HCM - Infarto Agudo de Miocardio

CARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICA

Hospital Central de Maracay

Carmelo Gallardo


ConceptoConcepto

Ocurre cuando hay una brusca disminución en el flujo coronario como consecuencia de

una oclusión trombótica de una arteria llevando a necrosis del tejido miocárdico,

después de isquemia miocárdica prolongada.


Clasificación en la Práctica ClínicaClasificación en la Práctica Clínica

• Paciente con dolor toráxico isquémico y elevación persistente del segmento ST o Bloqueo Agudo de Rama Izquierda de reciente aparición

• Pacientes con dolor toráxico isquemico y distinto patrón electrocardiográfico


AnamnesisAnamnesis

• Instauración

• Intensidad

• Localización e Irradiación

• Atenuantes

• Síntomas vegetativos


Clasificación Pronóstica de Killip KimballClasificación Pronóstica de Killip Kimball

Clase I Clase I Mortalidad 8%Mortalidad 8%

Ausencia de estertores pulmonares y S3

Clase IIClase II Mortalidad 30%Mortalidad 30%

Estertores hasta 50% de los pulmones y S3

Clase IIIClase III Mortalidad 44%Mortalidad 44%

Estertores mas de 50% de los pulmones ó EAP

Clase IVClase IV Mortalidad 80 – 100%Mortalidad 80 – 100%

Estado de Shock


Criterios Diágnosticos de Infarto Agudo Criterios Diágnosticos de Infarto Agudo de Miocardiode Miocardio

• Típico ascenso y normalización de los marcadores de necrosis (CK, CKMB, TrnI)

• Síntomas Isquémicos• Aparición de onda Q en el EKG• Cambios isquémicos en el EKG• Intervencionismo coronario previo• Alteraciones anatomopatologicas típicas de IAM


Criterios Diágnosticos de Infarto de Criterios Diágnosticos de Infarto de Miocardio EstablecidoMiocardio Establecido

• Desarrollo de ondas Q• Síntomas sugestivos de Isquemia• Hallazgos caracteristicos de IM cicatrizado


Marcadores de Daño MiocardicoMarcadores de Daño Miocardico













CARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICADiagnostico (horario) de la lesión miocárdica mayor por Diagnostico (horario) de la lesión miocárdica mayor por

obstrucción coronaria (IAM). De 0 a 6 horasobstrucción coronaria (IAM). De 0 a 6 horas


Clasificación del IAM basada en ECG de Clasificación del IAM basada en ECG de presentación y correlación angiográficapresentación y correlación angiográfica

Categoria Topografia ECG Mortalidad al

Mes

Mortalidad al

Año

Arteria Descendente

Ant. Prox.

Proximal a la primera arteria

septal

Elevacion ST

V1-V6, aVL

BRD

19,6 25,4

Arteria

Descendente

Ant. Med.

Distal a la primera septal pero proximal a la diagonal

ST v1-V4, aVL 9,2 12,4


Clasificación del IAM basada en ECG de Clasificación del IAM basada en ECG de presentación y correlación angiográficapresentación y correlación angiográfica

CategoriaCategoria TopografiaTopografia ECGECG Mortalidad alMortalidad al

MesMes

Mortalidad alMortalidad al

AñoAño

Arteria Descendente

Ant. Distal

Distal a Diagonal

Elevacion ST V1-V4 ó DI,

aVL

6,8 8,4

Inferior Moderado o

Grande

(Post, Lat, VD)

Arteria Coronaria derecha o Circunfleja

Elevación ST, DII, DIII, aVF,

6,4 8,4

Inferior Estreicto

Arteria Cor. Der. o Rama Circunfleja

Elevacion ST, DII, DIII, aVF

4,5 6,7


Clasificación del IAM basada en ECG de Clasificación del IAM basada en ECG de Compromiso MiocárdicoCompromiso Miocárdico

LocalizacionLocalizacion HallazgoHallazgo

IM Transmural Ondas Q patologicas

IM Subendocardico Cambios segmento ST y Onda T

IM Supepicardico Cambios en la Onda T




Clasificación del IAM basada en ECG de Clasificación del IAM basada en ECG de Localización TopográficaLocalización Topográfica

LocalizacionLocalizacion Derivaciones IndicativasDerivaciones Indicativas

Pared Anterior Septal (V1 -V2)

