Dr. A CHAFAÏ

Les anti-inflammatoires en odonto-stomatologie

cours de 4emme année

Introduction

L’inflammation est un processus de défense et d’adaptation de l’organisme à toute agression tissulaire, le plus souvent cette réaction est bénéfique . Cependant une inflammation très prolongée ou excessive peut entraîner des altérations plus ou moins importantes de l’organisme . Le rôle des anti-inflammatoires (AI) est de moduler cette réaction.

Phases de l’inflammation

Phase vasculaire :Vasoconstriction reflexe locale, immédiate et de courte

durée puis vasodilatation locale des petits et des moyens vaisseaux

Modification du courant sanguin local (stase, et vol )Augmentation locale de la perméabilité vasculaire, migration des leucocytes, adhésion puis diapédèse

œdème

Phase cellulaire : afflux extravasculaire interstitiel des leucocytes PNN/leucocytes en premier, phagocytose et libération

d’enzymes hydrolytiques, lysosomiales et cytoplasmiques .Cellules mononuclées, macrophages: nettoyage du site

inflammatoire

Pus

Phase de résolution / Passage al la chronicite Prolifération des fibroblaste et formation de fibre de

collagènes réparatoire.

cicatrice

LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (AINS)

• Hétérogénéité chimique.• Mode d’action commun.• AINSt.• ICox2.L’une des classes thérapeutiques les plus utilisées dans le monde, que ce soit dans un contexte de prescription médicale ou de l’automédication.

Familles AINS DCI SpécialitésSalicylés Aspirine Asepral 500mg

Asperine biotic 100mg

Pyrazolés Phénylbutazone Butazolidine

Indoliques Indométacine Indomet 25mg

Propioniques = Arylcarboxyliques

Ibuprofène Diclofénac Naproxène KétoprofèneFlurbiprofène

Sapofene 125-600mgClofenal 50-75-100Apranx /Nopain 250-500Profénid 100mg

Oxicams Piroxicam Feldène 20mgPrixam 20mg

Fenamates Acide niflumiqueAcide méfénamique

Nifluril 250/400/700 mg

Coxibs Célécoxib Celebrex 100/200mgCeloxib 100mg

Formes pharmaceutiques

Les Salicylés

Acide acétylsalicylique : antipyrétiqueanti-inflammatoire, antalgique à dose élevée (3 à 5 g/j)Effet antiagrégant plaquettaire (100 à 500 mg/j)Effets indésirables fréquents (a long terme)

Les arylcarboxiliquesRegroupent plusieurs molécules dont les propioniques

Usage fréquent en odontologie

Plus sécurisées (moins d’effets indésirables)

effet antalgique important, périphérique et central

• Ibuprofène 600-1200 mg• Diclofénac 50-150mg• Naproxène 500- 1100mg• Kétoprofène 100-200 mg

Les Fenamates

• L’acide nuflumique a prouvé sont efficacité en odontostomatologie

• L’acide méfénamique a un effet antalgique important • 500-750 mg

Les indoliques

L’indométacine est l’un des AINS de référence en rhumatologie

Cette classe se distingue par la fréquence d’effets indesirable, neurosensoriels (céphalées, vertiges, étourdissements) et digestifs.

Les Pyrazolés

La Phénylbutazone , dernière molécule disponible

Risque d’agranulocytose voire d’aplasie médullaire à limiter sa prescription

Utilisée pour certaines maladie auto-immunes (Gouttes ….)

Surveillance hématologique ++ ( hémogramme et numération plaquettaire) toutes les 2 à 4 semaines

Les oxicams

demi-vie plasmatique longue

Souvent prescrits en une prise par jour

Regroupent les- piroxicam (Feldène ®) - ténoxicam (Tilcotil ®)

Les Coxibs

anti-Cox2 spécifiques, efficacité comparable à celle des molécules de référence (ibuprofène, diclofenac, naproxène)

meilleur profil de tolérance digestive mais risque cardiovasculaire

Posologie recommandée : 200 à 400mg/j

Pharmacocinétique• Acides faibles;• Effet PPH1 insignifiant;• CM 1-2h après administrationpar voie orale(3-5h pour les forme

LP), 30mins pour la forme IM et en suppositoire.• La demi-vie d’élimination

– courte (< 6 heures) : exp Profénid®, sapofen®, Voltarène®, Nifluril®– demi-vie intermédiaire (6 à 24 heures) exp : Naproxéne– demi-vie longue (plus de 24 heures) exp Feldène®

• La distribution se fait préférentiellement dans les foyers inflammatoires et les liquides synoviaux;

• Traverse le placenta et passe dans le lait maternel.• Métabolisme hépatique;• Elimination rénale ( forme métabolisée ou active).

