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Psicologia delle disabilità Disabilità mentale Roberta Camba Sezione di Psicologia, Dip. di Scienze Antropologiche, Università di Genova mail: [email protected] [email protected]

Ritardo mentale v

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  • 1. Psicologia delle disabilit Disabilit mentale Roberta Camba Sezione di Psicologia, Dip. di Scienze Antropologiche, Universit di Genova mail: [email protected] [email protected]
  • 2. Studi sullintelligenza Le teorie fattoriali, diffusesi durante la prima met del secolo, pur diverse tra loro, avevano in comune la ricerca di un numero limitato di capacit mentali di base Spearman: a) un fattore generale, presente in tutte le prestazioni intellettuali; b) un insieme di fattori specifici, ciascuno dei quali rilevante solo per un certo compito Turstone: prescinde dalla definizione di un fattore generale e descrive un certo numero di fattori o abilit mentali primarie relativamente indipendenti Baroff (1986) e Lindsey (1990) includono nella definizione di intelligenza (*): ragionamento, comprensione, acquisizione di conoscenze, imparare e trarre vantaggio dallesperienza, adattarsi a situazioni diverse, motivazione alla riuscita, rapidit di risposta
  • 3. Lintelligenza secondo Sternberg Lintelligenza un costrutto multidimensionale: alcuni aspetti (saggezza, talento ) trovano spesso pieno dispiegamento solo in et avanzata Esistono elementi di continuit nello sviluppo cognitivo dalla nascita alla vecchiaia (capacit di far fronte alle novit, di risolvere problemi, di adattarsi allambiente Nel definire e valutare lintelligenza hanno importanza diversi aspetti: il momento storico, il contesto e il punto di vista di chi osserva hanno uninfluenza
  • 4. Comportamenti riconducibili allintelligenza Abilit di imparare e di trarre vantaggio dallesperienza acquisendo conoscenze Abilit di ragionamento; capacit di inferire relazioni fra eventi Abilit ad adattarsi a condizioni mutevoli Motivazione a portare a termine un compito, volont di raggiungere risultati.
  • 5. Definizione di ritardo mentale (American Association on Mental Retardation - Aamr, 1983) Criteri Livello di funzionamento intellettivo generale (QI) significativamente sotto la media Concomitante incapacit o difficolt di adattamento Uninsorgenza in et evolutiva, entro i 18 anni Riferimento alla multidimensionalit limitato
  • 6. Nuova Definizione (Aamr, 1992) Elementi di attenzione La valutazione deve tener conto anche delle differenze culturali e linguistiche che possono influenzare la prestazione e la correttezza del procedimento diagnostico (capacit del soggetto) I limiti del comportamento adattivo sono relativi a specifici contesti e connessi allet del soggetto. Essi possono coesistere con punti di forza in altre capacit (ambienti di vita) Con un supporto adeguato il funzionamento vitale della persona con deficit intellettivo suscettibile di miglioramenti (funzionamento reale) Lo sforzo diagnostico si sposta dalla valutazione del livello di ritardo (lieve, moderato, severo, profondo) a quella dellintensit dei supporti necessari (intermittente, limitata, estesa, pervasiva)
  • 7. Per effettuare diagnosi di ritardo mentale, le abilit intellettive inferiori alla media devono coesistere con limitazioni in due o pi delle seguenti aree di abilit adattive: Comunicazione Cura di se stessi Abilit domestiche Abilit sociali Capacit di utilizzare le risorse della comunit Autonomia Abilit nel provvedere alla propria salute e sicurezza Abilit accademico-scolastiche Abilit relative alla gestione del tempo libero Abilit lavorative Aree di abilit adattive
