SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN EN UCI

WILLIAM ANDRES VARGAS G.Residente de Anestesiología y Reanimación

DEFINICIÓN

Secuencia Rápida de Intubación

• Administración Posterior a Pre oxigenar de un hipnótico potente acompañado de un bloqueante neuromuscular de acción rápida antes de realizar la intubación orotraqueal.

Tasa de Éxito > 90%

Walls R, Murphy (2008) Rapid sequence intubation. In: Walls RM (ed) Manual of Emergency Airway Management, 3rd edn. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp 24–35

INTRODUCCIÓN

• El manejo de la vía aérea en la uci, es diferente al manejo realizado en la sala de cirugía para pacientes estables y hecho por anestesiólogos expertos, con bajas tasas de complicaciones.

• En contraste en la uci, se tienen pacientes con bajas reservas a nivel pulmonar y cardiaco pudiendo ocasionar una hipoxemia grave y/o paro cardiaco cuando se manipula la vía aérea.

Indian J Anaesth. 2011 Sep-Oct; 55(5): 470–475

INTRODUCCIÓN• La ITO en la uci se realiza en un ambiente de alta tensión .• Se cuenta con personal medico en formación y

especialistas con poca experiencia en el manejo de la vía aérea.

• Además de tener pacientes críticos con pobres reservas fisiológicas y sin un tiempo adecuado para ser pre oxigenados y con predictores de vía aérea difícil sin contar que los medicamentos que se utilizan para intubación en su mayoría tienen consecuencias adversas a nivel hemodinámico

Indian J Anaesth. 2011 Sep-Oct; 55(5): 470–475

MAGNITUD DEL PROBLEMA

• En una uci , describieron 300 ITO de emergencia, con una porcentaje de IT difícil del 8%,intubación esofágica del 8%, dentro de los desenlaces, hubo 4% con bronco aspiración y una mortalidad del 3% asociada a arresto cardiaco.

• También encontraron que requerían mas de un intento el 25% de los pacientes.

Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. Anesthesiology. 1995;82:367–76.

PROBLEMAS Y DESENLACES• Un estudio multicentrico en una UCI francesa, de 253 ITO, se realizaron dos

intentos en un 25%.

    . Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P, Hennequin B, Taillander C, Rayeh P, et al. Survey of out-of-hospital emergency intubations in the French prehospital medical system: A multicenter study. Ann Emerg Med.1998;32:454–6

• Griesdale et al .La habilidad del medico asociado al riesgo de complicaciones en un 39%; El cual presento al menos alguna complicación seria fueron el 24%; incluyendo hipoxemia severa 19,1%, hipotensión severa un 9,6%, intubación esofágica 7,4% y bronco aspiración un 5,9%.

Griesdale DE, Bosma TL, Kurth T, Isac G, Chittock DR. Complications of endotracheal intubation in the critically

ill. Intensive Care Med. 2008;34:1835–4

PROBLEMAS Y DESENLACES

• Un estudio resiente que involucro 3423pacientes para ITO en un periodo de 8 años, el 60% estaban en uci, con complicaciones en un 4,2%, una incidencia de intubación difícil del 10,3% de las 2284 IT realizadas por Residentes de Anestesia, con mallampati de III o IV, requirieron 3 o mas int..

Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S. 3,423 emergency tracheal intubations at

a university hospital: Airway outcomes and complications. Anesthesiology. 2011;114:42–8

PROBLEMAS Y DESENLACES

RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO

• En los pacientes críticos con limitaciones en el transporte de oxígeno (por pérdida de volumen alveolar y la fracción de shunt) .

• La pre oxigenación esta indicada en 2 a 4 minutos para poder tolerar la apnea, el cual se estima un tiempo de desaturación de la oxihemoglobina por debajo de 85% se a calculado a solo 23 seg, en un típico estado critico y de 502seg en el paciente sano.

RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO

• Estudiaron dos grupos de pacientes los cuales se pre oxigenaban con un dispositivo con reservorio por 4 min, pacientes inestables sometidos a cx cardiaca y pacientes estables.

• En los controles la PaO2 aumentó de 79 ± 12,3 a 403,6 ± 71,8. Por otro lado, en pacientes de UCI, la PaO2aumentó de 64,2 ± 3,5 a 86,8 ± 9,5, y se produjo un cambio <5% del valor inicial PaO2 en el 41% de los casos. Mort TC. Preoxygenation in critically ill patients

requiring emergency tracheal intubation. Crit Care Med.2005;33:2672–5

RETOS EN EL ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO

• Además, sólo el 6% tuvieron un aumento de la PaO2> 50 mmHg con la pre-oxigenación.

• Cada episodio intubación esofágica aumenta el riesgo de hipoxemia en un 51%, y el riesgo de hipoxemia aumenta en 11 veces mas por cada intento posterior.