LipoxygénasePhospholipase A2

COX1

COX3

COX2

Paracétamol

AINSt

ICOX2

fièvredouleur

• Douleur• Fièvre • Inflammation• Vasodilatation• Antiagrégation plaquettaires

• Gastroprotection (PGI2) • Agrégation plaquettaires • Vasoconstriction• Vasodilatation rénale

Allergie

Pharmacodynamie

EFFETS THÉRAPEUTIQUES

1. Effet anti-inflammatoire2. Effet antalgique3. Effet antipyrétiques4. Effet antiagrégants plaquettaires.

Effet anti-inflammatoire et antalgique

• ces propriétes trouvent leur indications dans la pathologie:• De l’ATM• Traumatologique• Infectieuse

• Indication en chirurgie buccale

Analgésique Ibuprofène 800mgDiclofenac 100mgDiclofenac 50mg Ibuprofène 600mgIbuprofène 400mgAspirine 1200mg Ibuprofène 200mgDiclofenac 25mgNaproxéne 550mgNaproxéne 250mg

Effet analgésique

• Le paracétamol associé à l’AINS, peut conférer un effet analgésique supplémentaire par rapport à l’un des deux seul.

• Les ICox2 ont un effet analgésique égal ou meilleur que les AINSt.

Effet analgésique

Effets secondaires

Reins• Insuffisance rénale.• Néphrite interstitielle.• Troubles électrolytiques.

Système cardiovasculaire• Hypertension artérielle .• Insuffisance cardiaque.• Evénements ischémiques (infarctus du myocarde, AVC).

Poumons• Asthme.• Infiltration pulmonaire à éosinophiles.

Tractus gastro-intestinal• Hémorragies.• Lésions érosives-ulcéreuses.• Colite.

Foie• ↑Transaminases.• Insuffisance hépatique.• Interactions médicamenteuses.

Sang• Inhibition des thrombocytes.• Neutropénie.

Peau• Exanthème, réaction lichenoide, EP…

SNC• Céphalées.• Acouphènes.

Grossesse• tératogénique• Phase initiale: fausse couche.• Phase tardive: hémorragies, faiblesse

des contractions, fermeture précoce du canal artériel.

Effets gastro-intestinaux• ICOX2 = AINSt + IPP.• L’utilisation à court terme des AINSt (5-7j) est sécurisée et

bien tolérée .• Le groupe de risque de complications :

– Patients âgés (>65ans);– Patients avec ATCD d’ulcère;– Patients sous corticoïdes;– Patients sous anticoagulants;– Patients sous aspirine.

AINS Risque de survenue de complications gastrointestinale

Ibuprofène 1 - 2,1%Aspirine 1,6%Diclofénac 1,8 - 2,7%Naproxène 2,2 - 4,3%Ketoprofène 3,2 - 4,2%

* Rodriguez et al, Arch Intern Med, 1998, 158, 33-39

Effets gastro-intestinaux

• Les documents de la littérature en faveur de l’absence d’effet négatif des AINS en cas d’infection, on un niveau de preuve scientifique plus élevé.

• La prescription d’AINS ne justifie pas à elle seule la prescription d’antibiotiques.

Effet sur la réponse immunitaire

Effet cardiovasculaireRefecoxib vs Celecoxib

– La refocoxibe inhibe le Cox2 80 fois plus que le Cox1.– La Celecoxib inhibe le Cox2 7 fois plus que le Cox1 .

• L’inhibition du Cox2 engendre un déséquilibre avec surproduction de Cox1 donc un excès de Txa2 pourvoyeuse de vasoconstriction et agrégation plaquettaire.

• Les ICox2 sont contrindiqués en cas de cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, ATCD d’AVC.

Interactions

Potentialisation des : – ANTICOAGULANTS – HYPOGLYCEMIANTS– ANTIDEPRESSEURS

Réduction de l’effet des :– ANTIHYPERTENSEURS

contrindications• Ulcère gastro-duodénal en évolution.• Hypersensibilité à un AINS et/ou à l'aspirine.• Insuffisance hépatique sévère .• Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 60 ml/min).• Dernier trimestre de la grossesse.• Association de 2 AINS.• Association avec les anticoagulants.• Cardiopathie ischémique ou antécédent d'AVC (coxibs).

