1

BAB 10

ORGANISASI

Kami menggunakan istilah “organisasi” untuk mengacu terhadap struktur keseluruhan

sistem perawatan kesehatan dan terhadap institusi individu yang menyediakan layanan

perawatan kesehatan.

Seorang pembaharu yang ingin “mengubah” tombol layananorganisasi harus

berfokus pada empat karakteristik utama sistem perawatan kesehatan.

Penggabungan organisasi yang memberikan layanan perawatan kesehatan

Pembagian kegiatan antara organisasi-organisasi tersebut

Interaksi antara organisasi-organisasi ini dan hubungan mereka dengan sistem

politik dan ekonomi

Struktur administrative organisasi ini

Strategi-Strategi Alternatif

Memahami organisasi sistem perawatan kesehatan dalam cara ini mengarahkan kita

untuk mengenali tiga tipe penemuan yang “mengubah” tombol layananorganisasi

- Siapa-yang melaksanakan-strategi-strategi apa

- Strategi-strategi insentif

- Strategi manajerial

Seperti yang telah kami catat, para pembaharu dapat mengadopsi berbagai

mekanisme untuk mencapai perubahan-perubahan ini. Layanan perawatan

kesehatan diberikan oleh berbagai “pekerja garis depan”: dokter, perawat, tehnisi,

dan lainya yang merawat para pasien, menjalankan mesin sinar X, dan melakukan

vaksinasi. Peran utama para pekerja dan manajer membiarkan kita untuk

menjelaskan hubungan antara ketiga kelas strategi luas yang telah kami identifikasi.

Sayangnya, aspek-aspek manajerial inti perubahan organisasi yang diajukan

seringkali ditinggalkan tidak terspesifikasi, sehingga konsekuensi-konsekuesinya sulit

diprediksi.

2

Perubahan pada insentif eksternal dan manajemen internal melengkapi dengan

kuat. Memberikan para manajer insentif tanpa memberikan mereka ketrampilan,

otoritas, sumberdaya, yang mereka butuhkan untuk merespon insentif-insentif itu

mungkin menjadi cukup tidak berguna. Beberapa perubahan benar-benar

menggabungkan insentif ekternal dan perubahan manajerial internal. Untuk

menyoroti kaitan semua upaya perubahan terhadap tingkat manajerial, kami akan

meneliti bagaimana reformasi mempengerahui apa yang kami sebut “Enam Kunci

terhadap Kinerja Organisasi”. Keenam faktor ini menentukan bagaimana dan

mengapa insentif bagi organisasi menyaring manajer dan karyawan.

Efek-Efek Strategi Alternatif

Strategi-strategi insentif seperti persaingan yang dapat memperendah harga

(meningkatkan efisiensi teknis) dan meningkatkan kualitas jasa dan kepuasan

konsumen. Inisiatif manajerial berfokus pada produksi biaya rendah dengan kualitas

lebih baik. Persaingan berlebihan dapat mengarahkan pada permintaan yang dibujuk

supplier, ketidakefisienan alokatif, dan penurunan status kesehatan.

Mengubah Siapa-Mengubah-Apa

Strategi pertama adalah untuk mengubah penggabungan organisasi dan

bagaimana tugas-tugas dibagi diantara mereka. Perubahan-perubahan seperti itu

merupakan apa yang dipikirkan orang-orang pertama kali saat mereka

mempertimbangkan perubahan organisasional. Kami mengarahkan tiga karakteristik

umum disain organisasional: kepemilikan, skala, dan cakupan. Kami juga membahas

masalah-masalah organisasional khusus menyediakan layanan di area-area

pedesaaan.

Lebih dari bertahun-tahun, berbagai mode dan fashion organisasional telah

muncul dalam perdebatan perubahan kesehatan internasional: untuk menggunakan

dua contoh, perawatan utama terintegrasi dan program kesehatan reproduktif

komprehensif.

