Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015

DOLOR CRÓNICO paciente terminal

Fernando Espinosa Herrera Especialista en Medicina Familiar

Docente – Investigador en la Titulación de Medicina de la UTPL

Médico Tratante en el Hospital UTPL

Médico Tratante del Voluntariado en la Casa de Enfermos Terminales de la Fundación Liga

de Caridad de Loja

Instructor de ALSO – Ecuador

Loja, 29 de abril de 2015

1

Dolor crónico – pct. term.

Agenda de la presentación:

1. Vídeo

2. Conceptos del dolor crónico en pacientes

terminales

3. Manejo del dolor crónico en pacientes

terminales

4. Reflexiones

2


Miremos el vídeo

https://www.youtube.com/watch?v=krJihi7bZnE

3

https://www.youtube.com/watch?v=krJihi7bZnE


Preguntas acerca del vídeo

4

¿Qué opina usted en relación al manejo de paracetamol +

tramadol en la paciente con el tipo de dolor que presenta?

¿Qué opinión tiene usted de los comentarios del Médico Tratante

en relación a la solicitud de morfina para control del dolor?

¿Cómo maneja usted el dolor crónico en pacientes terminales?

¿Es una dramatización muy distinta de la realidad?



1. Vídeo


terminales


terminales

4. Reflexiones

5

Dolor

La International Association for the Study of Pain

(IASP) define el dolor como «una sensación o

experiencia desagradable, sensorial y

emocional que se asocia a una lesión tisular

verdadera o potencial»

6 Vervest AC, Schimmel GH. Taxonomy of pain of the IASP. Pain. 1988

Clasificación del Dolor

Por la duración:

• Agudo

• Crónico

• Irruptivo

7 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. Mayo 2014

Dolor agudo

Sensación desagradable y/o experiencia

emocional proveniente de una injuria actual

de tejidos, de inicio brusco o lento de cualquier intensidad - de leve a severa- con

un final anticipado o predictible y una

duración menor a 6 meses.

8

North American Nursing Diagnosis Association


Dolor crónico

Dolor que dura más de 6 meses.

9

Debono, D.J. et al. Caring for patients with chronic pain: pearls and pitfalls.

J Am Osteopath Assoc. 2013 Aug;113(8)

Dolor crónico

Dolor que dura más de 1 mes.


Tipos de dolor crónico

• Neuropático

• Muscular

• Inflamatorio

• Mecánico/Compresivo

11 Lambert, Mara. Am. Fam. Physician. ICSI Releases Guideline on Chronic Pain

Assessment and Management. 2010 Aug 15;82(4)

Dolor irruptivo

Dolor de intensidad moderada o intensa que

aparece sobre un dolor crónico.

Puede ser de inicio inesperado o previsible

(desencadenado por determinadas

maniobras conocidas por el paciente).


Clasificación del Dolor

Según su fisiopatología

• Somático

• Visceral

• Neuropático

• Mixto


Dolor TOTAL

Algunos autores han propuesto el

concepto de dolor total para referirse a la suma de la sensación nociceptiva junto

a los aspectos psicológicos, sociales y espirituales de cada persona.

14

Breitbart W. et al. Psychological and psychiatric nterventions in pain

control. Textbook of Palliative Medicine. Third ed. Oxford University

Press; 2004.

Manejo del dolor crónico



1. Vídeo


terminales


terminales

4. Reflexiones

15

Dato importante

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes en fase final de la vida. Puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cáncer.

16

Solano JP, Gomes B, Higginson IJ. J Pain Symptom Manage.

2006 Jan;31(1):58-69


Paciente de 80 años de edad con diagnóstico de carcinoma epidermoide avanzado. 17

Paciente de 70 años con diagnóstico de ECV del tallo cerebral. 18

19

Paciente de 70 años con diagnóstico de ECV del tallo cerebral.

20


21


Datos importantes

Pueden presentar dolor debido a su enfermedad: infiltración tumoral, lesiones nerviosas.

Como consecuencia de algunos tratamientos: cirugía, quimioterapia, técnicas diagnósticas.

22 M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014


Datos importantes

Relacionados con su situación de inmovilidad y debilidad general: dolores óseos, úlceras, herpes zóster, etc.

