Проблема коморбидности при остеоартрите: нужно ли менять тактику лечения?

ПРОБЛЕМА КОМОРБИДНОСТИ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ:

НУЖНО ЛИ МЕНЯТЬ ТАКТИКУ ЛЕЧЕНИЯ?

Доктор медицинских наук, профессор Головач И.Ю.Клиническая больница «Феофания»

ОСТЕОАРТРИТ – ЗАБОЛЕВАНИЕ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ КОМОРБИДНОСТИ

КОМОРБИДНОСТЬ

(лат. со – вместе, morbus – болезнь) – сосуществование двух

и более заболеваний у одного пациента, патогенетически

взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени.

ВАРИАНТЫ КОМОРБИДНОСТИ

ПРИЧИННЫЕ (КАУЗАЛЬНЫЕ) –

наличие ≥2 болезней с одним механизмом

развития

ОСЛОЖНЕНИЯ основного

заболевания

КОНКУРЕНТНЫЕ – заболевания, не

связанные один с другим

ИНТЕРКУРЕНТНЫЕ – на фоне

хронического заболевания

возникает острое заболевание

van Weel C., Schellevis F.G. (2006) Comorbidity and guidelines: conflicting interests. Lancet, 367(9510): 550–551.

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ СИНТРОПИЯ

ИНДЕКС КОМОРБИДНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРИТОМ

нет 1-2 болезни 3-6 болезней

6-9 болезней

более 9 болезней

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1%

19%

50%

27%

2%

Число коморбидных состояний у пациентов с ОА, n=288

% п

ацие

нтов

van Dijk G.M., Veenhof C., Schellevis F., et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee // BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:95.

ЧАСТОТА КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ОА (%) ПО ДАННЫМ НЕКОТОРЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Caporali P., et al., 2005

Алексеева Л.И., др.,

2008

Верткин А.Л., др.,

2007

Rosemann T., et al.

2007

Vam Djik G.M., et al.,

2008

АГ 52 58 80-87 55 54ИБС 6 22,6 43-50 32 26Остео-пороз 21 н/д н/д н/д н/д

Сахарный диабет 15 н/д 27-30 17 н/д

Болезни ЖКТ 5 н/д н/д 22 30,5-35

Болезни легких 12 н/д 10-13 10 29

Эндокрин-ные болезни

н/д н/д н/д н/д 46

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ

инфекционные болезни

опухоли

эндокринные расстройства

гематологические болезни

поражения ЦНС

сердечно-сосудистые болезни

респираторные болезни

заболевания ЖКТ

болезни кожи

др. суставно-мышечные болезни

0 5 10 15 20 25 30 35 4011

4.5

12.6

3

27.7

36.1

36.4

22.1

20.2

36

10

4.6

10.1

2.4

24.7

31.4

33.416

16.6

23.7

без остеоартроза с остеоартрозом

%

Kadam U.T., Jordan K., Croft P.R. Clinical comorbidity in patients with osteoarthritis: a case-control study of general practice consulters in England and Wales // Ann. Rheum. Dis.- 2004. –Vol.63:408-414

11375 пациентов

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОСТОЯНИЯ, КОТОРЫЕ ДОСТОВЕРНО ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ

Ожирение (2,8% при остеоартрозе против 1,3% без остеоартроза);

Флебиты и тромбофлебиты (1,4% против 0,8%) Диафрагмальная грыжа и ГЭРБ (1,5% против 0,8%) ИБС (0,9% против 0,5%) Стенокардия (5,7% против 4,2%) Артериальная гипертензия (6,8% против 4,7%) Депрессия (2,8% против 1,9%) Подагра (1,7% против 1,1%) Нарушения функции желудка (5,5% против 3,5%) Функциональные нарушения ЖКТ (5,3% против 3,8%) Варикозная болезнь н/к (3,7% против 2,6%)


ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ, КОТОРЫЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ

Ревматоидный артрит (1,2% при остеоартрозе против 1,1% у пациентов без остеоартроза)

Недифференцированные артриты и артропатии (1,1% против 0,5%)

Патология дисков (0,9% против 0,7%)Ревматическая полимиалгия (0,6% против 0,5%)Миалгии и мышечные расстройства (1,1% против 0,9%)

Периферические энтезопатии (5,4% против 3,5%)Периартриты в области коленного сустава (1,4% против 0,8%)Синовиальные расстройства: синовиты, тендовагиниты,

бурситы (2,2% против 1,1%)Периартриты верхних конечностей (2,2% против 0,9%)


ОСТЕОАРТРИТ И КОМОРБИДНОСТЬ

78% пациентов с остеоартрозом коленного

сустава имеют коморбидность по другим

мышечно-скелетным заболеваниям и

82% пациентов с гонартрозом имеют коморбидность по заболеваниям внутренних

органов.