3

Privatisasi

Strategi perubahan organisasi yang di sokong secara luas melibatkan perubahan

layanan ke penyedia sektor pribadi. Organiasai sektor publik yang memperoleh dana

mereka dari anggaran pemerintah dapat mencoba menyediakan layanan yang bagus

dan berharap bahwa para konsumen mereka akan mencoba mempengaruhi pemerintah

untuk meningkatkan anggaran-anggaran mereka. Ada juga perbedaan-perbedaan

publik-swasta dalam insentif manajer. Manajer sektor swasta seringkali menemukan

bahwa kompensasi dan pekerjaan mereka tergantung pada keuntungan. Manajer publik

umumnya juga memiliki otoritas kurang dari pada manajer swasta. Perusahaan-

perusahaan swasta mungkin memberikan manajer stock option untuk meningkatkan

profitabilitas perusahaan mereka. Manajer publik dan swasta juga seringkali memiliki

perbedaan pada ketrampilan dan nilai. Organisasi swasta yang dijalankan dengan baik

merekrut para manajer yang memilikipelatihan, temperamen, dan untuk melaksanakan

pekerjaan manajerial. Banyak manajer kesehatan adalah para doctor tanpa pelatihan

manajerial y ang tidak tertarik secara khusus dalam karir manajemen.

Akhirnya, mungkin ada perbedaan antara karyawan publik dan swasta. Di

beberapa kasus, sektorpublik menarik orang-orang untuk melaksanakan tujuan-tujuan

social, sedangkan sektor swasta, menarik orang-orang untuk mencari hasil ekonomi

mereka sendiri.

Singkatnya, sektorpublik sering menunjukkan biaya lebih tinggi dan daya respon

konsumen yang kurang dari pada sektor swasta. Sektor swasta, seringkali lebih fleksibel

dan kejam dan kurang bertanggung jawab secara social, dan kepemilikan swasta hanya

menghasilkan efisiensi dan kualitas saat pasar bersaing memaksa manajer untuk

membuat upaya-upaya seperti itu.

Kami meyakini bahwa keputusan ini harus bergantung pada beberapa fitur kepentingan

Negara dan dari kegiatan khusus dibawah pertimbangan.

Kapasitas peraturan : pemerintah dengan keahlian teknis lebih hebat, warga

Negara yang patuh terhadap hokum dan aparat sah dan administrative yang

4

berfungsi dengan baik dapat dengan lebih mudah mengontrol kelebihan

penyedia sektor swasta.

Prioritas pembaharuan: Pasar berbuat lebih baik pada efisiensi tapi lebih buruk

pada ekuitas.

Kapasitas manajerial sektorpublik: Semakinsektorpublikmenjadi ahli, diatur

dengan lebih baik dan kurang dikendalikan pelanggan, semakin kurang memaksa

kasus tersebut bagi privatisasi.

Pengalaman duniawi konsumen: semakin berpengalaman konsumen, semakin

mudah ini untuk disandarkan pada pasar swasta.

Disiplin diri professional: pasar perawatan kesehatan berfungsi lebih baik saat

para penjual menerima norma professional yang membatasi eksploitasi pasien

dan saat ada sistem disiplin formal efektif untuk membantu menjalankan

perilaku tersebut.

Skala dan Kinerja Sektor Kesehatan

Pilihan disain sistem kedua yang dihadapi para pembaharu adalah skala berbagai

organisasi penyedia. Skala mempengaruhi kinerja dalam cara ganda. Pertama, skala

lebih besar dapat memperendah harga. Skala lebih besar dapat memfasilitasi kualitas

klinis. Ketrampilan klinis tergantung pada tingkat “throughput” saat ini (berapa banyak

kasus yang dihadapi setiap bulannya) dan pengalaman kumulatif total dengan tipe kasus

khusus. Keuntungan-keuntungan ini telah menjadi lebih besar di tahun baru-baru ini,

seperti pengetahuan medis telah meluas dan peralatan dan tekniks medis telah menjadi

lebih hanya diketahui dan dipahami oleh beberapa orang tertentu saja(esoteric).