Causas de dolor no directamente relacionadas con la enfermedad del paciente: artrosis, etc.



Principios generales del tratamiento del

dolor en pacientes terminales

El dolor en los pacientes terminales representa algo más que una sensación nociceptiva e incluye aspectos que tienen que ver con la condición humana, como la personalidad, la afectividad , las emociones, y las relaciones psicosociales. …

24



Press; 2004.




La naturaleza multidimensional del dolor requiere un modelo de intervención multifactorial: medidas farmacológicas, psicoterapéuticas, rehabilitadoras, etc.

25



Press; 2004.




Los aspectos psíquicos y físicos de dolor están íntimamente relacionados.

26



Press; 2004.




Los tratamientos psicosociales mejoran el dolor mientras que los tratamientos dirigidos a la nocicepción tienen efectos psicológicos beneficiosos.

27



Press; 2004.




Por ello: tener en cuenta la variabilidad en la respuesta analgésica a los

tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

28



Press; 2004.


Principios generales del tratamiento

del dolor en pacientes terminales

La comunicación con el paciente y su familia es determinante para el éxito del tratamiento.



Consideraciones antes de iniciar el tto.:

Evaluar detalladamente el dolor: su intensidad,

causas, cronología y repercusiones en el

paciente y su familia.

Revaluar continuamente la respuesta

analgésica, así como la aparición de efectos

secundarios de la medicación.




Abordar a la persona con dolor y su entorno

mediante técnicas psicosociales y tratamientos

analgésicos adecuados.

Comenzar por el escalón analgésico más adecuado según el tipo e intensidad de dolor

(posibilidad de asociar tratamientos adyuvantes).




Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.

No usar de forma conjunta opioides potentes y

débiles.




Adelantarse a posibles efectos secundarios de

los fármacos con medidas preventivas.

Instruir al paciente y a su familia sobre las

pautas que hay que seguir en caso de dolor

irruptivo, respuesta analgésica insuficiente o

aparición de efectos secundarios.




Impartir instrucciones claras sobre la forma de

contacto con el equipo profesional que atiende al

paciente en caso de dudas o problemas con el

tratamiento.

Priorizar la vía oral para la administración de

analgésicos.

Disponer la administración pautada de analgésicos.



El manejo



El manejo



El manejo

37 http://www.tufisioencordoba.com/escala-del-dolor-eva.jpg


http://www.tufisioencordoba.com/escala-del-dolor-eva.jpg







El manejo



El manejo

El cuestionario específico Brief Pain Inventory (BPI) o

Cuestionario Breve del Dolor (CBD)en pacientes con

dolor de causa neoplásica se encuentra validado en

castellano e incluye dos dimensiones: intensidad del

dolor e interferencia en las actividades.



Badia, X. et al. Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con

dolor de causa neoplásica. Med. Clin (Barc) 2003; 120(2):52

















46


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50

El manejo

Deterioro cognitivo: 1) PACSLAC (Pain Assessment

Checklist for Senior with Limited Ability to

communicate) + 2) DOLOPLUS 2 son las más

apropiadas. Sin embargo, no están validadas en

castellano.

Se basan en la observación del comportamiento del

paciente en un período breve de tiempo y en la

respuesta a la aplicación de cuidados (curaciones,

movilizaciones, etc.).

51


M.S.P. Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica. May 2014

Fuchs-Lacelle, S. & Hadjistavropoulos, T. (2004). Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing, 5(1), 37-49. 52

Fuchs-Lacelle, S. & Hadjistavropoulos, T. (2004). Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain Management Nursing, 5(1), 37-49. 53

54

55

56

J. Alaba, E, et al. Rev. Soc. Esp. Dolor vol.18 no.3 Narón (La

Coruña) mayo-jun. 2011

57


J. Alaba, E, et al. Prevalencia de dolor en pacientes geriátricos institucionalizados Rev. Soc. Esp. Dolor 2009;16(6):344-351 58






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El manejo

63



El manejo

64



El manejo

A pesar de la elevada prevalencia del dolor en los

pacientes terminales, sobre todo en los enfermos con

cáncer, los resultados sobre la eficacia del tratamiento

analgésico presentan dificultades para aplicarlos en la

clínica.