  • 8. Critiche alla nuova definizione Mancanza di precisione Livelli di quoziente intellettivo indicati come demarcazione tra la normalit e la patologia (punteggio tra 70 e 75) Attendibilit delle misure del comportamento adattivo Regole per determinare lintensit del supporto necessario Prospettive teoriche sul ritardo mentale 1) Differenze qualitative tra un bambino con insufficienza mentale e uno normodotato (vischiosit del pensiero quale caratteristica tipica dellinsufficienza mentale) Studio di deficit relativi a settori specifici 2) Lo sviluppo di tali individui pi lento ma non sostanzialmente diverso da quello degli individui normodotati Handicap mentale versus Ritardo mentale
  • 9. Ritardo mentale (Masi e Stella,1995) Il ritardo mentale la via finale comune di diversi processi patologici che coinvolgono il SNC una condizione clinica complessa, caratterizzata dalla presenza di un deficit cognitivo, ma anche da una distorsione complessiva, pi o meno massiccia, della personalit dellindividuo e delle sue capacit di adattamento Le aree di funzionamento possono essere pi o meno sviluppate, ma difficilmente si riscontrano aree di normalit
  • 10. Lincidenza e le cause (American Psychiatric Association, 1994) E un disturbo molto frequente: lincidenza varia a seconda delle statistiche dall1 al 3% Le cause sono ancora sconosciute in circa il 30% dei disturbi gravi e nel 50% dei ritardi lievi 30-40% dei casi resta senza una precisa definizione eziologica 5% e riconducibile ad anomalie di natura genetica 30% ad alterazioni prenatali (vita intrauterina) 10% alterazioni perinatali (momento del parto come, ad esempio, sofferenze del nascituro per grave prematurit) 5% alterazioni postnatali (traumi o incidenti vascolari a danno dellencefalo) 15-20% fattori psicosociali (deprivazione sociale, ecc.) N.B.: Le percentuali suddette subiscono continui cambiamenti a causa del continuo progredire delle conoscenze in campo biologico, medico e genetico.
  • 11. Cause del ritardo mentale 1 TIPOLOGIE Esempi delle principali forme Caratteristiche e frequenza (Lindsey, 1990) Possibilit di diagnosi e/o intervento precoce Anomalie dei cromosomi non sessuali (autosomi) Sindrome di Down (trisomia 21) Trisomia 18 Trisomia 13 Presenza di un cromosoma 21 in pi: 1 su 600 nati vivi Presenza di un cromosoma 18 in pi: 1 su 7000 nati vivi Presenza di un cromosoma 13 in pi: 1 su 5000 nati vivi Individuabili durante la gravidanza (da undicesima a dodicesima settimana) tramite amniocentesi (prelievo ed analisi del liquido amniotico) o biopsia della placenta (1 trimestre di gravidanza) ALTERAZIONI CROMOSOMICHE Anomalie dei cromosomi sessuali. Il ritardo mentale occasionalmente presente, di solito in forma lieve Sindrome di Klinefelter (XXY) Sindrome di Turner X fragile Maschi con un cromosoma X in pi: 1 su 600 nati vivi Femmine con un solo cromosoma X: 1 su 2000 nati vivi Cromosoma X configurazione anomala: 1 su 1000 nati vivi Individuabili durante la gravidanza tramite amniocentesi per alcune sindromi. Trattamenti ormonali durante ladolescenza EREDITARIET DOMINANTE Condizioni causate da un gene dominante presente in uno dei genitori, che pu essere affetto lievemente (espressivit variabile). Rischio di una nascita su 2 Sclerosi tuberosa Malattia associata con anormalit della pelle e del sistema nervoso: 1 su 2/300000 individui. Ritardo mentale in circa 2/3 dei casi; aumenta con l'et.