Recommandations de prescription

• Ibuprofène.• Dose minimale efficace (400mg par prise).• Voie orale = Voie parentérale.• 5-7 jours.• Évaluer la comorbidité et les interactions (HTA,

diabète, IC )• Sujet âgé IPP systématique.• Sujet avec antécédent d’ulcère ICOX2 (pas RCV) .

AINSt +IPP (RCV).

LES ANTI-INFLAMMATOIRES STEROIDIENS (AIS)

• Depuis 1948, la corticothérapie a constitué une révolution dans la prise en charge de nombreuses maladies.

• Des dérivés glucocorticoïdes ont été synthétisés, leur durée d’action est plus longue, leur activité anti-inflammatoire plus importante.

• Le choix d'une corticothérapie se fait sur un équilibre acceptable entre une activité anti-inflammatoire suffisante et les moindres effets indésirables .

rappels• La glande surrénale produit 20-30 mg de cortisol par jour;• Rythme nycthéméral.• Ce taux s’élève à 300mg en période d’extrême stresse;• Après une administration d’une dose supérieure à 30 mg de

cortisol pendant 14js l’axe HHS est supprimé et nécessite 12mois pour se rétablir, mais l’habilité à répondre au stress se rétablit en 14-30 jours;

• Si le traitement ne dépasse pas 14 jours, l’intérruption se fait sans précautions.

ACTH

Cortisol naturel

CRF

L’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien

feed back

AgressionsStress

hypoglycémie

Corticoïdes de synthèse

Excès Syndrome de CUSHING

• Obésité du visage et du tronc.• Atteinte de la peau et des phanères.• Hypertension.• Ostéopororose.

• Pigmentation de la peau.• Hypotention.• Asthénie.• Amaigrissement.• Troubles digestifs.

Insuffisance Maladie d’ADDISON

DCI spécialités Puissance anti-inflammatoire

Equivalence de dose mg

Hydrocortisone Hydrocortisone10mg cp, IV

1 20

MéthylprednisoloneMedrol 4/16 mg cp

Solumédrol20/40/120mg IM

5 4

La prednisolone Solupred 5/20mg cpPrednisolone AGD 20mg 4 5

Prednisone CortancylPercortyl 5/10/20mg cp 4 5

Bétaméthasone Celestène 0,5/2 mg cp IM 25 0,75Dexaméthasone

(DMS)Unidex 0,5/4mg cp

IV/IM 25 0,75

Formes pharmaceutiques

Pharmacocinétique

• L’absorption digestive est rapide est importante (environ 80 % par voie orale)

• le pic plasmatique est atteint 1 à 2 heures après absorption orale, le tôt de fixation aux protéines est de 77% à 90% .

• La demi-vie plasmatique est d’environ 3 heures ½, alors que Demi-vie biologique (durée d’effet) peut être :

• Courte (cortisol 8-12h) • Moyenne (Prednisone 12-36 h) • Longue (DMS 36- 54 h)

• Le métabolisme est hépatique Elimination est rénale.

Pharmacodynamie

• Les corticoïdes ont des mécanismes d’action qui sont essentiellement génomiques, qui s’exercent sur différents types de cellules.

• l’importance des effets pharmacologiques est proportionnelle à la dose prescrite et à la durée du traitement.

LipoxygénasePhospholipase A2

COX1

COX3

COX2

AIS

fièvredouleur

allergie

• Douleur• Fièvre • Inflammation• Vasodilatation• Antiagrégation plaquettaires

• Gastroprotection• Agrégation plaquettaires• Vasoconstriction• Vasodilatation rénale

EFFETS THÉRAPEUTIQUES

1. Une action anti inflammatoire puissante.2. Une action antalgique modeste3. Un pouvoir immunosuppresseur.4. Un pouvoir anti allergique.

Effet anti-inflammatoire• les glucocorticoïdes sont capables d’inhiber toutes les phases de la

réaction inflammatoire. • Cellules endothéliales : diminution de la perméabilité vasculaire et la

vasodilatation. • Diminution de l'acide arachidonique par une activité anti-phospholipase

A2.• Diminuent le chimiotactisme et l’action des leucocytes .• Inhibent la production des Ig et cytokines.• effet antiprolifératif sur les Cellules de la lignée blanche.• inhibent la prolifération des Fibroblastes , ainsi que la production de

collagène.

un pouvoir immunosuppresseur• À très fortes doses, les glucocorticoïdes ont un effet

lymphocytolytique permettant une inhibition de l’immunité à médiation cellulaire, et une diminution de la synthèse des anticorps .

