THỬ THÁCH CHUYỂN DẠ

GV hướng dẫn: BS. Lâm Khoa

Nhóm thực hiện:

CBL 6.2

Nguyễn Ngọc Bách

Vương Quốc Đạt

Nguyễn Quang Hiếu

Cấn Thanh Hoa

Nguyễn Hồng Ngọc

Sao Sarieng

Nguyễn Minh Tấn

Nguyễn Quang Thắng

Huỳnh Trung Tín

Mã Xuân Tuấn

Hoàng Thị Ánh Tuyết

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾNKẾT CỤC CHUYỂN DẠ

3P

PASSENGER

PASSAGES

POWERS

1. POWER Cơn co tử cung: là động lực chính của

cuộc chuyển dạ.

• Nếu cơn co tử cung nhịp nhàng, đều đặn,

làm cho cổ tử cung chín muồi và xóa mở

tiên lượng tốt.

• Nếu cơn co dồn dập, quá mạnh hoặc cơn

co thưa, quá yếu

tiên lượng không tốt cho cuộc chuyển dạ.

2. PASSAGES Toàn trạng và sức khỏe của mẹ:

• Con so, tuổi <18 hoặc >35,con rạ tuổi >40.

• Sanh quá dày (khoảng cách giữa

2 lần sanh <3 năm) hoặc quánhiều (sanh >4 lần).

• Người mẹ mắc các bệnh cótrước hoặc trong khi mangthai.

2. PASSAGES

Xóa mở cổ tử cung:

• Nhịp nhàng, phù hợp với cơn co

tử cung là tiên lượng tốt.

• Ngược lại, nếu cổ tử cung dầy,

cứng, phù nề, mở chậm hoặc

không mở thêm là tiên lượng

xấu.

2. PASSAGE - PASSENGER

3. PASSENGER Ngôi, thế, kiểu thế:

• Những ngôi bắt buộc phảimổ lấy thai như: ngôi vai ngôi mặt cằm sau ngôi trán ngôi thóp trước đã cố

định.

Ngay cả những ngôi có thể theo dõi đẻ đường âm đạo thì kiểu thế sau có tiên lượng không tốt bằng ngôi có kiểu thế trước.

• Những ngôi thai có thể sanhđược qua đường âm đạo như:

ngôi chỏm

ngôi mặt cằm trước

ngôi mông

3. PASSENGER

Ngược lại, nếu:

• Đầu luôn luôn trên vệ

• Ngôi thai không tiến triển

• Đầu không cúi

• Có hiện tượng chồng khớp sọ

• Không lọt

sẽ có tiên lượng xấu.

Nếu dưới tác dụng của cơn cotử cung, ngôi thai:• lọt qua eo trên,• xuống qua eo giữa,• xoay và xổ ra ngoài qua eo

dưới tiên lượng tốt cho chuyển dạ.

Độ lọt của ngôi thai:

3. PASSENGER

Đầu ối:

• Nếu đầu ối dẹt, biểu hiện sự bình chỉnh của thai nhi và khungchậu là tốt.

• Đầu ối phồng, màng ối dày, ối vỡ non hoặc ối vỡ sớm, đầu ốihình quả lê (trong thai chết lưu) có thể là tiên lượng khôngtốt cho cuộc chuyển dạ.

3. PASSENGER

Tim thai:

• Nhịp tim thai đều, dao động bình thường có tiên lượng tốt.

• Theo dõi nhịp tim thai bằng máy (monitor sản khoa).

• Các biến đổi nhịp tim thai theo cơn co tử cung như nhịp phẳng, DIP I; DIP II; DIP biến đổi đều là các dấu hiệu cần theo dõi chặt chẽ trong cuộc chuyển dạ để phát hiện thai suy.

PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ CỦA PHÁ ỐI

VÀ

SỬ DỤNG OXYTOCIN

TRONG THỬ THÁCH CHUYỂN DẠ

BẤM ỐI

• Là một thủ thuật làm trong qúa trình chuyển dạ khi CTC đã

xóa mở nhằm làm vỡmàng ối để nước ối thoát ra ngoài.

