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Facultad de Ciencias de la SaludEscuela Profesional de Medicina Humana
Conversatorio Clínico Patológico•Alumnos:
• Egoavil Aquino, Katherine • Ferreyra Martínez, Diego• Gómez Chuchon, Danilo• Gonzalo David, Sharmyla• Lon Vargas, Fiorella• Luján Guerrero, Anabelí• Guillén Salvtierra, Mercedes
*ANAMNESISSEXO: MASCULINOEDAD: 47 AÑOS PROCEDENCIA: LIMAOCUPACION: COMERCIANTE
*ANTECEDENTES
PATOLOGICOS- TBC a los 7 años – Recibió Tto.- TBC Pleural: Dx. Toracocentesis ( ADA: 80U/L) NOVIEMBRE 2011. Recibio Tto. Por 1 mes, abandono por intolerancia gástrica.- Bebedor crónico de Cerveza + Ron 2-3 v/sem. Desde los veintes años. En las 2 ultimas semanas, todos los días.- Cigarros 2/dia desde los 20 años hasta 1 mes antes de su ingreso
FECHA DE INGRESO: 21/NOV/2012
* ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 2 mesesF. INICIO: InsidiosoCURSO: Progresivo
SIGNOS Y SINTOMAS:- Dolor
abdominal- Nauseas - Vómitos- Tos seca- Ictericia- Coluria- SAT
RELATO DE ENFERMEDAD:
Paciente que inicio su enfermedad 2 meses antes de su ingreso presentando COLURIA E ICTERICIA en forma progresiva, un mes después se agrega NAUSEA, VÓMITOS de contenido bilioso y DOLOR ABDOMINAL en epigastrio tipo ardor de leve intensidad, sin irradiación. Concomitante un AUMENTO DE VOLUMEN ABDOMINAL
Dos semanas antes de su ingreso se agrega SENSACIÓN DE ALZA TÉRMICA hasta el momento de su ingreso
Tres días antes de su ingreso se agrega EDEMA en MMII, que compromete desde ambos pies y progresa hasta los muslos.
Acude a consultorio GASTROENTEROLOGIA y decide su internamiento.
SINDROMES ASOCIADOS: Síndrome ictérico Síndrome emético Síndrome doloroso Síndrome ascítico Síndrome febril Síndrome edematoso
*EXAMEN FISICOFUNCIONES VITALES:• PA:
130/80• FC:92• FR:22• Tº: 36.4
ºCIMC= 31.3(obesidad leve)PESO: 96KG.TALLA: 1.75m.
REGLOTEPMEN
PIEL ICTERICA: +/+++ESCLERAS ICTERICAS:+++/+++
A. CARDIOVASCULAR• RCRR• Buena intensidad• No soplos
A. PULMONAR• MV pasa bien en HTI• MV disminuido en base de HTD• No crepitantes, ni subcrepitantes
A. GASTROINTESTINAL• Abdomen
distendido(batraciano)
• Circulación colateral(+)
• Arañas vasculares(+)• Lesiones
equimoticas(+)• SPAM HEPATICO 15 cm • Oleada (+)• Matidez desplazable
(+)
A. GENITOURINARIO• PRU (-)• PPL (-)
EXTREMIDADES• Manos con hipotrofia tenar e hipotenar• MMII con edema(+)• Fóvea (+++/+++) (pies hasta muslos)
A. NEUROLOGICO• LOTEP• GLASGOW(15/15)• No signos meníngeos ni focalización
*EXAMENES AUXILIARES
• BACILOSCOPIA: ESPUTO, ORINA, HECES:( -)
• MARCADORES B Y C: NO REACTIVOS
• ECOGRAFIA ABDOMINAL: HEPATOMEGALIA Y ASCITIS
• RX. TORAX: NEUMOPATIA SECUELAR
• ENDOSCOPIA ALTA: VARICES ESOFAGICAS 1º
GASTRITIS ERITEMATOSA ANTRAL
• Na: 135.7 K: 3.8 GLUCOSA: 83 UREA:24 CREATININA : 0.73
*Perfil hepático
*PERFIL HEPATICOV.N 15-04-
1114-04-12
30-10-12
22-11-12
27-11-12
4-12-12
TGO 0-38 U/L 49 28 321 98 80 100
TGP 0-42 U/L 56 47 164 44 49 60
F.A 65-300 UI/L
203 218 606 385 447 545
BT 0-1 mg/dl 0.67 0.75 29.52 24.56 25.27 19.88
BD 0-0.3 mg/dl
0.20 0.20 20.73 16.56 15.95 12.04
BI 0-0.16 mg/dl
0.47 0.47 8.79 8.28 9.32 7.84
PROTEINA TOTALES
6.7-8-6 g/dl
6.8 6.8 5.5 5.5 6.2 5.6
ALBUMINA
3.5 – 5 g/dl
4.03 4.03 3.2 2.7 2.9 3.2
GLOBULINA
0 – 2.17 g/ dl
2.77 2.77 2.3 2.8 3.3 2.4
ALB/GLOB.