Anteroseptal (V1 a V4)

Anterior (V3 -V4)

Anterior Extenso (D1, V1 a V6) Anterolateral (D1- aVL- V3 a V6)

Lateral Alto (D1, aVL)





Pared Posterior Posterior (V7-V8)

Imagen especular de “R” altas en V1-V2

Posterolateral

(D1-aVL- V6-V7-V8)




Pared Inferior Inferior (D2-D3-Avf)

Inferolateral

(D2-D3-aVF-aVL, V5-V6)

Inferoposterior

(D2-D3-aVF- V7-V8) espejo



Identificación Electrocardiográfica CESTIdentificación Electrocardiográfica CEST

• Ondas de lesión Subepicardica en el menos 2 derivaciones contiguas

• 0,1 mV en derivaciones del plano frontal y 0,2 mV en derivaciones precordiales

• Se considera la presencia de bloqueo agudo de RIHH, como alteración equivalente al ascenso ST


Identificacion Electrocardiografica SESTIdentificacion Electrocardiografica SEST

• Descenso del ST en más 1mm en 2 o más derivaciones contiguas, con clinica

• Ondas T invertidas de mas de 1mm en derivaciones con ondas R

• Desviación inespecifica del segmento ST y cambios de onda T menos de 1mm


Manejo InicialManejo Inicial• Colocar al paciente en reposo cerca de

una unidad de reanimación• Monitorización• Vía periférica• Oxigenoterapia• Exploración física• EKG


Manejo InicialManejo Inicial• Aspirina• Clopidrogel• Nitratos• IECAS• Estatinas• Beta Bloqueantes o Calcio antagonistas• Anticoagulancion• Trombolisis ó Angioplastia Percutanea

Manejo InicialManejo Inicial

• Sedoanalgesia

• Estratificación de Riesgo

• Control de Síntomas Vegetativos

• Solicitar Enzimas cardiacas cada 6 – 12horas


Indicaciones De La Terapia TromboliticaIndicaciones De La Terapia Trombolitica

• Elevación del ST >0,1mm en 2 ó mas derivaciones

• Si hay BRDIHH

Elevación ST>=1mm, dirección QRS

Depresion ST>=1mm, V1, V2, V3

Elevacion ST>=5mm, discordante QRS


ContraindicacionesContraindicaciones Absolutas Absolutas CHESTCHEST- Cualquier Hemorragia Intracraneal Previa- Existencia de lesión vascular cerebral- Neoplasica Intracerebral Maligna- ECV isquemico en los ultimos 3 meses,

excepto si es agudo menor a 3 horas- Sospecha de disección aortica- Sangrado activo o diatesis hemorragica- Traumatismo Facial o Craneal menor 3

meses


ContraindicacionesContraindicaciones Relativas Relativas CHESTCHEST

- Antecendente de hipertensión mal controlada

- T/A > 180/110

- ECV > 3meses o Patología Intracraneal

- RCP traumatico ó mayor a 10 minutos

- Cirugía Mayor < 3 semanas



ContraindicacionesContraindicaciones Relativas Relativas CHESTCHEST

- Sangrado Interno < 4 semanas

- Exposicion previa > 5días

- Alergia

- Embarazo

- Ulcus Péptico Activo

- Uso de Vitamina K

ContraindicacionesContraindicaciones Absolutas Absolutas CorposaludCorposalud

- Hemorragia Activa

- Sospecha de ruptura cardíaca

- Disección aortica

- Cirugía o Trauma Craneal < 2 meses

- ACV hemorragico

- Traumatismo Importante < 14dias

- Cirugia Mayor < 14 dias



ContraindicacionesContraindicaciones Absolutas Absolutas CorposaludCorposalud- Embarazo- HDS o Urinaria < 14dias- P/A >200/120mmHg- RCP traumatico o prolongado- Fistulas o aneurisma Intracraneal- ACV no hemorragico, neoplasia recientes

Contraindicaciones RelativasContraindicaciones Relativas CorposaludCorposalud

- Enfermedad sistémica grave

- Pericarditis

- Cirugia Mayor >14dias y < 3 meses

- Cirugía laser de retina

- Coagulopatias recientes

- Trombolisis previa hace menos de 6 meses o alergia

- T/A > 180/110 mmHg


ComplicacionesComplicaciones• Sangrados Menores• ECV Hemorrágico• Alergia y Anafilaxia• Fiebre y Escalofrios• Hipotensión• Trastornos del Ritmo (Bradicardia, Bloqueo)