  • 12. Cause del ritardo mentale 2 TIPOLOGIE Esempi delle principali forme Caratteristiche e frequenza (Lindsey, 1990) Possibilit di diagnosi e/o intervento precoce EREDITARIETA' RECESSIVA Disfunzioni del metabolismo. I genitori sono entrambi portatori , generalmente non affetti. Il rischio di una nascita su 4 (abbinamento di una coppia di geni recessivi) Fenilchetonuria Sindrome di Hurler Ritardo mentale causato da un livello eccessivo di fenilanalina (amminoacido): 1 su 11500 individui Sintomi fisici (es. nanismo), sensoriali (cecit) e ritardo mentale a causa di accumulo nelle cellule di mucopolisaccaridi Individuabile nei portatori Individuabile nel neonato Ritardo mentale evitato o ridotto con una dieta dalle prime settimane di vita Individuabile durante la gravidanza tramite amniocentesi. Individuabile nei portatori EZIOLOGIA MULTIPLA Malformazioni: forme primarie, genetiche, talvolta associate ad altre anomalie congenite; forme secondarie, conseguenti a malattie postnatali Microcefalia Macrocefalia Cranio e cervello eccessivamente piccoli (circonferenza cranica minore di 3 deviazioni standard sotto la media. Spesso ritardo mentale Testa eccessivamente grande per eccesso di liquido cerebrale (idrocefalo: 1 su 1000) o per eccessiva grandezza del cervello (megacefalo, molto raro) Riconoscibile alla nascita in base alle cartteristiche della testa Individuabile tramite CT scan.In alcuni casi di di idrocefalo possibile il trattamento chirurgico malattie endocrine Ipotiroidismo congenito Produzione insufficiente di ormone tiroxina. Ritardo mentale: 1 su 6000 nati vivi Individuabile nei primi mesi. Trattamento precoce con tirossina evita o riduce il ritardo mentale
  • 13. CAUSE BIOLOGICHE NON GENETICHE (Baroff, 1986) RISCHI PRENATALI RISCHI PERINATALI RISCHI POSTNATALI Infezioni in gravidanza (es: rosolia toxoplasmosi, cytomegalovirus) Cause immunologiche: incompatibilit del sangue materno e fetale (es.: incompatibilit Rh) Assunzione materna di farmaci teratogeni, droghe e alcool Agenti fisici: irradiazioni in gravidanza Malnutrizione in gravidanza Problemi cronici di salute materna (es.: diabete) Nascita premature Sofferenza alla nascita: asfissia o ipossiemia Infezioni da herpes genitale materno Trauma cranico durante il parto Infezioni (es: encefalite, meningite) Trauma cerebrale Veleni o tossine ambientali Anossia Carenza ormonale (Ipotiroidismo endemico, in aree geografiche con carenza di iodio) Malnutrizione
  • 14. Incidenza di cause Biologiche non genetiche: non facilmente quantificabile. Infatti non sempre possibile stabilire un rapporto di causa ed effetto fra tali fattori di rischio e il manifestarsi di un deficit intellettivo. Influenze genetiche ed ambientali non possono essere escluse a priori. Ambientali: E ancora pi difficile stabilire lincidenza di tali cause. Limportanza del riconoscimento del ruolo dellambiente in quanto mette in crisi lidea che il grado di deficit sia immutabile, facendo largo al concetto che lintelligenza modificabile attraverso lintervento educativo e riabilitativo. Teoria dei due gruppi: sostiene lesistenza di due gruppi di soggetti con ritardo, distinguibili in base alleziologia prevalentemente organica o ambientale
  • 15. La diagnosi Importante che sia corretta e funzionale al tipo di intervento e per questo concorrono pi tipi di valutazione: Diagnosi medica Diagnosi psicometrica e psicologica Valutazione clinica
  • 16. La diagnosi psicometrica e psicologica Ricorso a test standardizzati che valutano il Quoziente intellettivo (QI) per il riconoscimento e la quantificazione del ritardo (es. le scale Wechsler) Significativamente compromessi quegli individui il cui QI due o pi deviazioni standard sotto la media della popolazione (Media = 100, Deviazione standard = 15 70 generalmente il livello sotto il quale si parla di deficit intellettivo)
  • 17. Valutazione dellintelligenza Punteggi di QI Livelli di ritardo Incidenza rispetto alla popolazione con ritardo 55-69 Lieve 85% circa 40-54 Moderato 10% circa 25-39 Grave 3/4% circa 0-24 profondo 1/2% circa
  • 18. Valutazione dellintelligenza Quoziente di sviluppo nei primi anni di vita Quoziente intellettivo dallet prescolare 1) Et mentale/ et cronologica x100 (Et mentale: let equivalente a quella dei soggetti normali di cui la persona sottoposta al test eguaglia il rendimento) 2) Quoziente di deviazione sulla base dello scarto fra la prestazione di un individuo e quella della media dei suoi coetanei QI verbale QI di performance Proposta di effettuare una valutazione nella primissima infanzia misurando modalit di elaborazione dellinformazione maggiormente predittive dello sviluppo cognitivo successivo (abituazione e risposta alla novit)
  • 19. Limiti della valutazione tramite QI I tradizionali strumenti di valutazione psicometrica non si prestano allanalisi qualitativa di singole funzioni. Il QI tende ad uniformare le prestazioni cognitive di persone con ritardo mentale, sottostimando le differenze qualitative presenti tra soggetti con QI simile. Il Quoziente di intelligenza espressione di ci che lindividuo non sa fare, e poco dice delle capacit residue o meglio delle potenzialit di ciascuna persona. N.B.: Strumenti di valutazione neuropsicologica, specificamente creati per lanalisi funzionale delle diverse componenti in cui il sistema cognitivo articolato, danno insostituibili informazioni per lelaborazione di adeguati modelli interpretativi del ritardo mentale.
