ENFERMEDADES TIROIDEASEN EL EMBARAZO

Salomón Valencia Anaya

ENFERMEDADES TIROIDEAS EN EL EMBARAZO

Frecuentes en mujeres jóvenes.

La gravedad de trastornos autoinmunitarios de la tiroides se aminoran durante la gestación sólo para exacerbarse después del parto.

FISIOLOGÍA DE LA TIROIDES Y EL EMBARAZO

↑ [Globulina fijadora de la tiroides] [T3] [T4] séricas

↓ [TSH] en primer trimestre por la hCG

[TRH] materna indetectable en primer trimestre

[TRH] fetal se halla desde mitad de embarazo, no aumenta

FISIOLOGÍA DE LA TIROIDES Y EL EMBARAZO

T4 importante para desarrollo

cerebral del feto

T4 materna es 30% de T4 en

suero de feto al término

ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNITARIA

TSI (Ig estimulantes de tiroides) activan TSHr generando hiperfunción

y crecimiento tiroideosA veces hay producción

simultánea de Ig bloqueadores de

estimulación de tiroidesIg

identificados en primeras semanas de embarazo

No tuvieron mayores tasas

de malos resultados

5-15%: Ig antiperoxida

sa de la tiroides

↓Pérdidas

gestacionales tempranas

Eutiroideas. Con hipotiroxinemia materna aislada (IMH: en sangre [TSH] normal y [T4]

< 0,86 ng/dl) Con Hipotiroidismo subclínico (SH: en sangre [TSH] >= 3,0 mU/L y [T4 libre]

límites normales). Con Hipotiroidismo manifiesto (en sangre [TSH] altas y [T4 libre] bajas).

Incidencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea en mujeres:

Antes de 20 semanas Primer trimestre

HIPERTIROIDISMOY 0.1 – 0.4 de embarazos

Y Elevada incidencia de

complicaciones

materno – fetales

Y Resultados perinatales

dependientes del

control metabólico

ETIOLOGÍA

PATOLOGÍA TIROIDEA

Enfermedad de Graves

Bocio nodular tóxico

Tiroiditis

Adenoma

HIPERTIROIDISMO TRANSITORIO GESTACIONAL

(4 – 20 semanas)

Hiperemesis gravídica

Gestación múltiple

Enfermedad trofoblástica

IATROGENIA

Resultados del embarazo en 239 mujeres con tirotoxicosis manifiesta

Enfermedad de Graves

0.1 – 1 % de gestantes

Causa del 95 % de

hipertiroidismo en

embarazadas

Anticuerpos anti-TSHr (TSI)

Fluctuaciones de actividad

en el curso de la gestación

Presentación clínica

Enfermedad de Graves: Hipertiroidismo + bocio + oftalmopatía y dermopatía infiltrativa

Diagnóstico de hipertiroidismo

Sospecha

clínica

TSH(<0.1mU/L)

T4L T3L

Nivel bajo u

supresión de TSH +

elevación de T4L,

T3L o ambas

No se precisa

detección

sistemática.

Diagnóstico etiológico

Anticuerpos estimulantes de tiroides (TSI)

• Enfermedad de Graves

Ecografía Doppler

CONTRAINDICADO: estudio de imágenes por

radionúclidos.• Enfermedad de Graves vs. tiroiditis

Tratamiento

• Propiltiouracilo (PTU) cruza placenta menos fácil que metimazol.

• Metimazol en etapas tempranas de embarazo se asocia con atresia esofágica y de coanas.

Fármacos

tionamida

• Leucopenia transitoria (10%).

• Fiebre, dolor de garganta.• Hepatotoxicidad.• PTU: ANCA pero pocos

vasculitis.• Hipotiroidismo bocioso fetal.

RAMs:

Tratamiento

Metimazol 5 – 10 mg/8 h

(10-40 mg/día).

Control [T4] c/4 sem

primeros 2 a 3 meses,

luego [TSH] es mejor.

