4. enfermedad hipertensiva del embarazo

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UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA MARIA AREQUIPA

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

DR. JUSTO ENRIQUE TACO CORNEJO

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OBJETIVOS– DETECTAR EN FORMA OPORTUNA Y PRECOZ LA

EHE– EVITAR LA PROGRESIÓN A LAS FORMAS

SEVERAS MEDIANTE TRATAMIENTO OPORTUNO– LOGRAR UN RN EN LAS MEJORES CONDICIONES

POSIBLES– MANEJAR LA PACIENTE CON EHE, DE ACUERDO

AL NIVEL RESOLUTIVO DEL CENTRO ASISTECNIAL REFIRIENDO LOS CASOS PERTINENTES AL NIVEL SUPERIOR EN CONDICIONES ADECUADAS

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– DEFINICIÓN

CONJUNTO HETEROGÉNEO DE ENTIDADES PATOLÓGICASCUYO COMÚN DENOMINADOR ES UN INREMENTO DE LA PADURANTE EL EMBARAZO PARTO O PUERPERIO

PA => 140/90 2 TOMAS – 6 HORAS PA => 140/90 2 TOMAS – 6 HORAS PAS 30 mmHg

SOBRE LA BASAL

PAD > 15 mmHgSOBRE LA BASAL

PAM = > 1O 6

PAM= PAS + 2PAD / 3

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PRE CONCEPCIONALES

•NULIPARIDAD – PRIMIPATERNIDAD –

NULÍPARA CON CAMBIO DE PAREJA •EXPOSICIÓN LIMTADA AL ESPERMA ADOLESCENTES•INSEMINACIÓN CON DONADOR - OVODONACIÓN•VARÓN CON PAREJA ANTERIOR CON HIE•EMBARAZO PREVIO CON HIE - AÑOSA –INTERG. PROL.•HIST. FAMILIAR DE HIPERT. - HIPERT. CRÓNICA – E.R.•OBESIDAD - REST. A INSULINA – BAJO PESO MATERNO•DIABETES GEST. Y MELLITUS – ANTIC ANTIFOSFOLIP.•CONDICIÓN SOCIECONÓMICA BAJA – ESTRÉS, ETC

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ASOCIADOS AL EMBARAZO

•EMBARAZO MÚLTIPLE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO •ANOMALÍAS CONGÉNITAS ESTRUCTURALES•POLIHIDRMANIOS•HIDROPS FETALIS•ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS (TRISOMIA 21)•MOLA HIDATDIFORME

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ENFERMEDAD MUTISITÉMICA => MADRE E HIJO

1. MALA ADAPTACIÓN CIRCULATORIA MATERNA FRENTE AL TROFOBLASTO: FRACASO DE TOLERANCIA INMUNOLÓGICA MATERNA A LOS TROFOBLASTOS

2. LESIÓN DEL ENDOTELIO VASCULAR: POR PERÓXIDOS LIPÍDICOS ORIGINADOS POR LESIÓN DEL TROFOBLASTO

3. ALTERACION DE PERMEABILIDAD VASCULAR: DISMINUCIÓN DE PROSTAGLANDINAS PgI2 + INCREMENTO DE TROMBOXANO VASOESPASMO GENERALIZADO INCREMNTO SENSIBILIDAD A ANGIOTENSINA II AGRGACIÓN PLAQUETARIA Y ACTIVACIÓN DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN

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•LUGAR TRANQUILO – REPOSO 10´ - SENTADA•BRAZO ALTURA DEL CORAZÓN•MANÓMETRO DE MERCURIO - MANGO ADECUADO •PAD: V RUIDO KOROTKOF•PRIMERA VISITA PA EN AMBOS BRAZOS•VISITAS SUCESIVAS BRAZO DOMINANTE

PROCEDIMIENTO PARA TOMA DE PA

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1. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO A. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: HIPERTENSIÓN ARTERAIL SIN PROTEINURIA B. PREECLAMPSIA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, PROTEINURIA Y EDEMA, DESPUES DE 20 SEMANAS DE GESTACION - LEVE: PA: 140/90 O PAM: 106 HASTA 126

mmHg - SEVERA: 160/110 oPAM > 126 mmHg. C. ECLAMPSIA: HIE MAS CONVULSIONES Y/O COMA D. SINDROME HELLP: HEMÓLISIS, ENZIMAS HEPÁTICAS ELEVADAS, PLAQUETOPENIA

1. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO A. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: HIPERTENSIÓN ARTERAIL SIN PROTEINURIA B. PREECLAMPSIA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, PROTEINURIA Y EDEMA, DESPUES DE 20 SEMANAS DE GESTACION - LEVE: PA: 140/90 O PAM: 106 HASTA 126

mmHg - SEVERA: 160/110 oPAM > 126 mmHg. C. ECLAMPSIA: HIE MAS CONVULSIONES Y/O COMA D. SINDROME HELLP: HEMÓLISIS, ENZIMAS HEPÁTICAS ELEVADAS, PLAQUETOPENIA

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2. HIPERTENSIÓN CRÓNICA HIPERTENSIÓN ANTES DEL EMBARAZO O ANTES DE LAS 20 SEMANAS, PUEDE SER: PRIMARIA (ESENCIAL) SECUNDARIA: (RENAL, SUPRARENAL, ETC)3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON HIE SOBREAÑADIDA: HIPERTENSIÓN CRÓNICA QUE EN LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO SE AÑADE PROTEINURIA Y EDEMA

2. HIPERTENSIÓN CRÓNICA HIPERTENSIÓN ANTES DEL EMBARAZO O ANTES DE LAS 20 SEMANAS, PUEDE SER: PRIMARIA (ESENCIAL) SECUNDARIA: (RENAL, SUPRARENAL, ETC)3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON HIE SOBREAÑADIDA: HIPERTENSIÓN CRÓNICA QUE EN LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO SE AÑADE PROTEINURIA Y EDEMA

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ETAPA II: HIPERTENSIÓN SIN PROTEINURIA

ETAPA I: ASINTOMÁTICAMARCADORES : Biofísicos: Notch Bioquímicos: ac. Úrico, etc

ETAPA III: HIPERTENSIÓN CON PROTEINURIA

ETAPA IV: COMPLICACIONESConvulsiones, rotura hepáticaSíndrome HELLP, edema pulm. etc

GR

AV

ED

AD

PREECLAMPSIA:ETAPAS EVOLUTIVAS

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS•PA: 140/90 A MÁS DESPUES DE 20 SEMANAS•AUSENCIA DE PROTEINURIA•PUEDE HABER: CEFALEA, DOLOR EPÍGÁSTRICO, TROMBOCITOPENIA, RCIU. •REMITE ANTES DE 12 SEMANAS POST PARTO

HIPERTENS. GEST. LEVE•PA: >140/90 : > 20 SEMANAS Ó•PAM >106 Y < 126 Ó 30 mmHg 15 mm Hg SOBRE LA BASAL PAS Y PAD RESPECTIVAME.• GESTA > 20 SEMANAS

HIPERTENS. GEST. SEVERA• PA > 160/110 GESTA> 20 SEM.• PAM: >126 O INCREMENTO EN 60 A 30 mmHg PAS O PAD RESPECTIVAMENTE• GESTACIÓN > 20 SEMANAS

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MANEJO Y TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES Y, ESPECÍFICAS IGUALES A LAS DE PREECLAMPSIA LEVE Y SEVERA

MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL DE GESTANTES CON HIPERTERT. GEST. SEVERA, MAYOR A GESTANTES CON PREECLAMPSIA LEVE

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PA: 140/90

PAM: > 106 Y< 126

>30 – 15 mmHgSOBRE LA BASALPAS Y PAD RESP.

PROTEINURIA:>300 mg y < 5 gORINA 24 HRS.

