HIPOTIROIDISMO :Nueva Epidemia?

Luis A. More Saldaña MDProfesor de Medicina

Facultad de Medicina Humana Universidad San Martin de Porres Centro de Investigación de Diabetes y Enfermedades Metabólicas

Endocrinólogo Nacional ONCOSALUD Clínica San Felipe

Consultorios El Golf

17 Marzo 2017 l.more6@gmail.com

Conflicto de Interés Advisory Eli Lily,Sun PharmaSpeaker MSD,Eli Lily,NovartisInvestigator Principal :

NovartisCovanceTakedaSanofi Aventis PPDRocheJohson & JohnsonAstrazenecaGSK

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de hipotiroidismo basa en gran medida en pruebas de laboratorio debido a la falta de especificidad de las manifestaciones clínicas típicas.

El hipotiroidismo primario se caracteriza por una concentracion de la hormona estimulante del tiroides ( TSH ) elevada (TSH) con una tiroxina (T4) baja concentración en suero, mientras que en hipotiroidismo subclínico presenta una concentración normal de T4 libre en presencia de una concentración elevada de TSH. Hipotiroidismo Secundario (central) se caracteriza por una concentración de T4 en suero bajo y una concentración de TSH en suero que no está elevada adecuadamente.

Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, Burman KD, Cappola AR, Celi FS, Cooper DS, Kim BW, Peeters RP, Rosenthal MS, Sawka AM Thyroid. 2014;24(12):1670

TENER EN CUENTA

Cinco por ciento de la población mundial padece de hipotiroidismo.

Por cada paciente diagnosticado existen dos subclínicos y/o sin diagnosticar, es probable que esta cifra

pueda llegar a un diez por ciento y extenderse incluso a un quince por ciento si nos referimos a personas

mayores de 60 años.

COOPER, David S.2001 “Subclinical hypothyroidism”. New England Journal of Medicine 345 (4): 260- 265.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de hipotiroidismo manifiesto en la comunidad varía de 0,1 a 2 por ciento . La prevalencia de hipotiroidismo subclínico es más alta, de 4 a 10 por ciento de los adultos, con una mayor frecuencia en las mujeres mayores .

Existe un cambio relacionado con la edad y la concentración de TSH la cual aumenta con la edad ,por lo tanto, si se utilizan rangos normales ajustadas para edad, la prevalencia no aumenta con la edad avanzada.

El hipotiroidismo es de cinco a ocho veces más común en mujeres que en hombres, y más común en las mujeres pequeñas para edad gestacional al nacer y durante la infancia .

Serum TSH and total T4 in the United States population and their association with participant characteristics: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999-2002). Aoki Y, Belin RM, Clickner R, Jeffries R, Phillips L, Mahaffey KR Thyroid. 2007 Dec;17(12):1211-23.

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de los Estados Unidos (NHANES III)

Estudio 13.344 personas sin enfermedad tiroidea conocida o antecedentes familiares de enfermedad tiroidea se midió:

● El hipotiroidismo existía en 4,6 por ciento (0,3 por ciento manifiesta y 4,3 por ciento subclínico).

● El hipertiroidismo en el 1,3 por ciento (0,5 por ciento manifiesta y 0,7 por ciento subclínico).

● Las concentraciones séricas de anticuerpos de TPO fueron altas en 11 por ciento.

● Las concentraciones séricas medias de TSH fueron significativamente más bajas en los negros que en los blancos o en los mexicoamericanos.

TSH, T (4) y anticuerpos tiroideos en la población de los Estados Unidos (1988 a 1994): Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III).Hollowell JG, Staehling NW, Flandes WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87 (2): 489.

CLÍNICA -

La clínica es muy variables, dependiendo de la edad del inicio , la duración y gravedad de la deficiencia de la hormona tiroidea .

Los síntomas comunes de deficiencia de la hormona tiroidea incluyen :

.-Fatiga

.-Intolerancia al frío

.-Aumento de peso

.-Estreñimiento

.-Piel seca, mialgia

.-Irregularidades menstruales .

