CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL ADULTO CRITICO

NANCY ARIAS CABRERAENFERMERA UCI

Se define como un síndrome, de etiología multifactorial, desencadenado por una inadecuada perfusión sistémica aguda y caracterizado por el

desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxigeno (O2) a los tejidos, bien por el aporte inadecuado, bien

por una mala utilización a escala celular

SHOCK

TIPOS DE

SHOCK

HIPOVOLEMICO

CARDIOGENICO

SEPTICO

NEUROGENICO

ANAFILACTICO

Bacteriemia

SHOCK SEPTICO

Se refiere a la presencia de bacterias en la sangre,

confirmada con cultivos.

Implica bacteriemia, con manifestaciones clínicas

significativas. Este término ambiguo se usa

cada vez con menor frecuencia.

Septicemia

Evidencia de infección con respuesta sistémica.

Sepsis

Síndrome séptico

Shock séptico refractario

Evidencia clínica de infección con una

respuesta lo suficientemente adversa

para producir daño orgánico.

Síndrome séptico con hipotensión sistólica

documentada menor de 90 mmHg o disminución de la tensión arterial media por

debajo de 40 mmHg.

Shock septico

Shock séptico por más de 1 h que no responde a la

fluidoterapia ni al tratamiento

farmacológico.

SHOCK SEPTICO

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)

Puede ser identificado por la presencia de al menos 2 de las siguientes manifestaciones:1-3

• Temperatura corporal mayor que 38 ºC o menor que 36 ºC.• Frecuencia cardíaca mayor que 90/min.• Frecuencia respiratoria mayor que 20/min o PaCO2 mayor que 32 mmHg. • Cuenta global de leucocitos mayor que 12,0 x103/L o menor que 4,0 x103/L o la presencia de más 0,10 neutrófilos inmaduros

SHOCK SEPTICO

BACTERIASVIRUSHONGOSRICKETTSIAS

SEPSIS

SIND. SEPTICO SHOCK SEPTICO

FOM

La mortalidad va aumentando cuanto más tardío es el diagnóstico.

SHOCK SEPTICO

SINDROME SEPTICOFUENTES DE

INFECCION EN PACIENTES SEPTICOS

Pulmón

Abdomen

Tracto urinario

Bacteriemia primaria

FACTORES DE RIESGO

AUMENTO DE SENSIBILIZACION Y

TOMA DE CONCIENCIA EN EL

DX

AUMENTO DE # DE PTES CON ESTADOS

DE INMUNODEFICIENCI

A

INCREMENTO EN LA UTILIZACION DE

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN EL

MANEJO Y DX DE LOS PTES

AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE

LOS MICROORGANISMO

ALOS ANTIBIOTICOS

ETIO

LOG

IABACTERIAS GRAMPOSITIVAS

• Staphylococcus Aureus• Streptococcus Pneumoniae• Enterococcus• Anaerobios• Otros

BACTERIAS GRAMNEGATIVAS

• Escherichia Coli• Pseudomonas Aeruginosa• Klebsiella Pneumoniae• Haemophilus Influenzae• Anaerobios• Otros

HONGOS

• Candida Albicans

MANIFESTACIONES CLINICAS

D. TERMORREGULADORAHipertermia - Hipotermia

D. RESPIRATORIATaquipnea o hiperventilación

Hipoxemia

D. CARDIOVASCULARHiperdinamia (taquicardia - hipotensión)

Shock distributivo

D. METABOLICAAcidosis Láctica

D. RENALOliguria transitoria

(NTA- IRA)

D. GASTROINTESTINALÍleo paralitico - HVD

D. HEMATOLOGICA leucocitos

Trombocitopenia INR

D. NEUROMUSCULAR Y SNC

D. HEPATICABT

TGOTGP

SHOCK HIPOVOLEMICOEn este tipo de shock la lesión primaria inicial es la perdida

de volumen eficaz circulante, lo que produce un desequilibrio en el transporte de (DO2) y consumo de (O2) a

los tejidos.

HEMORRAGICO NO HEMORRAGICO

Laceración de arterias y/o venas en heridas abiertas, de

hemorragias secundarias a

fracturas o de origen gastrointestinal, de

hemotórax o de sangrados

intraabdominales. 

Importantes pérdidas de líquido GASTROINTESTINAL (vómitos, diarrea)DIURESIS EXCESIVA (diuréticos, diurésis osmótica, diabetes insípida), FIEBRE ELEVADA (hiperventilación y sudoración excesiva),FALTA DE APORTE HÍDRICO Y EXTRAVASACIÓN DE LÍQUIDO AL ESPACIO (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumático).

