8. Pembiayaan

Pembiayaan berdampak sangat besar terhadap kinerja sistem kesehatan.

Pembiayaan menentukan jumlah uang yang tersedia, penanggung beban finansial,

pengelola dana, cara menampung risiko, dan pengendalian biaya pelayanan

kesehatan. Faktor-faktor tersebut nantinya akan membantu menentukan pengakses

pelayanan, orang-orang yang patut dilindungi dari pengeluaran medis yang

menyebabkan kemiskinan, dan status kesehatan populasi.

Pertimbangan dalam Memilih Strategi Pembiayaan

Perkembangan Sosioekonomi

Kemampuan suatu negara untuk mengerahkan danasangat berhubungan

dengan pendapatan per kapita. Pendapatan menentukan kapasitas rumah tangga

untuk membayar pelayanan kesehatan dan permintaan mereka terhadap

pelayanan.Faktor lain yang sangat berkaitan dengan pendapatan meliputi tarif pajak

dasar; jumlah pegawai negeri; dan jumlah rumah tangga miskin yang layak

disubsidi.Metode lainnya juga menambah atau mengurangi permintaaan terhadap

infrastruktur negara dan kompetensinya dalam manajemen publik dan

pribadi.Faktor-faktor ini juga sangat berkaitan dengan pendapatan per kapita.Kami

menggunakan GDP per kapita untuk mengelompokkan negara dalam kategori-

kategori tertentu (Hsiao 2000).

Memilah negara berdasarkan level pendapatannya membantu kami

menganalisis metode pembiayaan yang tersedia bagi negara yang bersangkutan,

jumlah dana yang dapat dihimpun dan potensi untuk menampung risiko kesehatan

yang buruk. Kategori pertama kami mencakup negara-negara berpendapatan

rendah.Kategori kedua adalah negara-negara berpendapatan menengah, dengan

seluruh pengeluaran kesehatan nasional masih dibiayai oleh pajak umum atau

pembayaran langsung oleh pasien.Perbedaan utama antara kategori pertama dan

kedua adalah proporsi relatif pengeluaran kesehatan total yang dibiayai dari sumber

yang berbeda, serta besar asuransi swasta dan pelayanan yang dibiayai oleh asuransi

sosial. Kategori ketiga meliputi negara-negara berpendapatan tinggi yang telah

mendirikan sistem pembiayaan untuk menjamin akses universal kepada pelayanan

kesehatan.

Kapasitas Fiskal

Kapasitas fiskal bersifat kontekstual, maka tidak ada salahnya memikirkan

tentang kecocokan antara strategi pembiayaan dan tujuan pendanaan sektor

kesehatan nasional.Berikut beberapa metode pembiayaan yang bisa

dipertimbangkan.

Kapasitas suatu negara dalam menghimpun uang dari pajak umum

tergantung pada besarnya tarif dasar pajak.Untuk asuransi sosial, kapasitas fiskal

tergantung pada kemampuan mengumpulkan kontribusi dari perusahaan dan

pekerja.Umumnya, semakin maju infrastruktur administratif suatu negara dan

semakin kooperatif warganya, maka semakin rendah skala bisnis yang dapat dicapai

sistem asuransi sosial.Untuk negara-negara berpendapatan rendah-menengah,

asuransi sosial dapat diterapkan secara efektif hanya untuk pekerja di perusahaan

besar dan sektor formal.Asuransi swasta memiliki kapasitas untuk mengerahkan

dana dari orang-orang yang mampu membayar dan ingin diasuransikan. Dalam

sistem ini, orang-orang yang tidak memiliki asuransi swastaakan mengalami

kesukaran tanpa akses ke pelayanan kesehatan. Pembiayaan komunitas, khususnya

di komunitas miskin, memiliki kapasitas terbatas dalam menggalang dana pelayanan

kesehatan. Kendati demikian, pengerahan sumber seperti ini dapat memberikan

perolehan yang sederhana namun penting untuk pelayanan kesehatan dan beberapa

perawatan rumah sakit.Terakhir, pembayaran langsung oleh pasien biasa terjadi di

negara-negara berpendapatan rendah dan menengah.Di negara-negara

berpendapatan tinggi, kapasitas untuk melakukan pembayaran langsung semakin

besar karena pendapatan rumah tangganya lebih tinggi.

Kemudahan Pelaksanaan

Penggalangan danamemerlukan uang untuk membuat catatan, mengadakan

akuntansi dan sistem audit, dan mengorganisasi badan administratif. Maka dari itu

pertanyaan pentingnya adalah seberapa banyak pengeluaran total untuk

pengeluaran dan keuntungan administratif dengan berbagai pengelolaan

pembiayaan. Asuransi swasta mengandung biaya administratif yang sangat

tinggi.Regulasi yang tepat dapat mengurangi biaya administrasi ini, namun masih

banyak beban lain. Pasar asuransi swasta merupakan sistem yang sangat

kompleks.Oleh karena itu, negara yang ingin mengambil jalur ini tidak hanya harus

mempersiapkan biaya transaksi yang tinggi, tetapi juga mengembangkan kapasitas

yang kokoh untuk memantau, menganalisis dan mengatur pasar.

Aspek penting kedua adalah kapasitas administratif negara yang

bersangkutan.Pertimbangan ini membuat negara-negara bersistem administratif

lemah bergantung pada pajak yang lebih mudah dikumpulkan, meskipun pajak-pajak

tersebut bukan sumber perolehan yang diharapkan di tempat lain. Kemungkinan

untuk dilaksanakan bergantung pula pada penerimaan masyarakat atas skema

pembiayaan.Pencapaian sistem sangat tergantung pada perilaku publik terhadap

pemerintah secara umum, dan pembayaran pajak secara khusus.Tingkat kesediaan

untuk melunasi pajak bervarasi secar inter- dan intranasional, dan menggunakan

skema yang terlihat logis bagi masyarakat lebih berpeluang untuk berhasil.

