Admission Round: AFIExt. จริ�ยาภริณ์� พัฒนกุ�ลเล�ศ

General Data

• เด็�กุชายไทย• อาย� 3 ปี� 5 เด็�อน• ภ�มิ�ล�าเนา กุริ�งเทพัมิหานคริ• Admission: 4 พัฤษภาคมิ 2557 เวลา10:45 น.

ไข้%สู�ง 2 วน กุ'อนมิา ริพั.Chief Complaint

History of Present Illness

• 2 วนกุ'อนมิาริพั.– (เท()ยงค�น) เริ�)มิมิ(อากุาริไข้%สู�ง มิาริด็าให%ยาลด็ไข้%และเช�ด็

ตัว ไข้%ลงแล%วข้./นมิาอ(กุ ไมิ'มิ(อากุาริปีวด็ท%อง ไมิ'มิ(คล�)นไสู% หริ�ออาเจ(ยน ไมิ'มิ(ท%องเสู(ย ไมิ'มิ(ไอ ไมิ'มิ(น�/ามิ�กุ กุ�นได็%

ปีกุตั�– (บ่'าย) ไข้%สู�ง พัาไปีพับ่แพัทย�ท()คล�น�กุ T=40.2°C ได็%ริบ่

Paracetamol, Bromhexine, Miotin– (สู()ท�'มิ) ทานยาเข้%าไปีแล%วมิ(อาเจ(ยน กุ�นข้%าวได็%น%อยลง

History of Present Illness

• 1 วนกุ'อนมิาริพั.– ( ตั/งแตั'หลงเท()ยงค�น ถึ.งตั(ห%า) ล�กุมิาด็�)มินมิกุล'องในตั�%

เย�นเริ�)อยๆ จนอาเจ(ยนออกุมิาเปี3นนมิ 3 คริ/ง ยงคงมิ( ไข้%สู�ง ปีวด็ท%องบ่ริ�เวณ์ Epigastrium, last void 6

โมิงเช%า ไมิ'มิ(ท%องเสู(ยถึ'ายเหลว ไมิ'มิ(ไอ ไมิ'มิ(น�/ามิ�กุ กุ�นอาหาริได็%น%อยลง

– มิาริด็าจ.งพัามิาพับ่แพัทย�ท()ริพั.

Past History

• ไมิ'มิ(โริคปีริะจ�าตัว• ไมิ'มิ(ปีริะวตั�นอนริพั. ( มิ(แค'ไข้%หวด็ไมิ'เคยเกุ�น 2 วน)• ไมิ'มิ(ปีริะวตั�ชกุ• ไมิ'มิ(ปีริะวตั�ไปีตั'างจงหวด็ ไมิ'มิ(ปีริะวตั�ย�ง แมิลง

หริ�อสูตัว�กุด็ตั'อย ไมิ'มิ(ปีริะวตั�ย�)าน�/า

Delivery History

• เกุ�ด็ 27 พัฤศจ�กุายน 2553• คลอด็ Cesarean Section (previous C/S)• Term• BW = 3,790 grams• แข้�งแริงด็( ไมิ'มิ(ความิผิ�ด็ปีกุตั�หลงคลอด็

Family History

• มิ(พั()ชาย 1 คน อาย� 5 ข้วบ่ แข้�งแริงด็(• บ่�ด็ามิาริด็าข้องผิ�%ปี6วยมิ(อากุาริคริ)นเน�/อคริ)นตัว แตั'ไมิ'มิ(ไข้%ช'วงเย�นกุ'อนผิ�%ปี6วยเริ�)มิมิ(ไข้%

• ผิ�%ปีกุคริองปีฏิ�เสูธโริคปีริะจ�าตัวและโริคตั�ด็ตั'อภายในคริอบ่คริว

Feeding History

• Breastfeeding จนถึ.ง 9 เด็�อน• เริ�)มินมิชงพัริ%อมิอาหาริอ'อนๆ ตัอน 7 เด็�อน• ปี9จจ�บ่นชอบ่ทานไกุ' ไข้'ข้าว ผิลไมิ% นมิกุล'อง ไมิ'ชอบ่ทานผิกุ

Medication

ยาท()ใช%ปี9จจ�บ่น

• Paracetamol, Hydrochloride (Bromhexine), Midecamycin (Miotin) ตั/งแตั' 2 วนกุ'อนมิาริพั.