Mort TC. Preoxygenation in critically ill patients requiring emergency tracheal intubation. Crit Care Med.2005;33:2672–5

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN

Estabilidad Hemodinámica

BroncoAspiración?

ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN LA UCI.

• Estar preparado para complicaciones imprevistas, durante la ITO es de gran importancia en un paciente críticamente enfermo.

• Contar con equipo de vía aérea difícil y de pre oxigenación adecuados.

• Capnografia para confirmar ITO.• Medicamentos: sedantes/ bloqueadores N-M.

Practice guidelines for management of the difficult airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2003;98:1269–77

EQUIPO DE VIA AÉREA

• Equipo Disponible• Dispositivo Bolsa – Máscara con O2• Equipo de Succión• Estilete• Jeringa• Laringoscopio con Valvas de diferentes

tamaños

• Accesos Venosos• Monitoría

Preparación

PREPARACIÓN

Preparación

PreOxigenaciónPreTratamiento

Parálisis con Inducción

PosicionamientoColocación (Placement)

Manejo PostIntubación7P

VIA AEREA DIFICIL• Estudio de la cara y del relieve frontal1. Permeabilidad de las vías nasales2. Cicatrices faciales o cervicales, barba.3. Traumatismos nasales, malformaciones etc.4. Morfología de la mandíbula.5. Articulación T-M6. Estado dental y la distancia interincisiva (< 3 cm)7. Morfología y volumen de la lengua

VIA AEREA DIFICIL

• Distancia tiromentoniana < 6 cm• Distancia Mandibula < 9 cm• Mallampati

VIA AEREA DIFICIL

• Articulación atlanto-occipitalDificultad: ángulo < 12º

VIA AEREA DIFICILGRADUACION DE LA VISION LARINGOSCOPICA:

CORMACK Y LEHANE : I : VISUALIZACION COMPLETA DE LA GLOTISII: VISUALIZACION DE LA PORCION POSTERIOR DE LA GLOTIS

UNICAMENTEIII: VISUALIZACION DE LA EPIGLOTIS UNICAMENTEIV: VISUALIZACION DEL PALADAR DURO UNICAMENTE

III-IV: LARINGOSCOPIA DIFICIL VIA AEREA DIFICIL

VIA AEREA DIFICILPREDICTORES NO ANATOMICOS DE INTUBACION DIFICIL• Embarazo• Trauma – facial - penetrante cuello – TCE cervical• Estomago lleno• Enfermedad o inestabilidad cardiovascular• Insuficiencia respiratoria• Apnea obstructiva sueño• Obesidad• Anafilaxia• Tumores mediastinicos• Epiglotitis• Artritis reumatoidea

VIA AEREA DIFICILPREDICTORES NO ANATOMICOS DE INTUBACION DIFICIL• Embarazo• Trauma – facial - penetrante cuello – TCE cervical• Estomago lleno• Enfermedad o inestabilidad cardiovascular• Insuficiencia respiratoria• Apnea obstructiva sueño• Obesidad• Anafilaxia• Tumores mediastinicos• Epiglotitis• Artritis reumatoidea

Preoxigenación• Oxígeno 100%• 3-4 minutos

• Ventilación con Máscara Auto inflable solo si hay hipoxia

PreMedicación• DISMINUIR los efectos Secundarios

Aumentar la Capacidad Residual Funcional

Laringoscopia

• Hipertensión• Taquicardia• Arritmias• Bradicardia• Broncoespasmo• Aumento de la PIC

Succinilcolina

• Incremento de la PIC• Bradicardia• Mialgias

Pérdida de la Conciencia

INDUCCIÓN

Tiopental Sodico Ketamina Midazolam

Propofol Etomidato

White PF. Comparative evaluation of intravenous agents for rapid sequence induction-thiopental, ketamine, and

midazolam. Anesthesiology 1982;57:279–84

Morris C, Perris A, Klien J, Mahoney P. Anaesthesia in haemodynamically

compromised emergency patients: does ketamine represent the best choice of

induction agent? Anaesthesia. 2009;64:532–9

INDUCCIÓN

• Gabaérgico

• ESTABILIDAD HEMODINÁMICA• Ray DC, McKeown DW (2007) Effect of induction agent on vasopressor and steroid use,• and outcome in patients with septic shock. Crit Care 11: R56

• Inhibición 11-b-Hidroxilasa• Insuficiencia Suprarrenal• Jabre P, Combes X, Lapostolle F, et al (2009) Etomidate versus ketamine for rapid

sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet374: 293–300

• AUMENTO EN LA MORTALIDAD 28d EN PACIENTES SÉPTICOS• Cuthbertson BH, Sprung CL, Annane D, et al (2009) The effects of etomidate on adrenal

responsiveness and mortality in patients with septic shock. Intensive Care Med 35:1868–1876

