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PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA
AÉREA (CPAP)Dr. Diaz Pavon Gaudencio Antonio R1 ORL y CCC
DEFINICIÓN La ventilación mecánica no invasiva es el procedimiento que utiliza un aparato mecánico para suplir o facilitar la función ventilatoria del paciente, y que se administra a través de una mascarilla, dejando intactos los mecanismos de defensa de la vía aérea superior.
ANTECEDENTES Jonh Dalziel, 1838; fuelles manuales. Siglo XIX, respiradores corporales. Desarrollo de la electricidad + demanda = producción en serie y masificación de su uso.
60’s desarrollo VMI
ANTECEDENTES
Lancet 1981; 1:862-865.
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES Mascarilla + arnés. Circuito abierto sin valvulas: Espiración a través de un orificio.
Compensan fugas. Flujo es variable. Presión constante. Pequeños, ligeros y relativamente baratos.
EL PROBLEMA MÁS IMPORTANTE ES EL APEGO. Apego = 70% de las noches > 4 horas.
Estados Unidos 40%.
55% de los pacientes adquieren el equipo.
1.5 meses después.
70% se apega Gravedad de la enfermedad
Seguridad social.
CPAP: HISTORIA ERA PRECOMERCIAL
MECANISMOS DE ACCIÓN
MECANISMOS DE ACCIÓN Área de sección transversal.
MECANISMOS DE ACCIÓN Volumen pulmonar.
CPAP Y APNEA CENTRAL Algunas apneas centrales Sobre todo aquellas con eventos obstructivos y aquellas asociadas a falla cardiaca
Tratadas con CPAP
ASPECTOS PRÁCTICOS Muchos de los pacientes inician vigilancia en un laboratorio de sueño, hospital o clínica del sueño Es necesario adecuada titulación antes de comenzar el Tx Necesidad de vigilancia al inicio del Tx
Es necesario un equipo especializado y con adecuado entrenamiento Titulación Educación del paciente
LA PRIMERA NOCHE La primera noche con CPAP No necesariamente incomodo Educación del paciente
Asegurarse que la presión sea la mas terapéutica Prevenir apena e hipopnea Prevenir desaturacion de oxihemoglobina
Prevenir despertares R
Se requiere de una adecuada medición del flujo aéreo Transductores de presión de flujo Ayudan a determinar los niveles de presión óptimos
Una vez alcanzada la presión optima el sueño no debe de fragmentarse La fase de rebote de recuperación dura una semana
Los despertares continuos demuestran que persiste la resistencia de vía aérea
El ronquido es indicador de presión inadecuada del CPAP
Al inicio la presión se eleva hasta el punto donde se elimina la apnea y luego se disminuye hasta el punto donde se mantiene esta. Este nivel es útil para las noches subsecuentes El aumento de peso, alcohol, sedantes otros factores alteran la presión necesaria
PX CON FALLA CARDIORRESPIRATORIA Vigilancia estrecha Alucinaciones (saturación de oxihemoglobina <50%) Empeorado por mascara facial
El CPAP puede ayudar a normalizar el intercambio gaseoso Excepto en pacientes con obstrucción e hipoventilación
AutoCPAP es inadecuado en estos pacientes Vigilancia intrahospitalaria En pacientes obesos quizás sea necesario durante la titulación usar medios alternativos de soporte ventilatorio.
Se ha sugerido iniciar CPAP la misma noche de titulación No se hay estudios adecuados que lo sustenten
Estudios Split-night Mitad para diagnostico y mitad para tratamiento Pacientes con enfermedad mas severa Sin embargo en algunos estudios han encontrado que el tiempo no es suficiente para lograr una buena titulación
La titulación tampoco es adecuada en pacientes con AHI <20
La American Academy of Sleep Medicine Positive Airway Pressure Titration Task Force recomienda: Se realiza subiendo 1 cm/H20 cada 5 minutos en presencia de eventos obstructivos
Parar cuando pasen 30 minutos sin periodos obstructivos Máximo en adultos de 20mmHg En el Split-Night las primeras 2 horas se usan para diagnostico, por lo que hay menor tiempo para realizar la titulación.
