Guía Mexicana de Inmunoterapia

Guía Mexicana de Inmunoterapia

Dr. Mauricio Gerardo Ochoa MontemayorResidente de Segundo Año de Alergia e Inmunología Clínica

Dr. Alfredo Arias CruzProfesor Asesor

Introducción• La prevalencia de rinitis y asma ha aumentado en las últimas décadas,

llegando a ser de las primeras causas de morbilidad con impacto en la salud pública.

• El único tratamiento etiológico actualmente disponible es la inmunoterapia, reconocida desde la década pasada por la Organización Mundial de la Salud.

Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia. Rev Alergia Mex, Vol. 58 Num 1, 2011

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Introducción• Considerando la necesidad de contar con lineamientos sobre la

inmunoterapia con alérgenos adaptados a nuestro país, se realizó una revisión sistemática con el objetivo de establecer recomendaciones y sugerencias.

• Se fundamentó con medicina basada en evidencia, opinión de alergólogos y expertos y GRADE.


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ContenidoPruebas cutáneas con extractos alergénicos

Indicaciones para la inmunoterapia específica con alérgenos por vía subcutánea (ITSC)

Técnicas de aplicación de la ITSC y preparación del frasco de mantenimiento

Dosificación y esquemas de aplicación de la Inmunoterapia Subcutánea

Inmunoterapia específica con alérgenos por vía sublingual (ITSL)

Efectos adversos con inmunoterapia subcutánea

Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia. Rev Alergia Mex, Vol. 58 Num 1, 2011Dr. OchoaCRAIC Mty

Pruebas cutáneas con extractos alergénicos

Coordina: José Antonio Ortega-Martell

Co-autores: Rosa Elena Huerta-Hernández, Enna Cossío-Ochoa

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Pruebas cutáneas• El médico especialista debe seleccionar cuáles alérgenos se incluirán

en la inmunoterapia, identificándolos en base a• Historia clínica

• Presencia de IgE específica


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Detección de IgE específica• Prueba cutánea por punción (PCP)

• Técnica recomendada para la detección de alergia (calidad de evidencia alta)• Perfil de reproducibilidad

• Tiempo

• Comodidad

• Seguridad

• Correlación con retos nasales/bronquiales

• La penetración del alérgeno provoca liberación de histamina por células cebadas sensibilizadas


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Detección de IgE específica• Pruebas cutáneas intradérmicas

• Uso complementario con fuerte sospecha clínica y PCP negativas • (calidad de evidencia muy baja)

• En hipersensibilidad a himenópteros con PCP negativas


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Detección de IgE específica• Pruebas in vitro

• Alternativa cuando no se puedan realizar PCP

• Valoración cautelosa en relación a la sintomatología• RAST

• CLA

• CAP


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Detección de IgE específica• Pruebas in vitro

• CLA y CAP vs PCP en asma y/o rinoconjuntivitis alérgica• Sensibilidad 67-100%, especificidad 36-81%

• Concordancia de 79% in vitro

• IgE específica por Immuno-CAP vs PCP• Concordancia 80.6% (calidad de evidencia muy baja)


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Detección de IgE específica• Pruebas de reto/provocación específicas

• Se han utilizado cuando hay discrepancia historia clínica/pruebas primarias

• Debido a la diversidad en la metodología en la literatura no se realizan recomendaciones concluyentes.


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Detección de IgE específica• Recomendaciones

• Demostrar IgE específica mediante pruebas percutáneas

• Considerar que las pruebas in vitro no son equivalentes

• Considerar que la sensibilidad y validez de las pruebas in vitro varían según la técnica

• Sugerencias• En resultado negativo para ácaro por punción, incluir en inmunoterapia con PCID

positiva.

• Considerar IgE específica in vitro si es imposible realizar pruebas cutáneas.

• En alergia a veneno de himenópteros: PCP negativa y pruebas in vitro positivas con cuadro clínico altamente sugestivo es suficiente para el inicio de inmunoterapia.


