Parasitos y eosinofilia

OSCAR MALPARTIDA TABUCHIMR2 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y

TROPICALESUPCH

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA24 DE JUNIO 2016

Parásitos y eosinofilia con énfasis en compromiso

dermatológico

Caso 1

Caso 2

Temas

Definición eosinofilia/parasitismoRespuesta inmunológica frente a helmintosManifestaciones cutáneas según localizaciónParásitos que producen lesion cutánea/eosinofilia

LMC Strongyloidiasis Cisticercosis Gnathostomiasis Sparganosis Fasciolasis Paragonimiasis Onchocerchiasis

Definición: eosinofilia

Tefferi A. Blood eosinophilia: a new paradigm in disease classification, diagnosis, and treatment. Mayo Clin Proc. 2005 Jan;80(1):75-83. Review. PubMed PMID: 15667033

Recuento absoluto de eosinófilos >500 /uL en sangre periférica Leve 500-1500 Moderada 1500-5000 Severa >5000

Hipereosinofilia >1500 +/- daño de órgano blanco

Approach to the patient with unexplained eosinophilia, Uptodate 2016

Causas comunes de eosinofilia

Alérgicas Infecciosas Hematológicas Endocrinológicas

Atopia Parásitos (helmintos)

Síndrome hipereosinofílico

Hipoadrenalismo

Medicamentos Hongos Leucemiasotras Linfomas

TumoresMastocitosis

Definición: Parásitos

Claude Combes, The Art of being a Parasite, U. of Chicago Press, 2005

Parasitismo: relación no mutua simbiótica en la que un organismo (parásito) se beneficia de otro (huésped)

Ocurre en el reino animal, vegetal y protista

Para facilitar la sistematización científica la parasitología estudia a los protozoarios y metazoarios (helmintos y artrópodos)

Claude Combes, The Art of being a Parasite, U. of Chicago Press, 2005

Clasificación Parásitos

ProtozoosHelmintos

Nemátodos Tremátodos

Artrópodos

Respuesta inmunológica frente a helmintos

Subashu, Clinical Immunology, 29, 367-377

Helmintos son organismos eucariotes complejos Forman Órganos y tejidos

A diferencia de protozoos su reproducción en tejidos es extracelular y lenta

Infección crónica favorece el “parasitismo”Tienen ciclos de vida complejosCada etapa puede tener antígenos distintosRespuesta inmunológica es distinta de

acuerdo al órgano afectado

Subashu, Clinical Immunology, 29, 367-377

Respuesta inmunológica frente a helmintos

Helmintos : Organismos complejosRespuesta inmunológica compleja

Respuesta inmunológica “prototipo”Helmintos

Mecanismo de muerte parasitaria por eosinófilos

Comprendido parcialmenteProducción de anticuerpos, activación de

complemento y/o liberación de proteínas tóxicas y especies reactivas de oxígeno

Mecanismos varían para las diferentes etapas de vida del parásito

≠ protozoarios, helmintos son muy grandes para ser fagocitados y mueren luego de que macrófagos han sido activados por respuesta inmune adaptativa

Klion AD, Nutman TB. The role of eosinophils in host defense against helminth parasites. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):30-7. Review

Eosinofilia y patogénesis

Eosinófilos están implicados en la patogénesis de la infección por helmintos

Principalmente por proteínas (PBM), leucotrienos y ROS

similaridades en las secuelas producidas por el síndrome hipereosinofílico y las consecuencias patológicas de la infección por helmintos Como loiasis, filariasis linfática, fasciolasis y

toxocariasis

Klion AD, Nutman TB. The role of eosinophils in host defense against helminth parasites. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):30-7. Review

Eosinófilos y parásitos

Daño tisular mediado por eosinófilos

Citotoxicidad directa• Neumonitis de Loefler• Paniculitis migratoria

Daño físico causado por infiltración tisular• Granulomas pulmonares por Schistosomiasis• Amiloidosis renal por Schistosomiasis