Karena banyak penyakit yang tidak umum, dasar populasi luas diperlukan untuk

menyediakan cukup banyak kasus untuk mendukung unit perawatan yang sangat khusus

atau dokter spesialis. Masalahnya adalah yang memiliki pusat penyerahan sedikit luas

mangarahkan untuk mengakses batasan-batasan, khususnya bagi mereka diluar pusat

metropolitan, orang-orang miskin dan orang-orang desa dan mereka di kelompok

termarginalisasi.

5

“Cakupan” – Efek “Aliran Produk” Organisasi

Pemerintah sering memanipulasi kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan setiap penyedia.

Diversifikasi dapat memperendah harga jika ini membiarkan rumah sakiat menggunakan

laboraturium sinar x dan fasilitas ruang operasi untuk merawat lebih banyak pasien.

Cakupan lebih luas juga mengurangi dasar populasi bagi penyedia dan membiarkan

seperangkat penyedialebih (dan lebih dapat diakses). Kota kecil mungkin tidak

menyediakan volume yang cukup untuk dokter kebidanan, tapi mungkin mampu

mendukung dokter keluarga yang melakukan persalinan.

Di lain pihak, diversifikasi beresiko kehilangan beberapa hasil spesialisasi.

Pengalaman industrial menyarankan bahwa perusahaan yang beragam mungkin

berakhir dengant tidak melakukan satu hal dengan baik. Tujuan meningkatkan kualitas

klinis melalui peningkatan spesialisasi menjelaskan mengapa begitu banyak negara

memiliki institusi penyerahan regional ataupun nasional untuk kasus-kasus yang lebih

sulit. Para pembaharu perlu mengingat, bahwa perubahan dalam perubaan cakupan apa

yang mungkin, bukan apa yang sebenarnya terjadi.

Menyediakan Layanan ke Area-Area Pedesaaan

Di banyak negara, maslaah siapa-melakukan-apa khusus muncul dalam

menyediakan layanan di area-area pedesaan. Seringkali, Menteri Kesehatan

mengoperasikan jaringan pusat kesehatan (dengan sedikit tempat tidur dan sedikit staff

dokter) dan sub pusat (dengan staf yang bukan dokter dan tanpa tempat tidur).Masih

saja, keluhan yang sama umumnya terdengar. Para dokter tidak ingin pergi ke area

terpencil, dan jika ditugaskan mereka tidak memenuhi tanggung jawab mereka.

Alasannya Nampak jelas. Seringkali para dokter di sektorpublik (secara resmi atau tidak

resmi) menambah pendapatan mereka dengan praktek pribadi (Harvard School of Publik

Health 1994-1995).

Siapa-Melakukan-Apa dan Suplai Input

6

Untuk mengubah siapa-melakukan-apa dalam sistempenyampaian, pemerintah

mungkin menemukannya berguna-bahkan penting-untuk mengubah input menjadi

sistem. Keputusannya tergantung pada dokter-dokter keluarga yang dibebani pajak

perseorangan. Dimana dokter dan perawat dilatih di sekolah pemerintah, jumlah dan

penggabungan personel yang dilatih dapat diubah secara administrative. Dalam situasi

lain, sekolah kedokteran swasta dan sekolah keperawatan mungkin diberi ijin oleh

pemerintah atau mereka (atau para siswanya) mungkin bersandar pada bantuan

keuangan pemerintah.

Melatih lebih banyak dokter mungkin mengarahkan pada peningkatan

persaingan harga atau permintaan yang dibujuk oleh supplier. Sayangnya, konsekuensi

sistem kesehatan seringkali bukanlah hal terpenting saat pemerintah memutuskan

untuk melatih kapasitas, karena tekanan politik yang ada di sekeliling keputusan itu.

Pemerintah dapat juga mengubah penyedia mana yang memiliki akses pada jenis

peralatan modal tertentu. Pemerintah dapat memperkenalkan aturan ini secara

langsungd alam fasilitas-fasilitas mereka sendiri. Selain itu, dibeberapa Negara

pemerintah adalah sumber utama modal bahkan bagi penyedia swasta. Di sejumlah

Negara berpendapatan menengah, seperti Thailand, Kolombia, dan Filipina, pemerintah

telah mulai mensubsidi peminjaman program untuk mendorong perkembangan fasilitas

kesehatan swasta (Herris 1997, Griffin, 1992). Dimana sektor swasta dapat membiayai

diri sendiri, berbagai peraturan dan peralatan pembayaran tersedia.

