зүрх том судасны дүрс оношлогоо

Зүрх том судасны рентген оношлогоо

НАСС-308Ж.Урандэлгэр

Э.Гандөл

Агуулга• Оршил1. Зүрх том судасны хэвийн анатоми

А. Зүрх, том судасны байрлалB. Зүрх, том судасны хэвийн хэмжээC. Зүрх,том судасны сүүдрийн нумууд

2. Шинжлэх аргуудA. РентгеноскопиB. РентгенографиC. КоронарографиD. Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээE. АнгиокардиографиF. Титэм судасны КТ ангиографи

3. Эмгэг өөрчлөлтүүд

Оршил

Оршил

Зүрх, том судас нь уушгийг бодвол нягт ихтэй учир сүүдэртэн харагдна.

Зүрхний эмгэгүүдийг оношлохын тулд хэвийн үзүүлэлтүүд, хэвийн рентген анатомийг зайлшгүй мэдэх шаардлагатай

Оршил

• Рентген зурганд зүрхний хөндийнүүд ба судасны сүүдэр нь хэмжээгээрээ ялгаатай, гадагш цүлхийсэн нум хэлбэрээр дүрслэгдэнэ.

• Үүгээр нумын цүлхийлт, хотойлт, уртсалтаар нь түүнд гарсан эмгэг өөрчлөлтүүдийг оношлоно.

1. Зүрх том судасны хэвийн анатоми

A. Зүрх, том судасны байрлалB. Зүрх, том судасны хэвийн хэмжээC. Зүрх, том судасны нумууд

A. Зүрх, том судасны байрлал

• Зүрхний байрлал нь:Цээжний хэнхэрцэгийн хэлбэрӨрцний байрлалБие гальбир зэрэгтэй холбоотой байдаг

A. Зүрх, том судасны байрлал• Зүрхний байрлал тогтоохын

тулд зүрхний хазайлтын өнцөгийг ашиглана.

• Баруун талын судас тосгуурын өнцгөөс зүрхний орой хүртэл татсан шугамыг зүрхний уртын хэмжээ гэнэ.

• Зүрх-өрцний зүүн өнцгийн түвшинд цээжний хөндийн баруун, зүүн гадна хэсгийг холбосон шугамыг цээжний суурь хэмжээ гэнэ.

• Энэ хоёрын хооронд үүссэн өнцөгийг зүрхний хазайлтын өнцөг гэнэ. зүрхний хазайлтын өнцөг- 30-60


1. Зүрний ташуу байрлал:Зүрхний хазайлтын

өнцөг 43-48Зүрхний хөндлөн

хэмжээ урт бишЗүрх-өрцний өнцөг

хурц• Хэвийн бие галбиртай

хүмүүс

43-48


2. Зүрхний босоо байрлал:Зүрхний хазайлтын өнцөг 49-60Зүрхний хөндлөн хэмжээ багаЗүрх-өрцний өнцөг хурц,гүнЗүрхний хэлбэр гурвалжиндуу

• Өндөр, астеник бие галбиртай хүмүүс

А-хэвийнБ-астеникв.-гиперстеник

43-4849-60

30-40


3. Зүрний хэвтээ байрлал:Зүрхний хазайлтын өнцөг 30-40Зүрхний хөндлөн хэмжээ уртЗүрх-өрцний өнцөг мохооЗүрхний хэлбэр хэвтээ

• Гиперстеник хүмүүс, • тодорхой шалтгааны улмаас өрцний

байдлал дээшилсэн хүмүүс

А-хэвийнБ-астеникв.-гиперстеник

43-4849-60

30-40


4. Жижиг дусал төст хэлбэрийн зүрх:Зүрхний хазайлтын өнцөг 60 орчимЗүрх-өрцний өнцөг хурцЗүрхний хэлбэр митральУушгины артерийн нум цүлхийж, уртассанаас

зүрх митраль хэлбэртэй харагдна.• Астеник галбиртай зарим хүмүүст

тохиолддог.



B. Зүрх, том судасны хэвийн хэмжээ

• Зүрх судасны сүүдрийн хэмжээг нумуудын цүлхийсэн байдал, ойролцоох ясны бүтцээр баримжаалан тодорхойлно.