1 -2 1.46 1.46 1.35 0.96 0.88 1.3
GGT 9 -58 U/L ------ ------ ------ ------- 207 -------
*PERFIL HEPATICOV.N 15-04-
1114-04-12
30-10-12
22-11-12
27-11-12
4-12-12
TGO 0-38 U/L 49 28 321 98 80 100
TGP 0-42 U/L 56 47 164 44 49 60
F.A 65-300 UI/L
203 218 606 385 447 545
BT 0-1 mg/dl 0.67 0.75 29.52 24.56 25.27 19.88
BD 0-0.3 mg/dl
0.20 0.28 20.73 16.56 15.95 12.04
BI 0-0.16 mg/dl
0.47 0.47 8.79 8.28 9.32 7.84
PROTEINA TOTALES
6.7-8-6 g/dl
6.8 8.99 5.5 5.5 6.2 5.6
ALBUMINA
3.5 – 5 g/dl
4.03 4.06 3.2 2.7 2.9 3.2
GLOBULINA
0 – 2.17 g/ dl
2.77 2.93 2.3 2.8 3.3 2.4
ALB/GLOB.
1 -2 1.46 0.82 1.35 0.96 0.88 1.3
GGT 9 -58 U/L ------ ------ ------ ------- 207 -------
Aumentadodisminuido
MARCADORES SITIO DE IMPORTANCIA PATOLOGIA QUE INDICAN VALORES AUMENTADOS
TGO (Aspartato aminotransferasa)
enzima con gran concentración en el corazón, en el hígado y los músculos
CirrosisHepatitis alcohólicaNecrosis hepáticaAnemia hemolítica
GTP (alanino Aminotransferasa)
enzima con gran concentración en el hígado y en menor medida en los riñones, corazón y los músculos.
Necrosis hepatica Cirrosis Sx de dubin JhonsonPancreatitis aguda
Fosfatasa Alcalina Se encuentra: hueso, hígado, intestino y en el embarazo( placenta)
Colestasia intra-extrahepaticaHepatitis alcoholicaCirrosis biliar primaria
Bilirrubina total
B. directa La elevación puede indicar alteración hepática o extrahepatica
Sx de dubin Johnson Cirrosis Obstrucción biliarHepatitis alcohólica
B. indirecta La elevación puede indicar alteración hepática o extrahepatica
Anemia perniciosaHepatitis alcohólicaEnfermedad de Gilbert
MARCADORES SITIO DE IMPORTANCIA
PATOLOGIA QUE INDICAN VALORES DISMINUIDOS
Albumina proteína plasmática más abundante producida por los hepatocitos
Hepatitis alcohólicaCirrosis hepáticaSX. NefroticoSx. Mala absorción
Globulina Las globulinas son los constituyentes fundamentales de los anticuerpos. Su papel en el mantenimiento de la presión osmótica es mucho menor que el de la albúmina
GGT (gama glutamil transferasa)
Enzima presente en membrana celular , más abundante en hígado, vías biliares y páncreas.
