Angie V. Cespedes.Angie V. Cespedes.PIURA 15 DE MAYO PIURA 15 DE MAYO

20152015

CASO CLÍNICO-IIICASO CLÍNICO-III

PRESENTACION DE CASO CLINICOPRESENTACION DE CASO CLINICO

EDAD:EDAD: 71 AÑOS 71 AÑOS SEXO:SEXO: FEMENINO FEMENINO NATURAL: LA UNION - NATURAL: LA UNION - PIURAPIURA NI :NI : SUPERIOR SUPERIOR EC:EC: CASADA CASADA OCUPACIÓN:OCUPACIÓN: JUBILADA - DOCENTE JUBILADA - DOCENTE L. NACIMIEN.: L. NACIMIEN.: LA UNION PROCEDENCIA:PROCEDENCIA: LA UNION LA UNION ASEGURADO: ASEGURADO: OBLIGATORIO RELIGIÓN: RELIGIÓN: CATÓLICACATÓLICA

EDAD:EDAD: 71 AÑOS 71 AÑOS SEXO:SEXO: FEMENINO FEMENINO NATURAL: LA UNION - NATURAL: LA UNION - PIURAPIURA NI :NI : SUPERIOR SUPERIOR EC:EC: CASADA CASADA OCUPACIÓN:OCUPACIÓN: JUBILADA - DOCENTE JUBILADA - DOCENTE L. NACIMIEN.: L. NACIMIEN.: LA UNION PROCEDENCIA:PROCEDENCIA: LA UNION LA UNION ASEGURADO: ASEGURADO: OBLIGATORIO RELIGIÓN: RELIGIÓN: CATÓLICACATÓLICA

OAR HACE 5 ANOS EN TTO CON R HACE 5 ANOS EN TTO CON ACIDO ALENDRONICO ACIDO ALENDRONICO

NIEGA ANTECEDENTES NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOSQUIRURGICOS

ALERGICA A LA PENICILINA Y ALERGICA A LA PENICILINA Y METAMIZOL METAMIZOL

OAR HACE 5 ANOS EN TTO CON R HACE 5 ANOS EN TTO CON ACIDO ALENDRONICO ACIDO ALENDRONICO

NIEGA ANTECEDENTES NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOSQUIRURGICOS

ALERGICA A LA PENICILINA Y ALERGICA A LA PENICILINA Y METAMIZOL METAMIZOL

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

FECHA DE INGRESO: 12.05.2015FECHA DE INGRESO: 12.05.2015

HORA DE INGRESO: 12:00 hr. PM HORA DE INGRESO: 12:00 hr. PM

DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION ANTECEDENTESANTECEDENTES

ANAMNESIS (I)ANAMNESIS (I)

ENFERMEDAD ACTUAL ENFERMEDAD ACTUAL : : ( Ingreso por C. Externo).( Ingreso por C. Externo).

T.ET.E.. : 3 años : 3 años F.IF.I:: insidioso insidioso CURSOCURSO:: Progresivo Progresivo

Sg.Sx.principales:Sg.Sx.principales: Masa umbilical e inguinal derecha , dolor inguina Masa umbilical e inguinal derecha , dolor inguina derecho derecho

RelatoRelato:: Paciente refiere que hace 3 años presenta masa umbilical de 1x1cm Paciente refiere que hace 3 años presenta masa umbilical de 1x1cm aproximadamente , movil , no dolorosa , de crecimiento progresivo que aproximadamente , movil , no dolorosa , de crecimiento progresivo que aumenta de tamaño a la maniobra de valsalva hasta medir 2x2cm aumenta de tamaño a la maniobra de valsalva hasta medir 2x2cm aproximadamente, no reductible .aproximadamente, no reductible .

Hace un año presenta masa inguinal derecha de 2x2cm aproximadamente , Hace un año presenta masa inguinal derecha de 2x2cm aproximadamente , reductible , asociado a dolor de leve intensidad no irradiado que remite con reductible , asociado a dolor de leve intensidad no irradiado que remite con la ingesta de analgesicos , hace 6 meses , luego de una caida por escalera la ingesta de analgesicos , hace 6 meses , luego de una caida por escalera refiere “ desgarro de dicha zona “ con aumento del tamaño de la masa refiere “ desgarro de dicha zona “ con aumento del tamaño de la masa inguinal 4x4cm e intensificacion del dolor motivo por el cual acude a inguinal 4x4cm e intensificacion del dolor motivo por el cual acude a consultorio externo de cirugia . consultorio externo de cirugia .

Actualmente paciente asintomatica . Actualmente paciente asintomatica .

FUNCIONES BIOLOGICAS FUNCIONES BIOLOGICAS : :

ApetitoApetito: Normal : Normal SedSed: Normal : Normal OrinaOrina: Normal 3-4 v/d. : Normal 3-4 v/d. DeposicionesDeposiciones: 1 v/día. : 1 v/día. SueñoSueño: Aumentado. : Aumentado.