Chan K.W. Co-morbidities of patients with knee osteoarthritis // Hong Kong Med J. 2009. – 15 (3): 168-173.

ЧАСТОТА КОМОРБИДНОСТИ ПО ДАННЫМ CROSS-SECTIONAL STUDY IN GERMANY (2011)

Артериальная гипертензия

Боль в нижней части спины

Остеоартрит

Артериальная

гипертензия


Дислипидемия

N=123224

В общей популяции – 6,4%Мужчины – 8,1%Женщины – 11,8%

В общей популяции – 5,4%Мужчины – 6,6%Женщины – 9,9%van den Bussche H. et al. Which chronic diseases and disease combinations are specific to

multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based cross-sectional study in Germany // BMC Public Health. 2011; 11: 101

ЧАСТОТА КОМОРБИДНОСТИ ПО ДАННЫМ CROSS-SECTIONAL STUDY IN GERMANY (2011)

Артериальная гипертензия

Боль в нижней части спины


Боль в нижней части

спины



N=123224



van den Bussche H. et al. Which chronic diseases and disease combinations are specific to multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based cross-sectional study in Germany //

BMC Public Health. 2011; 11: 101

ЧАСТОТА ОСТЕОАРТРИТА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И БЕЗ НЕГО

56.743,3

остеоартроз без остеоартроза

40.7

59.3

остеоартроз без остеоартроза

Ершова Н. с соавт, 2008

Сахарный диабет Без сахарного диабета

ДИАБЕТ-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ОСТЕОАРТРИТ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Глюкозотоксичность

Локальная токсичность Общая токсичность

Конечные продукты гликолиза

Оксидативный стрес

Нейро-мышечные повреждения

Воспаления низкой

интенсивности

Активация хондроцитов/синовиацитов

Жесткость матрикса

Ненормальная субхондральная

кость

ДИАБЕТ-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ОСТЕОАРТРИТ

Berenbaum F. Diabetes-induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phenotype // Ann.Rheum. Dis. – 2011. – on line 6, April

ДИАБЕТ-ИНДУЦИРОВАННЫЙ ОСТЕОАРТРИТ. ГИПОТЕЗА.

Berenbaum F. Diabetes-induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phenotype // Ann.Rheum. Dis. – 2011. – on line 6, April

Гипергликемия и глюкозотоксичность являются основными триггерами повреждений при ОА. Местное повышение

концентрации глюкозы приводит к изменениям хрящевой ткани, увеличивая образование конечных продуктов

гликирования, что, в свою очередь, активирует хондроциты и синовиоциты, которые начинают продуцировать

провоспалительные медиаторы, и изменяют качество субхондральной кости. Изменения функции переносчиков

глюкозы на поверхности хондроцитов принимают участие в поддержании воспалительного и дегенеративного процесса. Кроме того, гипергликемия индуцирует низкоинтенсивное

системное воспаление, что усугубляет процесс ОА. Наконец, нейротоксичность вследствие гипергликемии приводит к

нервно-мышечным повреждениям, что ухудшает течение ОА и дестабилизирует сустав.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ОСТЕОАРТРИТ

Распространенность метаболического синдрома у больных с остеоартртитом

Распространенность метаболического синдрома у пациентов без остеоартритом

59%

41%

МС+ МС-

23%

77%

МС+ МС-

Velasquez MT, Katz JD. Osteoarthritis: another component of metabolic syndrome?Metab Syndr Relat Disord 2010 ; 8 : 295 – 305 .l

ОСТЕОАРТРИТ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Нарушение функции и структуры хряща