Hepatitis alcohólicaCirrosispancreatitis aguda infarto de miocardio
*Liquido Pleural
Liquido Pleural
10/12/2011
14/04/2012
Color Amarillo Rojizo
Aspecto Turbio Turbio
ADA 80 U/L 54 U/L
Sedimento No Escaso
Leucocitos 530/mm3- PMN
10%- MN
90%- Hematíe
s 15 x mm3
2435/mm3- PMN
80%- MN 20%
ADA (adenosindeaminasa)
>40 U/L TBC EmpiemaA.R.
MN > 50% NEOPLASIA ( LINFOMA)TBC
PMN > 50% TEPTBCPANCREATITIS AGUDA
leucocitos > 1000 mm3
Exudados
Leucocitos < 1000 mm3
Trasudados
CLASIFICACION MACROSCOPICA
Trasudado Exudado
Color amarillo pálido Hemático, Amarillento, lechoso o verdoso.
Aspecto Transparente Turbidez variable
Coagulo No forma Presenta coagulo
ETIOLOGIATRASUDADO EXUDADO
MAS FRECUENTES
ICC NEOPLASIASCIRROSIS HEPATICA INFECCIONES: TBC
NEUMONIAS BACTERIANOS O VIRALES
SD. NEFROTICO (HIPOPROTEINEMIA)
TEP
DIALISIS PERITONEAL
COLAGENOPATIAS: AR. LES
GLOMERULONEFRITIS
PANCREATITIS
MENOS FRECUENTES
MIXEDEMA ABSCESO HEPATICO
HIPOALBUNEMIA DROGAS: AMIODARONA, METOTREXATE, ETC
EMBOLISMO PULMONAR
POR CIRUGIA: TRANSPLANTE DE HIGADO Y PULMON.SARCOIDOSIS
*Perfil de Coagulación
PERFIL DE COAGULACIÓN
30/10/2012
22/11/2012
27/11/2012
06/12/2012
10/12/2012
TP 34.4 22.5 17.6 17.2 17.0
CONCENTRA
16.9% 32 50.6 53.1 54.5
INR 3.33 1.94 1.41 1.37 1.35
VALORES NORMALESTP 9.5-13.5
segundosCONCENTRA
70-130%
INR Menor a 1.5
- TP PROLONGAD
O- INR
PROLONGADO
*ELEVACIÓN DEL TPPosibles causas:
Aporte inadecuado de
vitamina K
Disfunción hepatocelular
intrínseca
Deficiencia en la absorción de la vitamina K
Administración de 3 dosis de
vitamina K por vía parenteral
*Hemograma
HEMOGRAMA15/04/2011
14/04/2012
30/10/2012
22/11/2012
04/12/2012
10/12/2012
Hb 14.6 15.1 13.8 12.9 12.4 11.4Hto 44 48.2 39 38.6 38.3 35.1VCM 96.1 91.1 105.4 107.2 105.8 105.1HCM 31.9 30.4 37.3 35.8 34.3 34.1CHCM 33.2 33.4 35.4 33.4 32.4 32.5Plaquetas
322000
376000
278000
512000
456000
415000
- ANEMIA LEVE MACROCÍTICA
- TROMBOCITOSIS
VALORES NORMALES
Hemoglobina
H: 14-17 M: 12-16
Hematocrito
H: 42-52 M: 36-48
VCM 80-100CHCM 31-37Plaquetas 150000-
450000
*Examen de Líquido Ascítico
* Examen de liquido ascítico se realizó 4 días después del ingreso del paciente (26-11-
2012)Liquido Ascítico
26-11-2014
ADA 6 u/l
Color Amarillo
Aspecto Transparente
Sedimento Escaso
Coagulación Ausente
Proteinas 1.1 g/dL
Albumina 0.8 g/dL
Leucocitos 155 x mm3
-MN 40%-PMN 60%
BK (-)
Cultivo (-)
*ADA
*ADA= 6 U/L
*Color: Amarillo *Apariencia: Transparente*Sedimentación: Escasa*Coagulación: Ausente
*Proteínas
*Proteínas: 1.1g/dl
*Gradiente Proteína Suero/Proteína Liquido ascítico= 1.1/6.2=0.17
*Albumina
*Albumina:0.8 g/dl*Gradiente albumina suero-albumina liquido ascítico:
* 2.9 g/dL-0.8 g/dL= 2.1
*Leucocitos: 155 x mm3*MN=40% -> 62*PMN=60% -> 93*Valores normales=* Leucocitos: <500 x mm3*PMN <250
*BK (-)*Cultivo (-)
*SINDROMES HEPATICOS:
*Sd. Ictérico *Sd. de Hipertensión portal*Sd. de Insuficiencia hepática
*SINDROME ICTERICO:
*Coloración amarilla de piel y mucosas por aumento de la concentración de la Bilirrubina sanguínea.*Se aprecia primero en la esclerótica de los ojos.*Aparece si la cifra de la Bilirrubina en sangre es
mayor a 2mg/dl.
*Tipos de Ictericia:
