Esguince cervical desde a primaria

Esguince cervical. Esguince cervical. Consideraciones desde Consideraciones desde

Atención Primaria de SaludAtención Primaria de Salud

Dres. Jesús Sánchez Enríquez y Francisco Martín del Rosario

Complejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaComplejo Hospitalario Insular Materno Infantil de Gran CanariaSERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓNSERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Complejo Hospitalario Insular Materno Infanti l de Gran CanariaComplejo Hospitalario Insular Materno Infanti l de Gran CanariaSERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓNSERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Valoración de la discapacidad-consideraciones

Para las patologías más prevalentes del aparato locomotor, no existe correlación lineal entre pruebas de imagen / dolor / discapacidad.

Discapacidad no es sinónimo de dolor, y tiene sus propias medidas (escalas de discapacidad y calidad de vida).

La anamnesis debe buscar signos de mal pronóstico funcional (banderas amarillas).

La valoración de la discapacidad tiene que tener en cuenta factores sociales, laborales, etc


Valoración de la discapacidad. Consideraciones

El término incapacidad laboral es un sumatorio derivado de varios ítems, y el factor menos importante probablemente sea la patología concreta. Por orden de importancia:

o Discapacidado Trabajo (remuneración, condiciones ergo-

nómicas). Autorrealización y satisfaccióno Doloro Enfermedad.

La mayoría de las bajas se dan usando un orden de los factores inverso, sin medir adecuadamente la discapacidad ni conocer las características concretas de cada trabajo.


Definición

Esguince cervical, cervicalgia postraumática, Sd. Latigazo cervical, lesión cervical por aceleración sin contacto.

Mecanismo de aceleración - deceleración que trasmite energía al cuello.

Puede originarse por un impacto posterior o lateral al colisionar dos vehículos, pero puede también originarse por zambullidas o maniobras anormales del cuello.

El impacto puede originar lesiones óseas o de los tejidos blandos que pueden dar lugar a diferentes manifestaciones clínicas (alteraciones asociadas al esguince cervical).

Scientific Monogrraf of the Quevec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefining “Whiplash” and its management. Spine. 1995; 20 88: 24-68


Mecanismo de producción

Incidente que causa un movimiento brusco de la cabeza y de la región cervical en dirección opuesta al desplazamiento del tronco.

El tronco tiende a avanzar hacia delante dejando la cabeza y la región cervical en situación retrasada. Hiperextensión de región cervical con compresión de la misma hacia abajo.

Posteriormente la cabeza y la región cervical sufren una aceleración anterior.

La combinación de estos movimientos liberan gran cantidad de energía y fuerza, afectando articulaciones , ligamentos, discos…

Aparición de otra sintomatología A > velocidad, > número de lesiones. Otros elementos (cinturones de seguridad, reposacabezas,

dirección del impacto).


Algunos datos de interés

Incidencia: Varía entre diferentes países (0,1 casos/1000 hab/año NZ -4 casos/1000 hab/año EEUU)

Hasta un 40% de los pacientes llegan a referir síntomas incluso tras 15 años de seguimiento (Squires B et al: Soft-tissue injuries of the cervical spine: 15 year follow-up. J Bone Joint _Surg Br

1996; 78:955-957) Desconocemos a ciencia cierta la causa del dolor

tras un esguince cervical.(Siegmund GP, Winkelstein BA, Ivancic PC, Svensson MY, Vasavada A.The anatomy and biomechanics of acute and chronic whiplash injury. Traffic Inj Prev. 2009 Apr;10(2):101-12.)


Pronóstico

La severidad de los síntomas a los 3 meses es similar a la sintomatología a los 2 años.

El resultado clínico a los 2 años es predecible a los 3 meses (Gargan M.

JBJS 1997; Bannister, 2009 ): En un 76% si reducción movilidad

cervical. En un 74 % si hay trastornos

psicológicos. En un 82 % si existen ambos.

Kamper SJ, Rebbeck TJ, Maher CG, McAuley JH, Sterling M.Course and prognostic factors of whiplash: a systematic review and meta-analysis. Pain. 2008 Sep 15;138(3):617-29.


Clasificación Clínica (WADQ, Task Force, Spine 1995)

Grado O: No molestias, no signos físicos. Grado I: Dolor en el cuello, sin signos físicos. Grado II: Dolor en el cuello con signos músculo-

esqueléticos. IIA: Dolor en algunos puntos. Movilidad cervical normal IIB: Dolor en algunos puntos. Movilidad cervical reducida.

