ALUMNA: GUILLERMO VILLEDA

MICHELLE

GRUPO: 1471

PROFA.: DRA. MARÍA ERÉNDIRA

ITAMI SORDO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MÉDICO CIRUJANO

SISTEMA UROGENITAL

Hiperplasia de

diferentes tipos del

epitelio

trofoblástico

(corion fetal)

Suele tener las

mismas

propiedades que

el trofoblasto

fisiológico

• Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales

• Escasez o ausencia de vasos sanguíneos

• Edema del Estroma• Proliferación del

Trofoblasto

• Producción hormonal placentaria (β-hCG)

• Invasión tisular y vascular

• Migración a distancia por vía hemática

Países Asiáticos:

•Es más frecuente (1/200 embarazos)

•Mayor capacidad de malignización

Países occidentales:

•Hay menor frecuencia (1/1500 embarazos)

•Sólo 5-10% presentarán enfermedad trofoblástica persistente o malignización

Latinoamérica:

•Frecuencia de 4,6/1000 embarazos

•Causas relacionadas con dieta pobre en proteínas

Tasa internacional

•Va desde 1/500-600 embarazos en la India hasta 1/ 50.000 embarazos en México, Paraguay y Suecia.

•Diferencias probablemente por diferencias en la metodología

Edad

•>40 años = ↑ incidencia 5 veces

•<20 años = ↓ frecuencia

Repetición

•Mola siguiente embarazo las probabilidades de sufrir otra son del 1-2%

•Tercer embarazoascienden al 25%.

•Embarazo gemelar

Menor incidencia de

malignizaciones y

menos metástasis.

Hay varias teorías que intentan explicar el origen

de la ETG

Fallo en la Angiogénesis

Fetal

•Fallo en la formación de los vasos sanguíneos fetales Acumulación de líquido en la placenta

•Las vellosidades no pierden su función y vitalidad, pues dependen de la circulación materna

Hiperplasia del

Trofoblasto

•Hiperplasia del trofoblasto con edema secundario que presionaría y atrofiaría los vasos vellositarios

OMS (1983) Histológica FIGO (1997) AJCC1(American Joint Committee on Cancer)

Mola Hidatiforme Completa o Clásica

Incompleta o Parcial

Mola Hidatiforme Completa o Clásica

Incompleta o Parcial

Estadio 0: Embarazo

molar E.0a: No existen factores de

riesgo (FG)

E.0b: 1 FR

E.0c: 2 o más FR

Estadio I: T1 M0 E-Ia: no FR

E-Ib: 1 FR

E-Ic: 2 o más FR

Mola invasora

(Corioadenoma

destruens)

Tumor Trofoblástico

Gestacional Mola invasiva

Coriocarcinoma

Tumor del lecho

placentario

Estadío I: Lesión limitada

al útero E.Ia: no FR

E.Ib: 1 FR

E.Ic: 2 o más FR

Estadio II: T2 M0

Coriocarcinoma

(carcinoma

trofoblástico gestacional)

Estadio II: Lesión extendida fuera del útero,

pero confinada a la pelvis o vagina

Estadio III 2: Cualquier T y M1a

Tumor Trofoblástico

del sitio de

implantación

placentaria

Estadio III: Lesión que afecta a los pulmones

Estadio IV2: Cualquier T y M1b

Estadio IV: Cualquier metástasis

(Hepática, cerebral, etc)

1 Basado en la Clasificación TNM

T= Tumor primario;

Tx: No evidencia de tumor primario

T1: Tumor en útero

T2: Tumor en genitales

M= Metástasis

Mx: No evidencia de metástasis

M1: Metástasis en pulmón

M2: Metástasis en otros órganos distintos al pulmón)

2 Al hacer referencia a la existencia de factores de riesgo, se consideran los

siguientes:

