UNIVERSIDAD DE GUADALAJARACENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUDALUMNO: SEPULVEDA BENITEZ ALEJANDROPROFESOR: DRA. PEREZ JAUREGUI MARIA ELVAPROPEDÉUTICA, SEMIOLOGÍA Y DIAGNOSTICO FÍSICO

Disnea, Cianosis y Dolor torácico

La disnea se puede definir como la falta de aire o dificultad para respirar.

El paciente referirá:Me ahogoNo puedo respirarMe falta aireMe canso

Disnea de esfuerzoDisnea de decúbitoDisnea paroxistica nocturnaDisnea en reposo

La disnea se clasifica según la escala de la Asociación del Corazón de Nueva York.

NYHA I: la disnea sólo aparece cuando el paciente realiza una actividad física superior a la habitual, por ejemplo andar muy deprisa o correr.

NYHA II: la disnea se presenta con actividades que realizamos en nuestra vida cotidiana, como subir una cuesta o varios pisos de escaleras.

NYHA III: la disnea aparece con esfuerzos físicos pequeños, como por ejemplo andar un recorrido corto en llano o ducharse.

NYHA IV: la disnea está presente incluso en reposo, cuando el paciente no realiza ninguna actividad física, por ejemplo, estando sentado. Esta es la situación más grave, y habitualmente requiere ingreso hospitalario para realizar un tratamiento intensivo.

En la actualidad se recomienda su uso en la realización de la prueba de la marcha de 6 min.

Se debe diferenciar de:

Astenia ¿lo que nota es que le falta el aire como que no entra bien en el pecho o es cansancio en general?

Debilidad de origen neuromuscular ¿lo que nota es que le cuesta respirar o es falta de fuerza en los músculos cuando intenta alguna actividad?

semiología

1.- frecuencia respiratoriataquipnea, bradipnea y apnea.

2.- ritmo y amplitudRegular/irregular: cheyne-stokesSuperficial profunda: kussmaul

3.-forma de presentaciónParoxistica (asma, neumotorax..)continua

4.-Circunstancias de apariciónEsfuerzo/reposo

5.- momento de apariciónDiurna, nocturna

6.- presentación de la disneaOrtopnea, trepopnea, platipnea

Historia clínica

Una anamnesis completa nos permite realizar el diagnostico en el 60% de los casos.

Preguntar al paciente si ha manifestado un nuevo problema o presenta algunos de los siguientes:

SibilanciasTos y expectoraciónFiebreEdemaPalpitacionesDolor torácicoDolor muscular

Antecedentes personalesHistoria de patología respiratoria o cardiaca

crónicaHábitos: tabaco o drogas

Sobre la disneaTiempo de inicio del cuadro (brusco o

progresivo)Grado de la disneaFactores que lo precipitan y alivian

Exploración física

Constantes vitalesEstado general: nivel de conciencia,

taquipnea/bradipneaCabeza y Cuello: buscar la presencia de

masas, estridor, enfisema subcutáneo

Tórax

inspecciónDescoordinación toraco-abdominalDeformidades y/o inestabilidad torácica:

alteraciones de la movilidad, traumatismos, deformaciones postraumáticas

Palpaciónpuntos dolorosos, zonas de crepitación

subcutánea

AuscultaciónCardiaca: regular/irregular, FC, soplos, roces,

extratonos.Pulmonar: sibilancias, estertores, crepitantes

abdomen: buscar puntos dolorosos, distensión abdominal.

Complementarias: presencia de edemas,

pulsos periféricos, acropaquia.

Pruebas diagnósticas

Gasometría arterial

Radiografía de tórax

Pruebas de la función respiratoria

Hemograma y bioquímica

ecocardiograma

Causas DISNEA DE INICIACION BRUSCA

Obstrucción bronquial difusa: disnea, episódica o crónica, que se acompaña de sibilancias audibles para el enfermo

Embolia pulmonar: disnea es el síntoma más frecuente y la taquipnea es el signo más frecuente. La presencia de cianosis, generalmente nos indica una embolía pulmonar masiva. El hallazgo de dolor pleurítico, tos o hemoptisis generalmente sugieren una embolía pulmonar cercana a la pleura.

Edema pulmonar congénito: Con frecuencia el enfermo presenta la molestia en decúbito y se alivia al sentarse (ortopnea) o puede presentar expectoración espumosa blanca o rosada característica de edema pulmonar.