Los ECA recogidos en diferentes Revisiones Sistemáticas

tienen problemas de validez y aplicabilidad.

65


Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2004

Wiffen PJOral morphine for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2003

McNicol E. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with

opioids, for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2005

El manejo

Los estudios están basados en pocos pacientes, se

realizan durante períodos cortos de tiempo, con dosis

únicas de fármacos en muchas ocasiones, o utilizando

distintas formas para evaluar la eficacia, por lo que

algunos resultados deben tomarse con cautela. En la

mayoría de las Revisiones Sistemáticas Cochrane no es

posible agrupar los resultados en forma de

metaanálisis debido a la heterogeneidad.

66


Nicholson AB. Methadone for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2004

Wiffen PJOral morphine for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2003

McNicol E. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with

opioids, for cancer pain. Cochrane Syst Rev. 2005

67




El manejo

Primer escalón: corresponde a los analgésicos no

opioides (paracetamol y AINEs). Los AINEs y el

paracetamol se han mostrado eficaces frente a

placebo.

No se han encontrado diferencias significativas

entre los diferentes AINEs.



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http://scielo.sld.cu/img/revistas/scar/v11n1/f0406112.jpg

El manejo

Segundo escalón: corresponde a los opioides

débiles; en nuestro medio, codeína y tramadol.

Existe un amplio acuerdo sobre la posibilidad de

asociar los fármacos del primer escalón con los

fármacos de los escalones siguientes.



El manejo

Segundo escalón:

Sin embargo, la Revisión Sistemática que estudia el

papel del paracetamol y AINEs asociados a

opioides no encontró datos ni a favor ni en contra

de la asociación.



McNicol E. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer

pain. Cochrane Syst Rev. 2005

El manejo

Segundo escalón:

Las características del dolor y una evaluación

cuidadosa de cada caso determinan la decisión

sobre el uso de esta asociación. Los AINEs son la

primera opción en el dolor de etiología ósea, como

es el caso de las metástasis.



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76

El manejo

Tercer escalón: Son los opioides potentes. El

fármaco de elección es MORFINA, que puede

utilizarse por vía oral tanto de liberación rápida

(solución o comprimidos) como de liberación

retardada, por vía IV o subcutánea (con posibilidad

de usarla en bombas de infusión).



El manejo

Tercer escalón:

Se debe comenzar con morfina oral cada cuatro

horas hasta conseguir una analgesia adecuada.

Una vez alcanzada, puede cambiarse a morfina de

acción retardada, la dosis total dividida en dos dosis.



MORFINA

En caso de no conseguir una analgesia

adecuada es “necesario” realizar

incrementos de dosis del 25%-50%.



MORFINA

Cuando el paciente lleve 2 - 3 días sin dolor, se

recomienda pasar a morfina de liberación

retardada (calculando la dosis total diaria y

administrándola en dos tomas al día).



MORFINA

Se deben pautar siempre dosis de rescate de

morfina de liberación inmediata (15% de la dosis

diaria, es decir, 1/6).

DOLOR IRRUPTIVO



MORFINA

La necesidad de más de tres dosis de rescate al

día obliga a aumentar la dosis de morfina de

liberación retardada (25%-50% de la dosis diaria).



MORFINA

Para pasar de la vía oral a la SC, se divide la dosis

total entre dos.



OXICODONA

La Oxicodona no aporta ventajas frente a la

morfina oral como opioide de primera elección.

84

Reid CM. Oxycodone for cancer-related pain: meta-analysis of

randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Apr 24;166 (8):


OXICODONA

10 mg de oxicodona oral equivalen a 20 mg de

morfina oral.

En pacientes que no han tomado opioides, la dosis

inicial es de 10 mg cada 12 horas. Se deberá titular

la dosis, con incrementos del 25%-50%.



OXICODONA

La necesidad de una medicación de rescate de

más de dos veces al día indica que debe

aumentarse la dosis.



FENTANILO

Fentanilo no es más eficaz que morfina oral.

Tiene la ventaja de la administración en forma de

parches transdérmicos.



FENTANILO

Su efecto dura 72 horas; ello dificulta los ajustes de

dosis, por lo que no se recomienda en el caso de

dolor inestable ni se recomienda iniciar su uso en

los últimos días de la vida.