Niveles de β-hCG pretratamiento >40 000 mUI/ml en plasma

Último embarazo hace más de 4 meses

Metástasis hepáticas o cerebrales

Fracaso de quimioterapia previa

Antecedente de embarazo a término

Estadios Evolutivos de la ETG

Estadí

o

Ubicación del Tumor

I Pacientes con valores de β hCG

elevados y tumor sólo en el útero

II Pacientes con Metástasis en vagina y/o

Pelvis

III Metástasis a Pulmón

IV Metástasis a Cerebro, Hígado, Riñón o

Tracto Gastrointestinal

Según su relación con el embarazo Según su comportamiento clínico Según el grado de riesgo

1. Enfermedad Trofoblástica

Gestacional que deriva de la

existencia previa de un embarazo :

-Mola hidatidiforme

-Mola invasiva

-Coricarcinoma

1. Enfermedad Trofoblástica Benigna:

-Mola hidatidiforme

-Degeneración molar de la

placenta, mola transicional

-Vellosidades hidrópicas en óvulo

embrionado

1. De bajo riesgo, buen pronóstico:

-Titulo de gonadotropinas coriónicas

de 100 000 UI en orina o de 40 000 IU

en sangre

-Síntomas de menos de cuatro

meses de duración

-Sin metástasis hepáticas o

cerebrales

2. Enfermedad Trofoblástica no

gestacional que deriva de tumores de

ovario

2. Enfermedad Trofoblástica Maligna no

metatásica:

-Mola Persistente

-Mola invasora

-Coriocarcinoma

-Metatásica

2. De alto riesgo, mal pronóstico:

-Titulo de gonadotropinas coriónicas

mayor de 100 000 UI en orina o de 40

000 en sangre

-Síntomas de más de cuatro meses

de duración

Metástasis renales, cerebrales o

rectales

-Posparto de término

Enfermedad trofoblástica benigna: No invasiva ni neoplásica, puede producir una

degeneración maligna.

Enfermedad trofoblástica maligna: Puede aparecer tras una mola, un aborto o un

embarazo a término y raramente es primario. Puede ser o no metastásica, la primera

manifestación metastásica puede ser

en vagina o pulmón, pelvis, riñón, intestino, cerebro e hígado.

Placenta anormal no invasora que se caracteriza

macroscópicamente por

cambios hidrópicos de la

estroma vellositaria y

proliferación Trofoblástica

Existen dos tipos de mola,

desde el punto de vista

anatomopatológico como

genético: la completa y la

incompleta o parcial

Cariotipo

46 XX, 46 XY (90%)

Origen

-Fecundación de un óvulo anucleado y la posterior duplicación del haplotipo de origen paterno (la variante YY no es viable)

-Fecundación de un óvulo anucleado por dos espermatozoides

Características

-Ausencia de embrión y falta de eritrocitos fetales en el interior de las vellosidades hiperplasia generalizada y edema

-Tienen potencial maligno

-Masa intrauterina mayor > 300g.

-Apariencia vesiculosa universal (racimo de uvas)

Cariotipo: casi siempre triploide: 69XXY, 69XXX ó 92 XXXY

Presenta vellosidades coriónicas normales e hidrópicas con hiperplasia trofoblástica focal (edema de vellosidades) (sincitiotrofoblasto)

Proliferación trofoblástica local

Existencia actual o pasada de embrión (90% con anomalías) o una vesícula gestacional desprovista de contenido, además de eritroblastos embrionarios

Menores tasas de β-hCG y de malignización

MOLA COMPLETA MOLA INCOMPLETA

Tejido fetal o embrionario

Ausente Presente

Edema de Vellosidades

Extensa Focal

Hiperplasia Trofoblástica

Extensa Focal

Forme de las vellosidades

Ausente Presente

Inclusiones Trofoblásticas

Ausente Presente

Cariotipo 46 XX (90%); 46XY (10%) Tripoide (69 XXY)

Invasión miometrial por

parte del tejido

trofoblástico molar

Se preserva la

estructura de la

vellosidad y pudiendo

llegar hasta la serosa

uterina con riesgo de

perforación (Casi

siempre una mola

hidatiforme completa)

•Metástasis más frecuente a Pulmones, Hígado, Tracto gastrointestinal, Sistema nervioso central

Cáncer agresivo de la placenta

•1/20 000 embarazos, se presenta en pacientes durante el periodo reproductivo y en sus extremos.

