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Escuela Superior de Medicina IPN México; Dr Jimenes Arenas...Presidente ATLS en México
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ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
TRAUMA ABDOMINAL.2010
DR. MANUEL JIMENEZ ARENAS
EL ABDOMEN ES UNA CAJA
NEGRA DE DIAGNOSTICOS
CONCEPTO
Acción violenta de agentes que producen
lesiones de diferente magnitud y
gravedad, en los elementos que
constituyen la pared y la cavidad
abdominal y son causa de muerte tardía
evitable.
OBJETIVOS
Ser capaces de identificar los patrones comunes deltrauma abdominal con base en el mecanismo de lesióny establecer el manejo de acuerdo a prioridades.
1. Identificar las regiones anatómicas del abdomen.
2. Identificar a los pacientes con riesgo de lesión abdominal y pélvica en base al mecanismo de lesión.
3. Aplicar los procedimientos diagnósticos adecuadospara identificar el sangrado oculto y las lesiones quepuedan causar morbi mortalidad tardía y describir elTratamiento de las lesiones abdominales y pélvicas.
SI NO REBOTA NI SE PONE COMO PELOTA NO MERECE UNA RAJADOTA
TU PROBLEMA ES FALTA DE INFORMACIONPERO…..
GENETICA
NO SE REQUIERE SABER EL ORGANO LESIONADO SOLO SI REQUIERE LAPAROTOMIA
TCE
MEDULA
DROGAS
ALCOHOL
¿CUANDO EVALUAR EL ABDOMEN EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO?
1. Evaluar la posibilidad de sangrado oculto en el abdomen o pelvis en la revisión primaria en trauma cerrado de abdomen
2. Lesiones penetrantes del dorso o del periné
3. Mecanismo de lesión y localización de la lesión
4. Intoxicación alcohólica o por drogas y sangrado oculto
5. Lesiones medulares cervicales o trauma cráneo encefálico
6. Fracturas costales, vertebrales lumbares o pelvicas
ANATOMIA
5º. EIC
SINFISIS DEL PUBIS
1 2 3
4 5 6
7 8 9
ABDOMEN
PELVIS
SUPERIOR
INFERIOR
ANATOMIA
RETROPERITONEO
12
3 3
4
5 56
7 7
8
MECANISMO DE LESION
1. CERRADO O CONTUSO BAZO: 40 a 55% HIGADO: 35 A 45% INTESTINO DELGADO: 5 A 10% RETROPERITONEO: 15%
EQUIPO DE PROTECCION LESIONES
CINTURON DE SEGURIDADCompresiónHiperflexión
Desgarro o abulsión de mesenterioRuptura de intestino delgado o colonTrombosis de arteria iliaca o de aortaFractura de Chance de vertebra lumbarLesión pancreática o duodenal
HOMBRERAS O ARNESESDeslizamiento debajo del cinturón de seguridad (“submarino”)Compresión
Desgarro de la intima o trombosis de la arteria inominada, carótida, subclavia, vertebrales o subclaviaFractura o luxación de cervicalesFracturas costalesContusión pulmonarRuptura de vísceras abdominales superiores
BOLSA DE AIREContactoContacto y desacelaraciónFlexiónHiperextensión
Abrasión cornealAbrasión de cara, cuello y tóraxRuptura cardiacaFractura de cervicales o torácicas
LESIONES CERVICALES Y DEL TRONCO POR EQUIPO DE PROTECCION
2. ABIERTO O PENETRANTE (90%) HIGADO: P: 40% - PAF: 30%
INTESTINO DELGADO: 30% - 50%
DIAFRAGMA: 20%
COLON: 15% - 40%
VASOS: 25%
¿COMO RECONOZCO EL CHOQUESECUNDARIO A LESION ABDOMINAL?
• Sospecharlo en el paciente hipotenso
• Paciente con lesiones abdominal o pélvica
• Antecedentes del accidente
• Tipo de objeto lesionante
Halstead
¿COMO DETERMINO SI HAY O NO LESION INTRABDOMINAL?
• EF: Inspección, auscultación, percusión y palpación; estabilidad pélvica, meato, periné, tacto rectal, examen glúteo.