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Alérgenos • Alérgenos más frecuentemente encontrados positivos

• Dermatophagoides pteronyssinus (68%)

• Dermatophagoides farinae (66%)

• Fraxinus americana (70%)

• Cynodon dactylon (80%)

• Blatella germánica/Periplaneta americana (53%)

• Felis domesticus (70%)

• Prosopis sp. y Populus en el norte de México


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Alérgenos • ACAAI y AAAAI sugieren la selección en base a

• Presencia en el medio ambiente

• Positividad en pruebas cutáneas

• Correlación clínica

• GA2LEN (calidad de evidencia alta)• Panel de 7 alérgenos: PCP positivas en 35%

• Al incluir más alérgenos aumentó a 37%


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Alérgenos • Recomendaciones

• Incluir los alérgenos relevantes en cada región

• Reducir el número de alérgenos, tomando en cuenta reacciones cruzadas y eliminando alérgenos con poca presencia, incluir en las pruebas cutáneas que se realicen en la República Mexicana D. Pteronysinus, D. farinae o en combinación, Cynodon dactylon, cucaracha y gato, ya que se ha demostrado buena correlación entre su presencia en el medio ambiente y la sensibilización en pacientes mexicanos con patología alérgica.


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Alérgenos • Sugerencias

• Incluir en las pruebas cutáneas que se realicen en la República Mexicana a Fraxinus americana, excepto en estados del norte donde se sugiere mezquite y álamo.


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Medicamentos • AAAAI y ACAAI recomiendan suspender

• Antihistamínicos de primera generación al menos siete días antes de las pruebas (evidencia III calidad de evidencia muy baja)

• Antihistamínicos de segunda generación 7 días antes (evidencia Ib, moderada)

• Los antidepresivos con efecto antihistamínicos se recomienda suspenderlos 6 días antes (evidencia moderada)

• Los antagonistas de leucotrienos no suprimen la respuesta inmediata, pueden continuarse (calidad de evidencia alta y moderada)

• Emla® no afecta la pápula, pero retrasa/inhibe el eritema (evidencia moderada)


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Medicamentos • Esteroides

• Tomar en cuenta: • Tiempo de uso

• Tipo de esteroide

• Vía de administración

• Ciclo corto de prednisona 30 mg/día vía oral por 7 días no afecta el resultado

• El uso de esteroides vía cutánea suprime la reactividad de la piel por 3 semanas (calidad de evidencia moderada)


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Medicamentos • Recomendaciones

• Suspender antihistamínicos anti H1 de segunda generación, antidepresivos tricíclicos siete días antes, los anti H2 un día antes.

• No es necesario suspender antagonistas de leucotrienos

• Evitar uso de esteroides tópicos tres semanas previas al sitio donde se aplicarán las pruebas cutáneas

• Si se aplican anestésicos locales, no tomar en cuenta el eritema, solamente la pápula

• Sugerencias• Suspender antihistamínicos antiH1 de primera generación 7 días previos a las

pruebas cutáneas. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia. Rev Alergia Mex, Vol. 58 Num 1, 2011

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Preparación• Recomendaciones

• Realizar las pruebas cutáneas cuando el paciente se encuentre estable, controlado, con síntomas mínimos

• Utilizar medidas objetivas para definir el grado de estabilización o descompensación, como flujometría

• Tener un valor basal de presión arterial

• Sugerencias• Antes de realizar las pruebas cutáneas medir la presión arterial


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Registro de resultados• El reporte y evaluación de PCP por cruces se ha abandonado por su

gran variabilidad. (calidad de evidencia baja)

• Recomendaciones: Medir en milímetros (mm) el diámetro de la pápula y eritema o el diámetro promedio• (D + d)/ 2

• Sugerencia: • Tomar en cuenta el diámetro del eritema


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Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia. Rev Alergia Mex, Vol. 58 Num 1, 2011 Dr. OchoaCRAIC Mty

Indicaciones para la inmunoterapia específica con alérgenos por vía

subcutánea (ITSC)Coordina: Blanca del Río-Navarro

Co-autores: Dino R. Pietropalo-C, Emilia María Hidalgo-Castro, Héctor Stone-Aguilar

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Eficacia de la inmunoterapia • Desde 1911 la inmunoterapia permanece como el único tratamiento

etiológico para las enfermedades alérgicas.

• Existe gran heterogeneidad de los ensayos clínicos de su eficacia clínica.

• Existen 2 meta-análisis con respecto a ITSC en 2003 y 2007.

• Se ha demostrado la eficacia clínica de ITSC con extractos de polen de pastos, abedul, ambrosía y parietaria; ácaro; y epitelio de gato. (calidad de evidencia variando de baja a alta)


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Eficacia de la inmunoterapia • Duración

• Se debe mantener el tiempo suficiente para obtener eficacia clínica a largo plazo habiendo suspendido el tratamiento.

