AMJ A I Hª 4101-----

SESION CLINICA -----

Dr. Antonio CabarcosServicio de Medicina Interna

-----25 – 01 – 2010

Varón de 64 años

ANTECEDENTES PERSONALES y FAMILIARES

Hipertensión ArterialIQ: Apendicectomia

?/10/2007: Insuficiencia Aórtica moderada-severa?/7/09: Anemia por sangrado digestivo crónico. Insuficiencia Cardiaca

4/8/09: Sustitución valvular Ao y M por bioprótesis LABCOR nº 25 y nº 316/9/09: AC x FA revertiendo a RS con Amiodarona

7/9/09 -18/9/09: En U. Rehabilitación para convalecencia tras cirugía cardiaca

TRATAMIENTO ACTUAL

Omeprazol 20 - Lorazepam - Seguril - Aldactone - Duphalac - Adiro - Ferogradumet - Lanirapid

Enfermedad Actual en Urgencias-----

Enfermo valorado en este Servicio de Urgencias hace 1 semanaEstreñimiento - 24h. – Observación – Enemas

Ha continuado en domicilioEstreñimiento - Flatulencia - Distensión abdominal - Deposición negra

Tres días antes del ingresoCaída accidental en baño - Traumatismo lumbar y cadera derecha

Dificultad respiratoria – Taquipnea - Fiebre

Exploración Física-----

TA: 115/65 FC: 90 lpm FR: 40 rpm Tª: 37,7ºC SatO2: 100%Consciente y orientado - Bien hidratado y perfundido - Normocoloreado

Taquipneico sin claro trabajo respiratorio - Habla entrecortadaNo ingurgitación yugular

Auscultación cardiaca: rítmica a 90 x´Auscultación pulmonar: Hipoventilación global discreta

Abdomen: Distendido, difusamente doloroso a la palpación sin clara defensa Imposible valorar masas/megalias

Extremidades Inferiores: Cambios tróficos, no edemas ni signos de TVPExploración cadera derecha normal

Dolor en región lumbar con la movilizaciónEspinopercusión lumbar indolora

Puñopercusión renal bilateral indolora

Datos Analíticos de Urgencias

Hb: 9,1 - Dímero D: 1690

Gasometría basal pH 7,59 SatO2 97% pO2 94,3 pCO2 18 Bicarbonato 17,3 Ebases -4,3

Datos Analíticos en Planta

Hematíes 3.660 Hb 9.3 g/dL Hto 29.7 % VCM 81.1 HCM 25.4 CHCM 31.3 ADE 15.2 % Plaquetas 204000 Leucocitos 8.280 Neutrófilos 7.260 Granulocitos inmaduros 0.20 % (N=0 - 0.5) Bilirrubina total 0.40 Creatinina 0.98 Glucosa 83 Urato 3.7 Urea 30 PT 6.20 Cloro 104 Sodio 139 Potasio 5.10 Calcio 8.6 Fosfato 2.9 Colesterol 197 Colesterol HDL 21 Trigliceridos 143 LDL 147.4 Pro BNP 2318 Filtrado glomerular 89 FA 88 Gamma GT 34 GOT 19 GPT 16 LDH 409 Hierro 46 Ferritina 347.6 Albumina 2.89 (46.6 %) Hb-A1c 5.5 % Vitamina B12 791.1 Folatos 4.1 FT4 1.68 TSH 1.95 INR 1.02 V.S.G.1ª h. 32

Exploraciones Complementarias

Electrocardiograma

Ritmo sinusal a 90 lpm

Rx tóraxSecuelas esternotomía. Resto sin alteraciones significativas

Rx abdomenRestos fecales a nivel de polo cecal y colon ascendente

Distensión de ángulo esplénico del colon No signos radiológicos que sugieran obstrucción

Rx pelvisSignos artrosicos más marcados en cadera derecha

No se objetivan líneas de fractura actuales

Angiotac Torácico

Técnica habitual y CIV

No adenopatíasaxilares, mediastínicas ni hiliares

No derrame pleural ni pericárdico

Parénquima pulmonarsin hallazgos patológicos

No imágenes sugestivas de TEP

08/01/2010

07/01/2010

08/01/2010 12:51:00

RESUMEN DE DIAGNÓSTICOS Y PROBLEMAS

ALCALOSIS RESPIRATORIA EN RELACIÓN A HIPERVENTILACIÓN POR SITUACIÓN DE NERVIOSISMO Y ANSIEDAD EXTREMAS

-----CAÍDA HACE 4 DÍAS CON DOLOR LUMBAR

Y CON RADIOLOGÍA SIN FRACTURAS-----

IMPORTANTE PLURIPATOLOGÍA PERO EN SITUACIÓN ESTABLE --- ANALÍTICA, RX TÓRAX, RX ABDOMEN, RX CADERA,

ECG Y ANGIOTAC SIN ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS ---

08/01/2010

07/01/2010

Comunicación con Enfermo y HermanaEvolución Medica y de Enfermería

Entidad descrita por vez primera en 1938, todavía hoy no bien definida

Vinculada con los trastornos de ansiedad

Afecta al 5-10% de la población

Más tratada por los internistas que por los psiquiatras, para quienes el síndrome constituye tan sólo una forma de ataque de pánico