•Pacientes con nivel socioeconómico bajo (deficiencia de carotenos)

•Más frecuente en grupo sanguíneo A

Incidencia

•En el 50% de los casos en los que aparece un Coriocarcinoma, la mujer había sufrido una mola.

Crecimiento invasivo en el que no se reconoce la estructura vellositaria

•Masa única, blanda y hemorrágica, o como múltiples nódulos con características similares

•Contornos imprecisos y esta porción más periférica se puede encontrar un tumor de color gris pálido o blanquecino

•Las porciones centrales suelen presentar necrosis hemorrágica masiva

Características morfológicas

•Sincitiotrofoblasto íntimamente relacionado con el citotrofoblasto sin la formación de vellosidades placentarias definitivas

•Capas trofoblásticas dispuestas en columnas, separadas por lagunas de sangre coagulada que suelen invadir el tejido muscular. Las vellosidades están casi siempre ausentes y a menudo se aprecian zonas de necrosis y hemorragia.

Características Histopatológicas

Expresan βhCG y lactógeno placentario humano (HPL)

Citio y Sincitiotrofoblastos normales

Mola Hidatiforme 50%

Aborto Espontáneo 20%

Embarazo ectópico 2%

Embarazo normal a término 23-30%

Causas Precedentes

Coriocarcinoma de Placenta

Coriocarcinomas raros:

-En lugares primarios además de la placenta

-Coriocarcinoma masculino: Células germinales del testículo.

Niveles de hCG

Aumentados

Sangrado Vaginal

Disnea Hemoptisis

Rx: Infiltrados

en los pulmones

Dolor en el pecho

En hombres se presenta como un neoplasma testicular.

-Proliferación neoplásica del trofoblasto intermedio

-Intervalo largo entre el embarazo y el momento de aparición del tumor

-Puede ocupar endometrio y miometrio, lugar donde estuvo inserto el lecho placentario.

-Metástasis tardía a pulmón, hígado y cerebro

-Mayor resistencia a Quimioterapia

MACROSCOPICAMENTE:

•Aumento del volumen uterino , afectando el miometrio en forma de masas, amarillenta o rojiza

•Crecimiento polipoide

HISTOPATOLÓGICAMENTE:

•Las células trofoblásticas redondeadas (pueden ser ovoides, poliédricas o fusiformes) están mezcladas con las células multinucleadas, parecidas a las del sitio de implantación.

•Se disponen en cordones o islotes, infiltrados en el miometrio.

•Ausencia de necrosis hemorrágica.

Primera mitad de

la gestación

Sangrado Vaginal (90-100%) de color rojizo-negruzco

Ausencia de latido cardíaco fetal (100% en mola completa)

Volumen uterino excesivo (60%)

Signos de toxemia: Hiperémesis (30%) y preeclampsia precoz (20%)

Signos de Hipertiroidismo (20%)El único signo diagnóstico

seguro, aunque

excepcional, es la EXPULSIÓN

DE VESÍCULAS

Dia

gn

óst

ico

Titulación de Gonadotropina coriónica

Mayor a las 100 000 UI en orina en la primera determinación obtenida, valores que siguen

una curva ascendente

Determinación de la fracción beta de gonadotropina

coriónica

Después de la evacuación uterina, persiste por arriba de los

valores normales.