1. Эгц байрлалд:Зүрх судасны

сүүдрийн 2/3 нь гол шугамны зүүн талд

1/3 нь баруун талд байна.

13

23

Зүүн ховдлын нумын хамгийн захын цэг нь зүүн талын эгэмний дунд шугамаас дотогш 1,5-2 см зайд байрлана.


Зүрх судасны сүүдрийн баруун зах /баруун тосгуурын нум/ нь цээжний нурууны нугалмын захын хэсгээс 2,5-3 см гадагш байрладаг.


Гол судасны нумын дээд хязгаар нь өвчүү-эгэмний уулзвараас доош 1,5-2 см зайд байрлана.

Зүрх томрох үед дээрх хэмжээсүүд өөрчлөгдөнө.



• Эгц байрлалд дараах хэмжилтүүдийг хийнэ.

а. Зүрхний хөндлөн хэмжээ• Хамгийн захын хоёр

нумаас тэгш татсан шугамын урт

• Баруун зүүн талын харьцаа 1:2 байна.

1х 2х


b. Зүрхний урт• Зүрхний баруун талын судас-

тосгуурын өнцөгийг зүүн талын зүрх өрцний өнцөгтэй холбосон шулуун шугам.

• Хэвийн үед урт өргөнөөсөө их байна.

• Зүрхний урт ихсэх нь:– гол судасны гажиг, – цусны даралт ихдэх өвчин– гол судсаар урсах цусны урсгалд

саад бий болсноос үүсэх өвчнүүдийн

» үед зүүн ховдол томрон улмаар зүрхний урт ихэсдэг.


c. Зүрхний сүүдрийн өндөр:• Зүрхний баруун судас-

тосгуурын өнцөг баруун талын зүрх-өрцний өнцөгийн түвшинд татсан шулуун шугам

• Зүрхний сүүдрийн өндөр нь судас багцны сүүдрийн өндөртэй ойролцоогоор тэнцүү байна.– Баруун тосгуурын нум

уртсаж, цүлхийх, баруун ховдол томроход зүрхний сүүдрийн өндөр ихэснэ.


d. Зүүн ховдлын хөвч• Зүүн ховдлын нумын

эхнээс зүүн зүрх-өрцний өнцөгт татсан шулуун шугам

• Хэвийн хэмжээндээ энэ шугамын урт нь зүүн тосгуурын чихэвчин нум, уушгины артерийн нумын уртаас дунджаар 2 дахин урт байна.


e. Зүрхний суурийн хэмжээ• Баруун ба зүүн талын

зүрх-өрцний өнцгийг холбосон шугам• Энэ нь хөндлөн

хэмжээнээс бага байвал хэвийн


f. Судасны багцны өндөр• Баруун талын судас-

тосгуурын өнцгөөс гол судасны нумын дээд хэсэг хүртэлх хэмжээ

g. Судасны багцны өргөн• Судасны багцны хамгийн

их цүлхийж гарсан цэгээс гол шугамд татсан хөндлөн шугамуудын нийлбэр



C. Зүрх том судасны сүүдрийн нумууд

1. Эгц байрлалд:– ЗССүүдрийг баруун, зүүн зах хязгаараар нь

ангилж үзнэ.– Гол шугамын 1/3 нь баруун талд,– 2/3 нь зүүн талд байрлана.


1. Эгц байрлалд:– Баруун талдаа 2, зүүн талдаа 4

нумаар цүлхийсэн байна.• Баруун 1-р шугам:

– Нилээн урт– Гадагш цүлхийлт бага– Гол судасны өгсөх хэсэг, дээд хөндийн

венийн судсаар үүсгэгдэнэ.– Судасны нум гэж нэрлэнэ.

• Баруун талын 2-р шугам:– Нилээд цүлхийлттэй– Баруун тосгуур үүсгэх учир тосгуурын

нум гэж нэрлэнэ.• Энэ 2 нумын хоорондох өнцгийг судас-

тосгуурын өнцөг гэнэ.• Эрүүл хүнд баруун ховдол өвчүүний

ард байрлах учир нум үүсгэж харагдахгүй.


Зүүн талын 4 нум:• 1-р нум

– Богино– Огцом цүлхийлттэй– Гол судасны эргэх уруудах хэсгийн нум

• 2-р нум– Яльгүй цүлхийнэ.– Уушгины артерийн багана үүсгэнэ.