Hallazgos del examen físico pueden incluir bocio (particularmente en pacientes con deficiencia de yodo o bocio tiroiditis crónica autoinmune [tiroiditis de Hashimoto]), bradicardia, hipertensión y una fase de relajación retardada de los reflejos tendinosos profundos.

In the clinic. Hypothyroidism. McDermott MT Ann Intern Med. 2009;151(11):ITC61.

DIAGNÓSTICO

Debido a la falta de especificidad de las manifestaciones clínicas típicas, el diagnóstico de hipotiroidismo se basa principalmente en pruebas de laboratorio.

●Hipotiroidismo primario : Elevacion de la TSH y una concentración baja de tiroxina libre (T4). En las primeras etapas puede existir una TSH elevada para una T4 L normal notificando un hipotiroidismo subclínico.

●Hipotiroidismo central: T4L bajo y una concentración de TSH que no está elevada adecuadamente. En este contexto, es preciso distinguir entre la pituitaria (hipotiroidismo secundario) y (hipotiroidismo terciario) trastornos hipotalámicos.

Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:489. 

El hipotiroidismo primario -

El hipotiroidismo primario es más del 95 por ciento de los casos de hipotiroidismo.

En la mayoría de los pacientes con síntomas o signos sugestivos de hipotiroidismo : la TSH sérica debe ser la prueba inicial.

●Definimos una TSH sérica elevada como una concentración por encima del límite superior del rango de referencia de TSH normal, que suele ser de 4 a 5 mU / L en la mayoría de los laboratorios.

Actualmente algunos expertos han sugerido que el límite superior es verdadera sólo 2,5 o 3 mU / L en individuos sanos sin enfermedad de la tiroides, este valor varia con la edad, independientemente de la presencia de anticuerpos antitiroideos .

Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. Surks MI, Hollowell JG J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(12):4575.

Hipotiroidismo (central) secundaria y terciaria

La hormona liberadora de tirotropina (TRH) y TSH son necesarios para la secreción normal de la hormona de la tiroides. El hipotiroidismo central se debe a la estimulación insuficiente de la glándula tiroides por TSH la cual es causada por enfermedades del Hipotálamo (hipotiroidismo terciario) o la pituitaria (hipotiroidismo secundario) .

El hipotiroidismo central es mucho menos frecuente que el hipotiroidismo primario.

El hipotiroidismo secundario y terciario se debe sospechar en las siguientes circunstancias:

●Enfermedad conocida del Hipotálamo o de la hipofisis ●Una lesión de masa está presente en la hipófisis●Cuando los síntomas y signos de hipotiroidismo se asocian con otras deficiencias hormonales.

Central hypothyroidism. Lania A, Persani L, Beck-Peccoz PPituitary. 2008;11(2):181.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de una TSH elevada (TSH) incluyen:

•.-La resistencia a la TSH o la hormona tiroidea•.-La recuperación de la enfermedad no tiroidea•.-Adenomas hipofisarios secretores de TSH •.-Insuficiencia suprarrenal primaria •.-Complejos de TSH-Ig( macrotirotropina )

Una concentración de TSH elevada rara vez puede ser debido a la resistencia a la TSH secundaria a alteraciones en el receptor de TSH, la mayoría son eutiroideos , no hay bocio ,pueden haber otros familiares.

Los pacientes con mutaciones en el receptor de T3 (resistencia a la hormona tiroidea generalizada) tienen una T4 libre normal o TSH elevada y T3 elevada.

Identification of TSH receptor mutations in three families with resistance to TSH. Tonacchera M, Di Cosmo C, De Marco G, Agretti P, Banco M, Perri A, Gianetti E, Montanelli L, Vitti P, Pinchera A Clin Endocrinol (Oxf). 2007 Nov;67(5):712-8. Epub 2007 Aug 13.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedades no tiroideas

Pacientes eutiroideos con enfermedades no tiroideas pueden tener elevaciones transitorias en las concentraciones de TSH en suero (hasta 20 mU / L) durante la recuperación de enfermedades no tiroideas. Pacientes con una enfermedad reciente, TSH y T4 libre deben repetirse cuatro a seis semanas después de la recuperación.

