Potilasturvallisuus-Case VSHP

13.3.2012 THLAuvo Rauhala

JYL / Vshp

POTILASTURVALLISUUSJA Vaasan SHP

• SHQS- Laatujärjestelmäsertifikaatteineen käytössä

• Suunnitelmallista, resursoituapotilasturvallisuudenkehittämistä vuodesta 2007

• Alueellinen kehittäminenlähtökohtana

• Johdon vahva sitoutuminen

2008

PotilasturvallisuuskulttuurinarviointiCRM koulutusLaatu- ja potilasturvallisuusraportti

Potilasjärjestöt mukaanGTT ja vakavien vaaratapahtumien analysointiPotilasturvallisuussuunnitelma

Asiantuntijaryhmät

Erilaiset työryhmät ja potilasturvallisuustiedote x4/vuosi

PotilasturvallisuuskulttuurinarviointiPeruskoulutusta potilasturvallisuudestaVaaratapahtumien raportointi sairaanhoitopiirissäTurvallinen Lääkehoito2007

2011

2010

2009

2012

TURVALLINEN LÄÄKEHOITO• Turvallisen lääkehoidon toteuttaminen Vaasan

sairaanhoitopiirissä opas– Osaamisen varmistaminen ja riskienarviointi

systemaattista• Lääkehoitosuunnitelmat jokaisessa yksikössä

päivitetään vuosittain• Käytäntöjä yhtenäistetty

– Työrauha, lääkekupit, paikkanumerointi, lääkkeenantaminen, kirjaaminen

• Turvallisen lääkehoidon prosessikuvaus

Vaaratapahtumistaoppimiseen

• Ilmoittaminenmahdollista kokosairaanhoitopiirissä

• Ilmoitustenhyödyntäminen läpiorganisaation

• Myös potilaat japotilasasiamiehetilmoittavat

”Herättäjä”

VUOSI 2008 2009 2010 2011Ilmoitusmäärä 1123 1107 970 1541Läheltä piti/Haitta-tapahtuma

47%53%

45%55%

48%52%

54%46%

Lääke- janestehoito

34% 34% 38% 41%

Tiedonkulku 22% 22% 23% 22%Tapaturma 14% 16% 16% 12%Muut 30% 28% 23% 25%Kohtalainenhaitta

9,9% 11% 8,4% 6,4%

Vakavahaitta

1,5% 0,8% 1,8% 1,2%

Potilasturvallisuusosaamisenlisääminen ja asiantuntijuus

• Perustietoa potilasturvallisuudesta,systeemiajattelusta, vaaratapahtumienraportoinnista (yli 300 tilaisuutta)

• Asiantuntijoiden koulutus(potilasturvallisuuskoordinaattorit,potilasturvallisuusvastaavat yms.)

• CRM (noin 600 koulutettu)Ymmärrys, voimavarojen parempihyödyntäminen

816.3.2012

Työprosessien hallinta

Turvallisuuden ennakoiva kehittäminen

Esimiestuki turval-liselle toiminnalle

Osaamisen hallinta

Muutoksen hallinta

Vahvaturvallisuus-

kulttuuri

4. Toiminta onorganisoitu

hallittavalla tavalla

3. Turvallisuusymmärretään

monimutkaiseksi jasysteemiseksi ilmiöksi

6. Vastuu kannetaankoko organisaation

toiminnasta

2. Vaarat ja perustehtävänvaatimukset ymmärretään

hyvin

1. Turvallisuus on organisaatiossaarvo, joka otetaan huomioon

päätöksenteossa ja päivittäisessätoiminnassa

Ulkopuolistentoimijoiden hallinta

5. Organisaatio ontietoinen toiminnan

epävarmuuksista ja valpasriskejä kohtaan

Vaarojen hallinta

Työn edellytysten hallinta

Turvallisuusjohtaminen

Strateginen johtaminen

YHTEENVETO: VKS:n vahvuudet ja kehittämiskohteet

-Ei vain turvallisuusosaamisenhallinta, vaan yleisempikin

osaaminen pitkällä aikavälillä: Mitenperehdyttää vaihtuvaa henkilöstöä,miten rekrytoida osaavaa väkeä?

- Potilasturvallisuuden varmistamiseksi on tehtysuunnitelma.- Turvallisuustietoa kerätään ja käsitellään systemaattisesti.Vastaaville on allokoitu resursseja tätä varten.

Psykiatrialla erityisesti haasteena

-Miten hyödyntää henkilöstön asiantuntemustakun muutosten suunnittelussa?

-Miten hallita sitä, ettei muutoksia ole kerrallaliikaa?

-Miten kehittää VKS:n kilpailukykyisyyttätyöntekijämarkkinoilla?- Miten linjata erityis-/yleisosaamisen tarvetta?

- Miten huolehtia riittävistä resursseista?- Miten varmistaa työn turvallisuusyksiköissä joissa pulaa lääkäreistä`?

- Miten parantaa kommunikaatiotaja yhteistyötä yksiköiden välillä?

- trendi alaspäin- suuri merkitys raportoinnille

- kehitystä tapahtunut

- suunta oikea

?