• 3-р нум– Зүүн тосгуурын чихэвчийн нум

• 4-р нум– Зүүн ховдол үүсгэнэ

• 2 ба 3-р нум нь 1 ба 4-р нумыг бодвол цүлхийлт бага учир зүрхний сүүдэр хотойсон байна. Үүнийг зүрхний бэлхүүс гэнэ

Эгц байрлалд

1123

42

C. Зүрх том судасны сүүдрийн нумууд2. Нэгдүгээр ташуу байрлал /баруун ташуу/:• ЗСС-ийг урд ба хойд хязгаараар нь ангилна.– Урд талын нумнууд:

• 1-р нум- Гол судасны өгсөх хэсгээр• 2-р нум Уушигны артерийн судсаар өчүүхэн зайд илэрнэ.• 3-р нум Баруун ховдлоор

Хойд талын нум1-р нум зүүн тосгуураар2-р нум баруун тосгуураар

C. Зүрх том судасны сүүдрийн нумууд3. Хоёрдугаар ташуу байрлал /зүүн ташуу/:– Урд талын нумнууд:

• 1-р нум Гол судасны өгсөх• 2-р нум зүрхний баруун тосгуурын чихэвч• 3-р нум Баруун ховдлоор

– Хойд талын нум• 1-р нум зүүн тосгуураар• 2-р нум зүүн ховдол


2-р ташуу байрлал /зүүн ташуу/:• Энэ байрлалд зүрхний дээд хойд хэсэгт гол судасны

өгсөх, эргэх, уруудах хэсгүүд тодорхой хагадна.• Гол судасны эмгэгийн оношлогоонд онцгой ач

холбогдолтой• Гол судасны эргэлтийн доод талд, түүний өгсөх,

уруудах хэсгийн хооролд дээд талдаа өргөн зууван хэлбэрийн зай харагдахыг АОРТЫН ЦОНХ гэнэ.• Гол судас өргөсөж цүлхийж, уушгины артерийн

судас өргөсхөд энэ зай нарийсаж хэлбэрээ өөрчлөх буюу бүрэн харагдана.

C. Зүрх том судасны сүүдрийн нумууд4. Зүүн хажуу байрлал– Урд тал• 1р нум гол судасны өгсөх хэсэг• 2-р нум уушгины артер• 3-р нум баруун

ховдол– Хойд тал

• 1р нум зүүн тосгуур• 2р нум зүүн ховдол

– Энэ байрлалаар зураг авч нумуудын өөрчлөлтөөр зүрх судасны аль хэсэг томорсныг тодорхойлно.

– Зүрхний төрөл бүрийн гажигийн улмаас зүрхний зарим хэсэг илүү томорсноос зүрх бага хэмжээгээр эргэж болно.

– Үүний улмаас нум болон түүнийг үүсгэж буй хэсгийн байрлал өөрчлөгдөнө.

– ЗТС-ыг хажуу, ташуу байрлалаар шинжлэхэд Өвчүү яс, ЗСС хоорондох зайг өвчүүний арын зай гэнэ.

– Зүрх нурууны сүүдрийн хооронд харагдах зайг зүрхний арын зай гэнэ.

– Эмгэгүүдийн үед эдгээр зай нь багасаж ихэсдэг.


Шинжлэх аргууд

A.РентгеноскопиB. РентгенографиC. КоронарографиD. Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээE. АнгиокардиографиF. Титэм судасны КТ

ангиографи

A. Рентгеноскопи-рентгенд ХАРАХ

A. Рентгеноскопи-рентгенд ХАРАХ

• Зүрхийг олон байрлалаас харж түүний хэлбэр, хэмжээ, үйл ажиллагаанд бодит үнэлгээ өгөх арга.

• Зүрх, том судас нь тод сүүдэртэн харагдана.• Эхлээд цээжний хөндийн эрхтнийг рентгенографид

эгц, ташуу, хажуу байрлалаар харна. Ингэснээр эмч зүрхний сүүдрийн байрлалыг тоймлон харна.

• Үүний дараа рентгеноскопид харж түүний агшилт, агшилтын далайц, лугшилтын хөдөлгөөнийг ажиглаж, шинжилж үнэлнэ.


