- 1. INTOXICACIONAGUDA GRAVE POR DIGOXINA MANEJO DEL PACIENTE
CRITICO Tricel Melisa Villegas Zuluaga Residente medicina de
urgencias Universidad de Antioquia
2.
- Mujer 78 aos de edad con antecedentes de fibrilacin auricular,
la hipertensin es trado al hospital por EMS, despus dese encuentran
desorientados por su familia .
- Sus medicamentos incluyen digoxina 0.125 mg / da, 325 mg de
aspirina / da y metoprolol CR / XL 50 mg / da.Su ltima dosis de
cada uno es de 8 horas antes.
- Sus signos vitales: presin arterial, 128/76 mm Hg, pulso de 44
latidos / min, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones / min, y
temperatura de 37
- Es murmurando incoherencias pero por lo dems tiene un examen
fsico sin complicaciones. Su ECG muestra un bloqueo cardaco de
tercer grado Sus laboratorios son : Na145 mEq / l , K5,3 mEq / L ,
Cl108 mEq / l,HCO322 mEq / L , BUN46 mg / dl yCr2.1mg / dl. Sunivel
de digoxinaes de 3.0 ng / ml.
3. Lai, MW, Klein-Schwartz, W, Rodgers, GC, Abrams,JY, Haber,
DA, Bronstein, AC, et al. 2005 Annual report of the American
Association of poison control centers National poison and exposure
database.Clin Toxicol (Phila) 2006; 44: 803932
- 1995, 11 muertes-2557 intoxicaciones
- 2005, 32 muertes-2828 intoxicaciones
- El riesgo de toxicidad por digoxinaesta aumentado hasta 2 mes
pos hosp
- Polifarmacia y enfermedades concomitantes
- Reportes de mortalidad hasta 20% en casos de intoxicacion
aguda.
4.
- Es un compuestoque derivan de la sustancia obtenida de la
plantadigitalis purpureausada en eltratamientode
lainsuficienciacardacaposeen una molcula de azcar que pueden ser
mono-, di- o trisacridos y un componente llamado aglicona
ogenina
Brent,Wallece,Burkhart,Phyllips ,critical care toxicology
diagnosis and mamagement of the critically poisoned patient edicion
2005 cap 33 5. Marsha DFord,M.D., FACEP, FACMT, Kathleen
ADelaney,M.D., FACP, FACEP, ABMTFord: Clinical Toxicology, 1st
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www.mdconsult.comcap 44 6.
- Enelnodo sinusal baja la frecuencia cardaca
- la aumenta en elnduloauriculoventricular
- mejora la contraccin ventricular
- porque aumenta ladiuresis
- aumenta la actividad del nervio vago en elsistema nervioso
central , por lo que disminuye la conduccin de impulsos elctricos a
travs del ndulo AV
7. Brent,Wallece,Burkhart,Phyllips ,critical care toxicology
diagnosis and mamagement of the critically poisoned patient edicion
2005 cap 33 T1/2 1,6 das . Metabilismo hepatico, circulacion
enterohepatica60-80% de la excrecin renal ndice teraputico
estrecho: 0,5-2,0 ng / mL.. Lenta la absorcin y el inicio: IV 5-30
minutos; por va oral 1,5-6 horas 25% de unin a protenas Alto
volumen de distribucin (Vd):6-7 l / kg Farmacologa 8.
- suprime la automaticidad sinoauricularprovocando extrasstoles,
y auriculares y ventriculares
taquiarritmias: taquicardia de la unin fibrilacin auricular,
aleteo auricular taquicardia - fibrilacin ventricular Torsades de
pointes Reduce la velocidad de conduccin en aurculas, ventrculos,y
el nodo auriculoventricular = aumento del intervalo PR, bradicardia
sinusal, sinoauriculary de la unin bloques y bloques
auriculoventricular 9.
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diagnosis and mamagement of the critically poisoned patient edicion
2005 cap 33 10. 11. Diagnstico diferencial de la intoxicacin
digitlica
- Enfermedades o trastornos
- sndromesDisfuncin de la tiroides
- Drogas y productos qumicos
- Medicamentos productores de arritmias
- Inhibidores delacolinesterasa
12. Laboratorio de Diagnstico
- Toman niveles sericos de digoxina por metodo de
radioinmunoanalisis oinmunianalisis polarizacion enzimatica y por
fluorecencia.
- Se usa para confirmar el dx no para iniciar tto
- Medicion ideal es 1-2h luego de una ingestios aguda
- Se puede usar durante el seguimiento de la
descontaminacion
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- Monitotizar los niveles sericos de digoxina luego de
intoxicacion aguda 2 dias pete sano y 2 sem IRC.
- Paciente asintomatico hasta que tenga un nivel normal.
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Tratamiento
- Medidas de soporte BLS,ACLS
- Correccin de trastornos acido bsicos
- Correccin de trnos ventila torios
- Manejo especifico de arritmia
- Medidas bsicas de descontaminacin
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- Descontaminacin gastrointestinal, Lavado gstrico
- Carbn activado 1 g / kg cada 2 a 4.horas. Lenta absorcin
ycirculacin entero heptica
- Las resinas de unin a esteroides: colestiramina y colesterol se
unen a la digoxina y la interrupcin entero heptica
16. Digoxina-especficos Fab (Digibind)
- molcula grande (46.200 d).