ОЖИРЕНИЕ

Секреция провоспалительных

цитокинов и ММП

Относительный дефицит мышечной массы, абберантная

биомеханика

ДИСЛИПИДЕМИЯАРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГИПЕРГЛИКЕМИЯ

Эктопическая аккумуляция

жира

Субхондральная ишемия

Продукты гликирования,

окислительный стресс, воспаление

РОЛЬ ОСНОВНЫХ АДИПОКИНОВ В ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ МЕХАНИЗМАХ

РАЗВИТИЯ ОСТЕОАРТРИТА

Лептин

• Экспрессия лептина на хондроцитах более выражена при более тяжелом течении ОА

• Лептин повышает уровень NOS 2

• Лептин повышает уровень ИЛ-8, ММП-3, -9, TGF и IGF 1

Висфатин

• Повышает уровень провоспалите-льных цитокинов

• Повышает уровень матриксных металлопро-теиназ и простагландина Е2

Резистин

• В эксперименте индуцирует развитие ОА при введении в полость коленного сустава мышам

Адипонектин

• Более низкий уровень adipoQ в синовиаль-ной жидкости в сравнении с сывороткой крови

• АdipoQ повышает уровень NOS 2

• АdipoQ повышает уровень ММП-3, -9, ИЛ-6 и MCP1

ОЖИРЕНИЕ (низкий уровень воспаления с дисрегуляцией адипокинов)и

МЕХАНИЧЕСКАЯ ПЕРЕГРУЗКА (напряжение, компрессия, усилия растяжения

Gomez R., Lago F., Gomez-Reino J., Dieguez C., Gualillo O. Adipokines in the skeleton: influence on cartilage function and joint degenerative diseases // J.Mol. Endocrin. – 2009. – Vol.43. – P.11-18.

КОМОРБИДНОСТЬ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ

Остеоартроз

Ожире

ние

Диабет

Пат

оген

етич

ески

е

взаи

мос

вязи

и

утяж

елен

ие т

ечен

ия

отде

льны

х за

боле

вани

й

ПОЛИМОРБИДНОСТЬ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ

ПАЦИЕНТ С КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Диабет

ОА ГБ

ХОЗЛ ОЖИРЕНИЕ Дисли

пидемия

ИБС

Стеато-гепатит

Варикозная

болезнь

ОСТЕОАРТРИТ И КОМОРБИДНОСТЬ: ТРУДНОСТИ В ПУТИ…..

Остеоартрит, как правило, сочетается с различными заболеваниями внутренних органов, и эта зависимость возрастает у женщин и пациентов старших возрастных групп.

Сопутствующие заболевания накладывают существенный отпечаток на клинические проявления и рентгенологическую прогрессию остеоартрита.

При назначении лечения пациентам с остеоартритом необходимо учитывать сопутствующие заболевания и назначенные препараты для лечения этих заболеваний

Коморбидные состояния значительно снижают приверженность пациентов к лечению, что в результате снижает эффективность лечения отдельных заболеваний

В связи с частым сочетанием остеоартрита с сахарным диабетом, ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией препараты для его лечения должны быть метаболически нейтральными и хорошо сочетаться с антигипертензивными, липидкоррегирующими и сахароснижающими препаратами.

ОСТЕОАРТРОЗ ИЛИ ОСТЕОАРТРИТ?

Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!)// Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21

Пар

ади

гма

80-х

го

до

в Остеоартроз – болезнь «wear and tear».

Базируется на наблюдениях, что хондроциты имеют низкую метаболическую активность и не способны восстановить поврежденный хрящ. Вследствие отсутствия васкуляризации хрящ также не может ответить обычной воспалительной реакцией на раздражение. С

ов

рем

енн

ая п

арад

игм

а Открытие того факта, что многочисленные растворимые медиаторы ( цитокины, хемокины, простагландины) способны увеличивать продукцию металлопротеиназ (ММП) хондроцитами, обусловили первые шаги в создании «воспалительной» парадигмы ОА. Сегодня синовит – наиболеее важная составляющая ОА. Субхондральная кость является источником провоспалительных медиаторов.