ปีริะวตั�แพั%ยา อาหาริ สูาริเคมิ(

• ไมิ'มิ(ปีริะวตั�

วคซี(น

• BCG, HBV2, OPV4, DTwP4, MMR1, JE3

Growth & Development

Gross Motor Dev.

•ว�)งเล'นได็%ด็(•ปี9) นจกุริยานสู()ล%อได็%•ข้./นบ่นได็สูลบ่เท%าได็%

Fine Motor Dev.

•ใช%ด็�นสูอวาด็ริ�ปี

วงกุลมิสูามิเหล()ยมิได็%

Language Dev.

•เข้%าใจค�าสู)ง•พั�ด็ได็%เข้%าใจเปี3น

ปีริะโยคเล'าเริ�)องได็%

Social Dev.

• เล'นกุบ่พั()เพั�)อน•แตั'งตัวเอง

ได็% แตั'ยงตั�ด็กุริะด็�มิไมิ'ได็%

Personal & Social History• ช/นเตัริ(ยมิอน�บ่าล• อาศยอย�'ในแฟลตักุบ่พั'อ แมิ' พั()ชาย• ชอบ่เล'นกุบ่เด็�กุปี. 2 ห%องตัริงข้%ามิ ใช%ภาชนะหลอด็ด็�ด็เด็(ยวกุน– 5 วนกุ'อนมิ(ไข้% ไปีเล'นกุบ่เพั�)อนห%องตัริงข้%ามิซี.)งเพั�)งออกุจากุริพั. ด็%วยอากุาริไข้%สู�ง ทอนซี�ลโตั ไมิ'ทริาบ่ว�น�จฉัย

Physical Examination

V/S• T=39.0°C• PR=134/min, regular• RR=36/min• BP=120/73 mmHg

GA• Drowsy, febrile, mild dry lips, no

sunken eyeballs

Skin• Mild pallor, no jaundice, (+)

scars from insect bite both legs, no petechiae

• Good skin turgor

Physical Examination

HEENT

• Mildly pale conjunctiva, sclera not icteric or injected

• No ear or nasal secretion, no tender sinuses

• Mildly injected pharynx, enlarged tonsils (2+), no exudate

Neck• No stiffness• No thyroid enlargement• No lymph node enlargement

Chest/ Lungs• No lesions, no retractions• Equal breath sounds, no stridor, no

crepitation, no wheezes

Physical Examination

Heart• Tachycardia, regular rhythm,

normal S1 S2, no murmur

Abdomen• No lesions, normoactive bowel sounds,

tympanitic• Soft, no tenderness, no spleen or liver

enlargement

Extremities• No gross deformities, no cyanosis, no

clubbing, no edema• Capillary refill of < 2 sec

Physical Examination• Neurologic Exam

– Conscious; oriented to time, place, person; GCS=15

– Nystagmus – negative– CN: II,III-normal visual acuity,

pupils equally reactive to light; III,IV,VI-intact EOM; V-intact masseter muscle contraction; VII- no facial asymmetry; VIII- can hear, bilateral; IX,X-intact gag reflex; XI-can shrug shoulders, bilateral; XII-tongue midline on protrusion

– Babinski absent; no nuchal rigidity; no Brudzinski; no Kernig’s sign

– Motor: normal tone, power grade 5/5, intact coordination

– Sensory: intact– DTRs: 2+, all

Problem List

• High-grade fever (Day 3 on admission)• Vomiting 1 day with decreased appetite• Mild epigastric pain• Mild injected and enlarged tonsils

Differential Diagnoses(High-grade Fever Day 3)

