ASPECTOS RADIOLÓGICOS DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

- E.C: condición inflamatoria crónica que puede afectar cualquier segmento del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano- CUCI: colon y recto- Colitis indeterminada: cuando no hay di- ferencia entre las dos

DIAGNÓSTICO

- Clínica- Bioquímica- Endoscópica- Radiológica- Histopatológica

DIAGNÓSTICO

- Valorar extensión- Grado de inflamación- Posibles complicaciones- Clasificación- Planeación quirúrgica

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

MÉTODOS DE IMAGEN

- Placa simple del abdomen.- Estudios baritados- Ultrasonido- Enterotomografía- Enteroresonancia- Medicina nuclear

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

- Alteración temprana de la mucosa- Patrón en empedrado, granular- Úlceras lineales, redondas- Lesiones polipoideas- Pérdida de haustras- Estenosis ¨signo de la cuerda¨- Dilatación ¨megacolon¨- Perforación, fístulas

ESTUDIOS BARITADOS

- Sensibilidad del 92 al 100%- Especificidad del 98 al 100%- Detecta cambios tempranos y superficiales- Tránsito intestinal: lo más utilizado- Enteroclisis: menos utilizado- Colon por enema con doble contraste

Acta Gastroenterol Belga 1999 (22): 190-195

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

MEDICINA NUCLEAR

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

ULTRASONIDO

- Distender las asas intestinales con agua - 1,500 ml de agua 20-30 min - Valorar en plano axial - Compresión - Aplicar Doppler color - Valorar motilidad - Operador dependiente

Clinical Radiology 1993 (48) 6 : 402-404Radiology 2008 (247): 64-79

ULTRASONIDO

- Se puede iniciar con transductor de 3-5 mhz - 5 capas: - Mucosa: línea hiperecogénica. - Muscularis mucosa: línea hipoecogénica. - Submucosa: línea hiperecogénica. - Muscular: línea hipoecogénica. - Serosa: línea hiperecogénica.

Ultrasound of the Gastrointestinal Tract. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007

ULTRASONIDO

- Espesor: - Estómago: 5mm. - Intestino delgado: 1-2 mm. - Colon y recto-sigmoides: 3 mm.

Transabdominal sonography of the gastrointestinal tract

Eur Radiol 2002 12:1748–1761

ULTRASONIDO

ULTRASONIDO

ULTRASONIDO

ULTRASONIDO

ULTRASONIDO

- Flujo mayor de 500 ml/seg en enf. activa.- Menor a este flujo en enf . crónica.- Sensibilidad 83%.- Especificidad del 100%.- Hipervascularidad y engrosamiento de la pared: enf. activa.

ULTRASONIDO

US TRANSRECTAL

ULTRASONIDO

SENSIBILIDAD PROMEDIO 89.7%, ESPECIFICIDAD 95.6%

11 ESTUDIOS SENSIBILIDAD PROMEDIO 73.5%, ESPECIFICIDAD 92.9%

Radiology: 2008, 247(1):64-79

ENTEROTOMOGRAFIA

- Distensión oral y rectal- Contraste intravenoso- Grosor de la pared mayor a 5mm- Realce de la pared- Tiro al blanco- Signo del peine- Ganglios de 3 a 8mm

Radiology 2007;242:945-946.

TECNICA

- 1,500 ml contraste negativo (PEG, manitol)- 500 ml 45,30 y 15 min antes- Colotac- 150 ml cte no iónico 3 ml/seg- Retardo de 40 seg- Cortes de 2x1 mm

RAR Vol 76, 3: 2012

TECNICA

- 200 mA- 120 kVp- Reconstrucción en tres planos- Coronal (3mm)- Decúbito ventral- Buscapina IM- Fase arterial (40 seg), fase venosa (70seg)

RAR Vol 76, 3: 2012

ENTEROTOMOGRAFIA

ENTEROTOMOGRAFIA

ENTEROTOMOGRAFIA

ENTEROTOMOGRAFIA7 ESTUDIOS SENSIBILIDAD PROMEDIO 67.4%, ESPECIFICIDAD 90.2%

SENSIBILIDAD PROMEDIO 84.3%, ESPECIFICIDAD 95.1%

Radiology: 2008, 247(1):64-79

ENTERORESONANCIA

- Ayuno de 6 horas- 1 mg de glucagon IM- No aplicar hipersensibilidad, feocromocitoma, insulinoma- Uso en México limitado- 20 mg de butilhioscina IM antes de las secuencias con gadolinio

ENTERORESONANCIA

- Young et al. agua, metilcelulosa-agua, polietilenglicol, bario en baja concentración- El que distiende más es el polietilenglicol- 1,350 a 2,000 ml de agua con 210 g de PEG- Hipointensidad en T1- Hiperintensidad en T2

