Эндометриоз и бесплодие

ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕКАК ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ, ЕСЛИ У ВАС

ЭНДОМЕТРИОЗ?

Врач репродуктолог Шевченко Светлана Николаевна

МК ИДК, группа компаний «Мать и Дитя»

БОЛЬБОЛЬ

�Внизу живота и поясничной области занесколько дней до и во времяменструации

�Нередко в течение всегоменструального цикла

� Во время половых контактов� При акте дефекации

НАРУШЕНИЕНАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОГОМЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛАЦИКЛА

� Мажущие кровянистые выделения за несколько дней дои после менструации

�Обильные или частыеменструации

ДлительноеДлительное отсутствиеотсутствиедолгожданнойдолгожданной беременностибеременности

�Более 1 года сознательногопланированиябеременности

�Вне зависимости от ужеимеющихся в бракедетей

ЧтоЧто такоетакое эндометриозэндометриоз??

�Это генетически обусловленное, гормонозависимое заболевание, сопровождающееся разрастанием клетоктипа эндометрия за пределами полостиматки.

ЧтоЧто такоетакое эндометрийэндометрий??

Слои эндометрия:�Базальный�Функциональный

ТеорияТеория возникновениявозникновенияэндометриозаэндометриоза

Имплантационно-трансплантационная

ПредрасполагающиеПредрасполагающие факторыфакторы

� Нарушения иммунной системы

� Нерегулярные менструации (гиперэстрогения)

� Раннее начало менструаций и поздняя менопауза

� Аномалии развития или расположения матки

� Аборты и другие внутриматочные вмешательства

� Наличие эндометриоза у близких родственников

� Избыточный вес (гиперэстрогения)

� Воспалительные заболевания органов малого таза

� Курение, стресс

� Экологические факторы

�Кишечника

�Пупка

�Послеоперационного

рубца

�Легких, печени, глаз и

др.органов

КакимКаким бываетбывает эндометриозэндометриоз??

�Влагалища

�Шейки матки

�Маточных труб

�Яичников

�Брюшины

�Ретроцервикальный

�Аденомиоз

(эндометриоз тела матки)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИОЗАЭНДОМЕТРИОЗА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬРАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

3–10% женщины репродуктивного возраста

• 25–35% женщины с бесплодием

• 39–59% женщины с тазовой болью

• Средний возраст постановки

диагноза -25–29 лет;

Lubovic D.I., Reproductive endocrinology and infertility 2009

ЭПИДЕМИОЛОГИЯЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИОЗАЭНДОМЕТРИОЗА

при внутриматочной инсеминациипри эндометриозе - 3,6% у здоровых женщин – 12%

• в натуральной цикле

при эндометриозе - 2-10%,

у здоровых женщин -15-20%

ЧАСТОТАЧАСТОТА НАСТУПЛЕНИЯНАСТУПЛЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИБЕРЕМЕННОСТИ

Strathy JH et al., Fertil Steril 1982; 38:667–72.Hughes EG, et al., Fertil Steril 1993; 59:963–70.Jansen RP. et al., Fertil Steril 1986; 46(1):141–3.

МЕХАНИЗММЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯФОРМИРОВАНИЯ БЕСПЛОДИЯБЕСПЛОДИЯ ПРИПРИЭНДОМЕТРИОЗЕЭНДОМЕТРИОЗЕ……

«Современная наука не в состоянии объективно ответитьна вопрос, почему эндометриоз ведет к возникновениюбесплодия. Патогенез бесплодия при эндометриозе доконца не изучен и причинно-следственная взаимосвязьмежду ними достоверно до конца не установлена. Естьтолько теории».

Endometriosis and infertility. Practice bulletin no. 114: management of endometriosis. Fertil Steril 2006; 86(5 Suppl 1)

№№1 1 НАРУШЕНИЕНАРУШЕНИЕ АНАТОМИИАНАТОМИИ ОРГАНОВОРГАНОВ ТАЗОВОГОТАЗОВОГОДНАДНА

Спаечный процесс• препятствие выходу яйц-ки,

• ее захвату фимбриями

• транспорту в полость матки

Schenken RS et al., Fertil Steril 1984; 41:122–130.Taylor RN, Lebovic DI. et al., Yen and Jaff e’s reproductive endocrinology., 2009.

Эндометриомы• негативное влияние на овариальный

резерв и частоту овуляций

↓ Качества• ооцитов,

• сперматозиодов,

• эмбрионов,

• функции маточных труб

↑↑ Концентрации•Макрофагов,

•Простагландинов,

•Протеаз,

•Фактора некроза опухолей,

•Интерлейкина-1.

№№2 2 НАРУШЕНИЯНАРУШЕНИЯ СОСТАВАСОСТАВА ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙПЕРИТОНЕАЛЬНОЙЖИДКОСТИЖИДКОСТИ

Suginami H et al., Fertil Steril.1988; 50:648–53.Lebovic DI et al., Fertil Steril. 2001; 75:1–10.