• Pharyngotonsillitis• Viral/bacterial• Infectious Mononucleosis

• Influenza

Upper Respiratory

Tract Infection

•Dengue Fever•Septicemia/Concealed Bacteremia•Urinary Tract Infection

Other Acute Febrile Illness

•Lower Respiratory Tract Infection•Gastrointestinal Infection•CNS InfectionOthers

High-Grade FeverDay 3

URI

Pharyngotonsillitis

Infectious Mononucleosis

Influenza

Other AFI

Dengue Fever

Bacteremia

Concealed bacteremia

UTI

Sinusitis

Pneumonia

Ruled out

Typhoid Fever

Leptospirosis

Malaria

Others

GI infection

CNS Infection

Upper Respiratory Tract InfectionDifferentials Pros Cons Investigation

Pharyngotonsillitis • Fever• Injected pharynx• Enlarged tonsils

• High-grade fever

• Bacterial• CBC• H/C• GS

Infectious Mononucleosis

• Fever• Injected pharynx• Enlarged tonsils (+/- exudate)

• No Hoagland’s sign• No CLAD• No hepato-splenomegaly

• CBC• EBV, VCA Ig

Influenza • Fever• Injected pharynx

• No other flu-like symptoms

• CBC• Influenza A, B Ag

Other Acute Febrile IllnessesDifferentials Pros Cons Investigation

Dengue Fever • Fever day 3• Vomiting

- • CBC x 2• Dengue NS1Ag

Septicemia/ Bacteremia

• Fever > 38° C (met 1 SIRS criterion)

• Active • CBC• H/C

Urinary Tract Infection (concealed bacteremia)

• Fever• Vomiting• Poor appetite

- • UA then U/C

(Hidden Slide) R/O other AFI:

Typhoid Fever• No history of

low-grade fever prior to the onset of high-grade fever

Leptospirosis• No history of

exposure to rain water or dirty water

• No jaundice

Malaria• No history of

past travelling

Other SystemsDifferentials Pros Cons Investigation

Gastrointestinal Infection

• Fever• Vomiting• Epigastric pain• Decreased appetite

• Mild abdominal pain• No changes in bowel movements

• CBC• H/C• Stool exam, S/C if applicable

CNS Infection • Fever• Vomiting

• Active• No abnormal neuro signs

May be ruled out

Investigation

• CBC– WBC=13,760uL;

Neutrophils 62%, Lymphocytes 26%, Monocytes 12%

– Hb=10.9 g/dL; Hct=34.1%

– Platelet count = 249,000 uL

• Electrolytes– Na 134, K 4.3, Cl 94,

HCO3 21

• BUN 9, Crea 0.35• Dengue Ns1Ag, IgG,

IgM = negative• Influenza A Ag, B Ag =

negative• RSV = negative• UA

– WBC 1-2, RBC 0-1

After Initial Investigation..

Influenza and UTI may be ruled out.

Dengue is unlikely (to be confirmed after the 4th day).

BacteremiaInfectious

Mononucleosis

2 criteria of SIRS are

met: T>38, WBC>12,000

↑ Monocytes

Management

• Record V/S, I/O• Laboratory:

– CBC, E’lyte, BUN, Crea

– Dengue Ns1Ag, IgG, IgM

– Influenza A, B– RSV

• UA

• IV maintenance + 3% deficit (15 kg)– 5% D/N/3 IV drip @

70cc/hr

• Med:– Paracetamol syrup 1

½ tsp PO prn for fever q 4-6 hr

– Ceftriaxone 800mg IV drip OD

Progress Notes

- AFI day 5 (T=40.4°C):- ถึ'ายเปี3นน�/าปีนเน�/อ 3 คริ/ง- ไมิ'มิ(อาเจ(ยน ไมิ'มิ(ไอ ไมิ'มิ(น�/ามิ�กุ

Progress Notes

- AFI day 5 (T=40.4°C):- CBC

WBC=10,500uL; Neutrophils 52%, Lymphocytes 38%, Monocytes 10%Hb=10.4 g/dL; Hct=32.5%Platelet count = 276,000 uL

Dengue Fever is ruled out

Thank You