• Un estudio retrospectivo mostró un efecto persistente en 45% de los pacientes con alergia a ácaro posterior a suspender la inmunoterapia.

• Estudio PAT mostró reducción significativa en los síntomas oculares y nasales vs. control.


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Indicaciones de la inmunoterapia• Pacientes con rinitis/rinoconjuntivitis alérgica a gato (calidad de

evidencia moderada)

• Pacientes con rinitis alérgica a pólenes de pastos (calidad de evidencia moderada)

• Pacientes con rinoconjuntivitis alérgica a pólenes de árboles (calidad de evidencia moderada)


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Indicaciones de la inmunoterapia• Se sugiere en pacientes con alergia confirmada a ácaros

• Pacientes de 6-14 años con asma leve (calidad de evidencia alta) y 2-6 años (calidad de evidencia baja)

• Adultos con asma moderada (calidad de evidencia alta)


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Indicaciones de la inmunoterapia• Veneno de himenópteros

• Se recomienda no suspender en pacientes con• Antecedente de reacción casi fatal

• Reacción sistémica a una picadura durante IT

• Reacción sistémica por IT

• Anafilaxia a veneno de abeja

• La IT por al menos 3 años disminuye el riesgo de reacciones sistémicas en un promedio de 18.5 años.


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Indicaciones de la inmunoterapia• Veneno de himenópteros

• Tratamiento más eficaz para evitar reacciones sistémicas a futuro

• Dosis de mantenimiento sugerida de 100 mcg de veneno (calidad de evidencia muy baja)


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Indicaciones de la inmunoterapia• Dermatitis atópica

• Efectividad en sensibilización a ácaros con RA y asma concomitantes (calidad de evidencia alta/calidad de evidencia baja)

• Alergia alimentaria• No se recomienda ITSC por riesgo de anafilaxia (calidad de evidencia muy

baja)• Se ha utilizado ITSC con Bet-v-1 para síndrome de alergia oral (calidad de

evidencia moderada) • La tolerancia inducida es de menor duración (calidad de evidencia muy baja)

• Urticaria• No existe evidencia que respalde su uso


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Indicaciones de la inmunoterapia• Se recomienda ITSC en

• Pacientes con RA y RCA provocadas por gatos, pólenes de pastos, malezas y árboles y cucarachas, ya que se ha demostrado una disminución de los síntomas nasales, uso de antihistamínicos y mejoría en la calidad de vida.

• Niños de 6-14 años con asma persistente leve y adultos con asma persistente moderada

• Reacciones sistémicas por alergia al veneno de abejas y avispas, asociadas a síntomas cardiovasculares y respiratorios, demostrada por presencia de IgEespecífica, mediante pruebas cutáneas in vitro, especialmente en personas con riesgo elevado de sufrir nuevas picaduras.


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Indicaciones de la inmunoterapia• Se sugiere:

• Niños asmáticos de 2-6 años de edad; en quienes reduce nuevas sensibilizaciones

• Pacientes con rinitis alérgica con sensibilización a ácaros del polvo casero

• Pacientes con dermatitis atópica sensibilizados a ácaros del polvo casero

• En ciertos pacientes con urticaria probablemente inducida por un mecanismo IgE-dependiente.


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Indicaciones de la inmunoterapia• Se recomienda iniciar ITSC en pacientes alérgicos que:

• Tiene rinitis alérgica y se desea reducir el uso de antihistamínicos orales y oculares

• Tiene asma persistente moderada y se quiere disminuir el uso de esteroides inhalados

• Tiene rinitis alérgica y asma asociadas

• Tiene rinitis alérgica estacional moderada a grave cada año

• Tiene rinitis alérgica (tanto niños y adultos), se desea disminuir la probabilidad de desarrollar asma


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Indicaciones de la inmunoterapia• Se sugiere indicar ITSC en pacientes alérgicos que:

• No tiene buen control de su patología alérgica con el uso único de medicamentos

• Presenta reacciones adversas a los medicamentos usados para el control de sus síntomas

• Quiere suspender o reducir el uso de medicamentos

• No puede evitar la exposición a los alérgenos ambientales


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Indicaciones (edad)• Recomendaciones

• Indicar ITSC a partir de los 6 años de edad

• No indicar ITSC en menores de 2 años de edad, debido a la falta de evidencia actual

• Se sugiere usar ITSC en pacientes• Entre 2 y 6 años de edad


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Contraindicaciones• Contraindicaciones relativas: condiciones médicas que reducen la

capacidad del paciente a sobrevivir a una reacción anafiláctica.