Grado III: Dolor en el cuello, signos neurológicos y/o parestesias braquiales diarias y/o neuralgia cervicobraquial.

Grado IV: Presencia de fracturas y/o luxaciones vertebrales

Scientific Monogrraf of the Quevec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefining “Whiplash” and its management. Spine. 1995; 20 88: 24-68


Sintomatología Dolor .. 23% articular

.. 20% discal .. 50% mixto .. 17% indeterminado

Cefaleas Rigidez Hipersensibilidad. Puntos Trigers Parestesias Mareos / Inestabilidad / Sd

vertiginoso Disfagia Hipoacusia Disfunción en la ATM Labilidad emocional Dificultad concentración y

trastornos de memoria


Diagnóstico Anamnesis

Antecedentes personales Medicación actual del paciente Estado funcional previo Síntomas actuales Tiempo de presentación de los síntomas Circunstancias del accidente Posición de la persona en el momento del impacto Uso de dispositivos de seguridad.

Exploración física Inspección y palpación Arcos de movilidad Fuerza muscular Sensibilidad Reflejos Escalas de dolor


Diagnóstico Radiografía simple c.

cervical AP y lat. Rx C. cervical funcionales

(flex-ext): Nunca si hay focalidad

neurológica ni de urgencias ( a partir de la 3-4ª semanas)

TAC cervical: Sólo si sospecha fracturas

Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, Weiner SS, Hurwitz EL, Peloso PM, Guzman J, van der Velde G, Carroll LJ, Holm LW, Côté P, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S101-22.


Diagnóstico

RMN C. cervical: Sólo en grados II y III Alta tasa de falsos positivos

Electromiograma Sólo si sospecha afectación

nerviosa Otras pruebas:

Termografía, gammagrafía, Estudio Vascular, Estudio psicológico, Estudio social y laboral, potenciales sensitivos, …

Escasa utilidad.


Sumario de evidencias y recomendaciones.. Diagnóstico

Grado I: No se recomiendan pruebas complementarias

Grado II: Rx C. cervical inicial. RMN si no mejoría (60-

90 días) Grado III:

RMN y Estudios neurofisiológicos (60-90 días)


Sumario de evidencias y recomendaciones.

Collarín cervical: Se asocian con retraso en

la curación No usarlos en grado 1. En

grados II y III no más de 72 horas.

Reposo: Se evidenciaron retrasos

en la duración si > 10-14 días

No recomendado en grado 1. En grados II y III no más de 4 días.


Ortesis cervicales

Tipos: Collarín cervical blando. Collarín cervical semirrígido. Ortesis cráneo cervicales. Ortesis cráneo-cervico-torácica (Minerva). Halo cráneo torácico.

Indicaciones: Traumatismos. Patología degenerativa. Procesos inflamatorios. Postcirugía. Procesos tumorales Procesos infecciosos.


Ortesis cervicales

Observaciones de uso: Evitar la hiperextensión y la flexión. No deben comprimir la glotis. Retirar progresivamente Programa de ejercicios

Uso prolongado Atrofia por desuso Facilita contracturas Acortamientos musculares Aumenta la dependencia y da sensación de

discapacidad


Collarín blando

Dispositivo de espuma de poliuretano Aporta:

Poca limitación del movimiento Calor y seguridad

Aplicación: Ligera flexión y altura adecuada Efectividad discutida (Genni) Tipos:

Collarín cervical de espuma Collarín cervical de espuma de alta

densidad


Collarín cervical semirígido

Aporta:

- Disminuye s/t los movimientos de flexo-extensión de los segmentos medios cervicales

- Calor y seguridad Efectividad discutida. Tipos

• Collarín cervical en polietileno / termoplástico de una o dos piezas, superpuestas, regulables en altura.

• Collarín cervical en polietileno / termoplástico con soporte de

mentón, regulable en altura. Fleje mecánico.


Ortesis cervical con apoyo occipital y mentoniano

Material plástico, plastazote Fabricado en dos piezas, regulable en altura con abertura

anterior (traqueotomía, tomar pulso...) Aporta:

- Disminuye los mov. de s/t flexo-extensión y laterales- Disminuye la presión sobre segmentos cervicales- Disminuye la presión discal

Tipos:• Collar cervical de Philadelphia• Collar cervical de Miami

Indicación:• Inmovilización postraumática /Postcirugía• fase aguda del dolor cervical


Chaleco cervical tipo SOMY

Apoyo occipito mandibular, anterior en esternón y posterior subescapular, regulable en altura. Puesta inmediata.