GCPRECARGA

RVS

SHOCK CARDIOGENICOSe define como la incapacidad de la bomba impulsora para mantener un adecuado aporte de O 2 a los tejidos y satisfacer sus demandas metabólicas. Infarto agudo de miocardio: IAM extenso, IAM con disfunción previa VI o IAM previo, IAM de VD, complicaciones mecánicas del IAM (rotura tabique, insuficiencia mitral, pared libre). • Otras situaciones: -Miocardiopatía en estado final, miocarditis.- Obstrucción tracto de salida de VI (estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica obstructiva)- Insuficiencia aórtica aguda- Post by-pass cardiopulmonar-Shock séptico con disfunción ventricular, arritmias.

SHOCK CARDIOGENICO

SIGNOS:

Compromiso del estado general Palidez Ingurgitación yugular Pobre llenado capilar PAS < 90 mm Hg Pulsos periféricos disminuidos Taquicardia y galope por S3 Polipnea Crepitantes Soplo sistólico

SHOCK CARDIOGENICO CLASIFICACION DE KILLIP

• Killip I: Sin signos de falla cardiaca. Tensión arterial estable Auscultación pulmonar sin estertores. Auscultación cardiaca sin tercer tono. Ausencia de galope

•Killip II: Estertores en menos del 50% de los campos pulmonares. Auscultación cardiaca con tercer tono. Galope ventricular. Evidencia de insuficiencia cardiaca.

•Killip III: Estertores en más del 50% de los campos pulmonares (edema de pulmón). Auscultación cardiaca con tercer tono. Galope ventricular

•Killip IV: Shock cardiogénico. Piel fría, cianótica, sudoración fría, sensorio deprimido, diuresis inferior de 20 ml/h

SHOCK ANAFILACTICOLa ANAFILAXIA aguda es una reacción alérgica iniciada por la interacción de un antígeno con un anticuerpo sensibilizante de la piel.

Produce liberación de mediadores químicos que actúan sobre el sistema vascular y aparato respiratorio .Las sustancias liberadas causantes de este cuadro son la HISTAMINA Y BRADIQUININA.

-Penicilina y derivados.- Aspirina.- Tranquilizantes.- Sueros.- Vacunas.- Medidas de contraste yodadas.- Anestésicos locales.- Picaduras de insectos.- Comidas.

SHOCK ANAFILACTICOCuadro clínico de la anafilaxia: Los síntomas iniciales son el enrojecimiento de la piel, prurito y urticaria. Después aparecen:

- Síntomas respiratorios: Estornudos, rinorrea, tos, edema laríngeo, disnea, cianosis.

- Síntomas cardiovasculares: Colapso vascular periférico, desmayo o síncope, hipotensión arterial, palidez, frialdad de la piel, taquicardia, shock, parada cardíaca.

- Síntomas oculares. Prurito ocular y lagrimeo.

- Síntomas gastrointestinales. Nauseas, vómitos y diarreas.

PRECARGAPOSCARGA

RVS

SHOCK NEUROGENICO

Resultado de una lesión o de una disfunción del sistema nervioso

simpático. Se puede producir por bloqueo farmacológico del sistema

nervioso simpático o por lesión de la médula espinal a nivel  o por encima

de T6. 

Reflejo cardioacelera

dor y vasoconstrict

or

Perdida de tono muscular –

gran vasodilatación

GCPRECARGA

RVSFC

APROXIMACION DIAGNOSTICA

Historia clínica Examen físico minucioso Laboratorio: Hemograma completo, urea, creatinina, glicemia, examen de orina completo y gram de sedimento, análisis de gases arteriales, electrolitos séricos.

Shock cardiogénico: EKG Rx de tórax Ácido láctico Ecocardiografia Enzimas: troponinas

Shock séptico: Cultivos: hemocultivos, urocultivo, secreción bronquial, líquido pleural, LCR. Rx de tórax Ecografía abdominal TAC

MONITORIZACION MONITORIZACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO:

Signos (taquipnea, tiraje, cianosis, crepitantes y sibilantes) Oximetría de pulso Gases arteriales Capnografia Rx de tórax

MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA: Presión arterial (no invasiva e invasiva) Frecuencia cardiaca Diuresis EKG continuo PVC

MONITORIZACION MONITORIZACIÓN ANALÍTICA:

Hemograma Gases arteriales Iones y osmolaridad en sangre y orina Glicemia Perfil hepático Creatinina Perfil de coagulación Lactato sérico

TRATAMIENTO INICIAL SOPORTE VENTILATORIO:• Empleo precoz de la ventilación mecánica (VM)