• Se incluyen condiciones en las cuales la ITSC altere el curso de la enfermedad de base.


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Contraindicaciones• Recomendaciones

• Contraindicada en alergia alimentaria

• No usar ITC en pacientes con cardiopatías no estables u otra patología sistémica grave que pudiera reducir la supervivencia a un choque anafiláctico

• Contraindicada en pacientes con asma grave no controlada


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Contraindicaciones• Se sugiere usar ITSC con cautela

• Pacientes que usan medicamentos beta-bloqueadores e IECAs

• Mantener la dosis de ITSC durante el embarazo y no iniciarla durante el embarazo

• Considerar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio en ITSC en cada paciente alérgico con cáncer, innmunodeficiencias primarias y secundarias, enfermedades autoinmunes y en adultos mayores.


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Técnicas de aplicación de la ITSC y preparación del frasco de mantenimiento

Coordina: Désirée Larenas Linnemann

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Aplicación• Cuidados previos a la aplicación

• Tener dos identificadores en el frasco de vacuna del paciente

• No aplicar la vacuna si el paciente cursa con asma no controlada o tuvo una hospitalización/atención en urgencias la semana anterior

• Obtener el consentimiento informado escrito.


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Aplicación• Posponer aplicación de IT

• Asma no controlada o una hospitalización/atención en urgencias la semana previa (moderada calidad de evidencia)

• Enfermedad febril en los últimos 3 días (opinión de consenso de Alergólogos y expertos)

• Si el paciente recibirá una dosis del esquema de inmunización oficial

• En ITSL si se sometió a un procedimiento dental o presenta lesiones abrasivas de la mucosa oral.


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Extractos alergénicos• Extractos alergénicos disponibles en México

• Extractos europeos estandarizados/no estandarizados

• Extractos nacionales, importados como liofilizados de Estados Unidos y acondicionados para su venta local, sin estandarización

• Extractos nacionales fabricados con materia prima local, sin estandarización

• Extractos de proveedores estadounidenses: estandarizados y no estandarizados


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Extractos alergénicos• Extractos europeos: patient named product

• Concentrados• Potencia expresada como Bioequivalent Allergy unit (BAU) o Protein Nitrogen

Units (PNU) o gramo de liofilizado por 100 ml. (Peso/volumen)

• Los extractos no estandarizados se comercializan como 1:10 p/v o 1:100 p/v


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Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia. Rev Alergia Mex, Vol. 58 Num 1, 2011Dr. OchoaCRAIC Mty

Alérgenos por frasco• Recomendaciones

• No combinar alérgenos de baja cantidad de proteasas con alérgenos de alta cantidad

• Sugerencias• No mezclar más de 4-5 alérgenos por frasco

• En caso de incluir mas alérgenos o hacer combinaciones no recomendadas: preparar dos frascos y aplicar con jeringas diferentes.


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Frasco de inmunoterapia• Se sugiere

• Los frascos de inducción de tolerancia tengan un volumen máximo de 3-4 ml

• Los frascos de mantenimiento tengan un volumen máximo de 5 ml y caducidad no mayor a 6 meses

• Usar solución salina fenolada con albúmina humana 0.3% como diluyente, sobre todo para frascos más diluidos de la fase de inducción

• Tener cuidado especial al iniciar un frasco nuevo

• Descartar los frascos de ITSC de mantenimiento con caducidad hasta 6-8 meses después de preparadas


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Dosificación y esquemas de aplicación de la inmunoterapia subcutánea

Coordina: Noel Rodríguez Pérez

Co-autores: María de Jesús Ambriz Moreno, Joel Oyoqui Flores, Carlos Báez Loyola

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Esquemas de aplicación• La inmunoterapia clásica consta de 2 fases de aplicación

• Fase de inducción (3-6 meses)• Duración suficiente para desarrollar tolerancia sin reacciones adversas

sistémicas

• Fase de mantenimiento (3-6 años)


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Esquemas de aplicación• Fase de inducción

• Se recomienda una dosis inicial 10,000 veces menor a la dosis de mantenimiento

• Frecuencia 1-2 aplicaciones por semana, diferencia mínima de 2 días

• Aumentos de 0.05 ml a 0.5 ml en intervalos 0.05-0.1


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Esquemas de aplicación• Fase de mantenimiento