Strategi-Strategi Insentif

Strategi-strategi insentif mengambil keuntungan fakta bahwa setiap organisasi

harus mendapatkan sumberdaya agar tetap beroperasi. Untuk mengubah perilaku

organisasi, para pembaharu dapat mengubah apa yang harus dilakukan agar

memperoleh sumber daya. Organisasi sektor kesehatan umumnya memperoleh sumber

daya melalui tiga cara, dari pasar, dengan proses anggaran, dan dari hadiah. Persaingan,

strategi pertama yang kami teliti, beroperasi pada konteks pasar. Mengontrak, strategi

7

kedua, dapat berfungsi dalam konteks-konteks ini. Strategi-stategi ini tidak eksklusif

secara mutual.

Mengembangkan Persaingan Pasar

Dalam situasi pasar klasik, konsumen (misalnya pasien) memilih apa yang dibeli

dan dari siapa, dan mereka membayar pembelian itu. Ini terjadi di sektor perawatan

ambulatory (dapat berjalan) swasta besar di banyak negara. Penyedia Perawatan

kesehatan lain menghadapi situasi-situasi dengan beberapa dari fitur pasar klasik.

Persaingan itu diinginkan karena mendorong penjual untuk menjaga biaya dan

harga tetap rendah dan merespon pada konsumen untuk menarik bisnis tambahan. Para

manajer perusahaan yang mungkin tidak bertahan memiliki insentif hebat untuk bekerja

keras dan mengambil resiko. Persaingan juga menciptakan insentif bagi para pekerja.

Seperti dalam bab 3, para ekonomi seringkali menguntungkan pasar kompetitif karena

properti mereka yang diinginkan secara teoretis dalam mengembangkan efisiensi

alokatif dan Pareto Optimality. Tapi di dunia nyata, nilai terbesar persaingan mungkin

menjaga biaya tetap rendah dan meningkatkan kualitas layanan.

Para ekonom telah meneliti bagaimana struktur industry mempengaruhi tingkat

persaingan di pasar khusus (Boner 1995, Caves 1992, Hoekman 1997). Struktur mengacu

pada distribusi jumlah dan ukuran penjual dan keberadaan atau ketidakadaan “batasan

masuk.” Pemerintah dapat mengikuti beberapa strategi untuk mengatasi batasan

masuk, meningkatkan jumlah penjual dan meningkatkan persaingan:

Mengurangi batasan peraturan

Mendukung produsen-produsen baru

Menjalankan hukum anti monopoli

Kontrak

Kontrak adalah perjanjian tertulis antara pembeli dan penjual. Penjual

menyetujui untuk menyediakan barang dan jasa tertentu, dan sebaliknya pembeli setuju

8

memberikan penjual sejumlah uang. Kontrak dapat memberikan insentif yang lebih rinci

dan fleksibel dari pada sistem pembayaran.

Melaksanakan kontrak mungkin berguna dimana rumah sakit-rumah sakit publik

memiliki ototnomi dan kemandirian signifikan. Insentif yang disediakan dengan kontrak

dapat membantu mengisi jarak yang diciptakan dengan supervisi langsung yang

dikurangi. Melakukan kontrak dapat juga digunakan untuk mengimplementasikan

perubahan pada siapa-melakukan-apa. Melakukan kontrak dapat juga digunakan untuk

mengubah praktek-praktek manajemen.

Kontrak sederhana mungkin mengkhususkan bahwa penjual akan mengirimklan

begitu banyak dosis vaksis potensi khusus ke tempat tertentu pada tanggal tertentu dan

akan menerima nota penerimaan khusus.Kontrak kompleks membutuhkan tingkat

kepercayaan mutual antara pembeli dan penjual.