Tromboembolismo por hipercoagulabilidad

• Filariasis, TrichinellaTrombosis vena portaKlion AD, Nutman TB. The role of eosinophils in host defense against helminth parasites. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):30-7. ReviewAmes PR, Aloj G, Gentile F. Eosinophilia and thrombosis in parasitic diseases: an overview. Clin Appl Thromb Hemost. 2011 Feb;17(1):33-8. doi: 10.1177/1076029609348314. Epub 2009 Oct 14. Review

Patogénesis Eosinofilia y parásitos

Directamente mediadas por

parásito

Mediadas por respuesta

inmunológica al parásito o su

migración

Cuantía de las eosinofilias en las principales parasitosis del hombre

Atias.A. Parasitología médica: Eosinofilia y parasitosis. Ed Mediterráneo 1998

Parasitosis intestinal

Cuantía Parasitosis tisulares

Cuantía

Isosporosis +++ Toxoplasmosis ganglionar

+

Tricocefalosis masiva

+++ Triquinosis ++++

Strongyloidiasis +++ Fasciolasis ++++Anquilostomiasis

++ Larva migrans visceral

++++

Enterobiasis + Filariasis ++Himinolepiasis +

Lesiones cutáneas según localización y parásito

• Dermatitis cercarial• S. ScabieiEpidermis

• Larva currens• LeishmaniasisDermis

• Larva migrans• Gnathostomiasis• Cisticercosis

subcutáneo

Parásitos y lesión cutánea

Lesión cutánea común Lesión cutánea poco frecuente/rara

Larva migrans ParagonimiasisStrongyloides FasciolasisGnathostomiasisOnchocerchiasisSchistosomiasis

Larva Migrans cutánea

Lupi O, Downing C, Lee M, Pino L, Bravo F, Giglio P, Sethi A, Klaus S, Sangueza OP, Fuller C, Mendoza N, Ladizinski B, Woc-Colburn L, Tyring SK. Mucocutaneous manifestations of helminth infections: Nematodes. J Am Acad Dermatol. 2015 Dec;73(6):929-44; quiz 945-6

Erupción pruriginosa producida por migración/penetración de la larvad

Arena o suelo contaminadoEnfermedad usualmente se autolimitaSe puede usar ivermectina para disminuir

tiempo de enfermedad y evitar superinfección

http://www.cdc.gov/dpdx/

Ciclo de vida

Larva Migrans cutánea diseminada


Pápulas pruríticas eritematosas (puede placas), serpiginosas

1-3 cm/día Compromete pies, glúteos,

puede aparecer en cualquier lugar

Prurito ocurre apenas penetra la larva

Diagnóstico es clínico A veces eosinofilia Biopsia ayuda rara vez ya que

larva ha migrado

Strongyloidiasis


Típicamente produce enfermedad gastrointestinal Leve en inmunocompetentes

En región perianal puede producir erupción cutánea “larva currens”

Larva currens tiene un trayecto serpiginoso elevado y eritematoso que avanza 5-15 cm/hora ( ≠larva migrans)

Strongyloidiasis: Hiperinfestación

La hiperinfección con Strongyloides puede producir una erupción petequial rápidamente progresiva la cual es fatal si no se trata

“thumbprint purpura” Inmunocomprometidos (HTLV1, HIV, trasplantados)

Ivermectina es la droga de elección


Ciclo de vida

Strongyloides


Autoinfección HiperinfestaciónCiclo normal Reproducción descontroladaInmunocompetentes inmunocomprometidosSintomatología leve Compromiso sistémico marcado

Cuadro clínico


La mayoría son asintomáticos (eosinofilia) o presentan síntomas

La infección aguda se caracteriza por síntomas gastrointestinales y pulmonares

Rash perianal es urticariano y se cree que es una respuesta alergica a migración del parásito Puede durar horas a días

Autoinfección puede producir que el rash recurra en semanas-años

Larva Currens

Cuadro clínico Hiperinfestación

En inmunocomprometidos se puede desarrollar una erupción petequial rápidamente progresiva en”huella digital” (thumbprint purpura) típicamente en región periumbilical Se cree por invasión dérmica de gran cantidad de

larvas a través de los vasos sanguíneos dérmicosUsualmente compromiso sistémico con ,

bacteremia por gram negativos hasta shock séptico , pronóstico es malo con alta mortalidad


Thumbprint purpuraHiperinfestación

En hiperinfestación no suele haber eosinofilia!


