INTOXICACIN POR SALICILATOSDR. EDDIE VARGAS ENCALADAMEDICINA INTERNAHOSPITAL DE EMERGENCIAS2012

Acido Acetil saliclico

Acido Acetil saliclico: propiedadesFiebreDolorInflamacinAntitrombotico

Salicilatos: GeneralidadesAmpliamente utilizados como analgsicos, son frmacos de venta libreEl cido acetil saliclico (AAS: aspirina) continua siendo el analgsico antiinflamatorio y antipirtico ms usado a pesar de la aparicin de nuevos frmacos. Igualmente tenemos alkaseltzer, bufferin, asawinEn su uso crnico no produce tolerancia ni adiccin. Posee efectos analgsicos, antipirticos, cardiovasculares, gastrointestinales, sobre la sangre.

Salicilatos: GeneralidadesEn el hgado sufren biotransformacin resultando tres productos principales : cido salicilrico (conjugado con glicina), el glucurnido fenlico y el acil glucurnido, excretndose de esta forma junto a un 10% como cido saliclico libre. Se elimina principalmente va renalAtraviesan la placenta y pasan a leche materna, pero cruzan lentamente la barrera hematoenceflica (BHE). La vida media vara entre 2 y 40 horas conforme aumenta la dosis de salicilato ingerido hasta la sobredosis aguda.

Intoxicacin por Salicilatos: CausasCongnita : atraviesan fcilmente la placenta, provocando tras el nacimiento niveles sricos elevados, hiperventilacin y vmitos. Sobredosis teraputica, bien intencionada, pero equivocada. Intoxicacin accidental : sobre todo en edades entre 1 y 4 aos. Autointoxicacin : con fines suicidas, sobre todo en pacientes depresivos. Dosis Toxica: La ingestin aguda de una dosis entre 150 y 200 mg/kg, lo que implica la ingestin de 25 tabletas de 500 mg para una persona de 70 kg, lleva a la intoxicacin moderada. La intoxicacin severa ocurre con dosis de 300 a 500 mg/kg, o sea la ingestin de 40 tabletas de 500 mg para una persona que pesa 70 kg.

Intoxicacin por Salicilatos: ClnicaLa sintomatologa se hace evidente despus de 3 horas de la ingestaSalicilismo temblor, sudoracin profusa y enrojecimiento, extremidades calientes, hiperventilacin y nuseas y vmitos, por posible efecto directo gastrointestinal Otros hallazgos ms infrecuentes son coma, hipoglucemia, hipopotasemia, retencin de lquidos, edema pulmonar, SDRA, edema cerebral y fallo renal . Trastornos cido-base : todos los pacientes con intoxicacin por salicilatos presentan dos componentes : 1) por hiperventilacin se produce alcalosis respiratoria ; 2) acidosis metablica (con anin GAP aumentado). Sin embargo, uno de los dos componentes tiende a predominar, siendo la edad del enfermo el factor ms importante : en nios menores de cuatro aos parece predominar el componente metablico (acidemia) ; por el contrario, en nios mayores y adultos tiende a predominar el componente respiratorio (alcalemia).

Intoxicacin por Salicilatos: ClnicaEfectos sobre el sistema nervioso central (SNC) 4: la toxicidad del SNC se asocia con la aparicin de acidemia ; por tanto, la aparicin de un nivel de conciencia disminuido es ms frecuente en nios. Las convulsiones y el edema cerebral aparecen de forma muy infrecuente. Retencin de lquidos, edema pulmonar y fracaso renal agudo : en los enfermos intoxicados por salicilatos existe un grado de deshidratacin variable, debido a la hiperventilacin, los vmitos y el sudor ; sin embargo, el balance hdrico positivo que se encuentra en estos enfermos es mayor del que cabra esperar; esto se debe a una retencin de lquidos, cuyo mecanismo no es bien conocido. El edema pulmonar encontrado se debe a alteracin de la permeabilidad vascular asociada con la acidemia Por otro lado, tambin puede aparecer oliguria, aunque raramente por alteracin glomerular o necrosis tubular aguda, sino ms frecuentemente debido a la deshidratacin (fracaso prerrenal). .

Intoxicacin por Salicilatos: ClnicaPrpura : pueden aparecer hemorragias subconjuntivales as como petequias, ms frecuentes en prpados, y que no suelen afectar tronco ni extremidades. Estos hallazgos no tienen ningn valor pronstico. Alteraciones electrolticas : se puede encontrar con relativa frecuencia hipocalcemia e hipokalemia, con alteraciones en el ECG y neuromusculares . No se conoce el mecanismo de produccin de estas anomalas. Perforacin gstrica. Parada cardiaca sin previo aviso, en casos graves, tras presentar convulsiones o arritmias.