• 2 mục đích chính gồm:

- Làm giảm bớt áp lực của buồng ối.

- Rút ngắn thời gian chuyển dạ.

BẤM ỐIChỉ định:

• Giảm áp lực buồng ối trong đa ối, nhau bám mép đang chảy máunhiều, nhau bong non.

• Cơn gò tử cung cường tính.

• Tăng co trong chuyển dạ kéo dài do gò thưa.

• Nghiệm pháp lọt

• Chuyển dạ hoạt động: ối phồng, CTC mở chậm, ngôi đầu cao khólọt.

• Sanh ngôi thứ 2 trong song thai.

BẤM ỐI

Chống chỉ định:

• Khi CTC chưa mở trọn trong ngôi mặt, ngôi mông, ngôi ngang.

• Sa dây rốn trong bọc ối.

NGUY CƠ CỦA BẤM ỐI

• Sa dây rốn

• Thuyên tắc ối

• Vỡ mạch máu tiền đạo

• Nhiễm trùng

• Chạm vào phần thai hoặc dây rốn

OXYTOCIN

Sử dụng oxytocin trong:

• Khởi phát chuyển dạ.

• Thúc đẩy chuyển dạ, tăng cơn co tử cung.

• Dự phòng và điều trị băng huyết sau sanh do đờ tử cung.

OXYTOCINChống chỉ định:

Tuyệt đối:

• Bất xứng đầu chậu.

• Ngôi bất thường.

• Nhau tiền đạo trung tâm.

• Suy thai cấp.

• Mẹ bị bệnh lý tim mạch gây

rối loạn cung lượng tim

Tương đối:

• Vết mổ cũ lấy thai.

• Đa thai – đa ối.

NGUY CƠ KHI DÙNG OXYTOCIN

Mẹ :

• cơn co cường tính vỡ tử cung

• ngộ độc nước

• ảnh hưởng tim mạch, tụt huyết áp,

giảm tưới máu mạch vành, ngưng tim

• kháng lợi niệu

(ứ nước, hạ Na, hôn mê, co giật, tử vong)

• dị ứng

Con :

• giảm tim thai

ngạt do toan hóa máu

• cơn co cường tính giảm tưới

máu tử cung-nhau tử vong .

• tăng bilirubin/máu

GIÁ TRỊ CỦA PHÁ ỐI VÀ OXYTOCIN

• Phá ối sớm và oxytocin là 2 thành tố của can thiệp tích cực trên

chuyển dạ.

• Kết cục bất lợi nếu phá ối sớm đơn độc mà không kiểm soát

cơn co tử cung.

GIÁ TRỊ CỦA PHÁ ỐI VÀ OXYTOCIN

Đánh giá của tổ chức Cochrane Collaboration năm 2009

dựa trên 12 nghiên cứu về can thiệp phá ối và sử dụng oxytocin

để ngăn ngừa hoặc điều trị sự kéo dài trong giai đoạn 1 của

chuyển dạ tự nhiên so với chăm sóc thông thường.

Quyết định phá ối và sử dụng oxytocin có tác dụng rút ngắn thời gian chuyển dạ (có ý nghĩa khác biệt giảm 1,1 h)

Có liên quan đến sự giảm nhẹ nguy cơ mổ lấy thai

QUYẾT ĐỊNH CAN THIỆP PHÙ HỢP

VỚI TỪNG GIAI ĐOẠN CHUYỂN DẠ.

Giai đoạn tiềm thời

và giai đoạn hoạt động bình thường

• Không tăng thêm oxytocin hoặc can

thiệp khác trừ khi xảy ra các biến

chứng.

• Bấm ối:

– Không bấm ối ở giai đoạn tiềm thời.

– Bấm ối bất cứ lúc nào ở giai đoạn

hoạt động.

Chuyển dạ tiềm thời kéo dài (>8h):

• Đánh giá lại toàn bộ vấn đề sản khoa.

• Các lựa chọn:

– Không can thiệp (sản phụ chưa

chuyển dạ, ngưng ghi sản đồ).

– Bấm ối, truyền oxytocin (nếu cơn gò

TC và/hoặc CTC gợi ý tiếp tục theo

dõi chuyển dạ).