Adenomas hipofisarios secretores de tirotropina -

Adenomas hipofisarios secretores de TSH son una causa poco frecuente de hipertiroidismo. Adenomas secretores de TSH-secretan TSH biológicamente activa de una manera más o menos autónomo.

dentificación de mutaciones del receptor de TSH en tres familias con resistencia a TSH. Tonacchera M, Di Cosmo C, De Marco G, Agretti P, Banco M, Perri A, Gianetti E, Montanelli L, Vitti P, Pinchera A Clin Endocrinol (Oxf). 2007 Nov; 67 (5): 712-8. Epub 2007 Aug 13.

EVALUACIÓN

En zonas donde no existe deficiencia de yodo el Hipotiroidismo autoinmune crónico (tiroiditis de Hashimoto) es la causa más común .

Las dos formas principales son la tiroiditis autoinmune con bocio y la tiroiditis autoinmune atrófica y presencia de altas concentraciones de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) y tiroglobulina

La presencia de anti- TPO es útil para predecir la progresión a Hipotiroidismo manifiesto permanente en pacientes con Hipotiroidismo Subclínico o Tiroiditis postparto o subaguda .

A veces los anticuerpos TPO se encuentran elevados con pruebas normales de la función del tiroides , ellos tienen tiroiditis crónica autoinmune pero no hipotiroidismo , con una probabilidad alta de desarrollarlo posteriormente que aquellos que son negativos.

Antithyroid peroxidase autoantibodies in thyroid diseases. Mariotti S, Caturegli P, Piccolo P, Barbesino G, Pinchera A J Clin Endocrinol Metab. 1990;71(3):661.

Los candidatos para evaluar función del tiroides

Todos los pacientes con síntomas de hipotiroidismo, en individuos asintomáticos es controvertido. 

Alteraciones del laboratorio o radiológicas ,cuando existen factores de riesgo para hipotiroidismo ,medicamentos se debe medir entonces en:

●Hiperlipidemia sustancial o un cambio en el patrón de lípidos.●La hiponatremia, asociada a SSHHAD. ●Concentraciones de enzimas musculares séricas elevadas. ●Anemia macrocítica. ●Derrames pleurales o pericardio. ●Lesión tiroidea anterior.●Trastornos hipotalámicos o pituitarios.●Historia de las enfermedades autoinmunes.

Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn JA, Hershman JM, Burman KD, Denke MA, Gorman C, Cooper RS, Weissman NJ JAMA. 2004;291(2):228.

Screening de funcion tiroidea en gestantes

El screenning para Hipotiroidismo universal para gestantes asintomáticas durante el primer trimestre del embarazo es controvertido. Se debe sugerir examinar a las mujeres embarazadas sólo si:

•Provienen de un área de moderada a severa insuficiencia de yodo•Tiene síntomas de hipotiroidismo•Una historia personal o familiar de enfermedad tiroidea•Una historia personal de positividad de Ab. de la peroxidasa tiroidea (TPO) •La diabetes tipo 1 •Historia de radiación de la cabeza y cuello.•Aborto involuntario recurrente•Obesidad mórbida •Historia de infertilidad.

Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott MT J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(1):581.

Tratamiento del Hipo tiroidismo

Introducción

En la mayoría de los pacientes, el hipotiroidismo es una condición de tratamiento permanente de por vida.

El tratamiento de elección es la tiroxina sintética (T4).Aproximadamente el 80 por ciento de una dosis de T4 se absorbe y presenta una vida media plasmática larga de 7 días , se da una sola vez al día , con el estomago vacio.

T4 es una prohormona con muy poca actividad intrínseca. Se desyodisa en los tejidos periféricos para formar T3, la hormona tiroidea activa.

La T4 se convierte a T3 en el 80 % en los tejidos perifericos.

Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism. Role of triiodothyronine in pituitary feedback in humans. Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, Steffes MW, Bantle JP, Oppenheimer JH N Engl J Med. 1987;316(13):764.