Síndrome de Hiperventilación

Trastornos de AnsiedadAmplio grupo de psicopatologías, de complejidad y gravedad variables

Se caracterizan básicamente por 2 elementosMiedo patológico

Sesgo a identificar de manera prioritaria la información amenazante

Trastorno de PánicoUno de los trastornos de ansiedad recogidos por la IV edición

del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)

Características del Ataque de Pánico

Presencia de un estado agudo de ansiedad

Junto a síntomas físicosDisnea – palpitaciones – parestesias – sudoración

Náuseas – malestar abdominal – temblor

Junto a síntomas cognitivosMiedo a morir - Miedo a volverse loco - Etc

Patogenia de este síndrome

Ho-Well ha propuesto un modelo explicativo del síndrome, basado en la idea apuntada por Plum, según la cual el control de la respiración estaríagobernado no sólo por una “vía metabólica” (CO2/centro respiratorio), sino también por una “vía conductual” motora

Modelo esquemático de la interacción entre el trastorno emocional y la vía conductual motora propuesta por Plum

Plum F. Neurological integration of behavioural and metabolic control of breathing. En: Porter R, editor. Breathing: Hering-Breuer centenary symposium. London: Churchill, 1970; p. 159-81

Arch Bronconeumol 2004;40(Supl 3):6-10

En sujetos susceptibles los factores emocionales generarían una determinada actividad nerviosa

Actuaría sobre la parte de la corteza sensitivo-motora regulada por esa vía conductual

Activación del aparato neuromuscular de la respiración no de forma rítmica (como sucede con la respuesta mediada por el centro respiratorio) sino de manera irregular, desordenada e inapropiada para las necesidades metabólicas reales, con un volumen corriente y una frecuencia respiratoria variables. La información sensorial aferente originada en los receptores de la pared torácica y el diafragma sería anormal y abigarrada

La hipocapnia puede aparecer adicionalmente y contribuir a la génesis de los síntomas.

La validez de esta hipótesis está todavía por confirmar

Diagnóstico del síndrome Complejo

Diversas pruebas

a) Respuesta de la fracción de CO2 telespiratoria durante laprueba de hiperventilación voluntariab) La reproducción de los síntomas durante la prueba de hiperventilación voluntariac) el test de las 20 respiraciones profundas, que es una variante simplificada de la anteriord) el empleo de determinados inventarios estandarizados,en particular el cuestionario de Nijmegen (CN)

Arch. Bronconeumol. 2005;41(5):267-71

Una puntuación total superior o igual a 23 se considera diagnóstica de SH crónico(sensibilidad del 91% y especificidad del 95%, respectivamente)

Morgan MDL. Dysfunctional breathing in asthma: is it common, identifiable and correctable? Thorax. 2002;57 Suppl. 2:31-5.

Otra prueba

Recientemente, Malmberg et al han descrito que los individuos con este síndrome muestran un aumento de la ventilación significativamente mayor que la población normal al pasar del decúbito a la posición de pie; además, en función del parámetro elegido y del punto de corte, la sensibilidad de la prueba oscila entre el 69 y el 93%, y la especificidad entre el 77 y el 100%

Aunque prometedora, la eficacia discriminatoria del método no está suficientemente aclarada

Los efectos de la hiperventilación/hipocapnia sobre la vía respiratoria son bien conocidos

Los datos obtenidos en animales de laboratorio sugieren que la propia hiperventilaciónes capaz “per se” de generar una inflamación de la vía aérea y la pérdida de acción

relajadora de los agonistas adrenérgicos β2

Efectos de la hiperventilación/hipocapnia sobre la vía aérea

Se ha comprobado que con la aplicación de técnicas de educación respiratoria los enfermos reducen a 1 y 6 meses sus

puntuaciones en el Cuestionario Nijmegen ymejoran de forma significativa la calidad de vida

Tratamiento

Explicar al paciente su proceso

El medico debe describir el proceso, mas que como un problema psiquiatrico, como una hiperrespuesta al estrés, con efectos físicos patentes

Establecer un vinculo de confianza entre el medico y el enfermo

Comentarios como "todo son imaginaciones suyas", no suelen Satisfacer al paciente y hacen que este deje de ir al medico

Recomendar al paciente con SHV que evite inspiraciones profundas

Controlar la hiperventilación respirando en el interior de una bolsa de papel

Contener la respiración durante periodos cortos de tiempo

Enseñar al enfermo a limitar el uso de músculos respiratorios accesorios

En casos dificiles precisan una terapia mas agresiva psiquiatrica y conductista

Algunos medicamentos se han mostrado útilesAnsiolíticos – Benzodiacepinas – Imipramina – Propanolol

Eskerrik asko – Muchas gracias