Giữa đường báo động và đường hành động

• Bấm ối nếu ối còn, tiếp tục theo dõi

thường qui.

• Tăng co bằng oxytocin để thúc đẩy

chuyển dạ.

Từ đường hành động về bên phải:

• Đánh giá lại toàn bộ vấn đề sản khoa.

• Có thể truyền tĩnh mạch / thông tiểu / gây tê.

• Các lựa chọn:

– Mổ lấy thai, nếu thai suy hoặc chuyển dạ tắc

nghẽn.

– Tăng co bằng truyền tĩnh mạch oxytocin, nếu

không có chống chỉ định.

– Chỉ sử dụng các biện pháp hỗ trợ đơn thuần,

nếu hiện tại chuyển dạ diễn tiến thuận lợi

hơn và dự kiến cổ tử cung có thể mở thêm

1cm/1h hoặc nhanh hơn.

• Theo dõi thêm và đánh giá lại:

– Khám âm đạo lại sau 3 giờ và sau đó 2 giờ/lần.

– Nếu diễn tiến không thuận lợi, cổ tử cung mở <1cm giữa hai

lần khám bất kỳ, nếu do ngôi thai bất thường và bất xứng

đầu chậu thì có chỉ định mổ lấy thai.

– Nghe tim thai tối thiểu mỗi 30 phút trong khi truyền oxytocin.

Chuyển dạ hoạt động kéo dài

• Tiếp tục theo dõi

• Tăng co với oxytocin nếu chưa đủ cơn

gò

• Nếu vào giai đoạn hoạt động trong

vòng 8 giờ nhưng sau đó CTC lại mở

<1cm/1h thì có thể xem xét quyết định

mổ lấy thai.

Sanh giúp

Chỉ định:

Mẹ:

• Bệnh lý tim mạch, tổn thương

hoặc suy chức năng phổi, mẹ

kiệt sức…

• Giai đoạn 2 chuyển dạ kéo

dài.

Con:

• Sa dây rốn

• Nhau bong non

• Nhịp tim thai đe dọa

Điều kiện cần thiết tiến hành sanh giúp:

• Anesthesia

• Bladder

• Cervix completely Dilated

• Engaged

• Fontanels and direction of the occiput must be known

• Gush of amniotic fluid must occur

• Hip size

• Indication

CASE LÂM SÀNG

Thai phụ 29 tuổi, PARA 0000, thai 40 tuần vô kinh, tuổi thaichính xác. Nhập viện vì chuyển dạ sanh.

Khám thai đủ. Tăng cân 10kg trong suốt thai kỳ.

Tam cá nguyệt 1st: Định tuổi thai chính xác. Hình thái học ởtuổi thai 13 tuần bình thường. Không vấn đề nội khoa.

Tam cá nguyệt 2nd: Tiêm phòng đủ. Nguy cơ lệch bội thấp.Hình thái học ở tuổi thai 22 tuần bình thường.

Tam cá nguyệt 3rd: 2 lần khảo sát sinh trắc, lần cuối lúc tuổithai 39 tuần. Các số đo và AFI ở bách phân vị 50th.

Khám tại phòng sanh khi nhập viện:

Cao 145cm, M 88 l/p, HA 110/70 mmHg, T 37°C. Tổng phân tích nước tiểu không bất thường.

BCTC 33cm. Tim thai 140 l/p, ổ TT ở ¼ dưới phải. Khám CTC, ngôi thai, ối xem sản đồ.

Khám khung chậu:

không sờ chạm mỏm nhô

sờ được < 2/3 gờ vô danh

2 gai hông nhọn

độ cong xương cùng bình thường

vòm vệ thấp, góc vệ > 90°

Đọc và phân tích sản đồ

Sản đồ

CTC mở 2cm và có 3 cơn gò/10

phút kéo dài 20-40s

→ Bắt đầu ghi sản đồ vào lúc 23:00

(chuyển dạ giai đoạn tiềm thời).

Độ lọt 5/5.

Ối còn, chưa ghi nhận tình trạng

chồng xương.