  • 20. Valutazione clinica Utile completamento della valutazione medica e psicometrica Situa la prestazione del bambino in relazione alla progressione stadiale proposta da Piaget Strumento utile a una diagnosi dinamica del funzionamento mentale Per effettuarla si usano il colloquio clinico e le prove piagettiane alfine di stabilire che modalit di ragionamento vengono usate nel risolvere particolari problemi (es. prove di conservazione dei liquidi) Fornisce informazioni a carattere qualitativo sullorganizzazione del pensiero ed importante per capire in che misura lindividuo ha accesso al pensiero simbolico e quanto ancorato ai dati percettivi nella soluzione di problemi
  • 21. Caratteristiche di pensiero frequenti nelle persone con ritardo mentale (1) 1) Concretezza: incapacit di raggiungere il pensiero astratto e quindi in termini piagettiani, impossibilit a superare lo stadio delle operazioni concrete e in molti casi permanenza, per la maggior parte delle attivit mentali, a uno stadio preoperatorio. Lindividuo rimane dunque centrato su una sola dimensione del problema, incapace di rappresentarsi mentalmente unazione ed il suo opposto (irreversibilit del pensiero; es. conservazione del numero) 2) Rigidit: ostacola lestensione di una conoscenza a situazioni diverse da quella di acquisizione. E lincapacit di adattarsi alla mutabilit del reale. Ladattamento allambiente elemento essenziale nella definizione dellintelligenza da parte dei teorici dellintelligenza (come Sternberg) come dello sviluppo (es.: Piaget)
  • 22. Caratteristiche di pensiero frequenti nelle persone con ritardo mentale (2) 3) Difficolt nel capire categorie concettuali 4) Difficolt nel generalizzare gli apprendimenti 5) Minor disponibilit ad utilizzare strategie 6) Pianificazione limitata (capacit di previsione) 7) Scarse capacit immaginative e creative 8) Mancanza di capacit critica 9) Suggestionabilit
  • 23. Studio dei singoli processi cognitivi Senza negare il peso del deficit sullassetto globale della persona, si preferisce attualmente indirizzare la ricerca allo studio di settori pi specifici, riguardanti le singole fasi di codifica, acquisizione, ritenzione e recupero dellinformazione, allinterno dei quali valutare carenze e punti di forza dei singoli processi cognitivi. Percezione: maggiore lentezza e imprecisione. E improntata al sincretismo, ossia allincapacit a collegare e integrare diversi dati percettivi in unit strutturate, a cogliere le diverse parti di una configurazione nonch i rapporti tra le parti e il tutto. Attenzione e concentrazione: numero di risposte corrette significativamente minore in un compito di attenzione visiva presentato al computer e maggiore tempo di reazione. I tempi di reazione aumentano in proporzione alla diminuzione del QI. Memoria: minore capacit di organizzare il materiale da ricordare, soprattutto verbale organizzato su base semantica, sia al momento dellimmagazzinamento che del recupero. Relativamente alla memoria a breve termine sembra che i deficit siano legati alluso della strategia di reiterazione.