Akuntabilitas Politik

Akuntabilitas politik yang ideal mengundang kontroversi di banyak negara.

Ketika ketidakpercayaan terhadap proses politik besar, beberapa lebih suka

keputusan pembiayaan kesehatan ditentukan oleh badan-badan yang terisolasi dari

proses politik. Kecenderungan ini khususnya terjadi di negara-negara yang anggaran

publiknya mengalami tekanan besar.Kelompok-kelompok kepentingan di negara

tersebut berharap bahwa isolasi pembiayaan kesehatan dari proses anggaran umum

akan meningkatkan aliran sumber ke dalam sektor kesehatan dan mungkin ke saku

mereka sendiri. Itu sebabnya skema-skema asuransi baru didukung oleh masyarakat

medis di berbagai negara.

Kriteria untuk Menilai Metode Pembiayaan

Pemerataan: Perkiraan distribusi beban dan keuntungan terdiri atas dua dimensi

yang berbeda. Pemerataan vertikal berarti penyaluran beban antara orang kaya dan

miskin.Pemerataan horisontal berkaitan dengan penciptaan keadilan di antara

orang-orang pada tingkat pendapatan yang sama.

Penanggungan Risiko: Penyakit dan biaya pelayanan kesehatan yang terkait

dengannya tidak dialami dalam kadar yang sama dalam populasi. Ketidakpastian

penyakit menuntut strategi pembiayaan yang mampu menampung

risiko.Kemampuan menanggung risiko kesehatan bermacam-macam dari lima

metode penggalangan dana. Perolehan umum menanggung risiko jika digunakan

untuk pelayanan kesehatan yang dapat diakses oleh semua orang atau untuk

menyubsidi kelompok berisiko tinggi.Asuransi sosial wajib dapat menyediakan

penanggunganrisiko yang kokoh.Asuransi swasta hanya menanggung risiko

kesehatan dalam kelompok terpilih.Pembayaran langsung oleh pasien tidak

menjanjikan penanggungan risiko.

Efek-efek ekonomi: Di saat pemerintah memaksa suatu perusahaan atau seseorang

untuk membayar pajak atas aktivitas tertentu, perusahaan dan orang tersebut dapat

mengubah keputusannya tentang jatah pekerjaan dan pendapatannya. Berbagai

pilihan memiliki dampak diferensial yang menghalangi atau mendukung investasi,

peluang lapangan kerja dan jumlah pekerja yang tersedia, sehingga mempengaruhi

perpaduan dan tingkat aktivitas ekonomi pada jangka panjang dan pendek.

Pilihan Pembiayaan

Pilihan yang kami ajukan adalah hasil pemikiran terbaik tentang “metode

ideal”—masing-masing merupakan kasus murni yang telah disesuaikan.Meski begitu,

sebagian besar sistem pembiayaan tidak murni. Kebanyakan negara memadu-

padankan pendekatan, menggabungkan beberapa metode dengan cara rumit yang

mencerminkan pertaruhan sasaran yang ingin dicapai negara yang bersangkutan,

berdasarkan sejarah nasional, politik dan ekonominya. Kategori-kategori kami

dimaksudkan guna menyediakan kerangka untuk mengkarakterisasikan dan

menganalisis sistem pembiayaan.

Perolehan Umum

Dalam pembiayaan seperti ini, berbagai macam pajak digunakan untuk

mendukung beragam aktivitas pemerintah, sehingga sistem keehatan harus bersaing

mendapatkan dana dan memperoleh sumbernya melalui proses anggaran rutin

pemerintah. Berbagai macam pajak dikenakan oleh pemerintah.Perpaduan pajak

yang digunakan oleh negara tertentu pada umumnya tergantung pada tingkat

perkembangan ekonominya.Pajak berdasarkan luas secara otomatis menghasilkan

sumber daya bagi kesehatan saat perekonomian negara tumbuh.Pertumbuhan

mengalihkan orang-orang pada golongan pajak pendapatan yang lebihtinggi,

menaikkan pengumpulan marginal dan rata-rata, sedangkan keuntungannya juga

cukup sensitif pada siklus bisnis.Jika ada pergeseran besar pada pendapatan

nasional, pemerintah didesak untuk mempertahankan pengeluaran kesehatan,

khususnya karena permintaan atas pengeluaran lainnya juga meningkat selama

resesi.

Pembiayaan pajak umum menawarkan akuntabilias politik yang tinggi dalam

sistem politik demokratis, karena keputusan penting langsung diloloskan melalui

proses legislatif. Sebaliknya, bantuan pajak implisit melalui mekanisme-mekanisme

seperti konsesi pajak tidak transparan dan tidak dapat dikontrol.Masalah struktur

pajak terkait yang muncul dari pembiayaan pendapatan umum merupakan hal yang

dipertanyakan menyangkut distribusi beban pembiayaan setingkat

pemerintah.Banyak negara yangadakalanya menyerahkan tanggung jawab

pengoperasian sistem pelayanan kesehatan kepada pemerintah lokal dan

regional.Hal ini sering dilakukan oleh pemerintah nasional yang beranggaran ketat

sehingga mendesak pemerintah di tingkat bawahnya untuk menarik pajak sendiri

demi menyokong sistem pelayanan.

Pemerataan pajak alternatif secara vertikal dan horisontal

Pemerataan vertikal: Ada perbedaan antara pajak progresif, proporsional dan

regresif (Bab 5). Untuk memahami pemerataan vertikal dari sistem pajak, kita

seharusnya tidak hanya mengamati bebannya tetapi juga distribusi keuntungan dari

kelompok pendapatan.Dalam analisis akhir, pemerataan vertikal dari keuntungan

bersih, yaitu keuntungan dikurangi beban, dapat menjadi bunga istimewa dari segi

pemerataan.