PTU American Thyroid Association

Parkland Hospital

Dosis inicial(mg/d)

100 – 600 300-450

Dosis de continuación (mg/d)

50 – 300 < 300 (50%) ó > 600 en tirotoxicosis sintomática

►El tratamiento con yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo.

Tratamiento

Tiroidectomía subtotal

• Después de controlar tirotoxicosis por

fármacos.

• En el segundo trimestre si no toleran

tratamiento farmacológico.

HIPERTIROIDISMORESULTADO DEL EMBARAZO

RIESGO MATERNO

Tormenta tiroidea

Insuficiencia cardíaca

Parto pretérmino

Aborto espontáneo

Preeclampsia

DPP

RIESGO FETAL

RCIU y bajo peso al nacer

Muerte fetal

Hipertiroidismo e hipotiroidismo

Riesgos y complicaciones del hipertiroidismo

Neonato a término de mujer con antecedente de tirotoxicosis de tres años de evolución que recurrió a las 26

semanas de gestación. La madre recíbió metimazol 30 mg/d y fue eutiroidea en el momento del parto. Las

pruebas de laboratorio mostraron que el lactante tuvo hipotiroidismo.

Diagnóstico fetal

• Hidropesia.• Restricción del crecimiento.• Bocio.• Taquicardia.• MUESTREO DE SANGRE FETAL.

TORMENTA TIROIDEA

Estado hipermetabólico.

Exacerbación aguda severa

del hipertiroidismo

Los niveles de hormona tiroidea

no permiten diferenciarla del

hipertiroidismo no complicado.

Factores precipitantes

Trabajo de parto

Cesárea / cirugía no tiroidea

Infección

Traumatismo

Descontinuación del tratamiento

TORMENTA TIROIDEA

Manifestaciones clínicas:

Hiperpirexia

Taquicardia

Disfunción cardiovascular, ICC, FA

Manifestaciones SNC: alteración del

estado mental, delirium, convulsiones

Deshidratación

CRISIS TIROIDEA E INSUFICIENCIA CARDIACA

Reserva cardiaca

mínima de gestante

Descompensación suele

precipitarse por:

Preeclampsia, anemia y/o infección

Tratamiento farmacológico

BETA-BLOQUEADORES

PROPRANOLOL

40 – 80 mg/6h VO

1-2 mg/5’’ IV

Otros:

LabetalolEsmolol

TIONAMIDAS

PROPILTIOURACILO (PTU)

1000 mg VO/SNGMantenimiento: 200 mg/6 h

YODUROS

NaI 500 – 1000 mg/8h IV

SSKI 5 gotas/8h VO

Antecedente de anafilaxia por I:

Carbonato de Litio 300 mg/6h

Otros fármacos

Dexametasona

2 mg/6h IV por 24 h (4 dosis)

►Ingreso a UCITratamiento

Atender preeclampsia grave, infección y/o anemia concomitantes.

Enfermedades que pueden cursar con sobreestimulación del TSHrHiperemesis gravídica.Enfermedad trofoblástica gestacional.

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Efectos a largo plazo

OsteoporosisMorbilidad cardiovascularTirotoxicosis manifiesta

TSH disminuida.

T4 en rango de normalidad.

No se ha relacionado con

desenlaces adversos del

embarazo.

No requiere tratamiento.

1,7% de embarazadas.

HIPOTIROIDISMO

HIPO

MANIFIESTO

Clínica

Laboratorio

SUBCLÍNICO Laboratorio

Tiroiditis Hashimoto

Destrucción

glandular por auto

Ac

Peroxidasa Tiroidea

Hipotiroidismo MANIFIESTOCausas

Inusual Hipotiroidismo grave en el embarazo porque se vincula con infecundidad y pérdidas gestacionales.

