Tiroides y embarazo

Sebastián Olivares R.Interno Ginecología y Obstetricia

Introducción• Es importante la detección temprana y el tratamiento precoz

para evitar las complicaciones tanto para la madre como el feto.

• 36.9 % embarazadas con patología tiroidea.• La prevalencia de hipotiroidismo:

Clínico: Mundial 0,3-0,5 % Chile 0,6 %

Subclínico: Mundial 2-3 % Chile 35,3 %

¿Tamizaje universal?• La Sociedad Americana de Tiroides recomiendan realizar TSH

y T4 libre a toda mujer embarazada con factores de riesgo.

Cambios en embarazo

• Metabolismo de I: aumenta su requerimiento

• Alza de estrógenos: aumento de TBG aumenta niveles de T3 y T4

• B-hCG :•Actividad TSH similar• síntesis de H tiroideas

Cambios en embarazo:TSH v/s hCG

FISIOLOGIA TIROIDEA EMBARAZO NORMAL

ESTIMULACION TIROIDEA

HCG(sub. con TSH

Recep. HCG homologia recep. TSH)

Estrogenos

TBG

H.Libres Transitorio

Leve TSH Transitorio

T4 y T3 totalT4 libre normal

Resumen• TSH:

• 1T: 2.5• 2T y 3T: 3.0

• T4 total: 1.5 veces vn• T4 libre:

• Incremento leve 1T y luego disminución.• Ideal: vn ajustados por trimestre cada laboratorio

Hipotiroidismo• Causas

• Autoinmune: Tiroidistis de Hashimoto• Post I131• Post cirugía

• Dg: laboratorio:• Clínico: TSH y T4 libre• Subclínico: TSH y T4 libre normal• Anticuerpos antitiroideos: causa autoinmune

DiagnósticoTSH >2.5 1T >3.0 2T y 3T

Hipotiroidismo: riesgos obstétricos

• Aborto• Anemia • SHE • Hemorragias postparto

Hipotiroidismo: riesgos fetales• Parto prematuro• Bajo peso• SDR• Muerte perinatal• Bajo CI

Tratamiento hipotiroidismo• Tratar el clínico y subclínico• Levotiroxina:

• No embarazo: 1.7- 2 ug/kg• Emb: 2-2.4 ug/kg (30 a 50 % )

• Hipotiroidismo previo: requiere 30 %

• Medir TSH y T4 libre a las 4 semanas

• Objetivo:• TSH < 2.5 (1 T)• TSH < 3 (2 y 3 T)

• Estable: medir TSH y T4 libre cada 6-8 semanas (2T y 3T).

Hipotiroidismo subclínico• Asociación Americana de Tiroides recomienda tratar sólo en

caso de Ac anti TPO+.

• Seguimiento cada 4 semanas, hasta semana 20.

• Muchos especialistas a favor de tratar.

Hipertiroidismo • Prevalencia:

• 0.1 a 1 % de embarazos• Causas:

• Generales: Basedow Graves, adenoma tóxico, tiroiditis disruptivas

• Específicas del embarazo: hipertiroidismo gestacional.

• Clínica:• Común con embarazo: fatiga, calor, palpitaciones, temblor

• Sospecha: peso con apetito. Hiperhemesis gravídica. Bocio, orbitopatía.

Laboratorio• TSH <0.1, T4 libre y T3 libre • AATPO AATG: + en Basedow• Trab: + en Basedow• Ecografía: si hay bocio

• Bocio difuso• Nodular

Basedow

Basedow• Evolución:

• Remisión en 2 y 3T• Exacerbación postparto

• Riesgos:• Aborto• SHE• Desprendimiento placentario• Parto prematuro• Bajo peso

• Se puede desarrollar esta enfermedad post parto (20% ).

Manejo • Basedow: Médico• Bloquean síntesis de hormonas tiroideas.

• Propiltiouracilo (PTU) menor paso transplacentario• Metimazol (MMI)

• MMI teratogénico en primer trimestre. PTU mayor riesgo de hepatitis fulminante.

• Recomendación: Iniciar PTU en primer trimestre y luego MMI.

• Usar mínimas dosis posibles:• Evitar hipotiroidismo fetal• Dosis: 150-300 mg PTU/d (3 dosis)• Control fecuente• 2 T disminuir dosis

• Objetivo:• T4 libre límite superior

Riesgos fetales• Traspaso transplacentario:

• Trab, drogas antitiroideas• Riesgos: hiper o hipotiroidismo fetal, malformaciones

• Hipertiroidismo fetal:• Frecuencia: 5%• Riego proporcional al nivel de Trab• Basedow previo tratado con I 131 o cirugía también tienen riesgo: medir

Trab• Basedow previo en remisión: riesgo marginal

• Sospecha:• Bocio fetal• Taquicardia• RCIU• Hipermotilidad fetal• Adelanto de edad ósea

• Tratamiento:• Drogas antitiroideas a la madre (PTU 400 mg o

metimazol 20 mg)• Levotiroxina a la madre para eutiroidismo

• Hipotiroidismo fetal• Por traspaso de fármacos o anticuerpos bloqueantes• Bocio, retraso edad ósea

• Teratogénesis de antitiroideos:• Aplasia cutis, atresia esofágica (<1%)• Beneficio supera riesgo

Hipertiroidismo gestacional• Frecuencia: 2-3%• Mediado por hCG• Transitorio del 1T• Se asocia a hiperhemesis gravídica (hasta 60% de ellas

tiene hipertiroidismo)• Sin autoinmunidad, sin bocio, más leve que Basedow• Se trata en casos severos con los mismos principios:

• PTU dosis mínima• Obj: T4 libre normal alta• Retiro al 2T

Hipertiroidismo postparto• Tiroiditis postparto (4-5%): 1-6m

• Autoinmunidad de base. AATPO +• Disruptiva: cede espontáneamente• Bocio +• Orbitopatía –

• Basedow:• Autoinmune: AATPO+ Trab +• No cede• Bocio +• Orbitopatìa + o mixedema+

• Dg dif:• Leve: ver evolución• Severa: cintigrama

• Tratamiento:• Tiroiditis post parto: levotiroxina en fase hipotiroidea. Monitorizar a futuro• Basedow: antitiroideos ( no suspender lactancia)

Nódulo tiroideo• Estudio similar a la no gestante• Eco y paaf• Paaf:

• Benigna: nada• Lesión folicular: (15-25 % maligna)

• Cx post parto• Cx 2 T

• Si crece• Células de Hurtle

• Maligna:• Cx 2T• Puede esperar post parto si es papilar

• Embarazo no cambia pronóstico del cáncer tiroideo