EXAMEN CLINICOEXAMEN CLINICO

Tº: 37,2ºC P: 67 x’ PA: 130/60 mmHg R: 17 x’. Sat.Oxigeno: Tº: 37,2ºC P: 67 x’ PA: 130/60 mmHg R: 17 x’. Sat.Oxigeno: 99%. 99%.

E. GENERAL : E. GENERAL :

Paciente adulto mayor , LOTEP en AREG, AREN, AREH; decubito Paciente adulto mayor , LOTEP en AREG, AREN, AREH; decubito dorsal activo , colaboradora al examen .dorsal activo , colaboradora al examen .

E.REGIONAL : E.REGIONAL :

Abdomen: Asimetrico, Abdomen: Asimetrico, globuloso, distendido, RHA: presentes , de globuloso, distendido, RHA: presentes , de buen tono; se palpa masa umbilical de 2x2cm blanda irreductible buen tono; se palpa masa umbilical de 2x2cm blanda irreductible no dolorosa , masa inguinal derecha de 4x4cm blanda , dolorosa , no dolorosa , masa inguinal derecha de 4x4cm blanda , dolorosa , reductible que aumenta con M vasalva con anillo externo de 3cm . reductible que aumenta con M vasalva con anillo externo de 3cm .

 FECHA  12/5/15

LEUCOCITOS 3,700

ERI 442

Hto.(%) 39%

 HB 12. 9

PLAQUETAS 119 , 000

PLAQUETAS 119 , 1

Linfocitos 32

Segmentados 62

Eosinofilos 0

Monocitos 6

EX ORINA NO PATOLOGICO

GLUCOSA 92

CREATININA 7

UREA 29

T COAGULACION Y SANGRIA 4 MIN / 1.30 MIN

VDRL NO REACTIVO

T. DE PROTOMBINA 13

HIV NO REACTIVO

RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES PRE-QX

RESULTADOS DE EXAMENES DE IMAGENESECOGRAFIA DE ABDOMEN

Eco de partes blancas de region umbilical muestra : se aprecia Eco de partes blancas de region umbilical muestra : se aprecia saco herniario en region que mide 36.6 DT x 18.3 AP x 41.7 ALT saco herniario en region que mide 36.6 DT x 18.3 AP x 41.7 ALT MM , volumen : 14.6cc . Reductible en el borde inferior de la MM , volumen : 14.6cc . Reductible en el borde inferior de la cicatriz umbilical con lesion en pared de 13.9mm . cicatriz umbilical con lesion en pared de 13.9mm .

CONCLUSION : Hernia Umbilical CONCLUSION : Hernia Umbilical

PROBLEMASPROBLEMAS

1. Masa inguinal derecha

2.Dolor inguinal derecho

3.Masa umbilical

PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS

1. 1. Hernia inguinal derecha reductible

2. Hernia umbilical irreductible

3. OAR

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

1.1. HERNIA FEMORAL

2. ADENOPATIAS INGUINAL

3. ABSCESO INGUINAL

4. VARICES DE SAFENA

5. TUMOR DE TEJIDO BLANDO INGUINAL

HERNIA INGUINAL

1.1. GRANULOMA UMBILICAL

2. ABSCESO UMBILICAL

HERNIA UMBILICAL

PLAN DE TRABAJOPLAN DE TRABAJO

HOSPITALIZACION :

1. NPO 8 HORAS ANTES DE CIRUGIA

2. CANALIZACION DE VIA PERIFERICA

3. ATB PROFILAXIS

4. LIMPIEZA DE ZONA OPERATORIA

QUIRURGICO :

1. HERNIPLASTIA LAPAROSCOPICA : TEP

1. DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO :

- HERNIA INGUINAL DERECHA

- HERNIA UMBILICAL

2. DIAGNOSTICO OPERATORIO :

- HERNIA INGUINOCRURAL DERECHA

- HERNIA UMBILICAL .

3. HALLAZGOS :

SACO CRURAL E INGUINAL DIRECTO DERECHO CONTENIENDO GRASA Y LIPOMAS PRE-HERNIARIOS , DEFECTO DE PARED POSTERIOR Y CRURAL . ANILLO UMBILICAL DE 2.5CM DE DIAMETRO .

4. PROCEDIMIENTO :

TECNICA TEP , COLOCACION DE MALLA 15 X 9 Y RAFIA DE ANILLO UMBILICAL .

REPORTE OPERATORIOREPORTE OPERATORIO

13/05/15

EVOLUCIONEVOLUCION

(S) Paciente PO1 de herniolap , asintomatica .

(O) Paciente LOTEP , AREG , AREH, AREN , afebril , decubito dorsal activo , colaboradora al examen .

ABD : Globuloso , simetrico , gasas limpias , lesiones QX de 2cm , simetrico , gasas limpias , lesiones QX de 2cm aprox afrontadas sin signos de infeccion , RHA disminuidos de aprox afrontadas sin signos de infeccion , RHA disminuidos de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado . buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado .

(A) Evolucion favorable , sin molestias en si PO1

(P) ALTA

14/05/15

20092009

Cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud

(vista anterior)

Cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud (vista posterior)