*Hemolítica o pre-hepática por aumento de la producción de Bilirrubina.- Aumenta la Bilirrubina indirecta-No hay coluria*Hepática o hepatocelular por falla de la función
hepática.- Aumento de la B. Directa e indirecta-Orina colúrica-Heces de color normal*Obstructiva por dificultad del drenaje desde la vía biliar.- Aumenta la B. directa -Orina colúrica-Heces sin color (acólica)
*SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL
*Incremento del gradiente de presión portal que consiste en la determinación del gradiente de presión en la vena hepática > 10mmHg.*Factor inicial que conduce a la aparición de H.P en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular hepática.
*Etiología:*HP suprahepática: - I.C, pericarditis constrictiva, Trombosis de las venas suprahepáticas *HP hepática:-Postsinusoidal: Enf.venooclusiva-Sinusoidal: Cirrosis, Hepatitis crónica- Presinusoidal: Linfomas, Fibrosis hepática congénita*HP infrahepática:- Trombosis portal, trombosis esplénica
*Manifestaciones clínicas:
*Ascitis*Circulación colateral en la pared abdominal*Várices esofágicas*Encefalopatía
* CLASIFICACION DE CHILD-PUGH MODIFICADA PARA
EVALUAR EL ESTADO DE LA FUNCION HEPATICAParámetro: 1 2
3Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3Albúmina (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8T.Protrombina . Segundos sobre el control 1-3 4-6 >6 .INR <1,7 1,8-2,3 >2,3Ascitis Ausente Leve Moderada Encefalopatía No Grado I-II Grado III- IV
Grado A (5-6 puntos): Enfermedad bien compensadaGrado B (7-9 puntos): Compromiso de la función del hígado Grado C (10-15 puntos): Enfermedad gravemente descompensada
*DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
*HEPATITIS ALCOHOLICA
Retraccion palmar de Dupuytren
Polineuropatias
Desnutricion
Transtornos de conducta
Hipertrofia paratiroidea
Hipovitaminosis
Manifestaciones extra -hepáticas de alcoholismo
crónicoSigno
Sd. Abstinencia
* TRATAMIENTO SINTOMATICO DE DIARREA CRONICACirrosis Hepatica alcoholica
Cuadros delirantes
Rapido empeoramiento del estado general tras un periodo de estabilidad
Carcinoma Hepatocelular
Incremento de ictericia
Obstruccion extrahepaticaHepatitis
alcoholica
Ascitis refractaria
Encefalopatia Hepatica
Tratamiento diuretico
Hemorragia digestiva
Roptura de varices
esofagicasSd. hepatorenal
Signo de mal pronostico
Bebida Volumen (ml)
Grados (°) Gramos(g)
Cantidad/dia de riesgo*Varones/mujeres
Lata de cerveza
330 6 13 3-6 latas 1.5-3 latas
Vaso de vino/cava
100 12 11 4-8 vasos 2-4 vasos
Licores 44 40 13 3-6 copas 1.5-3 copas
>20 g/dia en las mujeres y > 40 g/ dia en los hombres durante 5 a 10 años
Gramos de alcohol/dia=CxG°x0.8/100C: ml de bebidaG°: graduacion0.8: densidad de alcohol
CALCULO DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y CONTENIDO DE ALGUNAS BEBIDAS ALCOHOLICAS
Cirrosis hepática
compensada
1%
Varices Ascitis
No varices No ascitis
Cirrosis hepática
descompensada
7%3.4%
HDVAscitis
Varices No ascitis
Estadio 1
57%
20%
Estadio 4
Estadio 3
Estadio 2
4%
6.6%
7.6%
Exito
7%
* Signos que pueden encontrarse en la exploración física del enfermo
con cirrosis hepática.