A. Рентгеноскопи

B.РентгенографиC. КоронарографиD. Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээE. АнгиокардиографиF. Титэм судасны КТ


B. Рентгенографи-рентген ЗУРАГ АВАХ• Стандарт 4 байрлалд авна.

1. Эгц байрлал-өвчтөн рентген плёнк бүхий кассетны ар талд зогсож, рентген туяаг араас нь тусгаж авна.

B. Рентгенографи-рентген ЗУРАГ АВАХ

2. 1-р ташуу байрлал-өвчтөнөө баруун мөрөөр нь кассет руу 45 градус эргүүлэн ташуу байрлалд зогсож зураг авхуулна.3. 2-р ташуу байрлал- 1-р ташуу байрлалын эсрэг байрлал юм. Зүүн талруугаа 45 градус ташуу зогсоно

B. Рентгенографи-рентген ЗУРАГ АВАХ

4. Зүүн хажуу байрлал- зүүн хажуугаар кассет руу шахан зогсоно


A. РентгеноскопиB. Рентгенографи

C.КоронарографиD. Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээE. АнгиокардиографиF. Титэм судасны КТ


C. Коронарографи• Тодосгогч бодисыг тусгай сэтгүүрээр дамжуулан

титэм судсанд хийх замаар СУДАС ШИНЖИЛЭХ арга юм.

• Олон байрлалд авсан рентген зургаар:– титэм судасны байрлал – түүний салаануудын байдал,– хэлбэр, – голч, – зах ирмэг,– баруун зүүн титэм судаснуудын хоорондох анастомоз

үүссэн эсэхэд үнэлгээ өгнө.


A. РентгеноскопиB. РентгенографиC. Коронарографи

D.Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээE. АнгиокардиографиF. Титэм судасны КТ ангиографи

D. Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээ

• Тусгай сэтгүүрийг Сельдингерийн аргаар гуяны судас болон том судсаар дамжуулан зүрхний хөндийд оруулж түүний даралт ба цусны хийн агууламжийг тодорхойлж зүрх судасны эмгэгүүдийг оношилдог шинжилгээний аргыг хэлнэ.

D. Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээ• Шинжилгээ хийх заалт:– Зүрх судасны төрөлхийн ба олдмол гажигууд– Цусны эргэлтийн замд үүссэн саад– Зүрхний булчингийн болон титэм судасны зарим

эмгэгүүдийг• оношлох• Ялган оношлох,• Эмчлэх

– Зүрхний хөндийнүүд дэх цусны хийн найрлагыг тодорхойлох,

– өвчтөнг мэс заслын эмчилгээнд сонгон оруулах зорилгоор хийнэ


• Эсрэг заалт– Амьсгалын замын болон бусад хурц халдварт

өвчтэй– Өндөр халуунтай хордлоготой– Элэг бөөрний өвчин сэдэрсэн, эндокардит– Идэвхитэй хэлбэрийн сүрьеэ– Иодын бэлдмэлд мэдрэг

D. Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээ• Шинжилгээнд өвчтөнг бэлтгэх– Өмнөх орой нь тайван унтаж амрах– Өглөө цэвэрлэх бургуй тавьна.– Усанд орсон байх– Шинжилгээний өмнө өндөр, жин, даралт үзэх– Биохими, ЦДШ, ШЕШ, өгсөн байх– Шинжилгээний өмнө• Шинжилгээ хийх зам• Мэдээгүйжүүлэх хэлбэрийг сонгосон байх• Тархины сэрлийг бууруулж тайвшруулах үйлчилгээтэй эмийг

зохих тунгаар өгөх• Антигистамины бэлдмэл өгөх-харшилын урвалаас сэргийлнэ.