Un pouvoir anti allergique.

• En plus de l’effet sur les cellules immunitaires cité ci-dessus, les corticoïdes inhibent la production des leucotriènes responsable des manifestations allergique .

Effet sur les manifestations inflammatoires poste-chirurgicales

(douleur, oedème, trismus)

• Les corticoïdes ont un effet réducteur de l’œdème post-opératoire (dose supérieure à 50 mg de prédnisone).

• Cette notion est très bénéfique dans la prévention et le traitement des lésions nerveuses post-opératoires.

• La prise en charge optimale des manifestations inflammatoires repose sur l’association d’un glucocorticoïde et d’un antalgique (paracétamol, codéine, tramadol).

Les corticoïdes en dermatologie buccale

• Lichen buccal, pemphigus, pemphigoïde, EP, ABR et les réactions allergiques répondent aux corticoïdes par voie locale ou systémique;

• Les corticoïdes en pommade ou gel, mixés à de l’ Orabase (fluocinonide, triamcinolone clobetasol);

• Des comprimés dispersibles (prédnisolone);• injections intra ou péri-lésionnelles de triamcinolone

(Kénacort Retard®) 40-80 mg/mois.

• la prescription prolongée, nécessite un bilan préalable : – Glycémie;– Bilan lipidique;– Hépatique;– Rénal;– Contrôle de la TA.

EFFETS SECONDAIRES

Adrénal suppréssionBone ostéoporosis Cataract / GlaucomaDiabète Emotion Fluid rétention Gain weight Hypertension Infection

• Les glucocorticoïdes en cure courte ne favorisent pas les infections.

• les patients sous corticoïdes a long terme, ne doivent pas être différenciés de la population générale (vis-à-vis le risque infectieux).

Interactions médicamenteuses

• Les corticoïdes sont des substances à faible risque d’interactions médicamenteuses .

• Des précautions d’emploi avec certains médicaments (Hypoglycemiant, Anti HTA ), se font pour les traitements de longue durée.

Contre-indications• Tous états infectieux évolutifs non contrôlés (hépatites,

herpès, varicelle, zona).• Les états psychotiques.• Cirrhose hépatique.• Glaucome.• Une attention particulière doit être portée en cas de diabète,

d’hypértention, et de maladie ulcéreuse gastroduodénale.

La corticothérapie en cure courte ne pose aucun problème de malformation ou de foetotoxicité, quel que soit le stade de la

grossesse.

Règles de prescription• La prednisone.• Posologie adaptée au poids: 1 mg/kg/j (50- 75 mg en moyenne).• Dose unique le matin (8H).• Durée la plus courte 3-7j.• le traitement est interrompu spontanément.• Aucune adaptation du régime alimentaire ni supplémentation est

nécessaire.• Une prescription de glucocorticoïdes en cure courte ne justifie pas

à elle seule la prescription d’antibiotiques .

LES ANTI-INFLAMMATOIRES ENZYMATIQUES (AIE)

DCI spécialités

Alpha-amylase bactérienne (Bacillus subtilis) ou fongique (Aspergillus)

Maxilase 3000 U CEIP (Cp)

200 U CEIP/ml sirop Lysozyme animale (blanc d’œuf) ou végétale

vitamine B6 (pyridoxine) Lyso-6 (Cp)

Ribonucléase animale (pancréas) + trypsine +

chymotrypsinogène Ribatran

Bromelaïne végétale (ananas) Extranase

• Les AIE sont des anti-inflammatoires d’efficacité modeste . Elles sont utilisées comme anti-œdémateux par voie locale (Lysozyme 6-8 comprimés par jour à laisser dissoudre dans la cavité buccale) ou par voie orale (Alpha-amylase 3 comprimés par jour)

• Ils sont proposées dans le traitement des œdèmes post-traumatiques ou post-chirurgicaux.

• La principale contre-indication est l’hypersensibilité à l’un des composants. Elles sont surtout

• Par mesure de précaution, il est préférable de ne pas les utiliser pendant la grossesse.

Conclusion

« La prescription d’anti-inflammatoires en chirurgie buccale est comme la langue d’Esope : la meilleure et la pire des choses ! »

 Pr.  François Prendine HugProfesseur des Universités Praticien hospitalier Chef du Service d'Odontologie du CHU de Brest

Merci de votre écoute