Травма сустава или перегрузка

Ангиогенез,неоваскуляризация

Хроническое воспаление, повреждение тканей и

анормальное ремоделирование

ВОСПАЛЕНИЕ-ОБУСЛОВЛЕННАЯ

СОСУДИСТАЯ ЭКССУДАЦИЯПлазменые протеины

КомплементАдипокиниЦитокини

ПОВРЕЖДЕНИЕ-АССОЦИИРОВАННАЯ МОЛЕКУЛЯРНАЯ

СИСТЕМАХрящевой экстрацеллюлярный

матриксКристаллы

Плазменные белки

СИНОВИЯ И ХОНДРОЦИТ-ОПОСРЕДОВАННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

МЕДИАТОРЫ

Цитокины и хемокиныПростагландины

и лейкотриеныРостовые факторы

КомплементПротеолитические

ферменты

Sokolove J., Lepus Ch.M. Role of inflammation in the pathogenesis of osteoarthritis: latest findings and interpretations // Ther Adv Musculoskel Dis. – 2013. - 5(2): 77–94

ЖИРО-ОПОСРЕДОВАННЫЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МЕДИАТОРЫ

АдипокиныЦитокини

Нейропептиды

ПОЭТОМУ ОСТЕОАРТРИТ!!!!

ОСТЕОАРТРИТ – ЭТО ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ!

КАК ВЫ ЯХТУ НАЗОВЕТЕ, ТАК ОНА И ПОПЛЫВЕТ…Капитан Врунгель

ОСТЕОАРТРИТ: ВОВЛЕЧЕНИЕ В ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ВСЕХ СУСТАВНЫХ

СТРУКТУР. ОСТЕОАРТРИТ – ОРГАННАЯ ПАТОЛОГИЯ

ОСТЕОАРТРИТ

СИНОВИАЛЬНАЯ ОБОЛОЧКА

Воспаление

ХРЯЩ Репаративной способности

Восприимчивость к травмам

МЫШЦЫ

Силы сокращений

Миалгии, миопения

СВЯЗКИ

недостаточности и слабости

КОСТЬ

Костный оборот и потери костной ткани

Жировая тканьНервные окончания

ОСТЕОАРТРИТ КАК ОРГАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

А. – реактивный синовит при ОАВ. – субхондральные кисти вследствие анормального формирования костиС. – отек костного мозга (остеит)D. – парциальное истончение суставного хрящаE. – полная потеря суставного хрящаF. – полная потеря суставного хряща

Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ // Arthritis Rheum., 2012: 64(6): 1697-1707

Результаты последних исследований свидетельствуют, что остеоартрит необходимо рассматривать скорее не как

дегенеративный процесс, а как анормальное ремоделирование тканей сустава (костной, хрящевой, синовиальной, соединительнотканной),

что инициируется и определяется провоспалительными медиаторами с развитием метаболической, а позднее и функциональной дисфункции всех суставных структур

Loeser R.F., Goldrina S.R., Scanzello C.R. et al. Osteoarthritis: A Disease of the Joint as an Organ // Arthritis Rheum., 2012: 64(6): 1697-1707

ОСТЕОАРТРИТ КАК ОРГАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Остеоартроз/остеоартрит - это группа патогенетически близких заболеваний, но таких, что имеют различную этиологию,

однако приводят к однотипным биохимическим и клиническим

последствиям, характеризуется прогрессирующей потерей гиалинового

хряща и патологическим ремоделированием субхондральной кости.

NIAMS, NIA, AF, OARSI (2005)

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФЕНОТИПОВ ОСТЕОАРТРИТА

Посттравма-тический ОА

Метаболиче-ский ОА

Возраст-зависимый

ОА

Кристалли-ческий ОА

О С Т Е О А Р Т Р И Т

Системное высвобождение медиаторов воспаления

Болезнь Альцгеймера? Атеросклероз? Сахарный диабет? Другое?

Локальное воспаление (синовит, механорецепторный сигналинг)

Низко- уровневоевоспаление Врожденный

иммунитет

Секреторныйвоспали-тельный фенотип

Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!)// Osteoarthritis and Cartilage. – 2013. – 21: 16-21