• Зүрхний баруун хэсгийг сэтгүүрдэх– Эгэмний доорх венийн судсыг хатгаж сэтгүүрээ оруулна

D. Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээ• Зүрхний баруун

хэсгийг сэтгүүрдэх– Сэтгүүрээ • дээд хөндийн вен,• баруун тосгуур,• баруун ховдол,• уушгины

артерийн багана хүртэл явуулж шинжилж болно


• Зүрхний баруун хэсгийг сэтгүүрдэх– Харин гуяны

венийн судсыг хатгаж сэтгүүрийг доод хөндийн венээр дамжулан зүрхэнд оруулна


• Зүрхний баруун хэсгийг сэтгүүрдсэнээр

• Баруун тосгуур• Баруун ховдол• Цусны бага эргэлтийн даралт• Цусан дах О2 агууламж хэмжих• Цусны урсгалын чиглэл• Цоорхой зэргийг тодорхойлно

– Эмгэг урсгал,– Зүрхний минутын эзэлхүүн– Зүрхний циклийг шинжилж – үнэлгээ өгнө


• Зүрхний зүүн хэсгийг сэтгүүрдэх– Баруун талын гуяны артерийн судсыг

Сельдингерийн аргаар хатгаж, сэтгүүрийн цусны урсгалын эсрэг гол судсаар дамжуулан явуулж, зүүн ховдолд оруулна.

– Дээрх дэс дарааллын адил зүрхний үйл ажиллагааны байдлыг үнэлэх үндсэн параметрүүдийг хэмжиж авна

Гол судасны уруудах хэсэг, зүүн тосгуур, зүүн ховдол, уушгины вен

• Сонирхуулхад


Хэвийн бус зүйлийг олно уу?


A. РентгеноскопиB. РентгенографиC. КоронарографиD. Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээ

E.АнгиокардиографиF. Титэм судасны КТ ангиографи

E. Ангиокардиографи

• Зүрхний хөндий болон том судсанд оруулсан сэтгүүрээр рентген тодотгогч бодис шахан цуврал рентген зураг авч шинжлэх шинжилгээний арга юм.

E. Ангиокардиографи• АКГ шинжилгээг хийхдээ аль

нэг хөндий вен эсвэл баруун тосгуурт оруулсан сэтгүүрээр дамжуулан 20-40 мл тодосгогч бодисыг автомат тариураар огцом шахаж энэ агшинд 1секундэнд 4-6 зураг авах хурдтайгаар цуврал рентген зураг авна.

• Зураг авалт 5-8 сек үргэлжилнэ.

E. Ангиокардиографи• Зүрхний баруун хэсэг,

уушгины артер-венийн систем, зүрхний зүүн хэсэг болон гол судас тодосгогч бодисоор дэс дарааллан дүүрнэ.

• Тодосгогч бодис уушгиар дамжин өнгөрөхдөө шингэрдэг учраас зүрхний зүүн хэсэг, гол судасны дүрслэл бүдэг гардаг.

Хэвийн бус зүйлийн олно уу?


• Иймд АКГ шинжилгээг зүрхний баруун хэсэг цусны бага эргэлтийн эмгэг өөрчлөлтийг оношлоход өргөн хэрэглэнэ.

• АКГ-ийн тусламжтайгаар:– зүрхний хөндийн том судасны хэлбэр хэмжээ, байрлал, – дотор ханын байдалд үнэлгээ өгч – зүрх судасны төрөлхийн болон олдмол гажигийг

оношлон, – эмгэг цоорхойгоор хаяж байгаа цусны урсгалын чиглэл,

хурдыг тодорхойлно.


• Зүрхний зүүн ховдолд тодосгогч бодисыг шууд шахаж шинжлэх аргыг зүүн вентрикулографи гэнэ.

• Баруун ховдолд оруулсан сэтгүүрээр тодосгогч бодис шахаж зураг авч шинжилхийг баруун вентрикулографи гэнэ

• Цуврал АКГ зурганд зүрхний агшилт сулралтын фазуудыг харьцуулан үзэж, ховдлуудын бүтцийн өөрчлөлт, зүрхний булчингийн агших чадварын тодорхойлно.


A. РентгеноскопиB. РентгенографиC. КоронарографиD. Зүрх сэтгүүрдэх шинжилгээE. Ангиокардиографи

F. Титэм судасны КТ ангиографи


• Зүрх ба титмийн судасуудыг орон зайн 3 хэмжээст хавтгайд тод дүрслэж, эрүүл ба эмгэг өөрчлөлтийг илрүүлэх үнэлэх радиологи шинжилгээний арга юм.