ENTERORESONANCIA11 ESTUDIOS SENSIBILIDAD PROMEDIO 70.4%, ESPECIFICIDAD 94%

SENSIBILIDAD PROMEDIO 93%, ESPECIFICIDAD 92.8%

Radiology: 2008, 247(1):64-79

ENTERORESONANCIA

ENTERORESONANCIA

ENTERORESONANCIA

ENTERORESONANCIA

ENTERORESONANCIA

ENTERORESONANCIA

ENTERORESONANCIA

ENTERORESONANCIA

- Se utilizan leucocitos marcados con tegnesio 99- Isótopo manifiesta las zonas de inflamación- Precisa la extensión y gravedad- Falsos negativos: enfermedad reciente, tratamiento con esteroides- Falsos positivos

GAMAGRAMA

Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP

MEDICINA NUCLEAR

MEDICINA NUCLEAR

- Captaciones incidentales colorectales FDG- Pólipos 27- Proceso inflamatorio 14- Cancer 10- Colonoscopia- Biopsia- Detecta y trata precozmente lesiones premalignas y malignas

PET CT

Revista Española de Medicina Nuclear e Imagen MolecularVolume 31, Issue 1, January–February 2012, Pages 15–21

- Captación baja o moderada de 18-FDG por parte del estómago es fisiológica.

- El intestino delgado y el colon presentan unos grados de captación muy variables, generalmente con un patrón lineal y difuso.

- Captación incrementada de FDG en zonas donde existe inflamación.

- Después de una cirugía es preferible esperar de dos a tres semanas para evitar falsos positivos.

PET CT

MEDICINA NUCLEAR

MEDICINA NUCLEAR

MEDICINA NUCLEAR

MEDICINA NUCLEAR9 ESTUDIOS SENSIBILIDAD PROMEDIO 77.3%, ESPECIFICIDAD 90.3%

SENSIBILIDAD PROMEDIO 87.8%, ESPECIFICIDAD 80.5%

MEDICINA NUCLEAR

Radiology: 2008, 247(1):64-79

E.C: EVALUACIÓN DE LA ENTERORESONANCIA

Anales de radiología2014; 13: 59-72.

Romero-Sanchez GTYamamoto-Furusho JKRomero-Trejo C

Instituto Nacional de Ciencias Médicas yNutrición ¨Salvador Zubirán¨.

MATERIAL Y MÉTODOS

- Objetivo: describir los hallazgos por ERM- M y M: estudio transversal, descriptivo. Inclusión pacientes con EC 2011-2012. Evaluación clínica, laboratorio y ERM

MATERIAL Y MÉTODOS

- Engrosamiento de la pared, alteración del patrón mucoso, reforzamiento de la pared,localización, estenosis o dilatación, ganglios,mesenterio, restricción en la difusión, ascitis,colección, flegmón, fístula, absceso. - Clasificación en subtipos de patrón deenfermedad.

RESULTADOS

- 19 pacientes- excluyeron 4 pacientes- 73% mujeres- 27% hombres- Edad: 32-79 años- Tiempo de evolución: 7.4 años- Actividad clínica: 1- Actividad bioquimica: 6- Todos bajo tratamiento

RESULTADOS

- Actividad: 46.6% (7)- Engrosamiento de la pared 80% (12)- Alteración del patrón mucoso 73% (11)- Reforzamiento de la pared 60% (9)

RESULTADOS

- Hiperintensidad de la pared 53.3% (8)- Restricción a la difusión 46.6% (7)- Menos frecuente: estenosis, dilatación, ganglios, vasos mesentéricos, fístula, colección, flegmón,absceso.

RESULTADOS

- Recaídas- Lesiones agudas y crónicas- Complicaciones- Correlación clínica: CDAI 150 puntos- Harvey-Brandshaw 5 puntos- Marcadores bioquímicos: VSG mayor 30

mm/h, PCR ultrasensible mayor 0.8 mg/dl, hipoalbuminemia menor 3.5 g/dl, hb menor 12g

RESULTADOS

- Actividad endoscópica- SES-CD- Inactiva de 0-2 puntos- Leve a moderada de 3-6 puntos- Severa mayor a 7 puntos

RESULTADOS

- Hallazgos radiológicos de actividad:- Realce de la pared en fases tempranas- Engrosamiento e hiperintensidad de la

pared en T2

TRATAMIENTO

- Inducción y mantenimiento de la remisión de la enfermedad

- Evitar recaídas- Resección quirúrgica: fracaso al

tratamiento

GENERALIDADES

- Enterotomografia: radiación entre 6 a 28 mSv

- Dosis efectiva de 10 mSv riesgo excesivo para desarrollo de cancer de 1 en 2,000 personas

- Valorar en jóvenes y niños- ERM sensibilidad: 88-98%- Especificidad: 78-100%

- Maglintie y col.- 4 PATRÓNes de comportamiento- Inflamatorio activo- Patrón fistulizante- Patrón estenosante- Patrón regenerativo-reparativo