Placa simple de abdomen

Si no se identifican estructuras óseas fetales en pacientes con

amenorreas >16 semanas

Cuando el tamaño del útero es mayor que la edad gestacional

Ecosonografía o Ultrasonografía

DOPPLER: Cuando no se identifica la frecuencia

cardíaca fetal o el soplo placentario

MODO B DE ULTRASONIDO: Cuando no se identifican estructuras ni movimientos fetales o de corazón fetal

Si los valores de la

Gonadotropina

surgen

negativos…

Entidades aumenten el

tamaño uterino con amenorrea

•Embarazo múltiple

•Miomatosis y embarazo

•Embarazo de mayor edad por error en la fecha de la última menstruación

•Patología tumoral anexial que haga difícil la identificación precisa del tamaño uterino

Depende también si hay o no metástasis

•Obstrucción biliar

•Coriocarcinoma ovárico

•Cáncer de vejiga

•Tumores cerebrales

•Accidentes cerebrovasculares

•Tumores uroteliales de la pelvis renal y uréteres

•Tumores de células germinales secretoras de hCG

•Cistitis hemorrágica no infecciosa

•Nefrolitiasis

Complicaciones

Hemorragia uterina importante

Estado anémico con todas sus

consecuencias

Deshidratación

Síntomas neurovegetativos

exacerbados

Ataque al estado general

Enfermedad Trofoblástica Persistente

A las 6 semanas postevacuación hay

Subinvolución uterina

Hemorragia uterina

Titulación de Gonadotropinas

coriónicas superiores a las cifras normales

Fracción beta de las gonadotropinas

coriónicas superiores a los valores normales

Presencia de tejido trofoblástico, ya sea

benigno o Coriocarcinoma

Si 30 días después de haber evacuado la mola hay su involución uterina, sangrado genital o ambos, se practica un segundo legrado y se envía a estudio histopatológico

Valores positivos de gonadotropinas coriónicas postevacuación

-Quimioterapia: Metotrexato. 5mg x 5 días (2.5 mg cada 12 hr), con un intervalo de reposo de cinco días.

-Se deben completar 3-5 periodos hasta lograr la remisión de las cifras de βhCG si los valores de la titulación son negativos

-Se deben realizar exámenes de laboratorio al inicio de cada periodo de administración, y cada 3 días durante la quimioterapia

-Cuenta leucocitaria por debajo de 2000/mm3

-Plaquetas por debajo de 20000

-Pruebas de funcionamiento hepático están gravemente alteradas.

Si hay

Tx

Debe suspenderse

si

No se considera el Tx quirúrgico radical El manejo indicado es la histerectomía abdominal total sin

salpingooforectomía bilateral (mujeres mayores a 35 años, con maternidad satisfecha)

Valoración general

Legrado por aspiración

Mola expulsada espontáneamente: legrar (bajo protección

antibiótica)

Mola retenida: inducción de expulsión colocación

intracervical de gel PGE2 y/o estimulación oxitócica legrado

aspirativo

Laparotomía exploradora: Manifestaciones de irritación

peritoneal o alteraciones en órganos pélvicos vecinos al útero sospecha de una mola invasora

Material obtenido laboratorio de anatomía patológica

para su estudio

Frecuencia de un embarazo molar 1/240 embarazos normales y una mola invasiva 1/250 embarazos molares

El pronostico de esta patología se puede establecer como bueno entre el 97-98% de los casos.

Coriocarcinoma, el tratamiento oportuno con quimioterapia proporciona curación en el 100% de los casos, su eficacia disminuye si el tratamiento se inicia en forma tardía.

1er mes: Determinación semanal de gonadotropinas coriónicas. Se esperan valores negativos de 4-6 semanas postevacuación

Resultados negativos en la titulación de gonadotropina coriónica determinación mensual de valores de la fracción beta, observándose la curva de producción hasta obtener valores negativos, hasta un año postevacuación fuera de peligro

Administrar medidas anticonceptivas

Carrera J.M. “Protocolos de Obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus”. Elsevier España, 2006, pp. 158-160

Grases P.J. “Patología ginecológica: Bases para el diagnóstico morfológico” Elsevier España, 2003, pp. 567-575

Mendoza, A.I. “Enfermedad trofoblástica” en “Gineco Obstetricia Guía”. México, Edit. El Manual Moderno, 1992. pp. 152-160

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http://www.docstoc.com/docs/14546615/Enfermedad-Trofoblastica-Gestacional