Pemerataan horisontal: Pemerataan horisontal dari pembiayaan berbasis pajak

bermacam-macam berdasarkan jenis pajak yang dimanfaatkan. Beberapa tahun

terakhir, banyak negara yang mengalihkan tanggung jawab kontrol dan fiskal untuk

pelayanan kesehatan kepada tingkat subnasional.Hal semacam ini dapat

menimbulkan masalah pemerataan horisontal yang serius, karena wilayah-wilayah

yang lebih makmur dapat mendanai pelayanan yang sama dengan di wilayah miskin

namun dengan pajak yang lebih rendah, atau memberikan pelayanan yang lebih baik

dengan tingkat pajak yang sama. Maka dari itu negara-negara yang mengalami

desentralisasi fiskal merasa harus mengadakan penyetaraan danaantarwilayah.

Penyetaraan seperti itu mungkin cukup rumit dan desentralisasi dapat berisiko

menciptakan persaingan dalam memikat bisnis dengan menurunkan pajak.Persoalan

administratif juga ditemui dalam menggunakan wilayah yang lebih kecil sebagai

dasar pajak untuk pembiayaan kesehatan, sehingga pemerintah lokal sering menarik

pajak atas aset-aset yang tidak bergerak, misalnya tanah.

Penanggunganrisiko

Efek perolehan pajak umum terhadap penanggungan risiko tergantung pada cara

pemerintah mengalokasikan perolehan pajak dari berbagai program kesehatan. Di

negara-negara berpendapatan rendah, anggaran kesehatan pemerintah kebanyakan

diberikan kepada rumah-rumah sakit publik dan klinik yang memberikan pelayanan

kesehatan bersubsidi.Padahal, rumah sakit publik biasanya ditempatkan di kota-kota

besar dan pelayanannya lebih banyak digunakan oleh wargakota yang tidak terlalu

miskin. Dengan demikian, risiko tidak tertanggung bagi orang-orang yang aksesnya

terbatas seperti warga pedesaan.

Efek ekonomi

Efek ekonomis dari penggunaan perolehan pajak umum untuk mendanai pelayanan

kesehatan tergantung pada pajak-pajak tertentu yang dikenakan beserta

tingkatannya.Kami mengetahui masalah keruh tentang pajak yang dikhawatirkan

beberapa ekonom, yaitu konsep beban berlebih.Pajak dapat menyebabkan

berkurangnya produk yang dibeli dan terjual.Dari sisi ekonomi, kerugian ini menjadi

masalah dan semakin besar penyesuaian terhadap pajak menimbulkan kerugian

semakin banyak pula.Situasi inilah yang disebut dengan beban berlebih (Musgrave

dan Musgrave 1989). Terkait hal itu, beberapa ekonom mengusulkan pengenaan

biaya lebih tinggi pada barang-barang yang sangat dipedulikan konsumen, sehingga

mereka akan tetap membeli meski harga naik, yang disebut dengan permintaan

“tidak elastis”. Ironisnya, permintaan seperti ini biasanya adalah hal-hal yang sangat

penting seperti pelayanan medis dan makanan pokok, sehingga pajak yang

dikenakan kemungkinan akan melanggar pemerataan vertikal (Myles 1995).

Asuransi Sosial

Tiga sifat yang membedakan asuransi sosial dari asuransi swasta:

1. Wajib—setiap orang yang memenuhi syarat harus mendaftar dan membayar

premium tertentu.

2. Sebagian besar premium asuransi sosial mewakili kepadatan sosial. Asuransi

sosial berlandaskan pada kontrak implisit antara orang-orang yang dinaungi dan

sistem yang ada.

3. Program asuransi sosial bergantung pada perolehan, sehingga memiliki manfaat

khusus dengan harga yang jelas.

Secara umum, asuransi sosial dikelola dengan dua cara. Melalui model Bismarkian,

rencana dibuat dan dikelola oleh organisasi nirlaba, dibagi berdasarkan industri,

letak geografis, atau bidang pekerjaan. Pengaturan seperti ini dapat menimbulkan

variasi dalam pola manfaatnya dan pilihan tertentu oleh konsumen,namun berisiko

seleksi berlawanan dan biaya administrasi yang tinggi.

Pustaka ekonomi sering menyebutkan bahwa pembiayaan asuransi sosial

tidak berbeda dari pembiayaan pajak pemerintah, tetapi para ahli asuransi sosial

tidak setuju dengan pernyataan itu (Ball 2000; Meyers 1981).Para ekonom

memandang asuransi sosial sebagai program yang didanai oleh pajak, namun

pandangan ini mengabaikan banyak perbedaan besar secara sosial dan institusional

antara asuransi dari perolehan pajak umum dan asuransi sosial.

Pemerataan beban dan keuntungan finansial

Pemerataan vertikal dari pajak gaji tergantung pada banyaknya pendapatan orang

kaya yang tidak terhitung oleh sistem pajak karena berasal dari modal dan pada

keberadaan batas kontribusi.Pemerataan horisontal tergantung pada keberadaan

kelompok yang lari dari pajak terkait perundang-undangan.Jenis pemerataan ini juga

akanberkurang jika terdapat banyak rencana asuransi dan beberapa di antaranya

dapat menawarkan pelayanan yang lebih murah, atau lebih baik dengan harga yang

sama.

Penanggungan risiko

Asuransi sosial hanya menanggung risiko kesehatan dari para

pendaftarnya.Kebanyakan skema asuransi hanya menaungi pekerja dari sektor

formal, sehingga hanya risiko kesehatan yang tertanggung.

Efek ekonomi

Jika biaya total tenaga kerja tidak dipengaruhi oleh perubahan premium secara

signifikan, maka biaya asuransi sosial tidak terlalu berdampak pada pertumbuhan

ekonomi. Akan tetapi, pasar tenaga kerja yang sebenarnya sangat keras dan tidak

sempurna.Negara-negara yang memiliki perserikatan yang kuat dan pajak gaji tinggi

dapat meningkatkan biaya tenaga kerja dengan menaikkan premium asuransi sosial

agar dapat mengurangi kapasitas negara yang bersangkutan dalam bersaing secara

internasional dan mendorong perusahaan internasional untuk mengembangkan

produksi ke negara berbiaya tenaga kerja kecil.Biaya tenaga kerja yang tinggi dapat

pula mencegah perusahaan untuk menambah pegawai, sehingga meningkatkan

jumlah pengangguran yang akan bertahan lama.