ALBUMINURIACUALITATIVA:1 + ORINA AZAR

EDEMAS: CARAEXTREMIDAESDESPUES DE 12 HRS. REPOSO

AUMENTO DE PESO 2 Kg. A > X MES

500 G XSEMANA

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AMBULATORIO: REQUISITOSGESTACIÓN < 37 SEMANAS PA: 140-150/90 – 100 mmHg. PROTEINURIA ESTABLE: < 1 GRAMO/24 H. 0 = < 2+ HEPATOGRAMA Y RENAL: NORMAL SIN COMPROMISO DE ÓRGANO BLANCO CRECIMIENTO FETAL Y LÍQUIDO AMNIÓTICO: NORMAL PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL NORMALES PACIENTE CONFIABLE : SIGNOS DE ALARMA CUENTA C/MEDIO DE TRANSPORTE ADECUADO: ACCESO FÁCIL

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INDICACIONES PARA: AMBULATORIOREPOSO DLI. Ó SEMISENTADA –DIETA HIPERPROTICA CONTROL PA DIARIO – CONTROL DE MOV. FETALES CONTROL DE PESO DIARIO – SIGNOS DE ALARMA COMPROMETER A FAMILIA – REEVALUAR C/ 72 HRS.

SOLICITAR ECOGRAFIA: PBEF – FLUJOMETRÍA DOPPLER - NST LABORATORIO: HT. PERFIL DE COAG. PERFIL RENAL PROTEINURIA/24 H. PERFIL HEPÁTICO – EX ORINA LA FRECUENCIA DEPENDE LA CLÍNICA

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ESTACIONARIA O EMPEORA ABRIR V.E: CATETER No, 18 CLNa 9 0/00 250 CC : 1 HORA, CONTINUAR SEGÚN DIURESIS DIETA: HIPERPROTEICA. NORCALÓR. NORMOSOD. BALANCE HÍDRICO – MONITOREO DE FS.VS. Y OTROS REPOSO RELATIVO DLI NO SEDANTES NI TRANQUILIZANTES NO ANTIHIPERTENSIVOS – SOLICITAR ANALISIS = A AMBULATORIO INTERCONSULTAS: CARDIUOL. OFTALM. NEFROL. U OTRAS ESPECIALIDADES PERTINENTES

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TRTAMIENTO ESPECÍFICO MENORES DE 37 SEMANASMENORES DE 37 SEMANASMEJORÍA: CONTINUAR EMBARAZO – ESTACIONARIA O EMPEORA: HOSPITAL. PARA ESTUDIO Y TRAT. SE ESTABILIZA: ALTA Y CONTROL AMBULATORIO. EMPEORA: TRATAR COMO PREECLAMPSIA SEVERA MAYORES DE 37 SEMANASMAYORES DE 37 SEMANAS TERMINAR LA GESTACIÓN: INDUCCIÓN (BISHOP) > DE 6 SI < DE 6; MADURACIÓN CON MISOPROSTOL VIA DE PARTO DE ELECCIÓN: VAGINAL CONDICIONES OBSTET. DESFAVORABLES: CESÁREA

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PA 0 > 160/110PAM: > 126 OPAD > O = 110PROTEINURIA5 G/L 24 H, CUALITATIVA 3+

EDEMA: ZONAS NO DECLIVESGENERALIZADOO ANASARCA

OLIGURIA= 0 < 500CC/24 H.CREATININA:AUMENTADA: 1,2 mg/dl O MÁS

IINMINENCIA DECONVULSIONES:NEUROLÓGICOSHÍGADOVISIÓNOIDONÁUSEAS Y VÓMITOSESTUPOR –INCOC.

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MEDIDAS GENERALES

1. HOSPITALIZACIÓN /MONITORIZACIÓN CONTINUA2. ABRIR V.E ( CATETER 16-18) CON CLNa 9 0/003. EVALUACIÓN CLÍNICA INMEDIATA : MADRE – FETO4. SONDA FOLEY VESICAL5. INTERCONSULTAS: UCI, NEFROL. NEONATOLOGÍA, ETC6. BALANCE HDROELECTROLÍTICO7. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL (TODAS LAS POSIBLES)8. FONDO DE OJO – ECOGRAFÍA HEPÁTICA – Rx TÓRAX9. EKG. 10. ANALÍTICA: EVALUAR ÓRGANOS BLANCO11. PRUEBA DE COAGULACIÓN