• Duración de 3-5 años con tendencia a los 5 (calidad de evidencia alta)

• El mejor marcador indirecto es el análisis Facilitated Antigen Binding (FAB)

• En alergia a veneno de himenópteros un periodo de 5 años puede ser suficiente

• Las pruebas cutáneas no son útiles para predecir la persistencia de la protección


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• Recomendaciones• Aplicar ITSC con pólenes por lo menos 3 años

• Aplicar ITSC con veneno de himenópteros por lo menos 5 años

• Aplicar ITSC con veneno de himenópteros sin suspenderla si durante el periodo de mantenimiento el paciente presenta una reacción anafiláctica por inmunoterapia o por una picadura del insecto responsable.


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• Se sugiere• Aplicar ITSC con otros alérgenos inhalables por lo menos durante 3 a 5 años,

considerando que una inmunoterapia con alérgenos más complejos, como los ácaros, pueda necesitar más de tres años para su eficacia (opinión de expertos mexicanos)

• Determinar la duración de la inmunoterapia con veneno de himenópteros –especialmente abeja – de manera individual por el médico tratante y el paciente evaluando el riesgo-beneficio de descontinuarla.


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Vacuna bacteriana• La inmunoterapia a base de lisados bacterianos tiene un efecto

inmunomodulador.• reducción en número y gravedad de infecciones respiratorias

• aumento en la eficacia de inmunoterapia específica.

• Se recomienda: Considerar el uso de productos bacterianos en pacientes con enfermedades alérgicas e infecciones recurrentes, para reducir la frecuencia de infecciones.

• Se sugiere: Considerar el uso de productos bacterianos en conjunto con alérgenos en la inmunoterapia, para reducir sus efectos adversos y aumentar su impacto sobre la respuesta inmune.


Lugar de aplicación de ITSC• La inmunoterapia puede causar reacciones adversas locales y

sistémicas de grado variable.

• Se recomienda se aplique en el consultorio.

• La prevalencia de reacciones adversas locales extensas (RALExt) varía del 26-86%• No son predictivas de reacciones sistémicas

• Incidencia de 1 muerte por cada 2,900,000 aplicaciones en casa


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Lugar de aplicación de ITSC• Obligatorio

• Firmar la carta de consentimiento bajo información

• Se exija carta de consentimiento firmado

• Se recomienda• Aplicar ITSC en consultorio del médico tratante, si es posible

• Observar al paciente en el consultorio al menos 30 minutos después de la inyección


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Lugar de aplicación de ITSC• Se sugiere:

• Si por razones logísticas no se puede aplicar la ITSC en consultorio del médico tratante, aplicarla en otra unidad médica o eventualmente en el domicilio del paciente:

• Se dan indicaciones escritas, precisas y claras de:

• El esquema de aplicación

• Reglas de seguridad (no aplicar con fiebre, exacerbación, ejercicio físico)

• Las reacciones adversas que puedan presentar

• Como actuar en caso que se presente una de ellas o en caso de emergencias


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Indicaciones específica con alérgenos por vía sublingual (ITSL)

Coordina: Alfredo Arias-Cruz

Co-autores: Sandra Nora González-Díaz, Alejandra Macías-Weinmann, María del Carmen Zárate-Hernández, Marisol Belinda Treviño-Salinas

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Inmunoterapia sublingual• La inmunoterapia sublingual se puede considerar como una opción de

tratamiento en pacientes con enfermedad alérgica.

• ARIA acepta la ITSL como alternativa para ITSC

• La mayor parte de los estudios clínicos se han realizado con polen y ácaro.


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Inmunoterapia sublingual• Rinitis alérgica

• Metaanálisis en 2005 del uso de ITSL en RA con actualización en 2010.

• Metaanálisis de RA estacional

• Asma• Se ha comprobado la disminución del uso de medicamento y en puntaje de

escalas de síntomas.

• Otras enfermedades• Dermatitis atópica, alergia a alimentos, alergia a látex, himenópteros


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Inmunoterapia sublingual• Consideraciones especiales

• Evaluar la capacidad del paciente para una administración adecuada

• “No deglutir por dos minutos”

• Evitar beber, comer, lavarse los dientes en los 10 minutos posteriores a la aplicación.