Kemudahan pelaksanaan

Kemudahan pelaksanaan merupakan daya tarik asuransi sosial. Banyak perusahaan

besar yang membukukan andil tenaga kerja, apalagi struktur kontrak sosial dari

asuransi sosial dapat meningkatkan kesediaan warga untuk membayar, karena dana

yang difungsikan lebih dipercaya untuk menyampaikan nilai kepada anggotanya.

Meski demikian, sistem asuransi sosial dapat dilihat semata-mata fungsi pemerintah

dan dikaitkan dengan peraturan yang dilarang pada pemerintahansebelumnya.

Asuransi Swasta

Asuransi swastadibedakan atas konsumen yang membeli asuransi dari penjual

independen berdaya saing yang menetapkan premium berdasarkan risiko pembeli,

bukan kemampuan mereka dalam membayar.Pembelian asuransi dapat dilakukan

secara perorangan maupun berkelompok.Terdapat dua pendapat terkait asuransi

swasta dan pendanaan sektor kesehatan.Pertama, asuransi swasta menggerakkan

sumber-sumber tambahan, mengurangi masalah pengelakan pajak, dan memberi

kebebasan pada warga sehingga mereka merasa lebih berkuasa dan bersedia

membayar pelayanan kesehatan.Kedua, orang-orang yang mengemban perilaku dan

nilai-nilai yang berbeda akan memilih rencana asuransi kesehatan yang lain, sehingga

pasar kompetitif untuk asuransi swasta akan menawarkan produk yang bermacam-

macam.

Asuransi swasta biasanya meningkat seiring pertumbuhan ekonomi.Oleh

karena itu di beberapa negara berpendapatan menengah, muncul desakan dari

kalangan pekerja berpendapatan tinggi untuk memberikan pilihan tentang skema

asuransi, dan demi persaingan pasar bebas menarik premium mereka dan

menggunakannya untuk membeli asuransi swasta.

Kegagalan paling serius terkait dengan asuransi swasta yang bersaing adalah

masalah seleksi risiko.Fakta bahwa biaya pelayanan kesehatan meningkat per tahun

karena penyakit semakin parah menciptakan insentif yang sangat besar bagi

perusahaan asuransi bersaing untuk menjual polis hanya kepada orang-orang sehat,

atau jika menjual kepada orang sakit, mereka menetapkan harga cukup tinggi agar

mendapatkan untung bahkan dari orang-orang berisiko rendah.Cara kedua tentu

saja memicu orang-orang sakit untuk berbohong kepada perusahaan asuransi

tentang kondisi kesehatan mereka.Jika peraturan menetapkan perusahaan untuk

menjual asuransi secara merata kepada semua orang, maka mungkin orang-orang

sehat tidak akan membeli asuransi. Hal ini dapat menyebabkan kenaikan angka

kematian, sebab ketika orang-orang tidak membeli asuransi, perusahaan merugi dan

harus menaikkan harga, terlebih saat hanya orang-orang sakit yang tersisa.Masalah

juga timbul pada situasi sebaliknya, yakni di kala perusahaan asuransi hanya

melayani pemegang polis yang sehat.Perusahaan akan menolak penjualan polis

kepada orang sakit atau menetapkan harga sangat tinggi, dikenal dengan seleksi

risiko atau cream skimming (mengambil bagian terbaiknya saja), akibatnya orang-

orang yang paling membutuhkan asuransi justru tidak tertangani.

Pemerataan beban dan keuntungan finansial

Berbagai implikasi pemerataan muncul dari asuransi swasta.Premium yang sama

sekali tidak berbeda dengan pendapatan sangatlah regresif. Begitu pula dari segi

perlindungan risiko, pasar persaingan asuransi swastamenyebabkan orang-orang

berpendapatan rendah tidak dapat membayar asuransi.Intinya, orang-orang yang

paling berisiko secara finansial karena penyakit serius merupakan yang paling tidak

mampu menanggung asuransi swasta.

Penanggungan risiko

Asuransi swasta menanggung risiko lebih rendah daripada asuransi sosial dan jauh

lebih rendah daripada pembiayaan perolehan umum.

Efek ekonomi

Salah satu pendapat mengenai asuransi swastamenyatakan bahwa pasar asuransi

menurunkan biaya pelayanan kesehatan.Penjual asuransi yang mengejar konsumen

akanmemotong harga, kemudian mendesak provider untuk mengurangi gaji mereka

agar mendapatkan keuntungan dan pada akhirnya provider dengan perolehan

menurun akan berusaha menghemat biaya.

Kemudahan implementasi

Banyak hal yang dihadapi suatu negara dalam menciptakan sistem pembiayaan

asuransi swasta.Masalah pertama menyangkut tentang kontrak yang akan dijual

untuk perorangan atau kelompok. Persoalan kedua adalah sifat badan asuransi yang

bersangkutan, antara mengambil keuntungan atau nirlaba.Badan nirlaba pun dapat

berupa perusahaan negara, badan independen seperti NGO, semacam koperasi

warga atau persatuan, atau yang lainnya.Pertimbangan ketiga berkaitan dengan

peran pemerintah.Terakhir, permasalahan menyangkut hubungan antara

perusahaan asuransi dan penyedia layanan kesehatan.