Hasil kontrak tergantung pada tingkat persaingan di pasar. Persaingan

membantu kontrak berfungsi secara lebih efektif, karena pembeli dapat mengancam

untuk pergi kemanapn. Sehingga, membantu perkembangan persaingan dapat

membantu untuk mendukung strategi kontrak. Akan tetapi, kontrak juga memiliki

kerugian. Pekerjaan yang banyak dalam proses kontrak meningkatkan biaya

administratif diatas pekerjaan sistem pembayaran seragam yang sederhana. Sehingga,

kemampuan dapat diterapkan dari strategi ini sebagian tergantung pada ketrampilan

dan kejujuran agen yang relevan.

Ringkasan Strategi-Strategi Insentif

Pengaruh kontrak tergantung pada bagaimana kontrak diimplementasikan.

Secara potensial itu dapat meningkatkan efisiensi teknis, efisiensi alokatif, dan kualitas

klinis dan jasa. Ini juga memungkinkan untuk menggunakan kontrak untuk

meningkatkan akses dengan mengharuskan volume perawatan gratis dan sehingga

meningkatkan ekuitas kinerja sistem.

Intervensi Manajerial

9

Bagian ini memperhatikan perubahan kebijakan yang ditujukan pada praktek

manajerial-perangkat ketiga strategi-strategi dibawah tombol layananorganisasi.

Pertama-tama kami meneliti dua intervensi yang melibatkan “penstrukturan”

sektorpublik: desentralisasi dan korporatisasi. Kemudian kami menguji praktek-praktek

manajerial berubah tanpa menstruktur ulang dan pada kemampuan penerapan

manajemen kualitas total dan kontrak sebagai cara-cara memajukan tujuan perubahan

sektor kesehatan.

Penstrukturan Ulang Sektor Publik 1: Desentralisasi

Jenis desentralisasi yang kami pertimbangkan disini kadang-kadang disebut

“peralihan”. Ini meliputi transfer otoritas ke unit sub nasional pemerintah. Untuk

perawatan utama, ini sering berarti mengubah otoritas ke tingkat lokal. Perubahan yang

secara sederhana memberikan lebih banyak otoritas ke kantor regional struktur

terpusat, sering disebut “dekonsentrasi,” benar-benar merupakan kenis perubahan

manajerial berbeda (Mills dkk 1990)

Pendukung desentralisasi menyangkal bahwa kontrol lokal akan meningkatkan

penyampaian layanan. Kinerja yang buruk akan menjadi lebih Nampak, dan para

manajer akan merasa lebih tertekan untuk merespon. Langganan dan korupsi akan

menjadi lebih Nampak, dan harga yang mereka paksanan akan menjadi kurang dapat

diterima. Akan tetapi, penyokong-penyokong desentralisasi berpendapat bahwa pada

prakteknya, birokrasi sering mengabaikan batas luas. Desentralisasi, kontrasnya, akan

meningkatkan daya respon terhadap kepentingan dan pilihan lokal.

Sebagian besar desentralisasi melibatkan penggabungan insentif dan perubahan

manajerial. Desentralisasi sektor kesehatan juga melayani tujuan-tujuan sektor non

kesehatan. Mendesentralisasikan penganggaran perawatan kesehatan dapat

meningkatkan masalah ekuitas serius.

Penstrukturan Ulang Sektor Publik 2: Otonomisasi dan Korporatisasi

Intervensi manajerial lain melibatkan penstrukturan kesehatan publik-penyedia

perawatan-biasanya secara ekslusif bukan rumah sakit-melalui perubahan kadang-

10

kadang mengacu sebagai “otonomisasi” dan “korporatisasi.” Jenis penstrukturan ulang

ini seringkali dibahas dalam kategori sah atau formal seperti “kepemilikan” atau

“penguasaan” yang tidak mengarahkan rincian operasional kritis. Satu cara untuk

memahami bagaimana penstrukturan ulang mempengaruhi hasil kinerja adalah

menanyakan bagaimana perubahan mempengaruhi “Enam Kunci pada Kinerja

Organisasional.” Poinnya adalah bahwa keputusan para Dewan menciptakan insentif

pad amanajer dan insentif pada para pekerja, yang membantu memprediksi bagiamana

susunan baru sebenarnya akan terlaksana.