Aporta:- Buena inmovilización de segmentos medios e inferiores- Disminuye la presión discal y de segmentos cervicales

Minerva

Chaleco para halo


Diferentes ortesis de C. cervical

Collarín blando Collarín semirrígido

Collarín Philadelfia Collarín Miami Minerva Tipo Somy Yale

Halo

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://orthosportsmedicine.com/images/Products/05%2520miami%2520j%2520collar.jpg&imgrefurl=http://orthosportsmedicine.com/CatSearch.asp%3FCatName%3DCervical%2520Collars&h=511&w=401&sz=70&tbnid=Yw7GrMG3fcIJ:&tbnh=128&tbnw=1


Porcentaje de inmovilización de C. cervical con las diferentes ortesis

Blando Semirrígido Philadelphia Miami Somi Yale Halo

Flexo-extensión 5-15 % 20-25 % 65-70 % 55-75 % 70-75 % 85 % 90-95 %

Rotación 5-15 % 20-25 % 60-65 % 70 % 60-65 % 70-75 % 98-99 %

Lateralización 5-15 % 20-25 % 30-35 % 60 % 35 % 60 % 92-96 %


Sumario de evidencias y recomendaciones. Fármacos:

Analgésicos y Aines fueron efectivos a corto plazo en grados I y II. Los relajantes musculares no son eficaces.

Corticoides orales pueden ser beneficiosos los primeros 6 días del esguince. (Peloso P, Gross A, Haines T, Trinh K, Goldsmith CH, Burnie S; Cervical Overview Group.Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000319.)

Almohadas cervicales No beneficiosas

Movilizaciones pasivas Efectos beneficiosos, iniciadas no más

del 4º día.


Sumario de evidencias y recomendaciones.

Consejos posturalesResultan beneficiosos

Calor/fríoAusencia de evidencia

Cold pack o cubitos de hielo. Aplicación 10-20 min. / 3 - 4 veces al día.

Terapia cognitivo-conducturalResultados contradictorios (van der Wees PJ,

Jamtvedt G, Rebbeck T, de Bie RA, Dekker J, Hendriks EJ.Multifaceted strategies may increase implementation of physiotherapy clinical guidelines: a systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(4):233-41.)


Ejercicios

En el domicilio, en combinación con recomendaciones en cuanto a la actividad física, tiene efecto beneficioso.

Deben iniciarse enseguida, en combinación con reposo si dolor severo; valoración clínica en caso de agravación de los síntomas. Inicialmente ejercicios que neutralicen la posición

anómala. Retracción del mentón. Ejercicios de extensión y flexión. Sentados o en decúbito supino. Iniciar de forma suave, incrementando

progresivamente las series y el rango articular. Posteriormente ejercicios de rotación y

retropulsión de hombros.


Ejercicios Ejercicios isométricos Ejercicios isotónicos Estiramientos

Mejorar la propiocepción Ejercicios ante el espejo Estimulación neuromuscular propioceptivas

Orientar el tratamiento a ejercicios básicos Autonomía Integración en su vida diaria


Escuela de espalda Evitar posturas fijas periodos largos. Dormir:

Colchón firme (no rígido). Almohada blanda y delgada (con memoria). Decúbito supino-lateral.

TV, y PC a la altura de ojos. Leer en asiento con reposabrazos, libro

altura adecuada. Altura mesa permita flexión codos 90º. Conducir con reposacabezas. Evitar hiperflexión e hiperextensión.


Tratamiento del Esguince cervical (Protocolo de Barcelona). 2002

GRADO/ TRATAMIENTO

GRADO I

GRADO II

GRADO III

TTO. INICIAL No collarínAines +

RM

Collarín máx. 2 sem.Aines + RM

Collarín máx. 3 sem.

