EXAMENFISICO

M O N A

MONITORIZACION

EKG

ST elevado ST no elevado

Infarto agudo del miocardio

IMA ST E

CRITERIOS DE IMA EKG

Elevación del ST 0.2mV desde V1 hasta V3 y

0.1 mV en otras derivadas

Y

Bloqueo de rama izquierda nuevo

EKG

EKG

Infarto agudo del miocardio

IMA ST E

ESFUERZOS DE

REPERFUSIÓN

EKGST ELEVADO

TROMBOLISIS

FARMACOLOGICA MECANICA

EstreptokinasaAlteplase (tPA)

Dolor anginoso

+

Intervenciones CoronariaPercutanea (PCI)

TIEMPO

TIEMPO ES MUSCULO

Puerta – droga = 30 minutos

Puerta hospital a Ballon:90 min

CONTRAINDICACIONESAbsolutas ACV Hemorrágico previo ACV Isquémico (3 meses previos) NM SNC Trauma/Cirugía/TEC ( 3ss previas) Sangrado activo o diátesis hemorrágicaSospecha de disección de aortaRelativas TIA (6 meses previos) Anti coagulación oral Embarazo o puérpera de 1 ss Punturas no compresivas Resucitación traumática (menos de 3 meses) HTA no controlada al ingreso (PAS > 180 mmHg) Enfermedad hepática avanzada Endocarditis infecciosa Ulcera péptica activaTrombolisis previa con STK

FARMACOLOGICA

TROMBOLISIS

MENOS de 30 minutos

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial InfarctionCirculation. 2004;110:000-000

1 500,000

Estreptokinasa

100 ccDx5% ó ClNa 9%

Tiempo60 min

+

Alteplase (tPA)

15 mg ev bolo0.75 mg/Kg 30 min0.50 mg/Kg 60 minDosis Max 100 mg

Heparina

10 –15 U/kg/h

1,000 UI/h

D5% 500cc+

20,000 UI H

Pasar a 20 ml/h

Por 24 a 48 horas

Control de tTPade 1.5 a 2.5 veces

CRITERIOS REPERFUSION

Desaparición del dolor torácico.

Elevación del ST y posterior normalización.

Nivel sérico de CPK-MB:

elevación súbita y normalización.

Presencia de arritmias.

Angiografía

COMPLICACIONES

Hipotensión

Arritmias

Hemorragias :– HIC

– Gingivales, Hematoma ,

– Hematuria,

– Hemoptisis

Otras :Aneurisma de Ao, nauseas y vómitos

ANGIOPLASTIA CON BALON

ANGIOPLASTIA CON STENT

Bypass Aorto coronario

•En fase aguda es limitada•Indicada cuando PCI falla•Obstrucción inesperada en cateterismo•Shock cardiogenico•Disfunción o ruptura de músculo papilar

FibrinolisisMecánica

EKG

Normal

ST elevadoST no elevado

Angina inestable

Infarto agudo del miocardio

IMA ST E

EVALUACION DERIESGO

Cambios inespecificos

ST deprimidoú

Onda T invertida

Enzimas +IMA no ST E

Angina inestable

Estratificación de riesgo

Historia clínica Examen físico EKG ENZIMAS

Riesgo alto

Riesgo intermedio

Riesgo bajo

No es unSCA

CALCULO SCORE DE RIESGO TIMI

(1 punto por cada item)

• Edad > 65 años

• Estenosis coronaria previa ,documentada > 50%

• Tres o mas factores de riesgo

• Uso de aspirina en los 7 días precedentes

• Dos o mas eventos anginosos en las 24 hras precedentes

• Alteración del ST (elevación o depresión transitoria)