ETOMIDATO

Dosis 0.3 mg/kg

Inicio de Acción: 30 segudos

Duración 10 mins

INDUCCIÓN

• Inicio de Acción 1.5 – 2.5 mins• Mínimo Efecto Hemodinámico

• 0.2 – 0.3mg/kg IV

• Asociado a Pobres Condiciones de Intubación• Ann Emerg Med 31: 313–324

MIDAZOLAM

• Inicio de Acción 1min• Duración 5 – 10 mins

• Dosis 1 – 2 mg/kg IV

• Estabilidad Hemodinámica• Efecto Broncodilatador• Mantenimiento de los Reflejos de vía aérea

• Aumento de la PIC y Consumo de O2 miocárdico

KETAMINA

Mínimo Compromiso Hemodinámico

Menores Efectos Adversos

Anesthesiology 1982;57:279–84

INDUCCIÓN

• Efecto en el Receptor GABA

• Dosis 2 mg/kg

• Inicio de Acción: 1 min• Duración: 5 – 10 mins

• Depresor Miocárdico• Inestabilidad Hemodinámica• Disminuye Presión de Perfusión cerebral

• Categoría B durante el Embarazo

PROPOFOL

RELAJACIÓN NEUROMUSCULAR

SUCCINILCOLINA VS. ROCURONIUM

Dosis 1.5 mg/kg

• Condiciones de Intubación Excelentes 60 – 80% en 60 segundos con dosis de 1mg/kg• Donati F. The right dose of

succinylcholine. Anesthesiology 2003;99:1037–8

Aumentar Dosis para Ganar Tiempo?

Priming?• 1/10 ED95

Dosis 1.5mg/kg

PRESIÓN CRICOIDEA

Múltiples Reporte de Regurgitación a Pesar

de la Maniobra de Sellick

Ayuda a evitar la Distención Gástrica al

Ventilar con Dispositivo Máscara Válvula Bolsa

Ventilar Con Volúmen Bajo y Bajo Flujo Pico•Br J Anaesth. 1987; 59:315-318

Disminución del Vt•Oclusión de la Vía Aerea 6- 50%•Crit Care Med. 1998;26:364-368.

PRESIÓN CRICOIDEA

COMPLICACIONES DESCRITAS

•RUPTURA ESOFÁGICA•FRACTURA DEL CARTÍLAGO CRICOIDEO•Colapso de la vía aérea•MOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL•AUMENTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA Y PRESIÓN ARTERIAL•TRAUMA DE TEJIDOS ANEXOS•HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

PRESIÓN CRICOIDEA

Cuanta presión ejercer?

• 10N (75mmHg)en el paciente despierto• 30N (220mmHg)Paciente Dormido

Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia. 1999;54:1-3

• Muchos médicos sin experiencia en las ucis, dudan dela prescripción de bloqueadores neuromusculares por miedo a sus efectos colaterales, sin embargo le evidencia actual sugiere que el uso de relajantes disminuye las complicaciones en 22% frente a 37%.

• En los departamentos de emergencia encontraron una disminución significativa en la intubación esofágica cuando los pacientes recibieron relajantes neuromusculares(3%vs 18%)

• EN LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA VMNI MEJORA LA OXIGENACIÓN MEDIANTE LA ENTREGA ALTA DE [] DE 02, POR DESCARGA DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS, AMUMENTANDO EL RECLUTAMIENTO ALVEOLAR Y POR LO TANTO AUMENTANDO A CRF.

PUNTOS PARA LA INTUBACIÓN EN UCI

1. Alistar equipó de vía Aérea Difícil y presencia de 2 operadores.2. Preparar sedación a largo plazo.3. Carga de L:E:V en ausencia de edema pulmonar cardiogenico.4. Si IRA aguda alistar medicamentos para intubación de secuencia rápida :

etomidato 0.2-0.3 mg / kg o ketamina1.5-3 mg / kg combinado con succinilcolina 1-1,5 mg / kg.

5. Maniobra de SELLIICK6. Colocar monitoria para intubación con capnografia.7. Uso de vasopresores si la TA lo amerita8. Iniciar sedación cuando este indicado y a largo plazo.9. Iniciar con parámetros de ventilación protectora: El volumen corriente 6-

8 ml / kg de peso corporal ideal, PEEP 5 cm H2O y la frecuencia respiratoria entre 10 y 20ciclos por minuto, FiO2100%, la presión meseta de menos de 30 cm

10. Tener a mano otros dispositivos avanzados para acceder a la vía aérea.

USO DE LA CAPNOGRAFIA

CONCLUSIONES

• Se recomienda que el número de intentos de ITO debe limitarse a los dos en pacientes críticamente enfermos. (Mort TC.)

• Se deben adoctar protocolos para el manejo de la via aérea en la UCI.

• Se deben reconocer los predictores de via aérea dificil en las UCIs y tener planes alternos para mejorar la seguridad de los procedimientos.