Evidencias en el manejo óptimo de pacientes de alto riesgo y SCA con shock cardiogénico

MADEIRA Jueves 11 de junioMesa Redonda: Avances en el Soporte Hemodinámico para el Intervencionismo percutáneo

Dr Arturo García TouchardHospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda

Definición de shock cardiogénico

• CLINICA– Hipotensión sistémica – Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales (oliguria, acidosis,

alteración del estado mental....). • HEMODINÁMICA

– SHOCK: Hipotensión marcada (PAS<80 mm Hg) y persistente (>30 min) – CARDIOGÉNICO:

• Reducción marcada del índice cardiaco (<1.8 L/min/m2) • En el seno de una elevación de presiones de llenado de VI (P enclavamiento >18

mm Hg).

• Incidencia– Guías europeas 2014: estable– Recientes artículos demuestra que va en aumento

• De todos los shocks cardiogénicos– El IAM es causa de más frecuente (75% de los

casos)• De todos los IAMs

– Entre un 5-10% se complican con shock cardiogénico.

– Siendo este la principal causa de muerte en los pacientes hospitalizados por IAM (1,2)

(1) Goldberg RJ. N Engl J Med. 1999;340:1162–1168. (2)Goldberg RJ,. Am Heart J. 2001;141:65–72. 

Kolte D, ( J Am Heart Assoc . 2014)

Mortalidad Hospitalaria en el shock cardiogénico

Kolte D, ( J Am Heart Assoc . 2014)

Causas de shock

• 83%: Daño miocárdico Agudo– Territorio extenso (80%)– Infarto de ventrículo derecho (3%)

• 12%: Complicaciones mecánicas: Rotura muscular• Del papilar con IM severa (6.9%)• Del septo IV con CIV (3.9%)• De la pared libre con taponamiento cardiaco (1.4%)

– Responsable del 15% (aprox) de las muertes hospitalarias por IAM (1)

• 5%: Otras: MCPD…

(1) Slater J. JACC 2000;36:1117

MANEJO OPTIMO DEL SHOCK en el SCA

• TRATAMIENTO MÉDICO– SCA: DAG, anticoagulantes...– Soporte inotrópico

• Soporte ventilatorio• Revascularización• Tratamiento de las complicaciones

mecánicas

Revascularización

• Piedra angular del tratamiento: Reduce la mortalidad• SHOCK trial (1): Mortalidad total a los 6 meses:

– Revascularización: 50.3% vs. Tto médico: 63.1%; RR 0.80; 95% CI 0.65–0.98; P . 0.03) (1)– En menores de 75 años: Revasc: 44.% vs 65.0%. P:0.003

• Es útil en todos los subgrupos de pacientes– Registro Shock: los>75a sí se benefician de la revascularización (2)– Incluye también los shocks por IAM de VD

(1) Hochman JS, et al. N Engl J Med 1999;341(9):625 (2) Dzavik V, et al. Eur Heart J 2003; 24(9):82

Mortalidad Revascularización

Hochman et al. JAMA 2006;295:2511

SCA y shock cardiogénico = Revascularización (ICP o Cx)

COMPLICACIONES MECÁNICAS

– Rotura del músculo papilar con IM severa: IABP+CX+R– Defecto del septo ventricular: IABP+CX+R

• Cierres percutáneos: No hay estudios randomizados (1-3)– Se pueden considerar como alternativa a la cirugía en pacientes seleccionados y en

centros con una adecuada experiencia

– Rotura de la pared libre con taponamiento: Pericardiocentesis +CX+R

(1) Thiele H,. Eur Heart J 2009;30(1):8(2) Zhu XY, EuroIntervention 2013;8(11):1270(3) Assenza GE. Circ Cardiovasc Interv 2013;6(1):59

EVOLUCIÓN INMEDIATA

Tto MédicoRevascularizción complicaciones

mecánicas

Mejora Nada más

No mejora

CONSIDERAR la implantación INMEDIATA de una asistencia

mecánica apropiadaNO

MEJORAGrupo extremo alto riesgo con una mortalidad

muy elevada

En este grupo las medidas previas no han conseguido reducir la mortalidad

Asistencias mecánicas circulatorias

– HISTORICAMENTE: el IABP ha sido la única – EN LA ACTUALIDAD:

• Bombas de flujo axial: Impella• Bombas de bypass a VI: Aurícula izquierda-arteria femoral: TamdemHeart• Membrana extracorpórea de oxigenación: ECMO

Proporcionan un soporte hemodinámico superior comparado con la terapia farmacológica

BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN en el SCA+Shock

Primary endpoint: 30d all-cause mortality

Thiele et al. N Engl J Med2012;367:1287-96.

IABP-SHOCK II Trial

No se recomienda el uso rutinario del IABP en el shock cardiogénico que no sea debido a una complicación mecánica

GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

ACC/AHA: IB -> IIaBESC: IC -> IIb B

Thiele et al. Lancet 2013

Resto de Asistencias vs IABP

• Pequeños estudios randomizados han demostrado que las asistencias percutáneas (Impella y Tandem Heart) ofrecen un mayor soporte hemodinámico que el IABP pero…– Sin diferencias en la mortalidad– Con un aumento en los eventos adversos (sangrados, isquemia MMII)

1. Seyfarthet al. JACC 2008; 52: 15842. Thiele et al: EHJ 2005 26:12763. Burkhoff, AHJ 2006; 152:4694. Cheng JM. EHJ 2009;30:2102

Posición de las sociedades

• IABP: AHA. IIaB, EUROPA: IIbB• Otros dispositivos de asisencia circulatoria: IIb

• Consenso SCAI/ACC/HFSA/STS 2015• No hay datos suficientes para apoyar o rechazar el uso rutinario de las

asistencias ventriculares en grandes infartos de miocardio (o en aislados de VD)

• El IABP es menos probable que proporcione beneficio que las bombas de flujo continuo incluida el Impella CP y el TamdemHeart

• El ECMO puede proporcionar también un beneficio, sobre todo en pacientes con alteración en el intercambio de gases

Rihal  C.S. JACC. 2015;65:e1-e20, Levine GN. Circulation. 2011; 23)e574-651.

ICP de alto riesgo

• Definición:– Aquellas ICPs en las que si ocurre una isquemia transitoria es

probable que se produzca un fracaso circulatorio rápido que pueda poner en riesgo la vida del paciente

• ¿Qué pacientes? (no hay un consenso)– Tronco no protegido con un gran territorio miocárdico en riesgo– Único vaso permeable – 3 vasos y FEVI <30%

IABP: BCIS trial

Impella 2.5: Protect II

Guías de PCI de alto riesgo

– La implantación electiva de un dispositivo de soporte hemodinámico adjunto a la ICP puede ser razonable en pacientes de alto riesgo cuidadosamente seleccionados