- Costo por vial entre 150 y 350$
- c/pte recibe entre 2-5 vial
- Se prepara mediante el aislamiento y purificacin de papana
digiere Acs policlonales IgG obtenida de ovejas que han sido
inmunizados con un conjugado de hapteno (digoxina) y protenas
(albmina humana).
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2005 cap 33 17. Clculos de dosis para la terapia digoxina
- Cada vial deDigibind contiene 38 mg de Fab y puede
- ligar a aproximadamente 0,5 y 0,6 mg de digoxina y digitoxina,
respectivamente
- Suponga que80%de biodisponibilidad en la absorcin dedigoxina
ingerida.
- Ejemplo: Adulto 70 kg ingiere 50 tab de 0,25 mg ;
0,25 x 50=12,5mg de digoxinaingerido, 12,5 0,80= 10 mg de
digoxinaabsorbida 10/ 0.5= 20 viales Digibind estn indicados . 18.
19. 20. 21.
- Fab se administra por va intravenosa y distribuye en todo el
espacio extracelular.
- valores de digoxina en ptes con funcin renal normal fue de 2 a
8 veces el valory 33 veces mas en ptes con insuficiencia
renal.
- El pico de concentracin totalproduce cerca de 12 horas despus
de la administracin de Fab en pacientes con funcin renal normal y
hasta 30 horas en aquellos con insuficiencia renal.
- Un aumento de rebote en los niveles de digoxina libre puede ser
observado 3-24 horas tras la administracin de Fab en pacientes con
funcin renal normal y hasta 8 dias despus de Fab en aquellos con
insuficiencia renal.
22.
- Una respuesta inicial puede ocurrir dentro de unos minutos en
algunos pacientes, pero pueden no ser evidentes hasta por 30
minutos en otros.
- El tiempo de respuesta mxima oscila entre 30 minutos y6
horas.
- La mayora de los pacientes muestran mejora clnica dentro de 1
hora y respuesta completa en 4 horas.
- En la intoxicacin grave, puede tardar hasta 13 horas para las
alteraciones del ritmo se estabilice.
23. Los efectos secundarios de la terapia Fab
- incluyen empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva
subyacente,
- el aumento de la frecuencia cardaca en pacientes con fibrilacin
auricular preexistente o aleteo.
Lai, MW, Klein-Schwartz, W, Rodgers, GC, Abrams,JY, Haber, DA,
Bronstein, AC, et al. 2005 Annual report of the American
Association of poison control centers National poison and exposure
database.Clin Toxicol (Phila) 2006; 44: 803932 24. Indicaciones
fragmentos de anticuerpos especficos de digoxina (Fab)
- Al tratamiento de arritmias potencialmentemortales.
- Trastornos de la conduccin,
- tras una sobredosis aguda...
- arritmias que no amenaza la vida si tienen otros factores
- asociados con un mal pronstico
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- En cambio, la infusin Fab arranque por primera vez muy
lentamente mientras el paciente es observado de cerca para detectar
signos de una reaccin adversa.
- Si no se observa reaccion adversa, la velocidad de infusin se
incrementa, mientras que disminuye o se detiene si se observa una
reaccin.
- Equipos y medicamentos para tratar las reacciones alrgicas
deben estar disponibles en el lado de la cama cada vez que se da
Fab.
26.
- Terapia emprica Digibind dosis de:
- 5 frascossobredosis aguda
- 1 frascointoxicacin crnica.
- viales 15 y 4paro cardaco
- En los pacientes que estn hemodinmicamente estables, para
perfusin intravenosa durante 15-30 minutos
- Si el paro cardaco se ha producido o si aparecen signos de
shock o isquemia estn presentes, Digibind se puede dar en pocos
minutos.
27.
- Bloqueo AV II o III grado no rde atropina
- K>5meq en presencia de otras manifestaciones de
intoxicacin
- Ptes > 60consobre niveles
- Suero 10-15 ng / ml en cualquier momento. La ingestin de ms de
4 mg de digoxina por un nio, y > 10 mg por un adulto
28.
- Bradicardia con compromiso hemodinamico no rde atropina
- Coingestion de cardiotoxicos como BBs,BCc,ADT
29.
- Reserva para los pacientes con los sintomasmas severos.
- Ptes con intoxicacion cronica moderada y severa
30. Objetivo:evaluar si La terapia puede mejorar la tasa de
mortalidad.Diseo : estudio retrospectivo (enero 1990 a enero
2004).Marco:la unidad de cuidados intensivos del hospital
universitario Pacientes: ingresados por envenenamiento. glucsidos
cardacosIntervencin:la terapia de primera lnea con fragmentos Fab
(con osin atropina), ya sea en dosis curativas o preventivas.
31.
- Un total de 141 - 66 recibieron de primera lnea Fab
- Trastornos de la conduccin se reportaron en 45 casos(68%) y
arritmia ventricular en seis casos (9%).
- Fragmentos Fab se administra como tratamiento curativo en 21
pacientes (32%) y profilctica en 45 pacientes (68%). La mediana
dosis acumulada fue de 4 (4-6) viales. No se observaron efectos
adversos Cinco pacientes (7,6%) fallecieron.
- Conclusiones: La terapia de primera lnea con fragmentos Fab en
pacientes con la intoxicacin digitlica se asoci con una tasa de
mortalidad20-25 % menos qu con 7.5% con manejo estndar..
32. 33. INTOXICACIONAGUDA GRAVE POR DIGOXINA MANEJO DEL PACIENTE
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