Diagnóstico


Búsqueda de la larva en heces (Baermann modificado por Lumbreras) Larva rhabditoide

IgG ELISA para Strongyloides para screening

Diagnóstico


En Histopatología se puede observar larva filariforme

En Hiperinfección se puede ver larva filariforme en esputo y otros tejidos

Cisticercosis

Infección por larva de T.solium (hueseped intermediario)

Consumir agua contaminada o carne de cerdo mal cocinada

Asociada con ganado y perrosCompromiso cutáneo son nódulos múltiples,

asimétricos no dolorosos

Lupi O, Downing C, Lee M, Bravo F, Giglio P, Woc-Colburn L, Tyring SK. Mucocutaneous manifestations of helminth infections: Trematodes and cestodes. J Am Acad Dermatol. 2015 Dec;73(6):947-57; quiz 957-8. doi: 10.1016/j.jaad.2014.11.035. Review.

Cisticercosis


Nódulo eritematoso subcutáneo

Cisticercosis

Diagnóstico


Se pueden evidenciar por imágenesDiagnóstico definitivo requiere obtención de

tejido e identificación histológica de scolex Puede no siempre verse, pero pueden verse ganchos o

fragmentos del scolexrelated to parasitic fragments upon cytologic examination.

También se puede hacer dianóstico con WB o enzimoinmunoensayo

Ciclo de vida

Gnathostomiasis


Zoonosis por ingestión de larva del género gnathostoma.

Triada diagnóstica paniculitis migratoria, eosinofilia y viaje a lugar endémico

Naturaleza migratoria de nódulos subcutáneos diferencian de otras causas

Extirpación quirúrgica o albendazol tratamientos de elecciónd

Ciclo de vida

Alvarez, Morales, Bravo F., Gnathostomiasis, experiencia em uma práctica privada em Lima-Perú , Folia dermatológica Peruana Vol. 22, Nº 2, 2011

Cuadro clínico


Inicialmente síntomas inespecíficos, malestar general, fiebre, urticaria, anorexia, náuseas vómitos y diarrea. relacionados a migración del parásito

Dura 2-3 semanasLuego migra a través del TCSC causando la

típica paniculits migratoriaLa Gnathostomiasis cutánea es la forma más

común de la infección

Cuadro clínico


Placas pobremente definidas eritematosas, edematosas, pruríticas y dolorosas de 5-15 cm

Nódulos profundos que se forman debido a la migración de la larva.

El aumento de volumen es intermitente (paniculitis migratoria nodular)

Usualmente 4 semanas después de ingerir la larva Durante migración tisular , hemorragias subcutáneas que son patognomónicas de gnatostomiasis y la diferencian de otras causas de larva migrans (strongyloides, sparganosis)

Variedades clínicas


Paniculítica pura (72%)Forma mixta (27%)

serpiginosa Pseudoforuncular otras

Variedades paniculítica y mixta


Variedad serpiginosa y pseudoforunculosa


Biopsia punch con parte del parásito


Diagnóstico

Biopsia de pielSe espera encontrar infiltrado perivascular

denso e infiltado eosinofílico intersticial ocupando dermis y TCSC

Difícil hallar el parásito ya que área de infiltración mide varios centímetros y éste mide 2.5-12.5 mm de largo y 0.4-1.2 mm de ancho


Sparganosis

Enfermedad producida por estadio larvario de Spirometra (céstodo)