Insentif pada organisasi: pembaharuan efektif menciptakan kinerja kuat berbasis

insentif, baik dengan pasien (di pasar sesungguhnya) atau agen pemerintah lain

(di “pasar kuasi”) mampu memilih para penyedia berdasarkan kinerja

biaya/kualitas mereka.

Insentif pada manajer: Pembaharuan efektif memberikan para manajer insentif

kuat untuk meningkatkan kinerja. Satu pilihan untuk memberikan kekuatan

untuk mempekerjakan, menyemangati dan mengimbangi para manajer ke

Dewan DIrektur yang sebaliknya ditetapkan dalam cara yang menjadikannya

berorientasi pada kinerja anggota.

Otoritas manajer: Untuk merespon insentif-insentif mereka, para manajer

memerlukan otoritas terhadap personelnya, pembelian, pemberian harga, dan

area-area kritis lain. Keleluasaan manajer seringkali dibatasi dibawah tekanan

dari serikat yang ingin sekali melindungi para karyawan atau konsumen yang

ingin sekali mempertahankan harga rendah.

Ketrampilan dan Sikap manajerial: meningkatkan ketrampilan dan sikap para

manajer secara tipikal telah didelegasikan-dengan tidak memikirkan-struktur

kepemimpinan.

Insentif pekerja: saat manajer mampu mempekerjakan, memberikan semangat

dan mengubah skala pembayaran, kemudian mereka dapat menyediakan

insentif berbasis kinerja bagi para karyawannya.

11

Ketrampilan dan Sikap pekerja: Para pembaharu tipikalnya telah mengabaikan

ketrampilan dan sikap pekerja atau lainnya meninggalkan isu-isu ini untuk

ditangani manajer baru-berharap bahwa para manajer akan menggunakan

kombinasi kepemimpinan dan otoritas untuk mentransform tenaga kerja.

Para pembaharu yang merenungkan otonomisasi perlu mengakses kemungkinan

dikerjakan politik dalam proses pembaharuan, untuk menghindari buang-buang waktu

dan tenaga pada pendekatan yang tidak dapat diimplementasikan secara efektif.

Implementasi khususnya penting karena pengorganisasian ulang rumah sakit tidak

seperti antibiotic kuat yang dalam waktu yang singkat, menyembuhkan beberapa

kondisi yang tidak diinginkan. Ini lebih pada terapi fisik.

Kapasitas dan Sikap Pekerja: Pola perekrutan, sistem pelatihan dan praktek-

praktek personal dapat diperbaiki untuk menarik dan mempertahankan

karyawan termotivasi.

Meningkatkan Kinerja Sektor Publik

Oposisi politik menjadikan desentralisasi atau otonomisasi tidak mungkin

dikerjakan, pertanyaan yang muncul mengenai apakah kinerja sektorpublik dapat

ditingkatkan tanpa perubahan-perubahan structural tersebut. Sekali lagi, kita dapat

menggunakan kategori-kategori dari “Enam Kunci” untuk menyusun pembahasan kita.

Insentif organisasional: Pendanaan dapat terikat pada kinerja dalam berbagai

cara. Laporan dan peringkat kinerja dapat dibuat publik, dan sertifikasi yang

disediakan bagi organisasi dengan kinerja tinggi.

Insentif Manajerial: Sistem-sistem pelaporan dan supervisi yang menciptakan

akuntabilitas nyata dapat dibentuk-yang khususnya penting jika para manajer

diberikan otoritas yang meningkat.

Ketrampilan dan Sikap manajerial: Jejak karir manajerial dapat dikembangkan.

Gengsi peran manajerial dapat ditingkatkan dengan berbagai penghargaan dan

upaya publisitas.

12

Otoritas manajerial: Manajer dapat diijinkan untuk membuat lebih b anyak

keputusan mengenai metode penganggaran, metode pembelian, metode

pemberian harga, metode personel, dan metode produksi.