• Elevación de enzimas cardiacas

Score de riesgo

TIMI 5 a 7

ALTO RIEGO

Score de riesgo

TIMI 3 a 4

ALTO INTERMEDIO

Score de riesgo

TIMI 0 a 2

ALTO BAJO

Modelo de identificación del riesgo

Grupo de alto riesgoGralmente se tratan con:

asa, heparina IV, IIb/IIIa y

PTCA si lo ameritan, pero

NUNCA con trombolítico

Riesgo IntermedioEstos ptes pueden ser de alto

riesgo si coexiste diabetes, IM

previo, edad mayor a 65 a,

cambios mínimos en ECG, etc

Bajo riesgoGralmente se egresan después

de ser evaluados en urgencias

(son casos sin dolor, ECG

normal, enzimas neg).Angina Estable

SICA

sin cambios en ST

Enzimas negativas

SICA con depresión del ST

Enzimas negativas

SICA sin cambios en ST

Enzimas positivas

SICA con depresión de ST

Enzimas positivas

IAM

Elevación ST

Enzimas

positivas

Enzimas = Troponinas o CPK-MB o CK

Grupo de muy alto

riesgo pueden requerir

ACTP, IIb/IIIa,

trombolíticos.

TRATAMIENTO

METAS

ALIVIO INMEDIATO DE LA ISQUEMIA PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

(MUERTE/IMA,REINFARTO)

TERAPIA ANTI-ISQUEMICA

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

TERAPIA ANTITROMBOTICA

EVALUACION DE RIESGO CONTINUO

USO DE PROCEDIMIENTOS

INVASIVOS

TRATAMIENTO

CUIDADOS GENERALES

TRATAMIENTO

ANTI-ISQUEMICO

NITRATOS

SULFATO DE MORFINA

ß-BLOQUEADORES ADRENERGICO

CALCIO ANTAGONISTAS

INH ECA

TERAPIA

ANTIPLAQUETARIA

TERAPIA

ANTITROMBOTICA

ASPIRINA

CLOPIDOGREL

ANTAGONISTAS DE

LOS RECEPTORES

PLAQUETARIOS GP

IIb/IIIa

HEPARINAS

NO FRACCIONADAS

O

BAJO PESO

MOLECULAR

Intervenciones Coronaria Percutanea (PCI)

CUIDADOS GENERALES

REPOSO EN CAMAMIENTRAS TENGA DOLOR ISQUEMICO

MONITOREO CONTINUO

PELIGRO DE

ARRITMIAS

VENTRICULARESAcceso venoso

EKG horario y en presencia de dolor

Rx torax < 30 min

Pbas lab:•Hma•Glucosa•Urea•Creatinina•Electrolitos•Perfil de coagulación

OXIGENO

4 lt/min por CBN 1 eras

2 a 3 hrasSCA complicado (satO2< 90%)Mascara de reservorio

MORFINA SULFATO

Aspirina

NTG SL SEGUIDO DE EV

M

O

N

A

Todo paciente sin contraindicaciones

ß. BLOQUEADORES

INDICACIONES

A todo paciente con IMA STE o STNE o A.I.

Dolor isquemico continuo o recurrente

Taquicardias ;Ej Fa con Rpta ventricular alta

ACCIONES

Disminuye el consumo de oxigeno por el

miocardio

Reduce mortalidad y reinfarto no fatal

Disminuye incidencia de TV primaria

PRECAUCIONES

Pacientes con falla del v.i moderada

EPOC severo ;historia de asma

CONTRAINDICACIONES

F.C. < 60 lat/min

PAS < 100 mmhg

Falla ventricular izq. severa

Signos de hipoperfusion

Bloqueo AV II ó III grado

Angina refractariao con c/i a ß. bloqueadores

INDICACIONES•ANGINA REFRACTARIA•A.I. + HTA•TERCERA ELECCIONACCIONES•Relajación del VICONTRAINDICACIONES•Hipotensión•Empeoramiento de ICC•Bloqueo AV•Bradicardia

INH CANALES DE CALCIO

Inh ECA

Disfunción sistólica V.I.EAC crónicaDiabéticos con disfunción de V.I.HTA no controlada por ß. bloqueadores