Sparganosis relacionado a la ingesta de carne contaminada: carne, pollo cerdo, serpiente, rana, o agua contaminada, así como penetración directa por la piel

La enfermedad ocular es la forma más común de presentación

Compromiso cutáneo son nódulos solitarios de crecimiento lento migratorios

Usualmente en cuello o abdomenTratamiento es la remoción quirúrgica


Ciclo de vida

Johnson G, Gardner J, Fukai T, Goto K. Cutaneous sparganosis: a rare parasitic infection. J Cutan Pathol. 2015 Mar;42(3):159-63. doi: 10.1111/cup.12480

Japonesa 67 años con nódulo irregular de 2 cm con eritema escaso en cuello un mes de evolución. Ex auxiliares DLN

PreQx se evidenció un nuevo nódulo.

Biopsia excisional : infiltrado inflamatorio superficial y profundo en la dermis así como parte del tracto gastrointestinal del helminto

Fasciolasis

Causado por ingestión de plantas acuáticas contaminadas

El compromiso cutáneo más común es urticaria acompañada de eosinofilia

Tratamiento de elección triclabendazol


Ciclo de Vida

Xuan le T, Hung NT, Waikagul J. Cutaneous fascioliasis: a case report in Vietnam. Am J Trop Med Hyg. 2005 May;72(5):508-9

Diagnóstico

Fase aguda (eosinofilia) Fas 2 ELISA

Fase crónica Búsqueda de huevos en heces

Lupi O, Downing C, Lee M, Bravo F, Giglio P, Woc-Colburn L, Tyring SK. Mucocutaneous manifestations of helminth infections: Trematodes and cestodes. J Am Acad Dermatol. 2015 Dec;73(6):947-57; quiz 957-8. doi: 10.1016/j.jaad.2014.11.035. Review.Rev Med Hered 2002; 13: 49-57

Schistosomiasis

Infección por tremátodo más común en el mundo >200 millones

Por contacto o ingestión de agua contaminada S.mansoni/japonicum :venas mesentéricas S. haematobium: plexo rectovesical

Distribución mundial schistosomiasis

CDC 2016

Ciclo de vida

Dermatitis por cercaria

“Dermatitis del nadador/ swimmer's itch” Lesiones papulares

pruriginosas urticariformes, en miembros inferiores

HipersensbilidadMinutos Huevos /ELISATratada con

triamcinolona tópicaLupi O, Downing C, Lee M, Bravo F, Giglio P, Woc-Colburn L, Tyring SK. Mucocutaneous manifestations of helminth infections: Trematodes and cestodes. J Am Acad Dermatol. 2015 Dec;73(6):947-57; quiz 957-8. doi: 10.1016/j.jaad.2014.11.035. Review.

Diagnóstico

Histológicamente: espongiosis e infiltrado inflamatorio mixto

Lesiones perineales y genitales : acantosis e hiperqueratosis con hiperplasia pseudoepiteliomatosa

Epidermis/ Dermis puede contener múltiples huevos


Schistosomiasis

Schistosomiasis aguda “fiebre de Katayama” Niños y adultos jóvenes Típicamente 2-8 semanas luego de exposición Reacción de hipersensbilidad a parásitos que migran Viajeros y huéspedes no inmunes Fiebre, escalofríos, diarrea, cefalea Piel: urticaria, púrpura y edema de extremidades,

genitales y tronco


Varón de 24 años holandés que estuvo 3 meses en Uganda TE 7 semanas de tos no productiva, malestar general y dos semanas atrás se añaden diarrea

y rash no pruriginososo Ex F: pápulas múltiples en tronco, eosinofilia (3000/ml), elevación leve de LFT y varios

infiltrados nodulares no bien delimitados en Rx tórax Ac contra schistosoma adulto positivo / Ac contra huevo de schistosoma negativos Biopsia piel infiltrado eosinofílico inespecífico sin huevos.