Insentif pekerja: sistem personel dapat diubah untuk memberi penghargaan

kepada kinerja dan membatasi pengaruh dan langganan politik,

Inovasi-Inovasi Manajerial Khusus Lain: TQM dan Kontrak Keluar

PendekatanTQM (Manajemen Kualitas Total) telah semakin menarik bagi para

manajer perawatan didunia baru-baru ini. Para ahli “TQM-CQI” semua mendukung

pengukuran kinerja, akuntabilitas manajerial, keterlibatan pekerja, focus pada layanan

konsumen dan kepemimpinan dari puncak (Morgan dan Murgatroyd 1994).

Wawasan kunci dari TQM/COI adalah bekerja dengan lebih baik pada kualitas

tidak muncul dari ketakutan atau paksaan. Peningkatan harus muncul dari sistem yang

menjadikannya mudah untuk melakukan banyak hal dengan baik dan sulit melakukan

hal dengan buruk. Upaya peningkatan kualitas bertarget dalam sektor kesehatan-

meningkatkan pesanan obat atau manajemen inventaris-seringkali didasarkan pada

pendekatan ini. Untuk sektor kesehatan, prosedur-prosedur operasi dapat

menggambarkan usaha oleh kelompok professional, serikat atau pembantu sipil

berorientasi control untuk memajukan akhir mereka sendiri-seperti yang berlawanan

untuk memaksimalkan kinerja sistem.

Rumah sakiat perlu mampu menulis spesifikasi, mengevaluasi tawaran,

membuat naskah kontrak dan memonitor kinerja, kecuali jika rumah sakiit itu sendiri

dibawah tekanan untuk meningkatkan kinerja mereka, mereka tidak akan memiliki lebih

banyak insentif untuk melakukan kontrak dengan lebih baik dari pada yang secara

formal telah mereka lakukan dengan baik pada penyampaian jasa langsung. Sehingga,

rumah sakit dan para manajer memerlukan insentif dan akuntabilitas berbasis kinerja

meningkat untuk mengimplementasikan kontrak luar secara efektif.

Ringkasan mengenai Intervensi Manajerial

13

Dalam konteks seluruh kinerja sektor kesehatan, intervensi manajerial kadang-

kadang berfokus sempit. Umumnya intervensi-intervensi tersebut tidak diarahkan pada

akses atau perlindungan resiko. Mereka juga jarang merupakan respon terhadap

masalah ketidakefisienan alokatif. Malahan, pembaharuan-pembaharuan ini berfokus

pada bagaimana hal-hal diproduksi-pada efisiensi teknis dan meningkatnya kualitas jasa

dan klisnis.

Politik pembaharuan tersebut tipikalnya menggambarkan tekanan berkonflik.

Ketidakpuasan warga Negara dengan layanan buruk mungkin mendukung perubahan-

perubahan tersebut, bahkan sebagai politisi dan para pekerja yang melawan mereka.

Jika pembaharuan berhasil, kemudian biaya harus menjadi lebih rendah atau status dan

kepuasan kesehatan harus menjadi lebih tinggi.

Bimbingan Bersyarat

Perhatian terhadap tombol layananorganisasional seringkalli menjadi penting

jika hasil potensial dari inisiatif pembaharuan direalisasikan. Berubahnya pendanaan

dan pembayaran dapat mengubah dana yang tersedia bagi para penyedia dan insentif

yang mereka hadapi.

Kesimpulan ini seringkali diabaikan dalam pembaharuan sektor kesehatan.

Sebagian itu mungkin menjadi masalah pengabaian. para pembaharu cenderung tak

sebanding menjadi ekonom atau dokter. Ekonom sering meyakini bahwa perubahan

aliran u ang akan meningkatkan kinerja. Dokter berfokus pada masalah klinis dan

mendevaluasikan apa yang mereka lihat sebagai pengacauan menjadi pekerjaan oleh

“birokrat” atau “pencil pusher”yang mengkhawatirkan masalah-masalah organisasional.