Hipoxemia significativa (SaO2 < 90%). Fallo ventilatorio (PaCO2 > 45 mmHg). PaO 2 < 60 mmHgPaO 2 /FiO 2 < 200 Fatiga muscular

La ventilación mecánica precoz,

sedación y relajación

disminuyen el consumo muscular de O2 y por tanto, permite que gran

parte del flujo sanguíneo se derive

hacia órganos vitales

TRATAMIENTO INICIAL

SOPORTE CIRCULATORIO• Acceso venoso : Periférico o central

PVC: 8-15 cm H2O Reposición de la volemia:

• Cristaloides:  Se emplean habitualmente las soluciones salina fisiológica (ClNa 0,9%) y el Ringer Lactato.

• Coloides: Albumina

Transfusión sanguínea: • Indicado para mejorar volumen y/o nivel de Hb, como

transportador de O2 .• Mantener sobre 8 - 10 g/dl. Mayor nivel: bajo gasto

cardíaco, acidosis láctica, desaturación venosa mixta, enfermedad coronaria.

• Utilizar sangre completa ó paquete globular fresco. • Plaquetas, plasma fresco.

TRATAMIENTO INICIAL Fármacos cardiovasculares• Farmacos vasopresores – inotrópicos

o Dopamina: - Indicación: A pesar de adecuada precarga, persiste hipotensión e hipoperfusión periférica - Dosis: De 1 – 20 ug/kg/min. por debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminérgicos, favoreciendo la perfusión renal, esplácnica, coronaria y cerebral - Vía de Administración: Vena Central

- Recomendaciones: No mezclar con alcalinos .

o Noradrenalina:- Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a

dosis bajas- Dosis empleadas habitualmente tiene un potente

efecto alfa-1, produciendo una vasoconstriccion que es especialmente útil para elevar la PA en las situaciones de shock que cursan con vasoplejia. 

TRATAMIENTO INICIALFármacos cardiovasculares• Farmacos vasopresores – inotrópicos

o Vasopresina: - Utilizado en pacientes refractarios a vasopresores, con hipotensión y vasodilatación. - Dosis de 0.04 U/ min EV

- Mejora PAM y resistencia arterial periférica.

o Dobutamina - Hipoperfusión a pesar de adecuada PA y precarga.- Uso de Vasopresores (Epinefrina, Dopamina >

10ug/kg/min) - Disfunción orgánica - Enf. Cardiovascular preexistente

- Dosis: 1 – 10 ug/Kg /min - Recomendaciones: Vía Central, no alcalinos, precaución en arritmías

TRATAMIENTO INICIALFármacos cardiovasculares• Farmacos vasopresores – inotrópicos

o Epinefrina: - Indicaciones: Hipotensión refractaria a dosis máxima de Dopamina - Dosis: 0.04 – 1.0ug/kg/min - Recomendaciones: Vía Central, no alcalinos, arrítmias. - Riesgo de hipoperfusión esplácnica.

Los corticoides intravenosos

(hidrocortisona 200 – 300 mg/día por 7

días en tres a cuatro dosis o por infusión

continua) se recomiendan en

pacientes con shock séptico

CUIDADO DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Disminución del gasto cardiaco r/c alteraciones en la pre carga, post carga, contractibilidad miocardica, alteraciones en la frecuencia y ritmo cardiaco.

Alteración de la perfusión tisular miocardica r/c demanda miocardica de oxigeno

Alteración de la perfusión tisular cerebral

Alteración de la permeabilidad de la vía aerea r/c presencia de secreciones bronquiales, estado de conciencia.

Patrón respiratorio ineficaz r/c disminución de la expansión pulmonar

Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la relación V/Q e hipoventilacion alveolar.

Alteración de la nutrición por defecto r/c falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda metabólica.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Riesgo de lesión

Dolor

Ansiedad r/c perdida de la integridad biológica, psicológica y/o social

Riesgo de la alteración en la integridad cutánea r/c estado de conciencia, inmovilidad, estado nutricional

Infeccion

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Valoración de constantes vitales cada hora.

Valoración del estado de volemia.

Valoración de la función respiratoria.- Auscultación. - Simetría de la expansión torácica - Sincronía del VM- Trabajo respiratorio

Valoración neurológica- Nivel de conciencia - Agitación . - Desorientación. - Nivel de sedación : escala de ramsay - Nivel de ansiedad.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Valoración de la vía aerea artificial.

Valoración del riesgo de aspiración.

Valoración de la integridad de la piel y mucosas.

Valoración del estado nutricional.

Valoración de la ansiedad