Tratamiento: Dosis única de praziquantel luego de la fase aguda tratamiento de elección (como en este paciente) curado

40-60mg/kg por 2 -3 dosis más corticoides

Puylaert CA, van Thiel PP. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. Katayama Fever. N Engl J Med. 2016 Feb 4;374(5):469. doi: 10.1056/NEJMicm1504536

Bilharziasis cutanea tarda

Enfermedad visceral crónicaLesiones granulomatosas o verrucoides

causadas por huevos depositados en la dermis

Papulas ovaladas color piel o ligeramente hiperpigmentadas de 2-4 mm aglomeradas

Firmes a la palpación prurito, sin tratamiento pueden no modificarse.

Lesiones en genitales y periné más comunesLupi O, Downing C, Lee M, Bravo F, Giglio P, Woc-Colburn L, Tyring SK. Mucocutaneous manifestations of helminth infections: Trematodes and cestodes. J Am Acad Dermatol. 2015 Dec;73(6):947-57; quiz 957-8. doi: 10.1016/j.jaad.2014.11.035. Review.

Bilharziasis cutanea tarda


Onchocerchiasis


Enfermedad tropical común compromiso dermatológico, ocular y sistémico

Producido por picadura de simúlido Varias manifestaciones cutáneasCeguera de los ríos, segunda causa infecciosa

de ceguera en el mundo

Onchocerchiasis

Manifestaciones cutáneas de onchocerchiasis (clasificación de Murdoch et al 1993)


Onchodermatitis papular agudaOncodermatitis papular crónicaOnchodermatitis liquenificadaAtrofiaDepigmentación

Oncodermatitis papular aguda


Pápulas de 1-3 mm pruríticas

Pueden progresa a vesículas/pústulas

Puede haber eritema edema

Tronco y extremidades

Oncodermatitis papular crónica

Arfan ul Bari, Onchocerciasis: A review of a filarial disease of significant importance for dermatologists and ophthalmologists Journal of Pakistan Association of Dermatologists 2007; 17: 32-45

Pápulas planas hiperpigmentadas pruríticas

3-9mm diámetroGlúteos, cintura,

hombros

Oncodermatitis liquenificada

Placas hiperpigmentadas, liquenificadas

Asociadas a edema y linfadenopatía

Usualmente una extremidad


Onchocerchiasis: Atrofia

Pérdida de elasticidad de la piel y de arrugas

Puede asociarse a disminución de sudoración y crecimiento de vello

Glúteos, cintura y muslos

Onchocerchiasis: Despigmentación


“piel de leopardo”Parches de pérdida

completa de pigmentación con islas de pigmentación normal

Piernas , cara anterior de ingle

Adicionalmente


Elefantiasis “ingle colgante” Manifestación rara Puede presentarse

como elefantiasis Debido a laxitud de

tejidos

Oncocercoma


Nódulo subcutáneo firme, no dolorosoDe 3-5 cm de diámetro cercano a

prominencias óseas

Diagnóstico


Nexo epidemiológicoEosinofilia severa (>40%)Observación directa de microfilarias

Skin nipBiopsia de nódulos o piel

Tratamiento


Doxiciclina + ivermectina

Paragonimiasis


Producido por tremátodo P. westermaniPor consumir crustáceos crudos/poco cocidosCompromiso característico: pulmonarPiel: nódulos migratorios subcutáneos,

frecuentemente en abdomen y región inguinal

Praziquantel tratamiento de elección

International Journal of Dermatology2003,42, 699–702

International Journal of Dermatology2003,42, 699–702

Conclusión

Eosinofilia puede ser marcador de infección parasitaria pero también está implicada en patogénesis

Parásitos pueden producir lesión directa o indirecta (mediada por el huésped)

Lesiones cutáneas son comunes en parasitosis

Diagnóstico requiere un abordaje clínico adecuado con un alto índice de sospecha y conocimiento de la epidemiología local y mundial

Caso 1

Caso 2

Gracias

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Parasitos y eosinofilia