи и к наружной поверхности В плечо, боковую поверхность шеи и к наружной поверхности рук ощущается по чувствительным волокнам, проходящим рук ощущается по чувствительным волокнам, проходящим через звездчатый узел по шейному симпатическому стволу, через звездчатый узел по шейному симпатическому стволу, позвоночному нерву и по соединительным ветвям позвоночному нерву и по соединительным ветвям спиномозговых нервов С5-6 к соответствующим шейным спиномозговых нервов С5-6 к соответствующим шейным нервам.нервам.

При иррадиации боли в нижнюю челюсть появляется При иррадиации боли в нижнюю челюсть появляется поверхностная боль, соответствующая зоне иннервации С3 поверхностная боль, соответствующая зоне иннервации С3 см-нерва, и более глубокая боль в зубах по ходу см-нерва, и более глубокая боль в зубах по ходу нижнечелюстного нерва.нижнечелюстного нерва.

Патология органов Патология органов средостениясредостения

При поражении пищевода боль имеет жгучий характер, за грудиной, При поражении пищевода боль имеет жгучий характер, за грудиной, возникает после еды, увеличивается в горизонтальном положении. возникает после еды, увеличивается в горизонтальном положении. Сходство этих болей со стенокардией дополняется тем, что боль Сходство этих болей со стенокардией дополняется тем, что боль может иррадиировать в левую половину грудной клетки, плечи, руки. может иррадиировать в левую половину грудной клетки, плечи, руки. Диффузный спазм пищевода обычно вызывается холодной Диффузный спазм пищевода обычно вызывается холодной жидкостью. Иногда помогает нитроглицерин, который снимает спазм жидкостью. Иногда помогает нитроглицерин, который снимает спазм и боль.и боль.

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы: чаще в пожилом возрасте, Грыжа пищеводного отдела диафрагмы: чаще в пожилом возрасте, дисфагия и боль в нижних отделах грудной клетки, отрыжка и чуство дисфагия и боль в нижних отделах грудной клетки, отрыжка и чуство распирания в эпигастрии. Когда грыжа временно внедряетися в распирания в эпигастрии. Когда грыжа временно внедряетися в грудную клетку, наблюдается резчайшая боль, которая может грудную клетку, наблюдается резчайшая боль, которая может проецироваться на нижнюю левую половину грудной клетки, затем- в проецироваться на нижнюю левую половину грудной клетки, затем- в межлопаточную область. Сопутствующий спазм диафрагмы может межлопаточную область. Сопутствующий спазм диафрагмы может вызвать отраженные боли вследствие раздражения вызвать отраженные боли вследствие раздражения диафрагмального нерва в левую лопаточную область и в левом диафрагмального нерва в левую лопаточную область и в левом плече, что позволяет предполагать сердечные боли, плече, что позволяет предполагать сердечные боли, приступообразый характер болей.приступообразый характер болей.

При типичной стенокардии боль всегда кратковременная, продолжается При типичной стенокардии боль всегда кратковременная, продолжается 3-5 минут. Секундные, мгновенные болевые ощущения более 3-5 минут. Секундные, мгновенные болевые ощущения более характерны для нервно- мышечных болей. Затяжные интенсивные боли характерны для нервно- мышечных болей. Затяжные интенсивные боли свойственны ИМ, м.б. при ганглионитах, грубом сдавливании нервных свойственны ИМ, м.б. при ганглионитах, грубом сдавливании нервных образований опухолью, при тяжелых травмах.образований опухолью, при тяжелых травмах.

Постоянной слабой интенсивности или интермиттирующие боли в Постоянной слабой интенсивности или интермиттирующие боли в прекардиальной области чаще обусловлены некоронарогенной прекардиальной области чаще обусловлены некоронарогенной патологией сердца.патологией сердца.

Боль, обусловленная заболеванием сердца, обычно сопровождается Боль, обусловленная заболеванием сердца, обычно сопровождается другими сердечными симптомами (сердцебиение, одышка, дурнота, другими сердечными симптомами (сердцебиение, одышка, дурнота, потливость, понижением или повышением АД), может быть страх потливость, понижением или повышением АД), может быть страх приближения смерти, даже если эти боли неишемического характера, а приближения смерти, даже если эти боли неишемического характера, а как 1 из признаков НЦД.как 1 из признаков НЦД.

Легочно- плевральные боли сопровождаются одышкой, кашлем, Легочно- плевральные боли сопровождаются одышкой, кашлем, повышением температуры тела, могут уменьшаться на больм боку.повышением температуры тела, могут уменьшаться на больм боку.

Боли при патологии пищевода обычно сопровождаются нарушением Боли при патологии пищевода обычно сопровождаются нарушением глотания, отрыжкой, изжогой.глотания, отрыжкой, изжогой.