?

916.3.2012Tilastollisesti merkittävimmät erot vuoden 2008 ja 2011turvallisuuskulttuurikyselyiden välillä

• Potilasturvallisuustiedotteet– Tiedottaminen– Avoimuus – hyvien käytäntöjen jakaminen– Palkitseminen

Laatu- ja potilasturvallisuusraportti• Vastuuyksikkökohtaiset

– Itsearviointi ja laatuauditointi– Potilasturvallisuusriskit ja vaaratapahtumat– Potilaspalaute– Yhteenveto yksikön tilanteesta laadun ja potilasturvallisuuden

näkökulmasta

• Klinikkaryhmäkohtaiset– Yhteenveto edellisistä– Potilasasiamiesten raportti– Hygieniaraportti

• Organisaatiotaso– Yhteenveto edellisistä– Hilmo raportti– Raportti potilasvahinkoilmoituksista sekä muistutuksista ja kanteluista– Arvioidaan potilasturvallisuuden johtamiseen ja organisointiin liittyvät

kehittämistarpeet

Työryhmät

• Turvallinen lääkehoito – pj HYH

• Potilasturvallisuusselvitys – pj JYL• Vakavat vaaratapahtumat

• GTT – pj JYL

• Potilasturvallisuusneuvosto – pj JYL

• Alueellinen

GTT = global trigger tool, eisähköinen!

- Norjan ja VKS:n tulokset v. 2010

Norge: Rapport for Nasjonal Journal-undersøkelse med Global Trigger Tool 2010

• 18 organisaatiota19:stä mukana.• 16 % hoitojaksoista haittatapahtuma• 7 % hoitojaksoista haitta pidensi hoitojaksoa• 1 % pysyvä haitta• 0, 66 % kuolemaan johtanut haittatapahtuma• Yhteensä 8,9 % hoitojaksoista haitta, joka

pidensi hoitojaksoa tai aiheutti sitäkinpahemman seurauksen

Vakavat vaaratapahtumat

TAPAUS”Potilas on leikattu suoliperforaation vuoksi,sepsis potilas. Potilaalle on kirjattu aloitetuksi iv-antibiootti päivystyspoliklinikallahoitosuunnitelmaan. Leikkauksen jälkeenantibiootti on muutettu ja tämä on kirjattuanestesiakaavakkeeseen. Osastolle tullessapotilaan lääkelistalle ei ole viety mitäänantibioottia. Kierrolla on sanottu antibiootinjatkuvan. Potilas on nyt ollut 2 vrk osastollaseptisenä ilman antibioottia, kunnes virhehuomattiin.”

TOIMENPITEET

• Tapaus analysoitavaksi vakavienvaaratapahtumien selvitysprosessiin

• Kaikki toimenpidesuositukset kohdistuvatorganisaation toimintaan ja prosesseihin –ei yksittäisiin ihmisiin

• Koko organisaation toimintatapojentarkastelu

• Seuranta ja arviointi sisäisten auditointienavulla

Potilaat mukaan?

POTILAIDEN TEKEMÄTVAARATAPAHTUMA

ILMOITUKSEThttp://www.vaasankeskussairaala.fi/Suomeksi/Nettisairaala/Palaute

SUUNNITELMA LAADUNHALLINNANJA

POTILASTURVALLISUUDEN TÄYTÄNTÖÖNPANOSTA 2012

LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS-POLITIKKA

LAATU- JA POTILASTURVALLISUUS-JÄRJESTELMÄ

POTILASTURVALLISUUTTA EDISTÄVÄTMENETELMÄT JA KÄYTÄNNÖT

Laadun-varmistus japrosessityö

Sisäisetauditoinnit

Itsearvioinnit

Ulkoinenylläpito-auditointi

Laadun-tunnustus

POTILASTURVALLISUUDENTOIMENPIDEOHJELMA 2012-2013

Laadun-varmistus japrosessityö

Sisäisetauditoinnit

Itsearvioinnit

Ulkoinenylläpito-auditointi

Laadun-tunnustus

Minne olemme menossa?

2012

Kriittiset menestystekijät I/II• Potilasturvallisuuskoordinaattori täysin

kriittinen avainhenkilö• Johto osoittaa sairaalan arjessa omalla

toiminnallaan asian tärkeyden• Toiminta tarvitsee riittävät

asiantuntijaresurssit• Integroitu osaksi sairaalan normaalia

johtamista ja toimintaa• Riittävä perehdytys, koulutus, tiedotus• Systemaatt. syyllistämättömyyden kulttuuri

Kriittiset menestystekijät II/II• Lääketieteellinen johto ja muut

lääkärikunnan vaikuttajat alusta alkaenmukaan toimintaan – kriittinen vaihe!!!– Oivallus: hoitotuloksia voi parantaa lääketieteen

keinojen lisäksi prosesseja parantamalla!• Muutoksista kuullaan, keskustellaan, mutta

ei tyrmätä lupaavaa esitystä ainakaan ilmanpilotointia!– Olemme ottaneet monta ”ihan typerää” ja ”hitosti

aikaa vievää” asiaa menestyksellä käyttöön!