Pemerintah berperan dalam membentuk struktur persaingan pasar

asuransi.Oleh sebab itu, pilihan yang tersedia bagi asuransi swasta tidak

mengabaikan pemerintah dalam bisnis sistem operasi pembiayaan

kesehatan.Malahan, pemerintah dihadapkan pada serangkaian persoalan aturan dan

tata kelola yang baru dan berbeda dari sebelumnya, jika dulu pemerintah yang

bersangkutan bergantung pada ketetapan langsung dan pembiayaan pajak

umum.Sayangnya, pemerintah mungkin tidak cukup dibekali keterampilan

mengemban tanggung jawab ini.Kompetensi analitis dan integritas politik yang tinggi

dibutuhkan di tingkat pemerintah wilayah maupun pusat untuk dapat melaksanakan

tugas ini.

Pembayaran Langsung

Ada dua alasan para reformis sektor kesehatan tertarik pada pendekatan

pembiayaan ini. Pertama, khususnya di negara-negara berpendapatan rendah,

ongkos pengguna sering dipandang sebagai cara yang dapat dilakukan secara

administratif untuk meningkatkan perolehan tambahan bagi institusi dan aktivitas di

dalam batas wilayahnya. Pendapat kedua sering dikemukakan oleh para ekonom,

yaitu bahwa memberikan pelayanan kesehatan secara cuma-cuma akan mendorong

penggunaan berlebihan yang tidak efisien secara alokatif. Analisis untuk pendapat ini

didasarkan pada utilitarian subjektif yang mengutamakan kepuasan konsumen

(Pauly 1990), yang pada akhirnya menyatakan bahwa kepuasan konsumen total akan

tercapai jika pelayanan bernilai rendah tidak dilakukan, kemudian sumber dayanya

dapat dialihkan untuk kegiatan ekonomi lain yang lebih bernilai bagi konsumen.

Kedua pendapat tersebut tidak benar-benar konsisten.Pendukung ongkos

pengguna untuk menghimpun perolehan hendak memasang harga pada pelayanan

bernilai tinggi, karena pemanfaatannya tidak terlalu berubah saat ongkosnya

diberitahukan.Bahkan mereka bersedia membantu orang-orang berpendapatan

rendah dalam membayar ongkos demi mempertahankan konsumsi.Sebaliknya,

penganut harga-berdasarkan-efisiensi menaikkan harga untuk pelayanan yang mahal

diproduksi maupun yang bernilai rendah bagi konsumen.Bagi mereka, penurunan

penggunaan dipandang sebagai ketepatan keputusan untuk menetapkan harga.

Jumlah uang yang dihimpun di suatu negara melalui pembayaran langsung

sering kali sulit ditentukan.Pengumpulan data yang bagus dapat menuntut biaya

besar.Pengontrolannya pun sukar, karena banyak pasar swasta yang tidak

berdasarkan peraturan dan terdapat pembayaran tidak resmi (ilegal) dalam sistem

yang dijalankan pemerintah.Pembayaran seperti ini sering muncul ketika dukungan

anggaran untuk sistem pelayanan kesehatan dihilangkan oleh kondisi makroekonomi

yang sulit dan provider tak kuasa mempertahankan pendapatannya.Dari sisi

ekonomi, ini termasuk pembayaran langsung karena berdampak sama terhadap

permintaan dan terhadap beban pembiayaan yang dimiliki ongkos pengguna legal.

Pembayaran langsung dapat menjadi dana tambahan untuk pajak sebagai

sumber pendukung institusional. Hanya saja, terdapat keraguan bahwa pembayaran

tersebut dapat berlaku sebagai pokok fiskal utama bagi pelayanan rawat inap

modern untuk semua orang kecuali yang kaya raya – karena sangat mahal.

Pemerataan dan perlindungan risiko

Baik dari sisi perlindungan risiko dan pemerataan, pembayaran langsung merupakan

sistem terburuk yang mungkin untuk pembiayaan kesehatan.Dari sudut pandang

pemerataan vertikal, pembayaran langsung sangat regresif, bahkan lebih parah

daripada asuransi swasta yang setidaknya menawarkan kemungkinan penanggungan

risiko ketika ada kelompok yang membeli.Di banyak negara, dokter menarik ongkos

dengan menetapkan harga lebih tinggi bagi orang kaya.Praktik tersebut

meningkatkan pemerataan dan memaksimalkan pendapatan provider.Hal ini

menghasilkan perolehan bersih bagi penjual yang memiliki waktu lebih dan yang

biaya marjinalnya kurang dari ongkos yang ditarik dari konsumen miskin.

Akun tabungan medis

Salah satu metode dari pembayaran langsung, akun tabungan medis, telah

dicontohkan di Singapura (Hsiao 1995).Metode ini mencakup strategi untuk

mengantisipasi peningkatan populasi lanjut usia, dengan kewajiban menabung yang

kemudian dapat digunakan untuk pelayanan rawat inap. Kedua, agar orang-orang

dapat membayar langsung pelayanan dasar rumah sakit yang terjangkau, rumah

sakit menyediakan berbagai kelas pelayanan.Ketiga, Singapura menjalankan sistem

subsidi per kasus, ketika pekerja sosial menetapkan bahwa tidak ada yang dapat

membayar, yang juga mempertimbangkan pemerataan dan penanggungan risiko.

Kemudahan Implementasi

Keuntungan terbesar dari pembayaran langsung adalah kemudahannya untuk

diimplementasikan.Dari sisi pemerintah, sistem pembayaran ini dapat berjalan

dengan sendirinya dan tidak memerlukan sumber anggaran publik tambahan.Ongkos

juga dapat menjadi pemicu provider untuk mendorong penggunaan berlebihan.Biaya

ini dianggap sebagai bagian dari biaya pembayaran langsung.

Pembiayaan Masyarakat

Dalam metode ini, masyarakat mengoperasikan dan mengontrol pengawasan

pelayanan primer mereka sendiri melalui skema prabayar lokal.Dengan rencana

pembiayaan komunitas, pembiayaan dan penyampaian pelayanan primer menjadi

terintegrasi, namun terpisah dari pelalayan sekunder dan tersier.