  • 24. Atteggiamento metacognitivo Una prospettiva emergente sul ritardo mentale prende in considerazione non soltanto la singola strategia deficitaria ma il pi generale atteggiamento metacognitivo che sarebbe causa delle lacune nella generalizzazione delluso delle singole strategie Abilit fondamentali che caratterizzano la metacognizione (Brown,1987) Predizione: potersi rappresentare mentalmente cosa avverr applicando una certa procedura per la soluzione di un compito Progettazione: individuare e organizzare la procedura pi idonea per il conseguimento del risultato Monitoraggio: saper controllare landamento di un processo cognitivo Verifica e valutazione del risultato: che presuppone anche la capacit di correggere eventuali errori
  • 25. Abilit comunicativo-linguistiche Nel ritardo mentale lieve e moderato esse vengono acquisite di norma nel periodo prescolare, mentre nei casi di ritardo mentale grave lapprendimento risulterebbe incerto e pi tardivo (periodo scolastico) Estrema diversit delle abilit comunicative in bambini e adulti gravemente ritardati (aree pi compromesse nello sviluppo linguistico dei Down sono quella fonologica e in parte morfologica mentre in quella lessicale e sintattica si osserva una competenza maggiore Sia le abilit di comprensione che quelle di espressione si evolvono con un ritardo pi o meno marcato Si riscontra povert lessicale, estrema semplicit e/o scorrettezza nella struttura sintattica, difficolt a livello pragmatico (sia nelluso adeguato rispetto ai contesti che nel fare presupposizioni corrette circa le conoscenze e le aspettative dellinterlocutore) Particolarmente compromesso pu essere anche laspetto fonologico, in concomitanza a difficolt articolatorie legate a compromissione dellapparato vocale o a difficolt nellorganizzazione dei movimenti
  • 26. Apprendimenti scolastici Maggiori cadute della prestazione: utilizzo delle procedure apprese per la soluzione di semplici problemi (es. esecuzione di addizioni e sottrazioni) conquista delle autonomie sociali (cura e igiene personale, autonomia in brevi spostamenti e nella scelta delle attivit ricreative) Competenze non oggetto di istruzione scolastica esplicita: uso funzionale della lettura lettura dellorologio uso del denaro
  • 27. Sviluppo sociale e della personalit Il confronto tra due ricerche finalizzate a trovare caratteristiche comuni di personalit in individui con deficit intellettivo ha portato ad evidenziare che lunica caratteristica riscontrata come prevalente in entrambi gli studi la ripetitivit (nessuno dei comportamenti era tipico di tutta la popolazione ma riguardava al massimo poco pi della met di essa) I problemi di personalit sono spesso connessi alla gravit del deficit intellettivo. Nellinsufficienza mentale profonda e severa si incontrano spesso alterazioni relazionali massicce quali: isolamento o vero ritiro affettivo frequenti stereotipie sotto forma di dondolamenti scariche aggressive o grande impulsivit (in particolare, in caso di disagio o di frustrazione, automutilazioni pi o meno gravi) espressione emotiva povera e primitiva
  • 28. Lintervento La presa in carico va rivolta tanto alla dimensione strettamente cognitive quanto allo sviluppo globale della personalit e in particolare alla socializzazione Partire da una valutazione centrata non solo sui deficit ma soprattutto sulle potenzialit di superamento considerando lindividuo come portatore di una individualit propria Qualunque intervento deve partire da una valutazione di costi e benefici
  • 29. Approccio comportamentale Applicato per linsegnamento di abilit e competenze in vari settori (cognitivo, sociale, delle autonomie personali), il miglioramento dei comportamenti adattivi e la riduzione dei comportamenti devianti Assunti di base Gli interventi si fondano sistematicamente su dati empirici, che riguardano sia lanalisi del compito che la valutazione di potenzialit e deficit dellindividuo Tali interventi sono rivolti al comportamento osservabile e alle condizioni ambientali che contribuiscono a mantenerlo o a modificarlo Il comportamento a sua volta guidato dalle sue conseguenze (sistema di rinforzi positivi e negativi)
  • 30. Riabilitazione della metacognizione Studi sul ruolo della metacognizione si propongono di comprendere quale livello di conoscenza del proprio funzionamento mentale possiede lindividuo e come utilizza tale conoscenza nellaffrontare compiti di vario tipo (mettendo in atto strategie e processi di controllo) Dalla constatazione che il deficit nella capacit di usare strategie e di generalizzare le competenze acquisite Quindi si tratta di spostare limpegno dallinsegnamento di singole abilit che spesso vengono dimenticate molto rapidamente a un insegnamento di strategie, finalizzato al loro mantenimento nel tempo e alla loro applicazione pratica
  • 31. La natura del ritardo mentale: problemi aperti Mancanza di un modello interpretativo univoco che consenta di comprendere perch i soggetti con ritardo sono meno intelligenti degli altri, anche a causa: della difficolt a stabilire corrispondenze attendibili tra determinate localizzazioni e la compromissione cognitiva generalizzata propria del ritardo mentale delle incertezze ancora presenti circa il significato dellatto cognitivo intelligente Natura quantitativa versus qualitativa delle differenze fra persone con e senza deficit Valutazione dellintelligenza come sistema integrato versus attenzione ai singoli processi microcognitivi