F. Титэм судасны КТ ангиографиШинжилгээ хийх заалт• Титэм судасны хэвийн бус анатомийн өөрчлөлт гэж сэжиглэх• Цээжээр өвдөх, зүрхний цахилгаан бичлэг ба лабораторийн шинжилгээнд

өөрчлөлттэй, титэм судасны өвчний эрсдэл бүлгийн хүмүүс• Хурц биш цээжний өвдөлт• Өмнөх зүрхний ачаалалтай сорилын шинжилгээний үр дүнтэй

харьцуулахад давтан сорилд шинээр өөрчлөлт гарах, өөрчлөлт нэмэгдэх• Зүрхний ачаалалтай сорилын үр дүн тодорхой бус, үнэлэх боломжгүй

тохиолдол• Титэм судасны өвчний эрдэс бүлэгт хамаарагдах• Титмийн бус зүрхний мэс засал хийхийн өмнө• Зүрхний дутагдалтай• Титэм судасны bypass grafts өмнө

F. Титэм судасны КТ ангиографиОношлогооны ач холбогдол• Зүрх ба зүрхний судаснуудын 3

хэмжээст дүрслэлийг тод харуулна• Титэм судасны нарийслыг илрүүлэх,

нарийсалын зэргийг үнэлэх• Судас хатуурлын товрууг илрүүлэх,

үнэлэх• Инвазив ангиографийн шинжилгээнд

илрэхгүй титэм судасны нарийсал өгөөгүй титэм судасны товрууг илрүүлэх, үнэлэх

• Титмийн судсандах кальцийн хуримтлалыг үнэлэх

• Судсан дах стентийн байдлыг үнэлэх, стент доторх нарийсалыг тодорхойлох


Шинжилгээг үнэлэх, дэс дараалал• Аксиал дүрслэл• Multiplanar reformatting (MPR) дүрслэл• Volume Rendering (VR) дүрслэл• Maximum Intensity Projection (MIP) дүрслэл дээрх дүрслэл тус бүрд титэм судасны бүх

салаа зэргийг нарийн дүрсэлж хэвийн болон эмгэг өөрчлөлтүүдийг өндөр нарийвчлалтайгаар илрүүлж оношилно.

Зүрх судасны сүүдрийн хэлбэр өөрчлөгдөх

1. Митраль хэлбэрийн зүрх2. Аорт хэлбэрийн зүрх

3. Трапец хэлбэрийн зүрх

Митраль хэлбэрийн зүрх• Зүрх судасны сүүдрийн

зүүн талын 2-р ба 3-р нум уртасаж, цүлхийнэ

• Зүрхний бэлхүүс тэгширнэ

• Баруун талын судас-тосгуурын өнцөг дээшилнэ

• Хоёр хавтаст хавхлагийн гажгийн үед тохиолдоно


1. Митраль хэлбэрийн зүрх

2. Аорт хэлбэрийн зүрх3. Трапец хэлбэрийн зүрх

2. Аорт хэлбэрийн зүрх• Зүрхний бэлхүүс хотойно• Зүүн ховдлын нум уртасна• Гол судасны өгсөх хэсгийн нум

өргөссөнтэй холбоотой баруун талын 1-р нум бас уртасна

• Гол судасны нум болон уруудах хэсэг өргөссөнтэй холбоотой ЗСС-ийн зүүн талын 1-р нум цүлхийнэ

• Баруун талын судас-тосгуурын өнцөг доошилно

• Гол судасны хавхлагийн гажиг болон артерийн даралт ихсэх өвчний үед тохиолдоно


1. Митраль хэлбэрийн зүрх2. Аорт хэлбэрийн зүрх

3. Трапец хэлбэрийн зүрх

3. Трапец хэлбэрийн зүрхЗүрхний булчингийн тархмал эмгэг өөрчлөлт, перикардийн хөндийд шингэн хурах үед• зүрх бүх хэмжээгээрээ томорч, • зүрх судасны сүүдрийн нумуудын

ялгарал алдагдаж • зүрх судасны сүүдэр нь гурвалжин

хэлбэртэй буюу трапец хэлбэртэй болно.

• Судасны сүүдэр намсаж, судас-тосгуурын өнцөг дээшилнэ.

• Рентгеноскопи-д зүрхний агшилтын далайц буурсан байна.

case

Анхаарал тавьсанд баярлалаа

Health & Medicine

зүрх том судасны дүрс оношлогоо