Генетически детермиро-ванный ОА

Эстроген-зависимый

ОА

Наследственно определенный объем хряща и прогрессии ОА

Ремоделирование костной, хрящевой, жировой тканей

ФЕНОТИПИЧЕСКИЕ ПОДГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРИТОМ

ОА фенотип

Локализован-ный или генерализованый

Фенотип боли Фенотип

структурных изменений

Структурный или симптома-тический ОА

Интенсивность боли

Ступень функциональных ограничений

Радиологиче-ская степень / тяжесть

Синовит Степень

структурных повреждений

Коморбидность

Ожирение Сердечно-

сосудистые заболевания

Депрессия ХОЗЛ Остеопороз Метаболиче-

ский синдромСахарный

диабет

Индивидуаль-ные факторы

Пол Возраст Лечебные

предпочтения Психо-

социальные факторы

Bierma-Zeinstra S.M.A., Verhagen A.P. Osteoarthritis subpopulations and implications for clinical trail design // Arthritis Res Ther. – 2011.- Vol. 13. – P. 213-217.

ФЕНОТИПИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ НА ОСНОВЕ КОМОРБИДНОСТИ

ОА коленного

сустава без

коморбидности

ОА коленного

сустава с

коморбидностью

Множественный

ОА без


Множественный

ОА с

коморбидностью

McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - Available online 24 January 2014

И Н Д У В И Д У А Л И З А Ц И Я Л Е Ч Е Н И Я

OARSI (2014) РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОА КОЛЕННОГО СУСТАВА

ЯДРО ЛЕЧЕНИЯ: контроль массы тела, физические упражнения (водные и наземные),

силовые упражнения, самообразование

ОА коленного сустава без


ОА коленного сустава с ко-

морбидностью

ПолиОА без коморбидности

ПолиОА с комор-

бидностью

Биомеханические вмешательстваГК в/сТростьТопические НПВПОрально ЦОГ-2 ингибиторыКапсаицинНеселективные НПВП оральноДулоксетинАцетаминофен

Биомеханические вмешательстваТрость ГК в/сТопические НПВП

БальнеотерапияБиомеханические вмешательстваГК в/сОрально ЦОГ-2 ингибиторыДулоксетин

Орально ЦОГ-2 ингибиторыГК в/сОрально неселективные НПВПДулоксетинБиомеханические вмешательстваАцетаминофен

McAlindon T.E., Bannuru R.R., Sullivan M.C. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis // Osteoarthritis and Cartilage. - Available online 24 January 2014

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРИТОМ (OARSI, 2010)

Если раньше цели лечения остеоартрита концентрировались на: Поддержании или повышении подвижности суставов Уменьшении боли в суставах Снижении функционаных ограничений Повышении качества жизни

В данное время цели лечения главным образом связаны с разработкой стратегии для

предупреждения структурного разрушения суставного хряща.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРИТА

СИМПТОМ-МОДИФИКАЦИЯ

Улучшение качества жизни

пациентов

СТРУКТУРНАЯ МОДИФИКАЦИЯ

Отсрочить прогрессирование

болезни и структурное разрушение

сустава

БОЛЕЗНЬ-МОДИФИКАЦИЯ

Избежать функциональной

недостаточности сустава, развитие

инвалидности и отсрочить

проведение ТЭП

OARSI, 2010; NICE, 2011, ACR, 2012

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОАРТРИТА, ОБЛАДАЮЩИЕ СИМПТОМ-МОДИФИЦИРУЮЩИМ

И СТРУКТУРНО –МОДИФИЦИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЯМИ.

Хондроитин сульфатГлюкозамин сульфатПрепараты гиалуроновой кислотыДиацерин Производные сои и авокадо - пиакследин

1А

EULAR, 2003$; ОARSI, 2010

Хондроитин сульфатГлюкозаминПрепараты гиалуроновой кислотыДиацереинПрепараты гиалуроновой кислоты

EULAR, 2003 OARSI, 2010

ES=0,75

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ИНИЦИАЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ ОСТЕОАРТРИТА КОЛЕННЫХ

СУСТАВОВ

1. Официнальные препараты хондроитина сульфата ( Структум, Хондросульф) не зарегистрированы в США2. На рынке лекарственных средств хондроитин сульфат и глюкозамины присутствуют только в виде биологических добавок, которые не могут быть рекомендованы к применению в клинических рекомендациях, поскольку не имеют доказательной базы3. При составлении рекомендаций учитывались только РКИ, проведенные в США/Канаде, и не учитывались европейские исследования (литературный поиск не распространялся на лекарства, которые не являются коммерчески доступными в США и Канаде).