Иррадиация боли (левая рука, левая лопатка, зубы) характерны для Иррадиация боли (левая рука, левая лопатка, зубы) характерны для ангинозных болей, и почти не наблюдается при поражении ребер, ангинозных болей, и почти не наблюдается при поражении ребер, хрящей, мягких тканей грудной клетки.хрящей, мягких тканей грудной клетки.

Строго определенная иррадиация характерна корешковым болям, Строго определенная иррадиация характерна корешковым болям, соответственно зоне иннервации.соответственно зоне иннервации.

Несколько необычная иррадиация в шею и плечевые суставы присуща Несколько необычная иррадиация в шею и плечевые суставы присуща болям, исходящим из диафрагмы, что обусловлено наличием в составе болям, исходящим из диафрагмы, что обусловлено наличием в составе диафрагмального нерва чувствительных волокон из С4 сегмента.диафрагмального нерва чувствительных волокон из С4 сегмента.

ИБС: загрудинная боль. НЦД: прекардиальная. При обоих ИБС: загрудинная боль. НЦД: прекардиальная. При обоих заболеваниях м.б. иррадиация в левую руку, но иррадиация в заболеваниях м.б. иррадиация в левую руку, но иррадиация в нижнюю челюсть при НЦД никогда не наблюдается.нижнюю челюсть при НЦД никогда не наблюдается.

Боли, обусловленные поражением опорно-двигательного Боли, обусловленные поражением опорно-двигательного аппарата и мышц плечевого пояса: связь движениями. Часто аппарата и мышц плечевого пояса: связь движениями. Часто сопровождаются парестезиями, чувством онемения в руке и сопровождаются парестезиями, чувством онемения в руке и слабости в пальцах рук, особенно в мизинце (при поражении слабости в пальцах рук, особенно в мизинце (при поражении шейных корешков).шейных корешков).

При лопаточных синдромах боли начинаются в плече, затем При лопаточных синдромах боли начинаются в плече, затем распространяются на область сердца и грудину.распространяются на область сердца и грудину.

При патологии нервно- мышечных оразований плечевого При патологии нервно- мышечных оразований плечевого пояса боли уменьшаются, усли лежать на здоровой стороне. пояса боли уменьшаются, усли лежать на здоровой стороне. Тесная связь болей с определенным (строго фиксированным Тесная связь болей с определенным (строго фиксированным положением тела), что указывает на мышечное и корешковое положением тела), что указывает на мышечное и корешковое их происхождение.их происхождение.

Боли, связанные с поражением плевры и перикарда: т.к. Боли, связанные с поражением плевры и перикарда: т.к. висцеральная плевра нечувствительна к боли, висцеральная плевра нечувствительна к боли, чувствительные волокна с париетальной плевры достигают чувствительные волокна с париетальной плевры достигают спинной мозг по межреберным нервам, боль ощущается в том спинной мозг по межреберным нервам, боль ощущается в том кожном сегменте, который соответствует области поражения, кожном сегменте, который соответствует области поражения, боль может иррадиировать в поясницу, нижние отделы боль может иррадиировать в поясницу, нижние отделы грудной клетки, эпигастрий.грудной клетки, эпигастрий.

Болезненность межреберных мышц максимально Болезненность межреберных мышц максимально выявляется при глубоком вдохе, кашле, резких выявляется при глубоком вдохе, кашле, резких поворотах и наклонах туловища.поворотах и наклонах туловища.

Болезненность малой и большой грудной мышцы Болезненность малой и большой грудной мышцы выявляется при отведении руки назад за спину.выявляется при отведении руки назад за спину.

Кифоз, сколиоз, деформация грудной клетки Кифоз, сколиоз, деформация грудной клетки (ребер, грудины)- это скорее корешковые или (ребер, грудины)- это скорее корешковые или мышечные боли.мышечные боли.

Герпес Герпес zoster- zoster- часто это источник болевых часто это источник болевых ощущений в грудной клетке.ощущений в грудной клетке.

Дифференциальная диагностика сухого плеврита и Дифференциальная диагностика сухого плеврита и герпеса иногда затруднена: герпетических герпеса иногда затруднена: герпетических высыпаний может и не быть сразу, и возможно высыпаний может и не быть сразу, и возможно герпетическое поражение плевры.герпетическое поражение плевры.

Симптом Горнера: поражение блуждающего и Симптом Горнера: поражение блуждающего и гортанного нерва вследствие патологии органов гортанного нерва вследствие патологии органов средостения.средостения.

Болевой синдром, Болевой синдром, обусловленный обусловленный заболеваниями сердцазаболеваниями сердца

1.1. Прекардиальная или загрудинная локализация, Прекардиальная или загрудинная локализация, обычно с довольно обширной иррадиацией. Боль при обычно с довольно обширной иррадиацией. Боль при этом ощущается глубоко в грудной клетке.этом ощущается глубоко в грудной клетке.