• Arritmias de Reperfusión


Indice de Reperfusión AdecuadaIndice de Reperfusión Adecuada• Desaparición del dolor• Disminución de la elevación del segmento

ST• Elevación rápida de Ck y CkMB• Comprobación angiográfica de

recanalización• Aparición de Arritmias de Reperfusión(Extrasistoles ventriculares o salvas de ritmo idioventricular acelerado)



Recomendaciones AHA/ACC 2008 para Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmento IAM con elevación del segmento STST

Sulfato de morfina 2 a 4 mgEV, incrementando hasta 8mg, repetido cada

5 a 15 minutosDeben descontinuarse todos los AINES excepto aspirina y no deben administrarse

durante la hospitalizacion



Betabloqueantes VO deben iniciarse en las primeras 24 horas, en pacientes sin ICC,

asma, BAV.Pacientes con falla del VI, deben recibirlo

como prevencion secundaria En pacientes contraindicados en las 1° 24h,

revalorar posteriormente



Administrar Betabloqueantes EV en pacientes hipertensos, sin

contraindicaciones


Recomendaciones AHA/ACC 2008 para Recomendaciones AHA/ACC 2008 para IAM con elevación del segmentoIAM con elevación del segmento ST ST

La trombolisis debe iniciarse en las primeras 24 horas del ingreso al hospital

La meta es angiplastia percutanea en los primeros 90 minutos del evento



Intentar Angiplastia percutanea inmediatamente posterior a una trombolisis puede ser dañino.



Pacientes reperfundidos por trombolisis deben recibir anticoagulacion durante las

primeras 48 horas, hasta por 8 dias.

Regimenes superiores a 48 horas deben hacerse con HBPM



Heparina Sodica a 60U/kg maximo 4000U luego infusion de 12U/kg/hora maximo

1000U/h, hasta PTT 1,5 -2 veces el control o 50 a 70seg



Enoxiparina en pacientes con Cr<2,5mg/dl y <75 años, iniciar bolus de 30mg EV, luego

de15 minutos a 1mg/Kg SC C/12h

En ancianos y nefropátas a 1mg/kg/dia; sin bolus



Si se utiliza Fondaparinox, asociar inhibidores GP IIB/IIIa

Ultima dosis de Enoxiparin debe ser 8h previos PCI, y bolus de 0,3mg/Kg en el

PreOperatorio



Clopidrogel 75mg/dia debe asociarse a aspirina. El clopidrogel debe darse por lo

menos por 14 dias

El clopidrogel debe suspenderse 5 dias previos a cualquier procedimiento invasivo



En pacientes menores de 75 años, debe iniciarse con bolus de 300mg de

clopidrogel

La terapia con clopidrogel deberia mantenerse por 1 año



La arteriografia de la coronarias debería realizarse en los pacientes que fueron

trombolizados y aquellos no reperfundidos



Los IECA deben iniciarse y mantenerse indefinidamente en pacientes con FE< a

41%, hipertensos, diabeticos y nefropatas a menos que tengan contraindicacion



Deben mantenerse los IECAS en pacientes en recuperación, que no sean de bajo

riesgo



Usar ARA2, en pacientes que tengan contraindicación a IECAS, y pueden

combinarse en pacientes con disfunción Ventricular Sistolica



Usar indefinidamente Betabloqueantes a menos que exista contraindicación de

manera indefinidaUsar bloqueadores de aldosterona a menos

que exista contraindicacion, en pacientes con IECAS, BB, DM, IC



Pacientes cardiopatas deben ser vacunados anualmente contra la Influenza



En caso de dolores no coronarios, usar Aspirina, Acetaminofen ú opiaceos

Debiles.