Khám lại sau 4h (lúc 3:00):

CTC mở 4cm (chuyển dạ giai đoạn

hoạt động) tịnh tiến qua đường

báo động. Lúc này có 3 cơn gò/10

phút kéo dài > 40s, độ lọt 5/5.

Phá ối, nước ối trắng đục, chưa

ghi nhận tình trạng chồng xương.

1h sau (4:00):

vẫn ghi nhận 3 cơn gò/10 phút,

kéo dài > 40s

→ tăng co bằng oxytocin.

Khám lại sau 1h (5:00):

CTC mở 5cm,

đường biểu diễn đang nằm giữa đường

báo động và đường hành động,

độ lọt 4/5,

5 cơn gò/10 phút kéo dài >40s,

ối trắng đục, các xương sọ tiếp xúc nhau.

Tốc độ mở CTC < 1cm/1h

tiếp tục theo dõi.

Khám lại sau 2h (7:00):

CTC mở 7cm,

độ lọt 3/5,

5 cơn gò/10 phút kéo dài >40s,

không thấy nước ối,

các xương sọ chồng lên nhau.

Ngưng oxytocin.

CTG lúc 07:00

Ghi nhận trên CTG lúc 7:00 :

Cơn gò:

• 5 cơn/10p

• thời gian co nghỉ: 1:1.

• Cường độ 65-80mmHg.

• TLCB 5mmHg.

Tim thai:

• TTCB 125-130 nh/ph.

• Dao động nội tại: 5-10 nh/ph.

• Có nhịp giảm sớm, không có nhịp tăng.

CTG loại I (ACOG 2009).

Khám lại sau 2h (9:00):

CTC mở 8cm

độ lọt 2/5, kiểu thế CCPS

5 cơn gò/10 phút kéo dài >40s

không thấy nước ối

chồng xương ++.

CTG lúc 10:00

CTG lúc 10:00 :

Cơn gò:

• 3 cơn gò/ 10 phút

• thời gian co nghỉ: 1:2.

• Cường độ 65-80mmHg.

• TLCB 0mmHg.

Tim thai:

• TTCB 145 nh/ph.

• Dao động nội tại: 5 nh/ph.

• Có nhịp giảm sớm, nhịp giảm bất định.

• CTG loại II (ACOG 2009)

• Theo dõi

Khám lại sau 2h (11:00):

CTC mở 8cm

độ lọt 2/5

3 cơn gò/ 10 phút kéo dài >40s

nước ối lẫn phân su

chồng xương nhiều (+++).

Đường biểu diễn độ mở CTC nằm

trên đường hành động.

Ra quyết định can thiệp

phù hợp với từng giai đoạn

Áp dụng trên BN này:

Giai đoạn tiềm thời:

không can thiệp là phù hợp

Giai đoạn hoạt động:

Tại thời điểm 3h:

Do khung chậu mẹ hẹp

Xử trí phá ối để làm nghiệm pháp lọt

Tại thời điểm 4:00 :

CTC mở 4 cm

số cơn gò đạt

(3 cơn/10’, kéo dài 40s)

xử trí tăng co là không phù hợp

theo dõi tiếp trong 2h rồi khám lại,

dựa trên kết quả khám và quyết định.

Tại thời điểm 7:00 :

Có 5 cơn/10’

và kéo dài > 40s/cơn

cơn gò nhiều

nên việc xử trí ngưng

oxytocine là phù hợp.

Tại thời điểm 9:00 :

CTC chỉ tăng 1cm,

độ lọt 2/5, CCPS

chồng xương ++

CTG 7:00 có nhịp giảm sớm

Thai có nhiều yếu tố nguy cơ

nên tiếp tục theo dõi là không

phù hợp.

Cần cho mổ lấy thai

Tại thời điểm 11:00 :

CTC không mở thêm và nằm

trên đường hành động

độ lọt không xuống thêm

Chồng xương 3+

CTG tại thời điểm 10h là CTG

nhóm II.

quyết định mổ lấy thai lúc này

đã trễ, sức khỏe em bé xấu.

Cám ơn cô và các bạn đã theo dõi