2.2. Сжимающий, давящий оттенок боли.Сжимающий, давящий оттенок боли.3.3. Связь с физическим напряжением, на фоне Связь с физическим напряжением, на фоне

психоэмоционального стресса.психоэмоционального стресса.4.4. Иррадиация в левую руку и под лопатку.Иррадиация в левую руку и под лопатку.5.5. Наличие сопутствующих симптомов (нехватка Наличие сопутствующих симптомов (нехватка

воздуха, сердцебиение, потливость, страх смерти или воздуха, сердцебиение, потливость, страх смерти или необъяснимое беспокойство).необъяснимое беспокойство).

6.6. Убежденность больного в том, что боль купируется Убежденность больного в том, что боль купируется «сердечными средствами» при неэффективности «сердечными средствами» при неэффективности НПВС.НПВС.

Синдром легочно- Синдром легочно- плевральных болейплевральных болей

1.1. Возникновение или усиление боли при глубоком вдохе Возникновение или усиление боли при глубоком вдохе или кашле.или кашле.

2.2. Острый кратковременный характер болевых ощущений, Острый кратковременный характер болевых ощущений, имеющий обычно ограниченный характер без имеющий обычно ограниченный характер без тенденции к иррадиации.тенденции к иррадиации.

3.3. Наличие прочих «легочных» симптомов (кашель, Наличие прочих «легочных» симптомов (кашель, отделение мокроты, одышка, различного рода диспноэ).отделение мокроты, одышка, различного рода диспноэ).

4.4. Анамнез острого или хронического легочного Анамнез острого или хронического легочного заболевания, наличие шума трения плевры, сухих или заболевания, наличие шума трения плевры, сухих или влажных хрипов, данных перкуссии, влажных хрипов, данных перкуссии, свидетельствующих об эмфиземе, полостных свидетельствующих об эмфиземе, полостных образований или уплотнения легочной ткани.образований или уплотнения легочной ткани.

5.5. При плеврите боль увеличивается в здоровую сторону, При плеврите боль увеличивается в здоровую сторону, при миозите и невралгии- наоборот.при миозите и невралгии- наоборот.

Синдром мышечно- Синдром мышечно- фациальных или реберно- фациальных или реберно- позвоночных болейпозвоночных болей

1.1. Довольно постоянная локализация боли.Довольно постоянная локализация боли.2.2. Связь с напряжением соответствующих мышечных групп и Связь с напряжением соответствующих мышечных групп и

положением туловища.положением туловища.3.3. Малая интенсивность болевых ощущений, отсутствие Малая интенсивность болевых ощущений, отсутствие

«общих» симптомов при хр.течении или четкая «общих» симптомов при хр.течении или четкая обусловленность начала при острой травме.обусловленность начала при острой травме.

4.4. Четкие данные пальпации, позволяющие Четкие данные пальпации, позволяющие «идентифицировать» патологию: местная болезненность «идентифицировать» патологию: местная болезненность (ограниченная) при пальпации соответствующей мышечной (ограниченная) при пальпации соответствующей мышечной группы, мышечный гипертонус.группы, мышечный гипертонус.

5.5. Уменьшение или исчезновении боли при различных Уменьшение или исчезновении боли при различных местных воздействиях (горчичники, перцовый пластырь, местных воздействиях (горчичники, перцовый пластырь, электро- и акупунктура, массаж или электро- и акупунктура, массаж или электрофизиопроцедуры, инфильтрация триггерных зон электрофизиопроцедуры, инфильтрация триггерных зон новокаином или гидрокортизоном)новокаином или гидрокортизоном)

Синдром радикулярных Синдром радикулярных болей (в т.ч. Межреберной болей (в т.ч. Межреберной невралгии)невралгии)

1.1. Острое начало болезни или четкое Острое начало болезни или четкое обострение при хр.теченииобострение при хр.течении

2.2. Преимущественная локализация боли в Преимущественная локализация боли в зоне соответствующего нервного корешказоне соответствующего нервного корешка

3.3. Отчетливая связь с движениями Отчетливая связь с движениями позвоночника (при радикулярных болях) позвоночника (при радикулярных болях) или туловища (при невралгиях).или туловища (при невралгиях).

4.4. Неврологическая симптоматика шейного Неврологическая симптоматика шейного или грудного радикулита.или грудного радикулита.

5.5. Резкая местная болезненность в местах Резкая местная болезненность в местах выхода межреберных нервов.выхода межреберных нервов.

Спасибо за внимание!Спасибо за внимание!

Ушкевич Л.П.Ушкевич Л.П.