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Inmunoterapia sublingual• Se recomienda

• Considerar la ITSL como alternativa a ITSC en niños y adultos con rinitis alérgica y/o asma alérgica en quienes está indicada la inmunoterapia específica con alérgenos, con sensibilización a pólenes y/o ácaros del polvo de casa y que:• A juicio del médico especialista tratante tengan mayor riesgo de desarrollar reacciones

adversas sistémicas por la administración de ITSC

• Han presentado reacciones adversas sistémicas con ITSC

• Rechazan el tratamiento con inyecciones pero aceptan la vía sublingual


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Inmunoterapia sublingual• Se sugiere

• Considerar la indicación de ITSL en casos selectos de pacientes con alergia a alimentos, dermatitis atópica (con sensibilización a aeroalérgenos), alergia a látex o reacciones locales grandes por picadura de himenópteros, en quienes, a juicio del médico especialista, pudiera conseguirse un beneficio clínicamente significativo, adicional al obtenido sólo con los tratamientos convencionales actualmente recomendados.


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Inmunoterapia sublingual• Se recomienda

• Considerar la indicación de ITSL a partir de los cuatro años siempre y cuando el paciente reúna los criterios recomendados para su indicación

• Se sugiere• Considerar la indicación de ITSL en niños de 2 a 3 años de edad con rinitis

alérgica y/o asma alérgica, si se reúnen los criterios recomendados para ITSL.

• No indicar ITSL en pacientes con factores de riesgo que puedan complicar reacciones adversas sistémicas

• Evaluar si se indica ITSL en pacientes que toman medicamentos que pueden interferir con el tratamiento en caso de anafilaxia. Deberá intentar cambiar estos medicamentos por otros que no interfieran antes del inicio.


Dosis de ITSL• Existe una gran variabilidad entre las dosis empleadas en los

diferentes estudios que evalúan los efectos de ITSL.

• Se ha sugerido por consenso de expertos que la dosis mínima diaria de antígeno debe ser de 5 mcg


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Dosis de ITSL• Se sugiere

• Usar aplicaciones diarias en ITSL

• Utilizar al menos el equivalente a 5 mcg diarios de alérgeno mayor como dosis de mantenimiento para ITSL

• Para alérgenos no estandarizados, dosis diaria de mantenimiento similar a la dosis mensual de ITSC de mantenimiento

• Alcanzar si es posible una dosis de 15 mcg/día del alérgeno mayor del grupo cinco (450 mcg mensuales) como dosis de mantenimiento para ITSL con gramíneas.


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Frecuencia de administración de ITSL• Se recomienda

• Administrar ITSL mediante un esquema diario continuo, sobre todo en pacientes con rinitis alérgica perenne y/o asma con sensibilización a ácaros de polvo de casa

• Se sugiere• Considerar la indicación de un esquema diario pre-estacional – estacional en

pacientes con rinitis alérgica estacional, con una fase preestacional de al menos 8 semanas.


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Duración del tratamiento con de ITSL• Existen pocos estudios acerca de los efectos a largo plazo

• En un estudio de RCA con tabletas de extractos de pasto se lograron cambios significativos persistiendo un año después del tratamiento. (Calidad de evidencia alta)

• En pacientes asmáticos se demostró disminución de la hiperreactividad bronquial a los 3 años de suspender el tratamiento. (Calidad de evidencia moderada)


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Duración del tratamiento con de ITSL• Se recomienda:

• Administrar ITSL por lo menos por 3 años

• Se sugiere: • Prolongar el tratamiento hasta completar 4 años siempre que sea posible.


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Lugar para administración de ITSL• Debido al menor riesgo de anafilaxia en comparación con ITSC, se

considera posible la administración en el hogar.

• La mayoría de los casos de anafilaxia son con la primera dosis, por lo que se recomienda se administre en el consultorio del médico tratante.


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Lugar para administración de ITSL• Se recomienda:

• Administrar la primera dosis de ITSL en el consultorio

• Esperar 30 minutos después de su administración para evaluar posibles reacciones adversas

• Es posible administrar dosis subsecuentes de ITSL en el domicilio del paciente

• Proporcionar información precisa sobre los cuidados y precauciones que deberá seguir el paciente para la administración en casa.


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Eventos adversos (EA) con inmunoterapia subcutánea

Coordina: Alan Estrada

Co-autores: María de Jesús Ambriz Moreno

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Eventos adversos con ITSC• Los eventos adversos provocados por la ITSC se clasifican en

reacciones adversas locales (RAL) y sistémicas (RAS).