Aines + RM

TTO. RHB No ó hasta 10

sesiones

15-20 sesiones

30-45 sesiones

“Protocolo de Barcelona”

Jornadas Patrocinadas por aseguradoras


La objetividad de los estudios…

La Comisión de estudio estaba formada por:• Dr. Arimany – Presidente de la Asociación Catalana de Médicos Forenses.• Dr. Martí – Vicepresidente de la Asociación Catalana de Médicos Forenses.• Dr. Medallo – Secretario de la Asociación Catalana de Médicos Forenses.• Dr. Alías – Tesorero de la Asociación Catalana de Médicos Forenses.• Dr. Pujol – Médico Forense de Barcelona.• Dra. Quintana – Directora Médica del CRAM.• Dra. Zuazu – Inspectora Médica del CRAM.• Dra. Domínguez – Responsable del Centro Médico de la Torre MAPFRE.• Dr. Urrea – Asesor Médico Zurich.• Dr. Sauca – Asesor Médico Winterthur.• Dr. Roca – Asesor Médico Catalana-Occidente.

www.vdcaragon.es/download/valoracion_lat_cervical.pdf


Tratamiento rehabilitador del esguince cervical

Objetivos Disminuir dolor Recuperar la movilidad Reeducar funcionalidad Facilitar reincorporación laboral. Prevenir las recaídas.


Tratamiento rehabilitador del esguince cervical Corrección postural ( e incluso videos

educacionales): Evidencia controvertida (Haines T, Gross AR, Burnie S, Goldsmith CH, Perry L, Graham N; Cervical Overview Group (COG)A Cochrane review of patient education for neck pain.. Spine J. 2009 Oct;9(10):859-71./// Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-52.)

Movilizaciones pasivas (Conlin A, Bhogal S, Sequeira K, Teasell R. Treatment of whiplash-associated disorders--part I: Non-invasive interventions. Pain Res Manag. 2005 Spring;10(1):21-32.)

Movilizaciones activas Ejercicios libres y autorresistidos. (Kay TM, Gross A,

Goldsmith C, Santaguida PL, Hoving J, Bronfort G; Cervical Overview Group.Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004250.)

Láser de baja intensidad (Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-52.)


Tratamiento rehabilitador del esguince cervical

Magnetoterapia: Alivio a corto plazo (Kroeling P, Gross AR, Goldsmith CH; Cervical Overview Group. A Cochrane review of electrotherapy for mechanical neck disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2005 ;30(21):E641-8.)

Manipulaciones cervicales: No más efectivas que placebo. Pueden ser perjudiciales (Martín Saborido C, García Lizana F, Alcázar Alcázar R, Sarría-Santamera A. Effectiveness of spinal manipulation in treating whiplash injuries Aten Primaria. 2007 ;39(5):241-6.)

Ultrasonidos: Evidencia desconocida (Verhagen AP, Scholten-Peeters GG, van Wijngaarden S, de Bie RA, Bierma-Zeinstra SM.Conservative treatments for whiplash. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003338.)

Masoterapia: Ausencia de evidencia. Se considera técnica coadyuvante.

Las tracciones (manuales o mecánicas) tienen eficacia mayor que el placebo

Neurotomía por radiofrecuencia: podrían ser efectivas (Seferiadis A, Rosenfeld M, Gunnarsson R.A review of treatment

interventions in whiplash-associated disorders. Eur Spine J. 2004 Aug;13(5):387-97)

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.centromedicofisios.com/images/fotos/gr/magnetoterapia_g.jpg&imgrefurl=http://www.centromedicofisios.com/tratam_varios.html&usg=__Q4o5diLLlyRUcFISmiQCEryz1cQ=&h=338&w=450&sz=15&hl=es&start=52&um=1&tbnid=qNUMFg7aolcJTM:&tbnh=95&tbnw=127&prev=/images%3Fq%3Dcampos%2Bmagneticos%2Ben%2Brehabilitacion%26ndsp%3D20%26hl%3Des%26rlz%3D1W1GGLA_es%26sa%3DN%26start%3D40%26um%3D1


Tratamiento rehabilitador

La movilización precoz disminuye el dolor y mejora la movilidad tras 4-8 semanas. (Spitzer WO et al: Scientific monographofthe Quebec Task Force on whiplash-associated disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine 1995;20 (suppl 8): 1-73). (Rosenfeld M et al: Early intervention in whiplash-associated disorders: a comparison of two treatment protocols. Spine 2000;25: 1782-1787)(Richell-Herren K: Neck sprains should be mobilised early Best Evidence Topics 2001, www.bestbets.org)

No está claro el papel de la fisioterapia (Provinciali L et al: Multimodal treatment to prevent the late whiplash syndrome. Scand J Rehabil Med 1996; 28:105-111) (Verhagen AP et al: Conservative treatment for whiplash (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software)

Algunas formas de electroterapia son de eficacia dudosa (galvánicas, TENS, iontoforesis) y otras no son eficaces (diadinámicas, electroestimulación) (Kroeling P, Gross AR, Goldsmith CH; Cervical Overview Group. A Cochrane review of electrotherapy for mechanical neck disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2005 ;30(21):E641-8.)