Dalam hal insentif, kami meneliti b agaimana persaingan dan kontrak dapat

digunakan untuk mempengaruhi penyedia swasta untuk keuntungan penyedia sektor

yang memiliki beberapa otonomi manajerial. Dalam hal meningkatnya kapasitas, kami

meneliti berbagai pilihan penstrukturan ulang dan kemungkinan-kemungkinan

meningkatnya kapasitas manajerial dalam sektorpublik y ang tidak terorganisir. Kami

14

juga mencatat bahwa dua inovasi manajerial khusus (TQM dan kontrak luar) tergantung

bagi kesuksesan pada peningkatan dalam kapasitas manajerial.

Memilih Antara Pilihan-Pilihan Pembaharuan

Saat memutuskan apa yang harus dilakukan, para pembaharu harus menyadari

bahwa dengan sistem langganan ekstensif dan berakar, hanya pembaharuan structural

signifikan akan mengarahkan pada peningkatan kinerja. Penggabungan desentralisasi

dan korporatisasi yang harus dipertimbangkan sebuah negara akan tergantung pada

sejumlah variable. Apakah korupsi dan ketidakefisienan lebih baik atau lebih buruk pada

tingkat lokal? Apakah kemungkinan penerimaan politik yang kita dapat untuk bentuk

kepemimpinan baru rumah sakit yang akan mengarahkan pada peningkatan manajerial

nyata? Seberapa efektif pembayaran kita dan sistem peraturan kita dalam menciptakan

insentif dan control yang kita inginkan untuk mempengaruhi perilaku penyedia

otonomi?Kaitan akhir antara ekutias dan organisasi muncul dalam konteks

desentralisasi. Resikonya adalah bahwa variasi dalam tingkatan perkembangan sosial

dan ekonomi lokal akan dibuat menjadi lebih buruk oleh pembaharuantersebut.

Ringkasan

Strategi-strategi penstrukturan ulang melibatkan semua cara untuk privatisasi

dan keprcayaan pada pasar. Seperti y ang telah kami catat, apakah ini masuk akal bagi

sebuah Negara tergantung pada beberapa isu. SEberapa kompetitifkah pasar yang

menghasilkan nantinya? Monopoli swasta tidak mungkin menghasilkan hasil yang

diinginkan. Pertimbangan kedua adalah pengalaman duniawi pembeli. Semakin lebih

baik pembeli dapat menilai sebuah pilihan, semakin baik pasar akan berfungsi. Ketiga,

apakah tujuan-tujuan pembaharu? Permasalahan-permasalahan ekuitas

mengimplikasikan penggunaan pasar yang kurang. Focus pada kepuasan konsumen

menjadikan pembagian pasar lebih sesuai. Pemerintah dengan sistem penyampaian

publik yang lemah juga sering kekurangan keuangan dan ketrampilan administrative

untuks ecara efektif membeli dari atau mengatur para penyedia swasta.

15

Perubahan dan Ekuitas Organisasional

Perubahan organisasional dapat memiliki implikasi ekuitas signifikan. Seperti

yang dicatat sebelumnya, berubahnya kelas penyedia (perawat versus dokter) atau

pengaturan praktek dapat mempengaruhi ketersediaaan layanan fisik dan efektif bagi

orang miskin dan kelompok yang termarginalisasi secara sosial.

Kami telah menekankan bahwa intervensi-intervensi ini perlu bekerja bersama-

sama. Perubahan insentif seperti desentralisasi atau kontrak tidak akan mengubah hasil

kecuali jika ditemani dengan perubahan pada tingkat manajerial. Dengan

sama,tabungan biaya potensial dan hasil kualitas klinis dari perubahan skala dan

cakupan akan hanya disadari jika para manajer mengambil keuntungan dari peluang-

peluang mereka. Akhirnya, perilaku para pekerja garis depan dan para manajer mereka

harus diubah agar menghasilkan peningkatan nyata.

Sumber : Chapter 10 dari Buku Getting Health Reform Right : A Guide to Improving

Performance and equity