Banyak negara berpendapatan rendah sudah putus asa mencari jalan untuk

membiayai dan memberikan pelayanan kesehatan yang andal pada tingkat

pedesaan.Di negara-negara miskin pula, perolehan tambahan dari pajak umum sulit

dinaikkan.Kondisi-kondisi tersebut menambah ketertarikan terhadap pembiayaan

masyarakat.Gagasan pokoknya adalah menggalang dan mengeluarkan uang untuk

perawatan dasar secara lokal di tingkat desa.Teorinya, kontrol lokal akan

menghasilkan transparansi dan akuntabilitas, yang kemudian akan mendorong

pelayanan yang jujur, efisien dan kompeten secara kultural.

Model pembiayaan masyarakat mencakup kombinasi antara akuntabilitas

politik lokal, perawatan primer yang dioperasikan oleh komunitas dan prabayar

universal.Konsepnya adalah organisasi berbasis komunitas, pemeliharaan kesehatan

dengan dokter-dokter yang digaji.Perawatan sekunder (rumah sakit) tidak termasuk

dalam skema ini karena terlalu mahal dan membutuhkan cakupan yang sangat

luas.Salah satu keterbatasan pembiayaan lokal adalah bahwa model ini mungkin

akan sukar dipertahankan pada masa-masa ekonomi sulit, karena biasanya, ekonomi

suatu wilayah pedesaan tidak terlalu berbeda dengan kondisi di negaranya.

Pemerataan dan perlindungan terhadap risiko

Pembiayaan masyarakat dapat memberikan perlindungan risiko pada tingkat

tertentu, namun pembiayaan masyarakat hanya dapat menggerakkan sumber-

sumber yang sederhana, kecuali disubsidi dengan perolehan umum, karena biasanya

pendapatan rumah tangga yang terlibat rendah.Dari segi pemerataan vertikal, sifat

dari sistem prabayar patut dipertanyakan.Dari sudut pandang nasional, persoalan

pemerataan mengemuka ketika memaksa penduduk lokal yang relatif miskin untuk

membayar perawatan mereka sendiri sambil terus menyubsidi pelayanan kesehatan

untuk kaum elit nasional.Sementara itu, pemerataan horisontalnya bersifat

paradoks.Wilayah-wilayah dengan kapasitas administratif dan organisasional serta

kepemimpinan komunitas yang lebih banyak akan dapat menciptakan dan

mengoperasikan skema seperti itu dengan lebih baik. Di negara-negara yang

memiliki kapasitas dan budaya lokal yang beragam, perbedaan ini akan menjadi

masalah karena pembiayaan masyarakat akan lebih efektif di beberapa tempat

daripada yang lainnya.

Kemudahan implementasi

Kemudahan implementasi di sini bergantung pada kapasitas dan kepemimpinan di

tingkat lokal.Artinya, perlu ada investasi pembangunan kapasitas pada batas-batas

wilayahnya.Jika penduduk lokal merasa yakin dengan skema berbasis masyarakat,

maka pengumpulan premium akan lebih mudah. Kendati demikian, mungkin

beberapa wilayah tidak mampu menjalankan pembiayaan masyarakat karena

terdapat perpecahan.Dalam hal ini, pemerintah pusat seharusnya

mempertimbangkan keterbatasan kapasitas organisasional dan teknis yang tersedia

secara lokal ketika merancang skema seperti ini.

Bantuan Asing sebagai Sumber Pembiayaan

Banyak negara miskin yang menggantungkan diri pada bantuan asing sebagai

sumber pembiayaan pada sektor kesehatan mereka.Bantuan seperti itu sering kali

diiringi dengan komitmen dari pendonor pada tujuan tertentu.Komitmen tersebut

bisa jadi termotivasi oleh kepentingan, nilai-nilai atau politik pendonor.Pada tahun-

tahun belakangan ini, para donor menjadi kurang fokus pada dukungannya untuk

reformasi sektor kesehatan dan lebih menggerakkan tujuan-tujuan program dengan

hasil yang dapat diukur, seperti vaksinasi, pemberantasan penyakit dan keselamatan

kelahiran bayi.Besarnya pengaruh preferensi donor terhadap kebijakan nasional

sangat tergantung pada kapasitas fiskal negara itu sendiri serta ketergantungannya

pada dana dari pendonor. Oleh karena itu, kami ingin mendorong negara-negara

penerima untuk proaktif dalam hubungannya dengan donor bilateral dan

multilateral.

Alokasi Sumber dan Pembagian Jatah

Kepentingan untuk mengalokasikan sumber daya muncul dari fakta bahwa manusia

ingin jauh melampaui sumber-sumber yang tersedia.Kita harus menentukan jatah

jumlah uang yang akandihabiskan untuk pelayanan kesehatan; dan memutuskan

pengeluaran uang demi hasil terbaik yang mungkin diraih. Pemerintah membuat

keputusan dalam dua tingkatan: pertukaran antara sektor satu dengan lainnya dan

pertukaran antara program satu dengan lainnya dalam satu sektor. Bagaimanapun,

penetapan alokasi saja tidak dapat memberikan hasil yang diinginkan. Dana harus

diubah menjadi pelayanan kesehatan melalui serangkaian proses rumit yang

dipengaruhi oleh struktur insentif sistem, pola organisasi dan aktivitas pengaturan.

Definisi

Dalam penjatahan, pertama-tama pemerintah menentukan cara mendistribusikan

sumber di dalam kelompok atau kategori penggunaan. Dana ini kemudian

dialokasikan kepada institusi atau perorangan. Untuk sistem pelayanan kesehatan

nasional, dana pelayanan kesehatan sering kali dialokasikan dengan rumus untuk

masyarakat, kemudian dengan cara lain untuk institusi dan perorangan.Asuransi

kesehatan pun memiliki dua pendekatan.Model paket keuntungan digunakan untuk

mengalokasikan dana terlebih dahulu ke dalam jenis-jenis pelayanan. Kemudian,

cara lain digunakan untuk menjatah pelayanan kepada perorangan. Di buku ini, porsi

sumber yang diberikan kepada kelompok populasi atau jenis pelayanan tertentu

dinamakan alokasi, sedangkan distribusi pelayanan kesehatan yang langka kepada

perorangan disebut penjatahan (Ubel 2000; Klein 1993).