Intoxicacin por Salicilatos: LaboratorioGases ArterialesPrueba para salicilatos en orina: Al aadir unas gotas de tintura de cloruro frrico a 5 ml de orina acidificada se observa un color violeta indicativo de la presencia de un salicilato.Pruebas de funcin heptica: Puede haber elevacin de la fosfatasa alcalina y aumento de las cifras de las transaminasas.

Intoxicacin por Salicilatos Dosis toxicasToxicidad leve: 150 200mg/kgToxicidad moderada: 200 300 mg/kgToxicidad severa: 300 500 mg/kg Ms de 500 mg/kg con toxicidad potencialmente letal.En pacientes con salicilismo crnico, esta misma clnica aparece a concentraciones sricas de salicilato significativamente menores, ya que en estos casos aumenta el volumen de distribucin. Dosis repetidas mayores de 100 mg/kg/d durante 2 o ms das pueden resultar en salicilismo crnico.

Intoxicacin por Salicilatos: DiagnosticoNo suele ofrecer dificultad, pues es raro encontrar pacientes intoxicados con disminucin del nivel de conciencia, y stos suelen confesar el consumo del txicoLaboratorio: hemograma y bioqumica completos, incluyendo osmolaridad srica, calcio, CPK (rabdomiolisis), niveles de salicilatos y paracetamol, gasometra arterial y coagulacin, sedimento de orina, ECG (por las alteraciones electrolticas), Rx Trax.Los niveles aceptados de salicilatos, generalmente como asociados a toxicidad clnica son 30 mg/dl.

Intoxicacin por Salicilatos: TratamientoNo existe un tratamiento especfico para la intoxicacin aguda por salicilatosTratamiento de soporte en aquellos enfermos ms afectados Descontaminacin digestiva: disminucin de la absorcin del txico: lavado gstrico + carbn activado Tan pronto el paciente ingresa al servicio de urgencia, se realiza el lavado gstrico, incluso hasta 12 horas despus de la ingestin del salicilato. Hay que tener en cuenta que el vaciamiento gstrico se retarda, en especial si se trata de presentaciones farmacuticas que tienen recubrimiento entrico o presentaciones que sean de liberacin retardada, lo que puede originar picos de salicilemia a las 24 horas.

Intoxicacin por Salicilatos: Tratamiento

Aumento de la eliminacin del txico. Diuresis forzada alcalina con bicarbonato sdico. El fundamento es conseguir una mayor fraccin ionizada del frmaco, por lo que ste difundir menos hacia el espacio intracelular y en el tbulo renal tender a no ser reabsorbido. Por otro lado, el hecho de provocar un aumento de la diuresis tambin provocar un aumento de la filtracin glomerular y, por tanto, de la eliminacin del txico El tratamiento completo se indica en adultos con niveles de salicilatos > de 50 mg/dl o, en el caso de los nios, ms de 35 mg/dl, por su mayor tendencia a la acidemia, que presenten alteracin del nivel de conciencia, fallo cardiaco, respiratorio o renal . El objetivo es conseguir un pH urinario entre 7.5 y 8, sin que el pH plasmtico no supere 7.5, pues niveles superiores dificultan la liberacin de oxgeno hacia los tejidos.. Para ello se administra un bolo de bicarbonato sdico 1-2 meq/Kg, seguido de una perfusin de 500 ml de suero glucosado al 5 % con 1-2 meq/Kg de bicarbonato sdico a 100-200 ml/h durante 4-6 horas.

Intoxicacin por Salicilatos TratamientoAumento de la eliminacin del txico. Tcnicas de dilisis : Hemodilisis: fundamental en pacientes que presentan SDRA, fallo renal, convulsiones y acidosis sin respuesta a otros tratamientos. Hemoperfusion Se indica en enfermos con niveles sricos de salicilatos de 160 mg/dl, o de 120 mg/dl tras 6 horas de la ingesta , independientemente de la clnica que presente, aunque normalmente es necesario realizarla con niveles menores de 80 e, incluso, 50 mg/dl si asocian mala respuesta clnica, o bien, no responden ante otras pautas (diuresis forzada alcalina).

Intoxicacin por Salicilatos: Tratamiento sintomticoConvulsiones: Diazepan o barbitricos siempre y cuando se mantenga el enfermo conectado al respirador. Depresin del SNC acompaada de convulsiones de difcil control y el paciente tiene cifras normales de glucemia, debe recibir glucosa (50 ml de dextrosa al 50% o 1 ml/kg) por la neuroglucopenia.Si a pesar de disminuir los niveles de salicilemia persiste la depresin del SNC, se debe empezar tratamiento para el edema cerebralControlar la temperatura con medios fsicos.Si se presenta hipoprotrombinemia, corregir con vitamina K en dosis de 2,5 a 5 mg/da.