СТРУКТУРНО-МОДИФИЦИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ

В 2011 году клинические исследования

продемонстрировали, что средствами, которые влияют на

структурном уровне на торможение прогрессирования

дегенерации хряща есть:

Уменьшение массы тела

Физические упражнения

Хондроитин сульфат Osteoarthritis Cartilage. 2012 Aug 8. Osteoarthritis year 2012 in review: clinical.

Hochberg MC.

ПРЕИМУЩЕСТВА ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА В ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С

ОСТЕОАРТРИТОМне влияет на метаболизм глюкозы и поэтому при сахарном диабете

либо при измененной толерантности к глюкозе хондроитин сульфат (структум) более безопасен, чем глюкозамин

не метаболизируется системой Р450 в печени и поэтому не имеет лекарственного взаимодействия с другими препаратами, прежде всего антибиотиками, НПВП, аналгетиками, антигипертензивными препаратами;

не содержит натрия и не требует его контроля у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (в отличие от глюкозамина)

может назначаться пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (в отличие от комбинированных хондропротеторов с НПВП и в отличие от группы НПВП, а также диацереина), сердечно-сосудистыми заболеваниями (в отличие от стронция ранелата)

Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность. – РМЖ, 2009. - 17(3)

ЭФФЕКТЫ ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА

ИнтернализацияTLR, CD44

ХРЯЩ

Противовоспалительный

iNOS, COX-2, mPGES-1, PGE2; NF-κB, p38, Erk1/2

Антикатаболический

MMP-1, -3, -9,-13; ADAMTS-4, -5; синтез протеогликанов

Антиапоптический

каспаза-3 и -7

Антиоксидантный

GSH and COD; ловушка свободных радикалов;

DNA оксидативных белков

СИНОВИАЛЬНАЯ МЕМБРАНА


ФНО, ИЛ-1β, ИЛ-6


ADAMTS-4, ADAMTS-5; HAS, TIMP-1

Антиангиогенный

TSP-1, VEGl

Антиоксидантный

Фагоцитарную активность и внутриклеточный

оксидативный разрый нейтрофилов

КОСТЬ

Антирезорбтивный

OPG/RANKL


ИЛ-1β, PGE2


MMP-1, -3, -9,-13

более мощное противовоспалительное действие

ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТ: ПОДАВЛЕНИЕ ВСЕХ ПУТЕЙ ВОСПАЛЕНИЯ

1. OARSI Slide Library, Pathogenesis of osteoarthritis provided by Patrick du Souich, http://www.oarsi.org/slides/?c=pf2. Vallières M, du Souich P. Modulation of inflammation by chondroitin sulfate. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Jun;18 Suppl 1:S1-6.

ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТ

Отмена ИЛ-1-зависимых

звеньев патогенеза ОА

ИЛ-1

Увеличение синтеза

коллагеназыАктивация аггреканазы

Ингибирование синтеза

гиалуроновой кислотыАктивация

синовиальных клеток

(фибробластов)

http://www.oarsi.org/slides/?c=pf













http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Valli%C3%A8res%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Valli%C3%A8res%20M%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22du%20Souich%20P%22%5BAuthor%5D



ЭФФЕКТЫ ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА

Хондроитин сульфат

СИНОВИАЛЬНАЯ ОБОЛОЧКА

АнтивоспалительныйАнтикатаболический

СУБХОНДРАЛЬНАЯ КОСТЬ

АнтирезорбтивныйАнтивоспалительный

ХРЯЩ АнаболическийАнтикатаболическийАнтивоспалительный

ИЛ-1

NF-B

СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В НПВП У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ХОНДРОИТИН

СУЛЬФАТОМ (СТРУКТУМОМ)

1 мес 3 мес 6 мес0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ОА коленных суставов

ОА тазобедренных суставов

По

тр

еб

но

сть

в Н

ПВ

П в

п

ере

счет

е н

а м

г д

икл

оф

енак

а

*

*

Насонова В.А., Алексеева Л.И., Архангельская Г.С. и др. «Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России» Тер. архив, 2001,№11, стр. 84–87

Через 6 месяцев – при гонартрозе в 5,7 раза (p<0,01) и при коксартрозе в 4,6 раза (p<0,01) снижается потребность в НПВП