Cara Lain Melakukan Alokasi dan Penjatahan Sumber

Meskipun semua orang setuju bahwa sumber daya pelayanan kesehatan harus

dialokasikan dan dijatah, hanya ada sedikit kesepakatan terkait kriteria yang harus

digunakan untuk melakukannya.Beberapa negara lebih eksplisit dalam menentukan

peraturan daripada negara lain. Sementara itu, nilai-nilai yang bertentangan

menyulitkan pencapaian konsensus untuk prinsip-prinsip penjatahan pelayanan

kesehatan (Maynard 1996; Barnum dan Kutzin 1993).

Terdapat banyak kriteria yang telah digunakan untuk mengalokasikan dana

pada tingkat populasi untuk warga atau kelas-kelas pelayanan. Setelah dana

dialokasikan untuk kelompok populasi atau jenis pelayanan, pelayanan kesehatan

tetap harus dijatah untuk perorangan. Tidak ada negara yang mampu menunjang

penyediaan pelayanan kesehatan yang cukup untuk memenuhi semua kebutuhan

dan keinginan.Sebagai gantinya, beraneka metode tersedia untuk menjatah

pelayanan.Harga merupakan ukuran umum untuk menjatah pelayanan ksehatan,

namun memiliki implikasi pemerataan yang serius.Alternatifnya, banyak negara yang

menggratiskan pelayanan kesehatan tertentu dan bergantung pada waktu tunggu

untuk menjatah persediaan yang terbatas.Cara lain yang digunakan misalnya

membuat pelayanan tertentu menjadi kurang menarik agar mengurangi permintaan.

Metode seperti itu meliputi tidak ada pilihan dokter, keramahan yang rendah di

fasilitas kesehatan, atau kurangnya ketersediaan fisik yang menyebabkan pasien

harus menempuh perjalanan jauh.Metode penjatahan yang berlainan akan

mempengaruhi kelompok pasien dengan cara berbeda. Misalnya, penjatahan harga

dapat mengganggu akses rumah tangga miskin kepada pelayanan kesehatan, serupa

dengan pelayanan berkualitas rendah.Waktu tunggu di klinik memberikan dua

dampak yang saling mengimbangi.Pekerja bergaji tinggi akan lebih banyak

kehilangan uang mereka daripada pekerja bergaji rendah, namun pekerja bergaji

rendah pun mungkin tidak setoleran pegawai bergaji tinggi menyangkut penurunan

pendapatan.

Prinsip-Prinsip dan Politik Alokasi Sumber

Berbagai pemikiran etis mengemukakan bahwa sebaiknya pemerintah

memprioritaskan pelayanan kesehatan dasar dan program pencegahan—khususnya

bagi kelompok berstatus kesehatan rendah.Namun demikian, banyak negara yang

membuat keputusan berbeda.Ketika diserahi peralatan mereka sendiri, warga tidak

terlalu banyak membayar untuk perawatan pencegahan, tetapi malah hendak

membayar perawatan akut di rumah sakit—khususnya untuk penyakit yang

mengancam nyawa.Hal ini dapat menyebabkan kesulitan dalam memilah sumber

publik antara perawatan primer dan pelayanan rumah sakit.Dalam situasi ini, yang

menjadi taruhan adalah pertukaran antara peningkatan status kesehatan dan

menyediakan perlindungan risiko.Mengalokasikan sumber untuk membayar

perawatan primer lebih hemat biaya dalam meningkatkan status kesehatan namun

tidak menyediakan perlindungan risiko finansial.Sebaliknya, mengalokasikan sumber

untuk membayar pelayanan rawat inap di rumah sakit memberikan perlindungan

risiko finansial namun kurang hemat-biaya dalam meningkatkan status kesehatan.

Rancangan kebijakan pembiayaan kesehatan merupakan proses politik.yang

dipengaruhi oleh stakeholder kuat dalam sektor kesehatan—obat-obatan yang

terorganisasi, persatuan pekerja, dan industri asuransi dan apotek. Ilmuwan politik

seperti Marmor dan Barr (1992) dan Reich (1994) berpendapat bahwa politik

memainkan peranan penting dalam menentukan pembayar biaya dan penerima

keuntungan dari pelayanan kesehatan.Penyerapan saham dalam jumlah besar oleh

pusat nasional dan wilayah merupakan hal yang biasa.Apalagi, institusi paling

berprestasi biasanya memiliki koneksi politik dan pengaruh yang kuat sehingga

mampu mempertahankan kepentingan mereka secara efektif.

Alokasi dan Pemerataan Sumber

Selain pertukaran dalam efisiensi alokatif antara perolehan kesehatan dan

perlindungan risiko finansial, pemerintah juga ingin mencapai pemerataan melalui

keputusan pembiayaan kesehatan.Pemerintah tersebutakan menyubsidi penduduk

miskin dan yang sangat membutuhkan kesehatan namun tidak mampu membayar.

Cara lainnya, pemerintah dapat menyediakan pelayanan gratis kepada masyarakat

miskin dan populasi yang paling lemah seperti penyandang disabilitas dan

lansia.Akibat dari tekanan politik di atas, pada praktiknya banyak negara yang tidak

mengalokasikan sumber daya kesehatan mereka secara merata.Distribusi yang tidak

merata tersebut menyoroti kesulitan mendasar dalam alokasi sumber di sektor

kesehatan.Tidak seperti program-program kesehatan publik, pelayanan kesehatan

pribadi menyediakan keuntungan langsung dan cepat bagi orang-orang tertentu.