• Sonda de Levin• Sonda de Foley• Estudios contrastados
• FAST (30´)• LPD (98%)
Trendelenburg
• TAC• Uretragrafía• Cistografía• Pielografía intravenosa• Estudios contrastados de tubo digestivo• Amilasa y Fosfatasa alcalina• Laparoscopia diagnóstica
+ 10 ml. SangreContenido intestinal
+ 100,000 eritrocitos/campo+500 leucocitos/campoBacteriasBilisFibrasFosfatasa alcalinaAmilasa
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
ESTUDIOS ESPECIALESLPD FAST TAC O US
VENTAJAS Diagnostico tempranoRealización rápidaSensibilidad de 98%Detección de lesiones intestinales
Diagnostico tempranoNO INVASIVORealización rápidaRepetible
Más específicosSensibilidad del 92 a 98%
DESVENTAJAS INVASIVOBaja especificidadErróneo en lesiones de diafragma o retro peritoneo
Depende del operadorSe distorsiona con el gas o aire subcutáneoErróneo en lesiones de diafragma, intestino, páncreas y lesiones de órganos sólidos
Mayor costo y tiempoErróneo en lesiones de diafragma, intestino, páncreasRequiere traslado
LAPAROSCOPIA
EVALUACION DEL TRAUMA PENETRANTE
• Exploración local de la herida• Exploración física seriada• Estudios especiales• Laparotomía exploradora• Heridas por PAF 90% son penetrantes• Heridas por arma blanca 30% son
penetrantes
Lister
INDICACIONES DE LAPAROTOMIA1. Trauma cerrado con hipotensión, FAST + ó LPD + = hemorragia
interna
2. Trauma penetrante con hipotensión grave
3. Heridas por PAF
4. Evisceración
5. Abdomen agudo o Peritonitis
6. Aire libre en cavidad o retroperitoneo
7. Ruptura diafragmática en trauma contuso
8. Lesión visceral demostrada
TRATAMIENTO
Laceraciones menores con hemorragia mínima
• Agentes hemostáticos colágena microfibrilar
Lesiones mas extensas que no afectan el hilio
• Reparación con sutura o esplenectomía parcial
Avulsión esplénica o lesión vascular
• Esplenectomía• Autotrasplante esplénico
INTESTINO DELGADO
Constituyen la 4° parte de los traumatismos de abdomen, La lesión se produce por la brusca compresión del intestino
contra la columna
Intensidad de la lesión• Contusión con hematoma.• Desgarro parcial de la pared.• Ruptura.
Cuadro clínico• Abdomen agudo con irritación
peritoneal.
Aire libre subdiafragmático
=Laparotomía Exploradora
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
TRATAMIENTO
PERFORACIÓN
• Cierre de primera intención.• Resección del segmento afectado con entero
entero anastomosis termino terminal.
Indicaciones para resección
• Perforaciones múltiples en una asa.• Compromiso circulatorio.• Compromiso en la motilidad.
Cushing
HÍGADO
El 80 % de las lesiones se producen por PAF o arma
blanca y solo el 20 % son por traumatismo cerrado
• El transporte rápido, exploración temprana, reanimación inmediata, antimicrobianos y selección adecuada del tratamiento quirúrgico mejoran la supervivencia.
Diagnóstico• Dolor en hipocondrio derecho, clínica de hemorragia interna.
Rx. TAC y ECO.
TRATAMIENTO
Drenaje • Penrose y drenes de aspiración.
Sutura • Puntos en U, catgut crómico 2-0
Hemostasia y drenaje • Surgicel, Gelfoam, epiplón, polvo
microcristalino de colágena, avitene.
Resección • debridamiento en cuña, lobectomia
Kocher
INTESTINO GRUESO
Las lesiones de colon por traumatismo cerrado
son poco frecuentes, no así las producidas
por PAF o arma blanca
Cuadro clínico• Síndrome peritonítico muy agresivo, debido a la rica flora
bacteriana con predominio anaeróbico.
Diagnóstico • Mecanismo de lesión, datos de abdomen agudo. Rx.
TRATAMIENTO
Cierre Primario
Condiciones
• Lesión única en colon.
• No exista contaminación
intraperitoneal masiva.
• Existencia como máximo de
una lesión intra abdominal
asociada.
• Intervalo de 4 horas como
máximo entre el traumatis-
mo y la intervención Qx.
COLOSTOMIA
• Resección y anastomosis primaria Marshall
• Exteriorización del asa lesionada, dejando la perforación
adaptada como colostomía transitoria Mikulicz
• Exteriorización del asa, cierre de la perforación,
reintroducción (12 días) si se produce la curación. Block
• Reparación de la lesión y colostomía proximal Shloffer
• Cierre del cabo distal Hartmann
• Resección del área lesionada, colostomía proximal y fístula
mucosa distal Lahey
ESTOMAGO
Las lesiones de estomago por traumatismo cerrado son poco frecuentes, no
así las lesiones penetrantes
Cuadro clínico• Abdomen agudo con irritación peritoneal.
Diagnóstico• La sospecha de lesión gástrica aumenta por la presencia de
líquido sanguinolento aspirado por la sonda de levin.
Billroth
TRATAMIENTO
• Gastrorrafia en 2 planos
En caso de destrucción más extensa se realiza
resección y reconstrucción de la continuidad digestiva.