Otros tratamientos

Infiltraciones de puntos gatillo: con anestésico, efecto beneficioso leve a corto plazo (Peloso PM, Gross AR, Haines TA, Trinh K, Goldsmith CH, Aker P. Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders: a Cochrane systematic review. J Rheumatol. 2006 May;33(5):957-67.)

Acupuntura: Eficacia desconocida (Trinh KV, Graham

N, Gross AR, Goldsmith CH, Wang E, Cameron ID, Kay T; Cervical Overview Group.Acupuncture for neck disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD004870)

Toxina botulínica:No más eficaz que el placebo (Padberg M, de Bruijn SF, Tavy DL.Neck pain in chronic whiplash syndrome treated with

botulinum toxin. A double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Neurol. 2007 Mar;254(3):290-5.)


Otras patologías asociadas que precisan tto. rehabilitador

Tendencia general a centrarnos en aspectos puramente cervicales del esguince.

Existen gran variedad de síntomas asociados al mismo y deben de ser tratados. Dolor miofascial Rehabilitación vestibular Disfunción de art. temporomandibular


Factores de mal pronóstico

Factores biológicos Cervicalgia y/o cefalea previa al accidente (Stovner LJ, Obelieniene D.Whiplash

headache is transitory worsening of a pre-existing primary headache. Cephalalgia. 2008 Jul;28 Suppl 1:28-31.)

Persistencia de signos neurológicos y musculoesqueléticos después de los 3 primeros días (retrasará la recuperación mas de seis meses)

Sexo femenino Grados II y III de Quebec Edad avanzada Cabeza rotada en el momento del impacto Un canal medular de menor calibre

Factores biopsicosociales Sistema de compensación económica (Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Côté

P, Cassidy JD, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Peloso PM, Guzman J; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33)

Formación académica escasa Tener personas que dependan del lesionado El paro y/o jornada reducida Mala relación del paciente con el médico


Factores no relacionados con el pronóstico

El estado psicológico (situaciones de stress o depresiones previas al accidente) no influye en la aparición de sintomatología. (Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Côté P, Cassidy JD, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Peloso PM, Guzman J; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task

Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33) El Grupo Quebec no encontró ningún trabajo en el

que hiciera mención a los hallazgos radiológicos (osteofitosis, esclerosis de platillos, deformidad angular y cambios degenerativos previos).

Un esguince cervical previo no empeora el pronóstico (Nee PA.Influence of a previous neck sprain on recovery after whiplash injury. Injury. 2008 Dec;39(12):1442-

3. )


Baja laboral

Entendemos por curación devolver al paciente a la misma situación clínica anterior a la baja (aunque pueda reincorporarse a su trabajo por mejoría que se lo permita).

El hecho de la existencia de patología cervical previa no es en sí mismo justificación para que no se trate adecuadamente el cuadro clínico que motivó la baja laboral.


Tiempos medios de curación-días de baja laboral

Grado 1: Hasta 21 días Grado 2: De 45 a 60 días. Grado 3:

Pruebas sin alteraciones: Hasta 90 díasPruebas con alteraciones: Hasta 180 días.


Posibles secuelas de esguince cervical

Agravación de artrosis previa. Artrosis a largo plazo

Hohl y Cols observaron una incidencia de 39% de artrosis a los

7 años (6% en la población normal) Cervicalgias con o sin braquialgia. Esguince cervical crónico Limitación de la movilidad de la columna cervical. Síndrome postraumático cervical (cervicalgia, mareos,

cefalea, vértigos).(¿?)


Secuelas y grado de incapacidad

Cuando la curación no es posible tenemos que valorar las secuelas (lesiones permanentes, causen limitaciones funcionales para su profesión o no) .

Para los diagnósticos de esguince cervical o cervicalgias legalmente el alta con baremo no es posible.

Es difícil que el paciente trabajador pueda ser subsidiario de una incapacidad permanente parcial para su profesión (es difícil que se produzca una disminución del rendimiento < 30%) o una incapacidad permanente total.


Cuadros de difícil valoración

Síntomas inespecíficos: cefalea (85%), vértigo(72%), nerviosismo e irritabilidad(67%), alteraciones cognitivas (50%), trastornos del sueño (44%), fatigabilidad (40%), trastornos de la visión (38%), depresión (37%), tinnitus (14%).