Antiplaquetarios y anticoagulantesAntiplaquetarios

ASPIRINA

ciclooxigenasa TromboxanoA2

Agregacion plaquetaria††

_

Dosis : 75 a 324 mg eficacia similar

Sospecha de SCA

Si no toma 1era dosis masticarSgtes tragar

Si toma continuar

Contraindicaciones

•Intolerancia•Alergia (manifestada como asma)•Sangrado activo•Hemofilia•Sangrado retinal activo•HTA severa no tratada•Ulcera peptica activa•Sangrado genitourinario

A B Tienopiridinas TiclopidineClopidogrel (Plavix®)

Indicaciones• Pacientes que no toleran ASA• Ojo demora en su tiempo de acciónpor lo tanto iniciar junto con heparina

ADPINH+ Irreversible

Toma varios dias

DosisInicio 300 mg dosis de cargaMantenimiento: 75 mg /d

Anticoagulantes

Heparinas nofraccionadas

Ligazon aPr y cel.

no especifica

Biodisponibilidad

Rpta. anticoagulantevariable

Necesita monitorizacion

Dosis:• Bolo : 60 a 70 U/Kg (max: 5,000 UI)• Infusion inicial:12 a 15 U/Kg/h (max 1,000 UI)

Nivel terapeutico : 0.3 a 0.7 U/mlCorrelacion con PTTa 60 a 80 seg

PTTa

Parar la infusion si:•Sangrado significativo.•Inestabilidad hemodinamica.•Ocurrencia de trombocitopenia

PTTa• peso edad• tabaco ,DM

A

Acelera la accion De la antitrombina

circulanteInactiva

IIaIXaXa

Previenepropagacióndel trombo

Ojo: no lisaEl trombo existente

Continuar por 2 a 5 diasTiempo optimo : NN

Heparinas de bajopeso molecular

BAnticoagulantes

Heparinas nofraccionadas

DespolimerizacionQuimica o enzimatica

Inactiva Xa mas no trombina

Escasa ligazon aPr y cel.

Tiempo de Vida media

mayor

Anticoagulacion predecible y sostenidaCon dos aplicaciones sc diarias

no requiere monitoreo

Agentes disponibles:• Enoxaparina• DalteparineDosis :• 1mg /Kg SC 2Veces /dia por 2 a 8 dias junto con aspirina

Contraindicaciones:• Hipersensibilidad• hipersensibilidad a la heparina

Antagonistas de los receptores de plaquetas GP IIb/IIIa

Farmacos disponibles

Tirofiban (Aggrastat®)Abciximab ( ReoPre®)Eptifibitide (Integrilin®

Indicaciones• IMA STnoE :Eptifibitide , tirofiban• A.I. de manejo medico :Eptifibitide ,tirofiban• IMA STnoE/ A.I. que van a PCI : Eptifibitide,abciximab

Contraindicaciones:• Sangrado interno activo en los ultimos 30 dias• Historia de hemorragia IC,NM,MAV,aneurisma o ACV en los 30 dias previos• Cirugia mayor o trauma en el ultimo mes• Diseccion de aorta,pericarditis,HTA severa• Plaquetas < 150,000

•Aspirina 160 a 325 mg VO

•NTG

•Sulfato de morfina de ser necesario

•Anticoagulacion con enoxaparina (1 mg/Kg SC

c/12hras)

• bloqueadores si existe HTA o taquicardia y

no hay contraindicaciones

PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO PACIENTES DE RIESGO BAJO

•Aspirina 160 a 325 mg VO

•NTG

• bloqueadores si no hay contraindicaciones

•Sulfato de morfina de ser necesario

• Considerar anticoagulacion con enoxaparina

(1 mg/Kg SC c/12hras)

• Considerar test de strees

Evaluacion continua orientada al riesgo

¿Caracteristicas de alto riesgo?

•Dolor toracico persistente

•SDT > 20 min o >2 episodios de

dolor en 24 hras

•Enzimas +

•Desviacion ST > 0.05 mV

•TV sostenida

•Edad > 75 anos

•Inestabilidad hemodinamica

•Falla de bomba

Considerar test de strees

SI

NO