• Gastroduodenoanastomosis• Gastroyeyunoanastomosis
Vaughan
Berne
HEMATOMA RETROPERITONEAL
La principal causa es la Fractura de pelvis
Diagnóstico
• Dolor abdominal, masa a través del abdomen o en flancos.
• Sígno de Grey Turner (cambio de coloración en flancos)
• Disminución de Hb y Ht, hematuria.
TRATAMIENTOExploración del hematoma
• lesiones de vena cava,
• vena lumbar,
• vena renal,
• arteria aorta.
• Lesiones asociadas de intestino, riñón, uréter, vejiga.
La única excepción es enfractura de pelvis
VESÍCULA BILIAR
Cuadro clínico • abdomen agudo con irritación peritoneal.
Tratamiento • Colecistectomía• En pacientes inestables con otras lesiones graves deberá
practicarse colecistostomía con tubo y colocación de drenes.
Las perforaciones por trauma cerrado, son muy
raras,no así las producidas por
trauma penetrante.
PANCREAS
Diagnostico
Historia clínica completa incluyendo mecanismo de producción, examen físico, amilasa en suero.
Tratamiento
Contusiones simples sin rotura capsular o de conductos y sin hemorragia persistente no requieren sutura ni
desbridamiento, solo drenes de penrose y de aspiración.
2/3 partes de las lesiones son causadas por
traumatismos penetrantes y 1/3 por traumatismo cerrado
TRATAMIENTO Pancreatectomía distalLesiones con rotura del conductoPancreático, en el cuerpo o la Cabeza.
Pancreatectomía distal con anastomosis en Y de Roux
Se utiliza en traumatismo cerrado grave y edema de la cabeza.
Pancreatoyeyunostomía en Y de Roux
En casos de páncreas completa-mente seccionado arriba de los vasos mesentéricos.
RUPTURA DIAFRAGMATICA Rx.
• Politraumatismo causa mayor fragilidad
• Cirugía de control de daño
• Sutura en una sola capa
• No usar drenajes
• Drenaje de acumulaciones por radiología
• Manejo no quirúrgico• Cierre primario
Etapa I: Quirófano• Control de la hemorragia• Control de la contaminación• Empaquetamiento intraabdominal• Cierre temporal
Etapa II: UCI• Recalentamiento central.• Corregir acidosis.• Coagulopatía.• Optimizar hemodinámica.• Apoyo ventilatorio.• Identificar lesiones.
Etapa III: Quirófano• Retiro del empaquetamiento• Reparaciones definitivas• Cierre de la pared abdominal
COMPLICACIONES
• LESIONES EN DOS SISTEMAS
• HIPOTERMIA
• ACIDOSIS METABOLICA
• COAGULOPATIA INTRAVASCULAR
• CHOQUE HIPOVOLEMICO
• POLITRANSFUSIONES
• ANTIBIOTICOTERAPIA
• PROFILAXIS ANTITETANICA
• TROMBOSIS VENOSA PROFUN DA
• SINDROME CORMPARTIMENTAL
COMO TRATO LAS FRACTURAS PELVICASIleon Isquion pubis
HemorragiaFractura ósea-plexos venosos-arterias-otrosExamen físico• Rx de pelvisCerrar la pelvis Férula Sabana Alineación y Tracción
Consulta ortopédica Traslado a Trauma
MECANISMO DE LESION Y CLASIFICACION
1. COMPRESION AP (15-20%): “LIBRO ABIERTO”2. COMPRESION LATERAL (60-70%)3. CIZALLA VERTICAL (5-15%)4. PATRON COMPLEJO
LIGAMENTOS: SACROILIACO SACROESPINOSO SACROTUBEROSO PISO PELVICO FIBROMUSCULAR
Reverencia y Sagrado, dos términos que inclinan a arrodillarse hacia algo que está fuera de este mundo.
El médico, debe ser reverente hacia y para su enfermo
Lo sagrado, está dentro de aquel que no debe morir.
BIBLIOGRAFIA
1. Adavanced Trauma Life Support for Doctors. ATLS. Student Course Manual.Eigth Edition. ACSCT. 2008.
2. Schwartz´s Principles of Surgery.Eigth Edition. McGraw Hill. 2005.
“La cortadura y herida de las narizes, haviéndose derribado por alguna desgracia, se ha de curar cosiéndose con un cabello de la cabeza, y poner encima de los puntos y
herida miel blanca, mezclada con sal. Y después de esto, si se cayeren las narizes y
si no huviere aprovechado, la cura, las pondrás postizas de otra cosa,”
Fray Bernardino de Sahagún
Historia General de las Cosas de la Nueva España, libro décimo, capítulo XXVIII, pp 831