Arañas vasculares Telangiectasias Eritema palmar Estrías ungueales Enrojecimiento del 1/3 distal de las
uñas Dedos en palillo de tambor Contractura de Dupuytren Ginecomastia Atrofia testicular Distribución feminoide del vello
pubiano Hepatomegalia
Esplenomegalia Circulación colateral en los flancos
del abdomen Circulación periumbilical en
“cabeza de medusa” Signo de Cruveilhier-Baumgarten Abdomen distendido (“en
batracio”) Foetor hepático Ictericia Asterixis Equimosis y hematomas Lesiones por rascado Hiperpigmentación
Tratamiento
1. Abstinencia alcohólica
2. Suplementos nutricionales
3. Tratamiento para ascitis
4. Tratamiento para varices esofágicas
Malnutrición proteico-calórica Deficiencias en vitaminas (A,
D, K, B1 o tiamina, B12 o piridoxina, folato)
Deficiencia de minerales (zinc)
Vía oral Dieta de 1,2-1,5 g de proteínas/kg de peso y 35-40 kcal/kg/día en forma de comidas frecuentes, con un desayuno completo y una toma a la hora de acostarse.
Nutrición enteral total 2.000 kcal/día en infusión continua a través de una sonda nasogástrica especial y mediante una bomba peristáltica
B Bloqueantes no cardioselectivos:
Propanolol 20-60-160 mg 2veces/dia Nadolol 20-60-240 mg/dia Carvedilol 6.25-12.5,25 mg/dia
Espironolactona 100 mg/24 h permanente
Furosemida 40 mg/24 h maximo 7 dias
-Indice Na/K > a 1: 100 mg/24 h-Indice Na/K < a 1: 200 mg/24 h
S-adenosilmetionina
Fosfatidilcolina
Disminuyen daño hepatico
Retrasa del desarrollo de fibrosis
Normalizacion del metabolismo de metionina y restablecimiento de los niveles hepaticos de glutation
y de otros sistemas antioxidantes
Efecto antioxidante, aparte de estimular la acción de las colagenasas
Transplante Hepatico Cirrosis alcoholica
avanzada
VomitosDolor abdominal en hipocondrio derecho e epigastrio
Anorexia
Ictericia
Nauseas
Astenia
* TRATAMIENTO SINTOMATICO DE DIARREA CRONICAHepatitis alcoholica
Fiebre
Areas de necrosis celular, con infiltrado inflamatorio constituido por leucocitos polimorfonucleares en general de localizacion centrolobulillar
ASAT > ALAT por 1.5
Transaminasas ligeramente elevadas, rara vez
sobrepasan 300 U/L
GGT muy elevada
Signos de colestasis
Infeccion concomit
ante
Hiperbilirrubinemia conjugada
Examenes biologicos
Hepatomegalia dolorosa
Elevacion de F.A.