La titulación se puede llevar a cabo durante el día En un estudio demostró que en el día había la cantidad necesaria de sueños REM y NREM para realizar la titulación
INICIAR CPAP EN CASA Económicamente ventajoso Pacientes seleccionados Pacientes con diagnostico sintomático confirmado de OSA moderado a severo Sin comorbilidades significativas Adecuada educación pre-CPAP Interface adecuada ha sido seleccionada
Varios estudios Adecuada información con la que se puede lograr titulación con auto-CPAP en noche no “vigilada”
No en paciente con Enf. Cardiorrespiratoria Buenos resultados a 6 meses comparado con titulación intrahospitalaria o en laboratorio
COMPLICACIONES
APEGO AL TX El nivel de apego no se relaciona con Sexo, edad, nivel educativo, nivel socioeconómico, ni con características de la enfermedad
Son muchos factores los que están relacionados Simplicidad del régimen Apoyo familiar Percepción del paciente sobre enfermedad
Muchos factores pueden afectar el apego del paciente al tratamiento Costos Nuevas tectologías en maquinas e interfaces
El tiempo de uso durante la noche Pacientes solo lo usan por algunas horas en la noche y refieren mejoría En otros esto provoca fragmentación del sueño No soportan usarlo toda la noche Estudios recomiendan el uso por máximo tiempo por la noche
Aceptación del paciente al uso del CPAP 70% de pacientes que tienen una noche de prueba lo aceptan
Uso a largo plazo La mejora de la fragmentación del sueño medida por EEG se ha relacionado con mayor apego así como la mejoría de la calidad y eficiencia del sueño, pacientes HTAS
Algunos factores que reducen su apego son por ejemplo cirugía de paladar previa, estatus socioeconómico bajo, alteraciones anatómicas nasales
Educación y motivación del paciente
CPAP Provee de presión positiva al mismo nivel durante inspiración expiración
Se aplica vía nasal u oronasal para mantener permeabilidad de vía aérea
Mejora parámetros cardiovasculares y pulmonares Mejoría se observa a las pocas semanas de uso Otros beneficios: mejora ERGE, disfunción eréctil, nocturia, depresión,
CPAP
I E I IE E
Pres
ión
Posit
iva
(cm
H2
O)
0
10
PRESIÓN TERAPÉUTICA Es la mínima presión necesaria para eliminar los eventos obstructivos, normalizar el intercambio gaseoso y corregir la arquitectura de sueño.
¿Cómo encontrar la presión terapéutica? Titulación manual Polisomnografía
Titulación automática
RECOMENDACIONES DE LA AAMS Presión mínima 4 cm H2O. Presión máxima 15 cm H2O. Incrementos graduales de 1 cm H2O, en intervalos no menores a 5 min. Niños: 1 apnea, hipopnea, 3 RERAS, 1 minuto de ronquido. Adultos: 2 apneas, 3 hipopneas, 5 RERAS o 3 minutos de ronquido.
El algoritmo es el mismo independiente del formato de la PSG.
Si el paciente se queja de presión excesiva se puede cambiar a Binivel.
El objetivo es un IAH < 5 h-1, SpO2 > 90% y fuga aceptable.
Titulación optima: 15 minutos continuos en supino y MOR.
Clasificación: Optima: IAH < 5 h-1 + 15 minutos continuos en supino y MOR. Buena: IAH < 10 h-1 o 50% del IAH original + 15 minutos continuos en supino y MOR.
Adecuada: IAH > 10 h-1 pero < 75% del basal, o que no se presente supino/MOR.
No aceptable: Nada de lo anterior.