0 мес 12 мес 18 мес 24 мес

-0.35

-0.3

-0.25

-0.2

-0.15

-0.1

-0.05

00

-0.23-0.26

-0.310000000

000001

0

-0.1 -0.11

-0.07

Плацебо Хондроитин сульфат

Kahan A. et al. Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Arthitis & Rheumatism. – 2009. - Vol.60 (2). – p.524-533

Исследование предупреждения прогрессирования ОА (STOPP)

международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

622 пациента с гонартрозом I-II-III стадии по Келгрену

2 года терапии хондроитин сульфатом

Уменьшение высоты суставной щели, мм

P<0,00001 против

плацебо

ЗАМЕДЛЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ

ОЦЕНКА ОБЪЕМА ХРЯЩА, ПО ДАННЫМ МРТ, ПРИ 48-НЕДЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ СТРУКТУМА

0 нед 48 нед

-100

-50

0

50

100

150

200

0

180

0

-46

Структум Плацебо

Railhac J-J. et al. Effect of 12 months treatment with chondroitin sulfate on cartilage volume in knee osteoarthritis patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI

// Clin Rheumatol. 2012. - 31(9):1347-1357.

Об

щи

й о

бъем

хря

ща,

мм

3

P<0,01

Рандомизированное, двойное слепое, в параллельных группах, плацебо-контролированное, многоцентровое (20 центровревматологии во Франции)

Увеличение общего объема суставного хряща, мм3

46 пациентов с радиографическим ОА с II-III стадией по Келлгрену

Разница в эволюции объема хряща между двумя группами может отражать структурно-модифицирующий эффект хондроитин сульфата (структума)

СООТНОШЕНИЕ ХС-4 / ХС-6В ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТАХ РАЗЛИЧНОГО

ПРОИСХОЖДЕНИЯ

ХС-6 ХС-4 ХС-4

N.Volpi, J. of Pharmacy and Pharmacology, 2009, 61:1271-1280

Акулий: < 0,70 Птичий: 3-4Бычий: 1,5-2

ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОАРТРИТА

GLUCURONIC ACID N-ACETYL-GALACTOSAMINECHONDROITIN SULFATE

РЕКОМЕНДОВАНО: EULAR и OARSIСИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ: коленный и тазобедренный суставы, суставы кистей рукВОЗМОЖНЫЙ СТРУКТУРНЫЙ ЭФФЕКТ: коленный и тазобедренный суставы

Матвей Яковлевич Мудров

(1776-1831)

«Не должно лечить болезнь по одному только

имени, а должно лечить самого больного, одна и та же болезнь, но у двух

различных больных, требует разнообразного

врачевания. Книжное лечение болезней

легко, а деятельное лечение больных трудно. Иное – наука, иное – знать,

иное - уметь».

При лечении заболеваний с высокой степенью коморбидностью важным является не только эффективность, но прежде всего

безопасность терапии

ЭВОЛЮЦИЯ ОСТЕОАРТРИТА

ПРИЧИНА ПАТОЛОГИЯ ПРОГРЕССИЯ ФЕНОТИП

ХрящКостьСиновияСвязки/мышцы

ХрящКостьСиновияСвязки/мышцы

ОСТЕО-АРТРИТ

Метаболические факторы

Механические факторы

Наследственная предрасположенность

Наследственная предрасположенность

Приобретенная предрасположенность

Приобретенная предрасположенность

Спонтанная способность к восстановлению

КОМОРБИДНОСТЬ

Rheum. Clin. Immunol., 2008

Пат

олог

ия

Дом

инир

ован

ие

сим

птом

ов

Лечения остеоартроза/остеоартрита, несомненно, представляет

творческий процесс. Практически каждому пациенту с ОА можно

помочь, вопрос лишь в выборе из разнообразия существующих

методов лечения тех, которые будут действенными именно для

этого конкретного пациента. Отсутствие эффекта от

первоначально предложенного лечения - не повод для пессимизма, а

стимул для размышлений. Собственно, в этом и заключается

индивидуализация лечения ОА, что предполагает знание врачом

действительно эффективных методов лечения ОА и умение эти

знания приложить к конкретному пациенту.

ВМЕСТО ВЫВОДОВ……

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Health & Medicine

Проблема коморбидности при остеоартрите: нужно ли менять тактику лечения?