Anemia macrositica
Trombocitopenia
Leucocitos con desviacion a la izquierda
TP< 50%
Hiperbilirrubinemia >12 mg/dlo
Encefalopatia Hepatica
Insuficiencia Renal
Indicadores de mala evolución de la
enfermedad
Cálculo de los índices pronósticos de la hepatitis aguda Indice o función discriminativa de Maddrey 4,6x tiempo de protombina (sg) + bilirrubina total (mg/dl)4,6 x [tiempo de protrombina - tiempo protrombina control (segundos) ] + bilirrubina total (mg/dl)MELD3,8 x loge (bilirrubina mg/dl) + 1,2 x loge (INR) + 9,6 x loge (creatinina mg/dl)Índice de GlasgowPUNTUACION 1 2 3Edad <50 >50 -Leucocitos (10°/L)
<15 >15 -
Urea (mmol/L)
<5 >5 -
Protrombina (ratio)
<1.5 1.5-2 >1.5
Bilirrubina (umol/L)
<125 125-250 >250
Indice ABIC(edad x 0.1) + (Bilirrubina x 0.08) + (cratinina x 0.3) + (INR x 0.8)
Tratamiento1. Abstinencia alcohólica
2. Suplementos nutricionales
3. Rehidratacion
4. Tratamiento con glucocorticoides
5. Tratamiento para ascitis
6. Tratamiento para varices esofágicas
Malnutrición proteico-calórica Deficiencias en vitaminas (A,
D, K, B1 o tiamina, B12 o piridoxina, folato)
Deficiencia de minerales (zinc)
Vía oral Dieta de 1,2-1,5 g de proteínas/kg de peso y 35-40 kcal/kg/día en forma de comidas frecuentes, con un desayuno completo y una toma a la hora de acostarse.
Nutrición enteral total 2.000 kcal/día en infusión continua a través de una sonda nasogástrica especial y mediante una bomba peristáltica
B Bloqueantes no cardioselectivos:
Propanolol 20-60-160 mg 2veces/dia Nadolol 20-60-240 mg/dia Carvedilol 6.25-12.5,25 mg/dia
Espironolactona 100 mg/24 h permanente
Furosemida 40 mg/24 h maximo 7 dias
-Indice Na/K > a 1: 100 mg/24 h-Indice Na/K < a 1: 200 mg/24 h
Prednisona
Prednisolona
Metilprednisolona
40mg por via oral por la mañana durante 4 semanas, seguido de una pauta desencadenante durante 2 semanas (20-10 mg/dia)
Dialisis de sangre del paciente frente a una solución de albumina.
InfliximabEtanercept
Pentoxifilina
Disminuye la concentracion de TNF
Administrada en dosis 1200 mg/Dia durante 4 semanas
Menor incidencia de Sd. Hepatorenal
Sistema de recirculacion con absorventes moleculares
Transplante hepatico
HA LEVE I.Maddrey <32 y < de BR la 1
semana o Meld <18 y < de MELD >2 puntos 1 semana
Abstinencia alcoholica Nutricion Tratamientos de complicaciones
Contraindicaciones (HD, pancreatitis, falla renal, infeccion
activa) y/o disfuncion renal
PENTOXIFILINA 1.200 mg/dia/2-3 meses (al
menos hasta que la bilirrubina < 5 mg/dl)
HA GRAVE I.Maddrey >32 presencia
de EH o MELD >18
Abstinencia alcoholica Nutricion Tratamientos de complicacionesCorticoides
Sin Contraindicaciones
PREDNISOLONA 40 mg/dia/28 dias. Descenso a 20 mg/d y 10 mg/d en 2-4 semanas, hasta
suspender
Suspender a los 7 dias si no < bilirrubina
Considerar la Biopsia hepatica si el Ds. No es seguro Mantener hospitalizacion 4 semnas y hasta que la bilirrubina
sea < 10 mg/dl