FENTANILO

SIN TTO PREVIO CON MORFINA:

Deberá iniciarse con un parche de 25

microgramos/hora cada tres días y pautar rescate

con morfina oral de liberación rápida o fentanilo

oral transmucosa.



DOLOR IRRUPTIVO

FENTANILO

Si el dolor no se controla bien o requiere más de

tres dosis de rescate al día, se incrementa la dosis

en 12 – 25 μg/h, y así sucesivamente hasta

alcanzar la dosis eficaz.



FENTANILO

TTO CON MORFINA PREVIAMENTE

Calcular las necesidades analgésicas de morfina

de las 24 horas previas.

Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo

equianalgésica utilizando la tabla.





FENTANILO

Es importante la rotación de las zonas cutáneas de

aplicación, colocarlo en superficies lisas, limpias,

secas y poco pilosas.



FENTANILO

Excelente fármaco para el manejo del dolor

irruptivo, por vía sublingual.

Hay buena evidencia que lo respalda.

Dosis desde 50 ucg hasta 800 ucg SL por dosis.

94


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97


Opioids for the management of breakthrough pain in

cancer patients. Zeppetella G, Davies AN.

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 21;10:CD004311.

MAIN RESULTS: The original review included four studies (393 participants), all

concerned with the use of oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) in the

management of breakthrough pain. Two studies examined the titration of OTFC,

one study compared OTFC versus normal-release morphine and one study

compared OTFC versus placebo. Fifteen studies (1699 participants) met the

inclusion criteria for this update. All studies reported on the utility of seven different

transmucosal fentanyl formulations, five of which were administered

orally and two nasally. Eight studies compared the transmucosal fentanyl

formulations versus placebo, four studies compared them with another opioid, one

study was a comparison of different doses of the same formulation and two were

randomised titration studies.

98


AUTHORS' CONCLUSIONS:

Oral and nasal transmucosal fentanyl is an effective treatment in the

management of breakthrough pain. The RCT literature for the management of

breakthrough pain is relatively small. Given the importance of this subject, more

trials, including head-to-head comparisons of the available transmucosal fentanyl

formulations are required.

Opioids for the management of breakthrough pain in

cancer patients. Zeppetella G, Davies AN.

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 21;10:CD004311.

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http://www.pharmedic-sa.com/upload/images/producto_1378853822.jpg




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Fentanilo 0,5 mg/10 ml = 1 cc = 50 ug

Si queremos administrar 200 ug, debemos indicar

4 cc, y así.

BUPRENORFINA

Buprenorfina puede administrarse por vía oral,

parenteral y también mediante administración

transdérmica. Su efecto por esta vía dura 84 horas

(3,5 días). Existe menos evidencia sobre su uso y no

ha sido evaluada frente a otros opioides.



BUPRENORFINA

No es el opioide de elección, ya que cuenta con

pocos estudios y experiencia limitada.

Tiene techo analgésico.

No es adecuado para el dolor agudo.



BUPRENORFINA

Retirada del parche: como regla general, no debe

administrarse otro opioide en las 24 horas

posteriores a la retirada del parche de

buprenorfina.



BUPRENORFINA

TTO CON MORFINA PREVIAMENTE:

Calcular las necesidades analgésicas de las 24

horas previas.

Convertir estas cantidades a la dosis de

buprenorfina equianalgésica utilizando la tabla de

conversión de morfina a buprenorfina.





BUPRENORFINA

BUPRENORFINA

TTO CON MORFINA PREVIAMENTE:

Pautar medicación de rescate, utilizando

buprenorfina sublingual (1 o 2 comprimidos

sublinguales de 0,2 mg cada 24 horas además del

parche).



VÍA SUBCUTÁNEA

109

Ruíz Márquez, M Pilar. Junta de Extremadura. Consejería de Sanidad. Guía Clínica. Uso y recomendaciones de la Vía Subcutánea en

Cuidados Paliativos. Dic 2010.


