Enfermedades Trofoblásticas Gestacionales

Rivero R. Rivera

El trofoblásto

Enfermedad trofoblástica gestacional (ETG)

• Mola Hidatiformeo Parcial

o Completa

• Mola Invasora

• Coriocarcinoma

• Tumor trofoblástico en el sitio placentario

• *Marcador tumoral: β-hCG

Epidemiologia y factores de riesgo

• Estados Unidos 1/1500 embarazos

• Asia 1/200 embarazos

• Europa 1/1000 embarazos

• Latinoamérica 4.6/1000 embarazos

• Edad: Mayor de 40 años y menor de 20, en

particular adolescentes.

• Antecedentes obstétricos: Embarazos fallidos (2x mayor riesgo), ETG anterior (7x mayor riesgo).

• Dieta baja en carotenos y vitamina A.

• Anticonceptivos orales combinados.

• Nivel socioeconómico bajo.

• Otro factores relacionados:o Tabaquismo

o Ciclos menstruales irregulares

Mola Hidatiforme• Se caracteriza por una proliferación trofoblastica

y edema a nivel de las vellosidades corionicas.

• Esta es la ETG mas común y tiene un índice de supervivencia cercano al 100%.

• Se clasifica según su grado de extensión en:o Mola completa

o Mola parcial

Mola completa• Se observan cúmulos de vesículas de tamaño

variable que afectan a toda la placenta.• Generalmente hay ausencia de restos fetales o

embrionario y ovulares.• Presentan un cariotipo diploide, siendo todos los

cromosomas de origen paterno. En un 85% el 46XX y un 15% 46XY (fertilización dispérmica).

• Microscópicamente presentan:o Degeneración hidrópica difusa de la vellosidades corionicas.o Vellosidades avasculares.

A

A: ORIGEN CROMOSÓMICO PATERNO DE UNA MOLA CLÁSICA COMPLETA (46XX)

B: ORÍGEN CROMOSÓMICO TRIPLOIDE DE UNA MOLA PARCIAL (DISPERMIA 69XXY)

B

Manifestaciones Clínicas• Amenorrea• Hemorragia del I trimestre• Aumento de tamaño del útero• Útero menor de lo que corresponde • Quistes luteínicos uni o bilaterales • Preeclampsia en I trimestre • Hipertiroidismo • Hiperemesis • Expulsión de vesículas• Anemia

Mola Parcial• Se caracteriza por un cariotipo triploide (69XXX,

69 XXY, y en menor grado 69 XYY), formado por un conjunto de cromosomas haploides maternos y dos paternos.

• Hay restos fetales, placentarios y ovulares.• β-hCG en cantidades menores a las que aparecen

en la mola completa, por lo que se dificulta el dx precoz.

Manifestaciones clínicas

• Signos y Síntomas de aborto incompleto o fallido.

• Hemorragia vaginal ligera.• Ocasionalmente hay aumento del tamaño uterino

con respecto a la edad gestacional.

• β-hCG

• Raras veces: Preeclampsia, quistes luteinicos,

hipertiroidismo, etc.

A

A: ORIGEN CROMOSÓMICO PATERNO DE UNA MOLA CLÁSICA COMPLETA (46XX)

B: ORÍGEN CROMOSÓMICO TRIPLOIDE DE UNA MOLA PARCIAL (DISPERMIA 69XXY)

B

COMPLETA PARCIAL

Cariotipo 46 XX (90%); 46XY Triploide (90%)

Feto o embrión Ausente Presente

Proliferación del trofoblasto Citosincitiotrofoblasto Sincitiotrofoblasto

Hiperplasia trofoblástica Difusa Focal

Tumefacción de las vellosidades coriónicas

Difusa Focal

Atipia trofoblástica Presente Ausente

Proteína p57KIP2 Negativa Positiva

Diagnostico:• Manifestaciones clínicas.• Medición de la β-hCG. Se encentra elevada

debido a la proliferación trofoblástica.• Ecografía transvaginal.• Histopatología. • Determinación de la ploidia por citometría de

flujo o citometría automática por imagen.• Inmunotinción por determinación de la proteína

p57KIP2, útil para diferenciar entre mola completa y parcial. Positiva en mola parcial.

Tratamiento:• Legrado por succión. El método preferible en

caso de que el px desee conservar la fertilidad.

• Histerectomía con conservación de ovarios.

• Quimioterapia profiláctica:o Se utilizan la actinomicina D.o Se realiza en pacientes de alto riesgo que no puedan cumplir

con la vigilancia de β-hCG. o Reduce la incidencia y la morbilidad de una neoplasia

trofoblástica gestacional de un 50 a 14%, pero la toxicidad es significativa.

Mola Invasora• Se caracteriza por la presencia de vellosidades

corionicas completas que acompañan el crecimiento e invasión trofoblástica excesivos.

• Rara vez metastatiza pero es altamente invasiva regionalmente extendiéndose hasta el miometrio o regiones extrauterinas como el peritoneo.

• Se origina casi exclusivamente de embarazos molares completos o parciales.

• Puede presentar como complicaciones:o Perforación uterina.o Hemorragia peritoneal.

• Cuadro clínico:o Sangrado transvaignal.o Dolor abdominal bajo.o Hematuriao Rectorragia

Coriocarcinoma• Es un tumor altamente maligno constituido por

hojas de células anaplásicas de citotrofoblásto y sincitiotrofoblásto.

• Presenta áreas de necrosis, hemorragia e invasión vascular.

• Altamente metastasicos.

• Generalmente suceden a la evacuación de un embarazo molar.

• Pueden anteceder a un embarazo no molar en 1 por cada 30,000. De estos 2/3 ocurren luego de un embarazo a termino y 1/3 a aborto espontaneo.

• Estos hacen metástasis generalmente a pulmón, cerebro, hígado, pelvis, vagina.

Diagnostico• Historia clínica• Titulo de β-hCG• Radiografía de tórax• Pruebas hematológicas• Pruebas bioquímicas• TAC cerebral• Ecografía pélvica• Pruebas hepáticas

Tumor trofoblástico del sitio placentario

• Este es un tumor trofoblástico raro y consiste sobre todo en trofoblásto intermedio en el sitio placentario.

• Estos generalmente ocurren luego de un embarazo no molar principalmente de termino.

• Tienden a infiltrar solo el útero.• Bajas concentraciones de β-hCG.

Estatificación según la FIGO

Estadio I Enfermedad confinada al útero

Estadio IINTG se extiende fuera del útero, pero se limita a

estructuras genitales (anexos, vagina y ligamento ancho)

Estadio IIINTG se extiende hasta los pulmones, con o sin

afección del tracto genital

Estadio IV Todos los otros sitios de metástasis

Valoración de riesgo de la OMS

factores pronóstico 0 1 2 4

edad <39 >39

embarazo previo MH Aborto A Término

meses desde el último embarazo

4 4 - 6 7 - 12 12

hcg UI/l 103 103 - 104 104 - 105 105

tumor mas grande (cm) 3 - 5 5

zona metástasis Bazo Riñón Gl Hígado Cerebro

nº de metástasis 1 - 4 4 - 8 8

quimioterapia previaDe Agente

Único2 o Mas Agentes

Tratamiento• Quirúrgico:

o Evacuación por legradoo Histerectomíao Resección quirúrgica de las metástasis

• Quimioterapia se utiliza metotrexato y dactinomicina.

• Radioterapia

Muchas

gracias!!!