Los déficit cognitivos están en probable relación con procesos de litigio. Los déficit en pacientes no litigantes son secundarios a dolor crónico, fatiga crónica o depresión (Schamand B et al. Cognitive complaints in patiens after whiplash injury: the impact of malingering. J Neurol Neurosug Psychiatry 1998; 64:339-343.)

Cirugía previa de c. cervical.


Exploración del raquis ante sospecha de simulación. Reglas generales

Introducir al paciente en una conversación animada, ajena a su padecimiento.

Examinar la conducta gestual dolorosa Comenzar siempre por las partes no afectas Observar la aparición de vacilaciones Repetir la exploración en diferentes posiciones


Exploración del raquis ante sospecha de simulación. C. cervical

Flexión de C. cervical con aproximación escapular sin dolor irradiado que sí aparecía con la flexión sin aproximación (incongrucencia)

Flexión cervical indirecta (al mirar reloj, Lassegue, etc), sin dolor.

Maniobra de estiramiento de raíces cervicales (Lassegue cervical).

Maniobra de Roos.


Signos sugerentes de simulación I

Presentación del paciente en contexto médico-legal. Demora ente el traumatismo y el comienzo de los síntomas. Los síntomas son vagos, mal definidos y no se ajustan a

entidades diagnósticas concretas Elementos de causalidad inconsistentes Detección de datos anamnésicos sospechosos Detección de datos sospechosos en la exploración Quiebra o transgresión de los plazos estándar de

estabilización o curación. Indicadores sociolaborales adversos (pago directo,

insatisfacción laboral, etc.).


Signos sugerentes de simulación II

La historia clínica, la exploración física y los datos diagnósticos no apoyan las molestias alegadas

El paciente se muestra remiso a aceptar un pronóstico favorable.

Inconsistencia en las respuestas ofrecidas o en la ejecución de diferentes pruebas que exploran las mismas habilidades.

El paciente obtiene compensaciones económicas o de otra índole como consecuencia del trastorno

Las molestias, signos o síntomas parecen excesivos o teatrales.


Signos sugerentes de simulación III

Las lesiones parecen autoinflingidas La historia clínica o los datos diagnósticos parecen

haber sido alterados o modificados El paciente solicita sustancias adictivas o que son

objeto de frecuente abuso, con el fin de tratar el trastorno.

En la investigación toxicológica se detectan sustancias tóxicas o medicamentos no prescritos cuya presencia no tiene explicación.

El paciente puede evitar situaciones dolorosas, peligrosas, promotoras de ansiedad o desagradables en cualquier sentido, como consecuencia del trastorno


Signos sugerentes de simulación IV

Hay antecedentes de lesiones o accidentes repetidos El paciente no coopera en la valoración diagnóstica o en

el tratamiento. El paciente puede evitar responsabilidades legales o

sociales, o eludir penas legales, como consecuencia del trastorno

Existe un diagnóstico concomitante de trastorno de personalidad antisocial o antecedentes personales que indican serias dificultades del sujeto para enfrentarse a dificultades vitales.


Sugerencias para Atención Primaria de Salud

La baja laboral debe durar sólo lo estrictamente necesario.

Intentar separar la asistencia sanitaria de la posible indemnización.

No mantener una baja porque el paciente esté en litigio contra aseguradora o pendiente de valoración forense.

No es preciso estar de baja para asistir a rehabilitación. La baja y el alta médica la da el médico de atención

primaria, no el médico de la aseguradora. Aunque la mayoría de las veces puedan estar de acuerdo, en muchas ocasiones no lo están, y corresponde al médico de AP su control.


Bibliografía Bannister G, Amirfeyz R, Kelley S, Gargan M.Whiplash injury. J Bone Joint Surg Br. 2009 Jul;91(7):845-50. Carroll LJ, Holm LW, Hogg-Johnson S, Côté P, Cassidy JD, Haldeman S, Nordin M, Hurwitz EL, Carragee EJ,

van der Velde G, Peloso PM, Guzman J; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Course and prognostic factors for neck pain in whiplash-associated disorders (WAD): results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33

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Holm LW, Carroll LJ, Cassidy JD, Hogg-Johnson S, Côté P, Guzman J, Peloso P, Nordin M, Hurwitz E, van der Velde G, Carragee E, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.The burden and determinants of neck pain in whiplash-associated disorders after traffic collisions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S52-9.

Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carroll LJ, Nordin M, Guzman J, Peloso PM, Holm LW, Côté P, Hogg-Johnson S, Cassidy JD, Haldeman S; Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-52.

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