Pruebas

tiroideas

Síntomas

Antecedentes

Ablación con yodo

radioactivo

Hipotiroidismo MANIFIESTO

Hipotiroidismo MANIFIESTO

Tiroxina

Tirotropina Sérica

Hipotiroidismo MANIFIESTO

LEVOTIROXINA

1 a 2

ug/kg/día

Control 4 – 6 sem

Ajustar con incremento de 25 a 50

Objetivo: TSH: 0,5 – 2,5mU/L

Hipotiroidismo MANIFIESTOTratamiento

El embarazo se vincula con necesidad de T4 en casi 33% de mujeres que reciben complementos desde 5ta semana.

Complicaciones del embarazo en 112 mujeres con hipotiroidismo

1• Peso al nacer 2000 g

2• Preeclampsia

3• Muertes fetales

4• DPP

5• Disfunción cardiaca

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

AUMENTA [TSH] (33% se tornará normal)

ALTERACIÓN DE T4

5% de mujeres entre 18 a 45 años.

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Hipotiroidismo SUBCLÍNICO

Aumenta riesgo de

RPM

Alteraciones Desarrollo

Neuro psicológico

NO Tratamiento

HIPORITOXINEMIA MATERNA AISLADA

↓[T4] [TSH] normal

3 semana

s10

meses2 años

Dificultades en neurodesarrollo:

↑ Doble Macrosomía Fetal

DEFICIENCIA DE YODOD

efici

enci

a

GR

AV

ECRETINISMO

Defici

enci

a

Mod

era

daDeterioro intelectual y psicomotriz

YODO Y EMBARAZOInstitute of Medicine

American Thyroid Association

DOSIS RECOMENDADAEMBARAZO (mcg/d)

220 150

DOSIS RECOMENDADA LACTANCIA (mcg/d)

290 150

Ingestión excesiva de Yodo (>300 mg/d) puede provocar:• Hipotiroidismo subclínico.• Tiroiditis autoinmunitaria.

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Agenesia e hipoplasia (80-90%).

Reposición temprana e intensiva de T4.Aún así algunos Deficiencias cognitivas.

TIROIDITIS POSPARTOTirotoxicosis por

destrucción transitoria por

exceso de hormona por desorganización

celular

1-4 meses pospartoBocio pequeño indoloro

4% de mujeresInicio repentino resolución en meses.Tionamidas ineficaces.B-bloqueador si síntomas son intensos.

Hipotiroidismo por tiroiditis

4-8 meses pospartoTiromegalia

1 mes después de tiroiditis aparece hipotiroidismo.Tratamiento: Tiroxina 25-75 mcg/d por 12 meses.

Fases clínicas de la tiroiditis después del parto

Factor Tirotoxicosis HipotiroidismoInicio 1-4 meses 4-8 mesesIncidencia

4 % 2 a 5 %

Mecanismo

Liberación de hormona inducida por destrucción

Insuficiencia tiroidea

Síntomas

Bocio pequeño e indoloro, fatiga palpitaciones

Bocio, fatiga, incapacidad para concentrarse

Tratamiento

Bloqueadores beta para los síntomas

Tiroxina durante 6-12 meses

Secuelas 2/3 se hace eutiroideo1/3 hipotiroidismo

1/3 hipotiroidismo permanente

Tiroiditis autoinmunitaria transitoria: 5-10% de mujeres en primer año posparto.

Se da en 25% de DM1. Mujeres que la experimentan tienen 30% de

riesgo de presentar hipertiroidismo.

TIROIDITIS POSPARTO

ENFERMEDAD NODULAR DE LA TIROIDES

Biopsia de nódulos > 5mm3 que persistieron a los 3 meses casi siempre mostró hiperplasia nodular, ninguno resultó maligno.• NO EFECTUAR GANMAGRAFÍA CON YODO

RADIACTIVO.

Ecografía: Detecta nódulos > 0,5 cm y su contenido.

• Fiables: PAAF, marcadores tumorales e inmunocoloración.

Carcinomas son bien diferenciados y siguen evoución incostante.

Cirugía sin riesgos 22-26 semanas. Cirugía podría estimular parto prematuro.

ENFERMEDAD NODULAR DE LA TIROIDES