CLASIFICACION

- Engrosamiento de la pared- Hiperintensidad de la pared en T2- Restricción tisular en difusión- Incremento del realce de la pared- Prominencia de la vascularidad mesentérica (signodel peine)- Ganglios linfáticos con realce- Aumento de señal de la grasa periintestinal enT2 fatsat y ascitis

INFLAMATORIO ACTIVO

- Hallazgos histopatológicos:- Afección transmural con centros germinales en todo el espesor de la pared- Ulceras serpinginosas- Formación de fisuras (en punta de lápiz)- Granulomas

INFLAMATORIO ACTIVO

- Administración de esteroides locales ( bude- sonida), o sistémico

- Inmunomoduladores a base de tiopurinas (azatioprina y 6-mercaptopurina) manteni- miento de la remisión. - Buen pronóstico si responden al tto.

TRATAMIENTO

- Úlceras transmurales profundas que pueden progresar a tractos fistulizantes.

- La frecuencia de fistulas mayor a 35% y la mayoría se desarrolla en la región perianal.

- Fisuras que se extienden más allá de la serosa con penetración a órganos adyacentes.

PATRÓN FISTULIZANTE

- Protocolo descendente o “Top-down” terapia biológica dirigida al factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) para el cierre de los trayectos fistulosos

- El pronóstico de estos pacientes es malo (procedimientos quirúrgicos)

PATRÓN FISTULIZANTE

- Larga evolución, inflamación crónica y fibrosis. - Fibrosis engrosamiento de la pared intestinal sin

cambios inflamatorios agudos, hipointensidad de la pared intestinal en las secuencias T2 con

supresión grasa- Fibrosis y edema transmural, con engrosa- miento del mesenterio adyacente

PATRÓN ESTENOSANTE

- El tratamiento en la estenosis de tipo fibroso dilatación neumática mediante endoscopia (estenosis menor de 4 cm)

- En estenosis de mayor longitud se indica cirugía- Múltiples estenosis plastía con el fin de evitar la

resección de un segmento intestinal extenso- Pronóstico malo (síndrome de intestino corto)

PATRÓN ESTENOSANTE

- Morfología anormal de las asas intestinales- Atrofia de la mucosa- Pérdida de las válvulas conniventes (signo de la

cuerda)

PATRÓN REPARATIVO-REGENERATIVO

- Pólipos regenerativos (no del tipo inflamatorio o pseudopólipos),- Infiltración de grasa en la submucosa- Ausencia de inflamación aguda- Reforzamiento heterogéneo de la pared- Pseudosaculaciones

PATRÓN REPARATIVO-REGENERATIVO

- Mucosa residual con grados variables de atrofia- Cambios hiperplásicos - Pseudopólipos sin formación de fisuras que

alternan con áreas de ulceración de la mucosa

PATRÓN REPARATIVO-REGENERATIVO

- Mantener terapia de mantenimiento de la remisión con mesalazina en caso de que la localización sea colónica

- Tiopurinas y terapia biológica en caso de que estén involucrados el intestino delgado y el colon derecho.

- Pronóstico en esta etapa es más favorable

PATRÓN REPARATIVO-REGENERATIVO

- Evaluación diagnóstica; sin embargo, en la mayoría de los casos es innecesario debido a que la mayoría de los pacientes será sometida a colonoscopia con ileoscopia terminal y biopsia.

- Síntomas consistentes de EC con ileoscopia normal, es entonces cuando la ERM es benéfica para determinar si existe inflamación entérica

CONCLUSIONES

Girometti y col precisión de 91.1% en la evaluación de la actividad de la enfermedad (sensibilidad de 93.1% y especificidad de 87.5%) usando un índice de actividad basado en los hallazgos de interpretación de la RM.

CONCLUSIONES

- Sempere y col. mostraron que la transición clínica de enfermedad activa a remisión se asocia con disminución significativa en el engrosamiento y reforzamiento de la pared afectada del intestino delgado.

CONCLUSIONES

- Nig y col. demostraron que los hallazgos de fístula resuelta por RM predicen su estabilidad en el seguimiento de mejor manera que los datos clínicos.

CONCLUSIONES

En el diagnóstico, evaluación de exacerbaciones, seguimiento:- Enterotomografia- Enteroresonancia- Estudios baritados

- Enteroresonancia como 1ra opción y US como 2da opción en seguimiento de niños

CONCLUSIONES

- Enterotomografia y enteroresonancia:multiplanares, alteración intra y extraintestinal- Estudios baritados: cambios superficiales- Ultrasonido: operador dependiente- Medicina nuclear: poco utilizados

- Serán necesarios estudios con más pacientes en población mexicana para determinar la asociación entre datos clínicos, biológicos e histopatológicos de actividad con los hallazgos por ERM.

CONCLUSIONES