Panduan Bersyarat

Kebijakan pembiayaan merupakan sesuatu yang rumit karena banyak sasaran yang

secara khusus dicari dalam sistem pelayanan kesehatan menuntut imbalan.Dengan

demikian, keputusan pembiayaan tergantung pada nilai-nilai sosial masing-masing

negara.Tinjauan kami tentang tuas kendali pembiayaan dan kelima metode

pembiayaan memberikan tiga kesimpulan utama.Pertama, tidak ada metode

pembiayaan yang sempurna. Kedua, keputusan yang optimal untuk suatu negara

akan bergantung pada cara negara yang bersangkutan mengarahkan serangkaian

fakta dan memberi nilai pada persoalan. Ketiga, kombinasi apapun dari beberapa

metode yang dipilih memerlukan perhatian pada detail dan implementasinya.

Anjuran Khusus

Kemiskinan memberikan hambatan finansial yang mendasar. Jika ingin

meningkatkan pemerataan, maka pengeluaran publik harus ditargetkan kepada

warga miskin.

Untuk warga miskin di daerah pedesaan, banyak cita-cita yang akandapat

dimajukan jika pembayaran langsung swasta digantikan dengan skema

pembiayaan masyarakat prabayar.

Ongkos pengguna telah menghasilkan dana tambahan untuk fasilitas publik di

beberapa negara, dan konsumen harus lebih berhati-hati dalam memanfaatkan

pelayanan gratis. Meski demikian, banyak skema ongkos pengguna belum

memunculkan dana tambahan bersih untuk pelayanan kesehatan karena biaya

administratifnya tinggi, dan ketika dana tambahan telah dihasilkan, dana tersebut

tidak terlalu memberikan pelayanan lebih baik yang diinginkan pasien. Pendek

kata, sistem ongkos pengguna memerlukan perancangan yang teliti dan

administrasi yang cakap agar dapat memberikan hasil yang diinginkan.

Skema asuransi sosial berpotensi paling besar untuk menyediakan perlindungan

risiko yang efektif jika masih terjangkau.

Asuransi swasta mengandung biaya administratif yang tinggi dan cenderung

menurunkan penanggungan risiko. Dari sudut pandang pemerataan, efek-efek

yang tak diinginkan akan diminimalkan jika asuransi tersebut bekerja sebagai

peran tambahan (kepada asuransi sosial) untuk menangani pelayanan yang belum

tertangani dan untuk menyediakan kualitas pelayanan yang lebih tinggi.

Kesehatan publik dasar dan perawatan pencegahan secara bertahap harus

didukung oleh pajak jika negara ingin memiliki pola alokasi sumber hemat biaya

dari segi pemaksimalan status kesehatan. Skema pembayaran langsung atau

asuransi tampaknya menyediakan pelayanan tersebut dari sudut pandang

efisiensi alokatif.

Beberapa strategi pembiayaan yang tepat untuk berbagai negara dengan tingkat

pendapatan yang berbeda:

- Negara berpendapatan rendah: asuransi sosial untuk sektor formal;

pembiayaan masyarakat di wilayah pedesaan; pelayanan publik untuk warga

miskin.

- Negara berpendapatan menengah: Strategi yang serupa dengan lebih banyak

subsidi bagi sistem asuransi sosial yang berkembang dan pembiayaan

masyarakat yang meluas untuk perawatan sekunder. Pelayanan publik perlu

ditata kelola agar dapat diakses penduduk miskin.

- Negara berpendapatan tinggi: Asuransi sosial universal dengan subsidi

perolehan ajak umum bagi kelompok berpendapatn rendah memiliki banyak

alasan untuk merekomendasikannya. Asuransi swasta tampaknya berperanan

penting bagi kelompok pendapatan yang lebih tinggi.

Pembiayaan danPemerataan

Pemerataan terus menjadi bahan diskusi kami dalam pemilihan pembiayaan.Semua

kesimpulan di atas sebagian didorong oleh pertimbangan dan komitmen etis

kami.Begitu pula dengan pembahasan yang kami ajukan tentang aspek pemerataan

dari alokasi sumber.Menurut pemikiran liberal egaliter, titik awalnya adalah bahwa

tingkat mendasar kesehatan merupakan hal penting bagi manusia.Kemampuan kita

untuk belajar, bekerja, mencapai potensi dan menikmati hidup jelas sebagian

tergantung pada kondisi kesehatan kita.Masyarakat yang adil dan merata harus

menyediakan dana yang cukup untuk memastikan bahwa semua orang memiliki

akses menuju pelayanan kesehatan agar bebas dari penderitaan dan mampu

berfungsi. Pemerintah harus menerima tanggung jawab untuk mengolah dana yang

penting, sehingga setiap warga negara mendapatkan pelayanan kesehatan yang

tepat.

Utilitarian objektif tidak mempercayai bahwa warga negara memiliki hak

positif untuk pelayanan kesehatan ataupun lainnya.Negara yang menjalankan

prinsip-prinsip utilitarian objektifmungkin akan memutuskan secara masuk akal

bahwa yang benar-benar menambah kesejahteraan adalah memaksimalkan

pertumbuhan ekonomi. Pemerintah hanya akan menyediakan dana untuk pelayanan

kesehatan yang paling berkontribusi pada pertumbuhan ekonomi. Akses yang setara

menuju pelayanan kesehatan dan status kesehatan yang sejajar tidak menjadi

prioritas.

Setiap negara memiliki keputusan serius untuk menentukan posisi

pemerataannya sendiri.Inti pembahasan kami adalah bahwa pengembangan

pembiayaan dan strategi alokasi sumber yang koheren tidak akan mungkin

terlaksana tanpa mengaitkan persoalan pemerataan ini secara langsung. Fokus

terkini komunitas internasional pada pengurangan kemiskinan telah

memperkenalkan desakan dan peluang baru pada masing-masing proses keputusan

negara. Namun demikian, sektor kesehatan tidak dapat, dan seharusnya tidak

menghindar dari menghadapi permasalahan ini secara eksplisit.

Sumber : Chapter 8 dari Buku Getting Health Reform Right : A Guide to Improving

Performance and equity