De los AINES solo usar naproxeno y NUNCA Ibuprofeno


Recomendaciones ACCP 2008 para IAM Recomendaciones ACCP 2008 para IAM con elevación del segmentocon elevación del segmento ST ST

En pacientes con sintomas de IM< 12horas iniciar terapias de reperfusion



Iniciar trombolisis en los primeros 30 minutos del ingreso hospitalario

En las primeras 6 horas todos los fibrinoliticos son mejores que la

Streptokinasa



En pacientes con síntomas de IM con menos de 12h de duración y bloqueo de

rama izquierda y cambios del ST, se recomienda trombolizar



Iniciar Aspirina a 324 -160mg en bolus seguidos de terapia indefinida con dosis

de 75 a 160mg



Usar clopidrogel asociado a aspirina, dosis inicial de 300mg, mantener por 28 dias, en pacientes sin STENT, mantener por 1 año.



En pacientes que reciben Streptoquinasa, se recomienda Heparina Sodica a 5000U bolus; seguido de 1000U/h en pacientes

con más de 80Kg



En pacientes que reciben Streptoquinasa, se recomienda Heparina Sodica a 5000U bolus; seguido de 800U/h en pacientes

con menos de 80Kg



En pacientes que reciben Streptoquinasa, se recomienda Heparina Sodica a 12500U

Subcutaneas cada 12horas



Mantener PTT entre 50 y 75segundos

La terapia debe mantenerse por 48 horas



Enoxieparina en pacientes trombolizados mayores a 75 años y no nefropatas; iniciar bolus de 30mg EV y luego 1mg/kg c/12h

(maximo 100mg)



Enoxieparina en pacientes trombolizados ancianos y nefropatas no usar bolus; dosis

de 0,75Mg/kg c/12h (Maximo 75mg)



Fondaparinox, 2,5mg EV stat, luego QID, Via Subcutanea por 9 dias


Recomendaciones ACCP 2008 para IAM Recomendaciones ACCP 2008 para IAM sin elevación del segmentosin elevación del segmento ST ST

Todo paciente sin antecedente de alergia a Aspirina, Se Recomienda 162 -325mg VO

y luego diario (75 -100mg)


Todo paciente con antecedente de alergia a Aspirina, Se Recomienda Clopidrogel

300mg VO bolus, seguido de 75mg VO indefinidamente




Pacientes de moderado a Alto riesgo, con dolor toracico y hemodinamicamente inestables, deben ir a procedimiento invasico, cateterismo y angioplastia


Se recomienda tratamiento excesivo, con Clopidrogel 300mg Vo bolus seguido de

75mg VO ó Inhibidores GPIIb/IIIa (eptifibide o tirofiban)




No usar Abixicimab como terapia inicial a menos que se tenga conocimiento de la

anatomia coronaria y la angioplastia ercutanea este planeada para las

próximas 24 horas



Clopidrogel 600mg VO 2 horas antes de realizar Angioplastia Percutanea luego

75mg VO



Pacientes en tratamiento con Clopidrogel, en quienes se plantea realizar Bypass

Coronario; se debe omitir el mediacemnto 5 dias previos a la intervención



Se recomienda la anticoagulacion sobre la no anticoagulación



Heparina sodica ajustada a peso, manteniendo el PTT entre 50 y 70seg



Pacientes con Heparinas de Bajo Peso Molecular no deben ser monitarizados sus

Tiempos de Coagulación

CARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICAEstratificación del RiesgoEstratificación del Riesgo

Alto riesgo de progresión de infarto de miocardio o muerteAlto riesgo de progresión de infarto de miocardio o muerte• Pacientes con angina inestable temprana postinfarto.• Pacientes con concentraciones elevadas de troponina.• Pacientes que desarrollan inestabilidad hemodinámica en el

periodo de observación.• Pacientes con recidiva isquémica (por recidiva del dolor o

reaparición de cambios electrocardiográficos).• Pacientes con arritmias graves (taquicardia o fibrilación

ventricular).• Pacientes con diabetes mellitus.• Pacientes cuyo ECG previo impide la valoración de los posibles

cambios en la repolarización.

CARDIOPATIA ISQUEMICACARDIOPATIA ISQUEMICAEstratificación del RiesgoEstratificación del Riesgo

Bajo riesgoBajo riesgo de progresión de infarto de miocardio o muertede progresión de infarto de miocardio o muerte• Pacientes sin recidiva de dolor en el periodo de observación.

• Pacientes sin elevación de marcadores bioquímicos en las seriaciones posteriores (entre las 6 y 12 horas).

• Pacientes sin alteraciones electrocadiográficas del tipo elevación o depresión de ST pero que presentan T negativas, ondas T planas o ECG normal.

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