ALGORITMO DE TITULACIÓN MANUAL
AUTO CPAP El objetivo de estos es detectar y prevenir obstrucción de la vía aérea usando el menor nivel de presión posible.
Si existen cambios en lo requerimientos de presión, este se encargara de hacer los ajustes necesarios
Se espera que con estos ajustes y menores niveles el paciente tenga mejor apego al tratamiento En estudios no hay diferencia significativo entre este y CPAP
Se reducen costos La maquina es mas cara
AASM Los recomienda solo como opción
Puede variar los resultados entre las distintas marcas
AUTO CPAP Seleccionar: Diseñados para SAOS. Presión mínima. Presión máxima.
AUTO CPAPAlgoritmos diferentes. No intercambiables. La respuesta ante un evento es variable. Magnitud del flujo Limitación al flujo Vibración Impedancia de la VA
FIJO VS AUTO CPAP
Auto CPAP CPAP fijoIAH/h 62.3 2 1.6*ID/h 4.8 2.1 1.1 1.3*SpO2 promedio % 95.7 17.4 96.3 0.8
SpO2 nadir % 88.1 1.6 90.8 0.3
CT90% 0.7 0.5 0.5 0.5* p< 0.05
AUTO CPAP Limitaciones:Fugas grandes evento respiratorio.No distingue entre apneas obstructivas y apneas centrales.No útil en comorbilidades.
Obesidad mórbida. Enfermedades pulmonares graves. Enfermedades neuromusculares. Niños??????
TITULACIÓN CON AUTO CPAP Prueba terapéutica 1 noche 3 noches 7 noches
¿Qué vigilar? Confort Disposición Fuga IAH residual
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE UN AUTO CPAP
Ventajas:Efecto terapéutico similar al CPAP convencional
La presión administrada disminuye 1-2 cmH2O por etapa de sueño y posición corporal.
Puede aplicarse sin titulación previa en PSG.
Desventajas:No ha demostrado que mejore el apego al tratamiento.
El costo aumenta con respecto al CPAP convencional
Se ha probado solo en manos expertas.
Diferentes equipos y diferentes algoritmos
Puede generar presión excesiva con riesgos cardiovasculares.
BIPAP Provee presiones independientes inspiratorias y espiratorias IPAP – soporte ventilatorio e Hipopneas, RERAs, roncopatia EPAP – Apneas de vía aérea cerrada
Se recomienda en Pacientes obesos, pacientes hipoxemicos, miopatías, alteraciones neurológicas, barotrauma potencial, baja complianza o baja tolerancia a CPAP
LIBERACIÓN DE PRESIÓN ESPIRATORIA (BI-PAP)
I E I IE
Pres
ión
Posit
iva
(cm
H2
O)
0
10
2 tecnologías:C-FLEX® (Respironics)
FlujoEPR ® (Res Med)
Presión
CPAP FIJO VS LPE LPE es tan efectivo como CPAP en: Índice de Apnea Hipopnea. Índice de alertamientos. Arquitectura de sueño. Somnolencia subjetiva: Epworth. Somnolencia objetiva: PMV y PVT.
Sin diferencias: Fuga. Aceptación subjetiva. Confort.
LIBERACIÓN DE PRESIÓN ESPIRATORIA
¿Los equipos con LPE mejoran apego?
LPE(hrs
promedio)
CPAP(hrs
promedio)Leidag et al.1 5.8±1.1 5.7±1.1Marshall et al.2
4.7±2.9 3±2.1
Nilius et al.3 5.3±1.6 5.2±1.2p > 0.05
CONCLUSIONES CPAP fijo sigue siendo el modo de ventilación de elección para el tratamiento del SAOS. CPAP con LPE pudiera mejorar apego. Auto CPAP es un modo alternativo de tratamiento para SAOS NO RUTINARIO. Auto CPAP muy útil cuando se realizó un abordaje simplificado.
GRACIAS!
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