Dosis y seguimiento

La dosis media de reemplazo de T4 en los adultos es : 1,6 mcg / kg/ dia de peso corporal por día (112mcg / día en un adulto de 70 kg).

La dosis necesaria por kg de peso corporal es mayor en bebés y niños.

La dosis puede variar de acuerdo a la causa de hipotiroidismo. En ultimo estudio se vio

•Tiroiditis crónica autoinmune o terapia de I 131 : 118 mcg/dia (1.6 mcg /Kg /dia )

•Hipotiroidismo Central 155 mcg/dia ( 1.9 mcg /Kg / dia )

•Cáncer del tiroides 152mcg /dia ( 2,1mcg /Kg /dia)

Effects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized double-blind crossover trial.Bolk N, Visser TJ, Nijman J, Jongste IJ, Tijssen JG, Berghout A Arch Intern Med. 2010;170(22):1996.

Momento de la Dosis .

El T4 se debe tomar con el estomago vacio, lo ideal una hora antes del desayuno

El café parece interferir la absorción del T4 en tabletas pero no el comprimido de Gel liquido.

Aunque los síntomas pueden comenzar a resolver después de dos o tres semanas, las concentraciones de TSH en estado estacionario no se logran por lo menos a las seis semanas.

Si la TSH permanece por encima del rango de referencia normal, la dosis de T4 se puede aumentar de 12 a 25 mcg / día. El paciente requerirá una medición repetida TSH en seis semanas

 

The starting dose of levothyroxine in primary hypothyroidism treatment: a prospective, randomized, double-blind trial.Roos A, Linn-Rasker SP, van Domburg RT, Tijssen JP, Berghout A Arch Intern Med. 2005;165(15):1714.

Objetivos de la terapia

Los objetivos son la mejoría de los síntomas y la normalización de los niveles de TSH. Un objetivo adicional en pacientes con tiroiditis autoinmune bocio (enfermedad de Hashimoto) es una reducción en el tamaño del bocio.

Existe una gran controversia en cuanto al límite superior del TSH ( 4,5 a 5,0 mU / L) , los límites superiores debemos ajustar para la edad del paciente 4,5 a 5 mU / L, especialmente para los pacientes mayores de 70 años.

The upper limit of the reference range for thyroid-stimulating hormone should not be confused with a cut-off to define subclinical hypothyroidism. Waise A, Price HC Ann Clin Biochem. 2009;46(Pt 2):93.

Sobredosis del tratamiento

Sobredosis con T4 no debe ocurrir, ya que causa hipertiroidismo subclínico (T4 y T3 sérica normal y bajas concentraciones de TSH sérica), o incluso hipertiroidismo manifiesto.

El principal riesgo de hipertiroidismo subclínico es la fibrilación auricular, que es tres veces más frecuente en concentraciones de TSH sérica <0.1mU / L que en los sujetos normales.

Los pacientes con hipertiroidismo subclínico, en particular las mujeres posmenopáusicas, también pueden acelerar la pérdida de hueso .

Los riesgos asociados a la sobredosis son mayores cuando la TSH esta más reprimida , hipertiroidismo iatrogénico (TSH <0,03 mU / L) tenían un riesgo significativamente mayor de arritmia (HR 1,6) y fracturas (HR 2,0).

Serum thyroid-stimulating hormone concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, MacDonald TM, Morris AD, Leese GP J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):186.

Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:4575

ALGORITMO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

CANDIDATAS PARA TERAPIA DE REEMPLAZO:GESTANTES

Dashe JS, Casey BM, Wells CE, et al. Thyroid-stimulating hormone in singleton and twin pregnancy: importance of gestational age-specific reference ranges. Obstet Gynecol 2005; 106:753.

El tratamiento es obligatorio si:

- TSH > 10 mIU/L.

- Anti-TPO +.

- Presencia de bocio o síntomas.

En mujeres embarazadas el tratamiento es recomendable.

Se comenzará con dosis de 25-50 mcg / día. Se ajustará posteriormente según niveles de TSH.

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