↑ Аутоантителк эндометриальным антигенам

↑ Концентрации Ig• IgG

• IgA

• Лимфоцитов в эндометрии

= ↓имплантации

№№3 3 ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯНАРУШЕНИЯ

Lebovic DI, et al., Fertil Steril. 2001.

№№4 4 ЭНДОКРИННЫЕЭНДОКРИННЫЕ ИИ ОВУЛЯТОРНЫЕОВУЛЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯНАРУШЕНИЯ

Синдром лютеинизации

неовулированного

фолликула, дисфункция

лютеиновой фазы.

До настоящего момента

эта информация

окончательно не

подтверждена

Schenken RS et al., Fertil Steril. 1984.

№№5 5 НАРУШЕНИЯНАРУШЕНИЯ ИМПЛАНТАЦИИИМПЛАНТАЦИИ ВВ ЭНДОМЕТРИИЭНДОМЕТРИИ

• ↓выработки α- и β- интегринов

(молекул клеточной адгезии)

↑ эстрадиола,

↑ простагландина Е2,

резистентность к

прогестерону в

эндометрии

Lessey BA et al.,. J Clin Endocrinol Metab. 1994.Genbacev OD,., et al., Science. 2003Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009.

МетодыМетоды диагностикидиагностики

① Жалобы на тазовую боль, нарушение

цикла в сочетании с длительным

отсутствием беременности

① Гинекологический осмотр

① УЗИ органов малого таза

① Гистероскопия

① Кольпоскопия

① Лапароскопия

МетодыМетоды диагностикидиагностикиУЗИУЗИ малогомалого тазатаза

� Округлое образование в яичникеразличных размеров, содержимое смелкодисперсной взвесью.

� Не исчезает на протяжении несколькихменструальных циклов даже на фонеприема оральных контрацептивов

� Увеличение матки в размерах� Различная толщина стенок матки

– утолщение задней стенки� Наличие мелкой зернистости в

мышечном слое матки

МетодыМетоды диагностикидиагностикиГистероскопияГистероскопия

� Мелкоточечныеочаги на стенкахматки, из которыхструйкамивытекает кровь

МетодыМетоды диагностикидиагностикиКольпоскопияКольпоскопия

� Мелкоточечные очаги красноватого или темно-бордового цвета

� При обработке тампоном из очагов вывделяются капликрови

МетодыМетоды диагностикидиагностикиЛапароскопияЛапароскопия

� Основной и наиболее эффективный метод выявления наружногогенитального эндометриоза с возможностью одновременногопроведения лечебных мероприятий

ХИРУРГИЧЕСКОЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ

В каких случаях?

�При наличии наружного генитальногоэндометриоза, выявленного при УЗИ, либо вовремя диагностической лапароскопии

Цель лечения

�Удаление очагов эндометриоза

�Разъединение спаек и восстановление анатомииорганов малого таза

ЭНДОМЕТРИОЗЭНДОМЕТРИОЗ II--IIII СТАДИИСТАДИИ

Эффективность коагуляции и эксцизииэндометриоидных очагов при эндометриозе I-II стадиидоказана результатами многочисленных исследований

При наличии болевого синдрома у пациенток снарушением фертильности удаление эндометриоидныхгетеротопий позволяет улучшить результат лечения какболевого синдрома, так и бесплодия.

РОЛЬРОЛЬ ХИРУРГИЧЕСКОГОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯЛЕЧЕНИЯЭНДОМЕТРИОЗАЭНДОМЕТРИОЗА ПРИПРИ БЕСПЛОДИИБЕСПЛОДИИ

Jacobson, TZ, Duffy, JM, Barlow, D, et al., Cochrane Database Syst Rev 2010.

ЭНДОМЕТРИОЗЭНДОМЕТРИОЗ IIIIII--IVIV СТАДИИСТАДИИ((эндометриоидныеэндометриоидные кистыкисты яичниковяичников))

� Результаты исследований свидетельствуют осуществовании обратной связи между тяжестью болезнии частотой спонтанной беременности послехирургического лечения эндометриоза.


Guzick D S, Silliman N P,Adamson GD, ButtramV C J, Canis M,Malinak LR, et al. Fertil Steril 1997. Osuga Y ,Koga K,Tsutsumi O,Yano T, Maruyama M,Kugu K, et al. Gynecol Obstet Invest 2002. Adamson GD, Hurd SJ, Pasta DJ, Rodriguez BD. Fertil Steril. 1993.

РЕКТОВАГИНАЛЬНЫЙРЕКТОВАГИНАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗЭНДОМЕТРИОЗ

� хирургическое лечение ректовагинальногоэндометриоза не улучшает репродуктивное здоровьеженщины

� Рекомендации от 2010 года (Канадское руководство поэндометриозу), призывают нас рассматривать всеэндометриомы как потенциально опасные в качествемалигнизации (риск около 1%) и в связи с этимподлежащие удалению.

� Эндометриомы спонтанно не регрессируют


Нужна ли операция? Может быть сразу ЭКО?

ПОВТОРНОЕПОВТОРНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВОВМЕШАТЕЛЬСТВО ПРИПРИ РЕЦИДИВЕРЕЦИДИВЕЭНДОМЕТРИОЗАЭНДОМЕТРИОЗА ИЛИИЛИ ВРТВРТ??

� Если у женщины эндометриома > 4 см / болевой синдром -хирургическое вмешательство оправдано.

� Повторное оперативное вмешательство не имеет преимуществперед ВРТ, может привести к потере времени и увеличениюстоимости лечения;

� Однако в целом результаты ВРТ у женщин с рецидивомэндометриоза не хуже результатов у тех, кто перенесповторную операцию.


Vercellini, P, Somigliana, E, Vigano, P, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88(10): 1074-1082.


ОСОБЕННОСТИОСОБЕННОСТИ

� Если оперативное лечение, то радикальное лечение!

� Во время хирургического вмешательства можно выявитьи удалить все визуально определяемые очагиэндометриоза

� Однако повлиять на процессы молекулярногоповреждения клеток, хроническое воспаление и другиепатофизиологические факторы не представляетсявозможным.

КонсервативноеКонсервативное лечениелечениеКогда назначаем�Эндометриоз матки(аденомиоз)�Реабилитация после хирургического лечения наружного генитальногоэндометриоза

Цель лечения – подавление работы яичников�Уменьшение болевого синдрома

�Восстановление нарушенного менструального цикла�Предотвращение прогрессирования заболевания�Улучшение качества жизни женщины

Что назначаем�Комбинированные оральные контрацептивы в продленном режиме�Гестагены – аналоги прогестерона�Агонисты гонадотропин рилизинг гормона�ВМГС «Мирена»

РОЛЬРОЛЬ МЕТОДОВМЕТОДОВ ВРТВРТ

• Методы ВРТ могут однозначно повысить частотунаступления беременности у женщин с эндометриозом, хотя их результативность несколько ниже, чем в группеженщин с трубным фактором.

• Результаты мета-анализа у пациенток с эндометриозомпоказали более низкую результативность ВРТ при III-IVстадии эндометриоза - 13,8%, по сравнениюс группой контроля - 27,7%

ЭКОЭКО//ИКСИИКСИ –– ЭФФЕКТИВНОСТЬЭФФЕКТИВНОСТЬ??

Barnhart K, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Fertil Steril 2002; 77:1148–55.

РОЛЬРОЛЬ МЕТОДОВМЕТОДОВ ВРТВРТ

� вероятность рецидива эндометриоза не повышается послепроцедур ВРТ.

� выбор тактики лечения бесплодия должен основыватьсяна комплексной оценке состояния пары, учетедополнительных факторов бесплодии, в частностиналичия трубного, мужского, возрастного факторов.

ЭКОЭКО//ИКСИИКСИ –– РИСКИРИСКИ??

Benaglia, L, Somigliana, E, Vighi, V, et al. Hum Reprod 2010.

ТактикаТактика припри выявлениивыявлении эндометриозаэндометриозауу женщинженщин сс бесплодиембесплодием

Режим ожидания

беременности 9-

12 месяцев

Проведение

программы ВМИ

в натуральном

цикле, либо с СО

Проведение

программы

ЭКО/ИКСИ

ВЫВОДЫВЫВОДЫ -- LsLs� Лапароскопическое удаление эндометриозных инфильтратов

вместе с адгезиолизом является эффективным методомлечением бесплодия I-II стадии эндометриоза.

� Эффективность хирургического лечения среднетяжелых итяжелых форм эндометриоза с целью улучшения фертильностиневысока.

� До проведения экстракорпорального оплодотворениярекомендовано хирургическое иссечение впервые выявленныховариальных эндометриом.

� Повторная Ls не имеет преимуществ перед ВРТ.

ВЫВОДЫВЫВОДЫ –– МЕДИКАМЕНТОЗНАЯМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯТЕРАПИЯ

• Супрессия функции яичника в качестве монотерапии дляулучшения фертильности при минимальном илисреднетяжелом эндометриозе неэффективна.

• Супрессия функции яичника перед проведением ВРТ сиспользованием аГнРГ или непрерывного режима приемаКОК за 3-4 месяца до ВРТ повышает частоту наступленияклинической беременности.

• Супрессия функции яичника после проведения хирургическоговмешательства по поводу эндометриоза с последующейвыжидательной терапией не имеет позитивного влияния начастоту наступления беременности.

ВЫВОДЫВЫВОДЫ -- ВРТВРТ

• Применение методов ВРТ эффективно у больных сэндометриозом и является методом выбора при наличиисопутствующих трубного, мужского факторов бесплодия, атакже при возрасте пациентки более 35 лет.

ЗАДАТЬ ИНТЕРЕСУЮЩИЕ ВАСВОПРОСЫ И ЗАПИСАТЬСЯ НАПРИЕМ К РЕПРОДУКТОЛОГУ ВЫМОЖЕТЕ ПО ТЕЛ. 8(846)342-62-62

Health & Medicine

Эндометриоз и бесплодие