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TRATAMIENTO ESPECÍFICO

1. SULFATO DE Mg. (20% 10ml): 4 Gr. DILUIDO EN VOLUTROL 100 CC EN 10 a 20’. LUEGO 1 a 2 gr C/H. HASTA 24 H DOSIS MÁXIMA 30 gr. EN 24 H. ANTIHIPERTENSIVOS LUEGO DE 30’ DE SUL DE Mg. SI PA PERSISTE EN 160/110 : MANTENER PA EN 140-155/90-1052. FLUIDO TERAPIA CON CLNa 9%o: SEGÚN DIUREIS, PVC E HIRAT 3. NIFEDIPINO 10 MG SOLO VIA ORAL: C/ 30’ Y LUEGO C/4-6 H4. FUROSEMIDA (20-40 mg VE : EDEMA AGUDO PULMÓN, INSUCIENCIACARDIACA, OLIGURIA5. SI A PESAR DEL TRATAMIENTO: PERSISTE HIPERTENSIÓN ARTERIAL (160/110) O O DE GRAVEDAD MATERNA Y/O FETAL TERMINAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EDAD GESTACIONAL

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6. SE CONTROLA LA PRESIÓN Y MADRE Y FETO ESTABLES: LA CONDUCTA DEPENDE DE EDAD GESTACIONAL: - GESTANTE DE 34 SEMANAS A MAS: TERMINAR GESTACIÓN - GESTANTE MENOR DE 34 SEMANAS: - ADMINISTARA BETAMETAZONA 12mg IM c/24 hrs. O DEXAMETAZONA 6 mg IM C/6 (4 DOSIS) * MANEJO AGRESIVO: PARTO A 48 Hrs. LUEGO DE MADURACIÓN PULMONAR SALVO FETO Y/O MADRE SE AGRAVEN * MANEJO EXPECTANTE: PROLONGAR EMBARAZO HASTA 34 SEMANAS, SALVO URGENCIA MATERNA Y/O FETAL EVALUAR CAPACIDAD RESOLUTIVA: REFERENCIA OPORT.

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7. VIA DE PARTO: ELECCIÓN: PARTO VAGINAL, ESPONTÁNEO O INDUCIDO (INSTRUMENTADO). SI HAY MALAS CONDICIONES OBSTÉTRICAS: CESÁREA8. ANALGESIA DEL PARTO Y ANESTESIA DE CESÁREA: PERIDURAL ANESTESIA GENERAL: CRITERIO DE ANESTESIÓLOGO O POR INDICACIÓN OBSTÉTRICA ESPECÍFICA: DPNI, SFA, PLAQUE- TOPENIA, ETC

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DOSIS MÁXIMA: 30 gr/24 hrs. EXCRECIÓN RENAL * SIGNOS DE ALARMA TOXICIDAD: - DISMINUCIÓN O ABOLICIÓN REFLEJO OSTEOTENDINOSO - FRECUENCIA RESPIRATORIA < DE 12X’ O PARO CARDIO RESP.- MANTENER DIURESIS > 30 ml (0.5 cc/kg/h) PARA EVITAR SU ACUMULACIÓN EN SANGRE EFECTOS -DOSIS TERAPÉUTICA: 4 a 8 mEq/l : HIPOTENSIÓN LEVE, CALOR, RUBOR- DOSIS MAYORES: 8 – 10 mEq/L: HIPOTONÍA, HIPORREFELXIA, PARO RESP.- DOSIS ALTAS: 15 a 20 mEq/l: INHIBICIÓN CONDUCC. CARDIACA: PARO-EFECTO EN EL FETO: HIPOTONÍA, SOMNOLENCIA, DEPRESIÓN AL NACER

- ANTÍDOTO GLUCONATO DE CALCIO 10 % 10 ml =1 gr ev EN 2 MINUTOS PUEDE REPETIRSE CADA HORA DOSIS MÁXIMA: 16 gr/24 hrs.

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COMA

CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS EN PACIENTE CON HIE

CONVULSIONES NO RELACIONADAS AL NIVEL DE HIPERTENSIÓN PUEDEN SER: ANTEPARTO, POST PARTO E INTRAPARTO

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Health & Medicine

4. enfermedad hipertensiva del embarazo