VÍA SUBCUTÁNEA

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VÍA SUBCUTÁNEA

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114



http://www.saludextremadura.com/documents/19231/562422/Gu%C3%A

Da+Cl%C3%ADnica+V%C3%ADa+Subcut%C3%A1nea+revisi%C3%B3

n+3+agosto+2011.pdf


VÍA SUBCUTÁNEA

http://www.saludextremadura.com/documents/19231/562422/Gu%C3%ADa+Cl%C3%ADnica+V%C3%ADa+Subcut%C3%A1nea+revisi%C3%B3n+3+agosto+2011.pdf



Efectos secundarios de los opioides




Algunos de los efectos secundarios, como la

depresión respiratoria o el mareo, desaparecen al

producirse tolerancia al fármaco.

Otros, como el estreñimiento, persisten durante el

tratamiento.

116




Estrategias terapéuticas:

1) reducción de la dosis o supresión del fármaco,

2) cambio de la vía de administración,

3) rotación de opioide,

4) tratamiento sintomático de los efectos

adversos.

117




La familiaridad del clínico con los fármacos, su

perfil de efectos adversos e interacciones con

otros fármacos determina su elección.

118



¿Dificultades?

Es que no se consigue, no hay en nuestro medio……

Es que no tengo recetario específico…….

Es que el paciente no tolera…….

Es que “me da miedo”…….

119


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Analgésicos adyuvantes

Son fármacos cuya principal acción no es la

analgésica, pero que funcionan como tales en

algunos tipos de dolor.

123




Se utilizan para potenciar el efecto de los

analgésicos, habitualmente de los opioides, para

disminuir la dosis de los mismos, o en cuadros de

dolor complejo.

124




Su uso es “casi obligado” en el dolor neuropático o

en metástasis óseas dolorosas.

125



126



127



Terapias alternativas

Acupuntura: en dos ECA sobre la auriculopuntura

en el tratamiento del dolor en pacientes con

cáncer sin que puedan extraerse resultados

concluyentes.

128


Lee H. Acupuncture for the relief of cancer-related pain-a

systematic review. Eur J Pain. 2005 Aug; 9 (4)

Martínez Pecino M. Eficacia de la acupuntura en el dolor crónico

y cuidados paliativos. Consejería de Salud de la Junta de

Andalucía; 2006


Músicoterapia: Encontró un efecto

estadísticamente significativo en el alivio del

dolor y en la necesidad de analgesia, pero de

importancia clínica incierta.

129


Cepeda MS, Carr DB, Lau J, Alvarez H. Music for pain relief.

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19; (2): CD004843


Aromaterapia y masaje: Limitada evidencia

sobre su eficacia en la ansiedad en los pacientes

en CP, sin hallazgo de pruebas suficientes

respecto a su efecto sobre el dolor.

130


Fellowes D. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients

with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD002287.

131

Espiritualidad y dolor

¿Cómo manejamos la espiritualidad en una

persona con enfermedad terminal?


132

Espiritualidad y dolor

¿Puede un manejo adecuado de la espiritualidad

ayudarnos en el control del dolor?

¿Hay evidencia médica?


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1. Vídeo


terminales


terminales

4. Reflexiones

138


Reflexionemos un poco…

139


¿Hay suficiente evidencia y

suficiente apoyo en sitios

web para manejo del dolor

en pacientes terminales?

140

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147

148



Entonces, el control del dolor crónico es un

asunto “actitudinal” del equipo de salud.

Los asuntos técnicos se encuentran en

documentos muy amigables (guías). ¡Es hora

ya de aplicarlos en nuestros pacientes!

La espiritualidad puede ser muy importante.

149



Es nuestra “obligación” implícita manejar

adecuadamente el dolor, para eso nos

hemos formado como profesionales de la

salud. Seamos “profesionales” en lo que

hacemos.

150



Podemos continuar poniendo pretextos para

no administrar opioides, pero recordemos

que algún día podría tocarnos el turno a

nosotros o a alguna persona allegada.

151



Recordemos que la consigna es: mantener a

nuestros pacientes “sin dolor”. No se trata de

“tener paciencia”, se trata de “ser

empáticos”, y procurar la “dignidad del ser

humano”. Es algo deontológico, no tenemos

mucha elección.

152

153


Preguntas Sugerencias

Críticas (constructivas) Opiniones (cortas y concretas

por favor)

154

Health & Medicine

Dolor crónico pct terminal día sanidad militar 29042015