• RAL: Eritema, edema, calor, prurito y dolor

• RAS: Varían de leve a grave, hasta poner en riesgo la vida

• Larenas y colaboradores (2006): 59% de alergólogos encuestados reportaron EA graves.


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Eventos adversos con ITSC• Reacciones locales

• Tratado con aplicación tópica de hielo o antiinflamatorio, eventualmente antihistamínico sistémico.

• Se puede pre-medicar con antihistamínico o antileucotrieno 1-2 horas antes de la aplicación.


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Eventos adversos con ITSC• Reacciones sistémicas

• Se debe considerar como anafilaxia una reacción sistémica que inicia minutos después de la aplicación o que involucre dos o más sistemas.

• El tratamiento inicial es epinefrina IM en la cara externa del muslo• Tratamiento de segunda línea con antihistamínicos, beta-agonistas y corticoesteroides.


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Eventos adversos con ITSC• Se recomienda

• Considerar una RAS después de la aplicación de ITSC como grave si se cumplen 1 o 2 de los siguientes puntos:• Inicia en los primeros minutos después de la aplicación (mientras menos tiempo

transcurrido, mayor gravedad)

• Involucra dos o mas aparatos o sistemas

• El tratamiento inmediato de una reacción adversa sistémica grave es epinefrina IM sin diluir. Dosis en adultos de 0.3-0.5 mL en niños 0.01 ml/kg máximo 0.3 ml. La dosis se puede repetir cada 5-15 minutos.


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Eventos adversos con ITSC• Se recomienda

• Reducir la frecuencia y gravedad de EA locales y sistémicos premedicando con antihistamínico no sedante 1-2 horas previa a la administración de ITSC o antihistamínico + antileucotrieno

• En lo posible, mantener el paciente en observación durante 30 minutos después de la aplicación de inmunoterapia.


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Eventos adversos con ITSC• Se sugiere

• Como tratamiento de segunda línea para anafilaxia considerar antihistamínicos y/o corticoesteroides sistémicos. Nunca sustituyen la epinefrina.

• El tratamiento de una RAL después de la ITSC son compresas de hielo en el lugar de la aplicación y/o un antiinflamatorio tópico y/o un antihistamínico tópico o sistémico según sea el caso.

• En caso de RAS el tratamiento debe ser enfocado según la gravedad y el órgano afectado.


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Eventos adversos con ITSC• Se sugiere

• En caso de sintomatología nasal exclusiva solo manejo con antihistamínico no sedante

• En caso de sintomatología cutánea exclusiva como prurito, ronchas, urticaria leve sólo manejo con antihistamínico no sedante.

• Si la reacción local inicial es broncoespasmo su tratamiento de elección es epinefrina, aunado a broncodilatadores. Se puede considerar agregar un corticoesteroide sistémico.


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Eventos adversos con ITSC• Se sugiere para reducir la frecuencia y gravedad de EA sistémicos

• Reducir la dosis de ITSC después de una reacción adversa sistémica, según la gravedad de la reacción a una dosis previa tolerada o una décima parte de la dosis.

• Valorar riesgo/beneficio de la ITSC

• Considerar no incrementar o reducir la dosis de inmunoterapia en pacientes muy sensibles en periodos de alta concentración de alérgenos


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Eventos adversos con ITSC• Se sugiere para reducir la frecuencia y gravedad de EA sistémicos

• No administrar inmunoterapia en pacientes sintomáticos

• Realizar toma de flujometría previo a administración de ITSC

• Cambiar la vía de administración de ITSC a ITSL, evitando un aumento demasiado rápido durante la fase de inducción de tolerancia para la ITSL.


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Conclusiones personales• La guía de práctica clínica ofrece parámetros para la decisión de inicio

y administración de inmunoterapia.

• Existen áreas de oportunidad en actualizaciones con respecto a indicaciones para inicio y suspensión de inmunoterapia.

• Se requiere mayor evidencia para regular los esquemas de dosificación de otras vías de administración, particularmente la vía sublingual.

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Conclusiones personales• La inmunoterapia comprende una herramienta útil para el

tratamiento de las enfermedades alérgicas, aún mas siendo el único tratamiento etiológico.

• Las decisiones deben tomarse de manera individualizada tomando en cuenta la gravedad e intensidad de los síntomas, así como la sensibilización a alérgenos y condiciones del paciente.

• Aun existe oportunidad de investigación con alérgenos en particular y otras vías de administración de inmunoterapia.

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Health & Medicine

Guía Mexicana de Inmunoterapia