Neumotórax espontáneo: cabe sospecharlo ante disnea y dolor pleural de iniciación súbita, sobre todo en un individuo joven longilíneo o personas con causas predisponentes, como enfisema y algunas enfermedades intersticiales.

DISNEA DE INICIACION GRADUAL 

Enfermedad pulmonar crónica obstructiva(EPOC): es la causa más frecuente de disnea gradual progresiva. Se presenta con disnea de esfuerzo, expectoración anormal y la tos crónica.

Derrame pleural: tos, disnea progresiva y dolor torácico.

Hipertensión pulmonar primaria o secundaria: la disnea en esfuerzos es muy frecuente y estaría relacionada importantemente con la limitación del flujo cardiaco. 

Insuficiencia cardiaca: disnea, la ortopnea. Fatiga, edemas y oliguria, palpitaciones.

patologías

Derrame pleuralDatos subjetivos: tos con disnea progresivaCancer de pulmonDatos subjetivos: tos, sibilancias, atelectasia,

disnea.neumoniaDatos subjetivos: rápida evolución de tos, dolor

torácico y disnea.

Guía mosby de exploración física. 7 edicion. Pp.109

AsmaDatos subjetivos: episodios intermitentes de tos y

disnea paroxística y dolor torácico.

Bronquitis crónicaDatos subjetivos: disnea no grave, tos y producción de

esputo.EnfisemaDatos subjetivos: disnea incluso en reposo, tos poco

habitual.

Guia mosby de exploracion fisica. 7 edicion. Pp.110

Cianosis

coloración azulada de la piel mucosas y lechos ungueales, usualmente, debida a la presencia de concentraciones iguales o mayores a 5 g/dL de hemoglobina sin oxígeno en los vasos sanguíneos.

Las estructuras afectadas mas comunes son:

Labios

Lenchos ungueales

mejillas

interrogatorio

¿Dónde observo la manifestación?

¿Cuándo le sucede?

¿presento algún otro síntoma junto con la manifestación de la cianosis?

ANAMNESIS completa (énfasis en patologías pulmonares y cardiacas)

Exploración física

Observar la región anatómica donde se presenta la cianosis

Tomar constantes vitales

Ruidos cardiacos

Edema, palpitaciones, sibilancias…

Se puede dividir en:

Cianosis central lengua y labiosHipoxemia arterialAumento de la temperatura.

Cianosis periférica: ExtremidadesDisminución del flujo sanguínea.Vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo periférico.

Cianosis crónica

Consecuencia de la hipoxia crónica.Acropaquia o agrandamiento selectivo de las

extremidades de los dedos.

Diagnóstico

HISTORIA CLINICACIANOSIS CENTRAL (orientada aparato

respiratorio)Se busca alteraciones productoras de hipoxemia:

bronquitis crónica, neumonia, embolia pulmonar Enfermedad cardiaca congénita. Antecedente de cianosis,

disnea, sincope e insuficiencia cardiaca congestiva a partir de la infancia.

Enfermedad pulmonar. Los síntomas más frecuentes son disnea, tos, expectoración e infecciones respiratoria recurrentes.

Congénitas. Antecedente desde el nacimiento. Adquiridas. La exposición a nitritos, nitratos, sulfonamidas.

CIANOSIS PERIFERICA (se basa en aparato cardiovascular)

Se busca signos de shock, insuficiencia cardiaca, trombosis profunda.

Gasto cardiaco disminuido. La presencia de estenosis mitral, o el antecedente de infarto del miocardio explican la existencia de cianosis. Si hay shock, debe concretarse la evidencia de hemorragias o de sepsis por gram-negativos.

Exposición al frío: La presencia de cianosis con el frío es muy frecuente. Podemos ejemplificar la enfermedad de Raynaud que se acompaña de dolor paroxístico y cianosis en los dedos como consecuencia a la exposición al frío o el estrés emocional.

Dolor torácico

El dolor torácico se puede definir como cualquier molestia o sensación anómala presente en la región del tórax.

Es un síntoma frecuente de consulta médica; sólo en los servicios de Urgencias representa el 4-6% de las consultas totales.

La causa del dolor toraxico debe ser determinada con rapidez dado que pueden ser debidas a patologías potencialmente mortales como: infarto de miocardio, angina inestable, pericarditis, taponamiento cardiaco, aneurisma, rotura esofágica, embolia, infarto pulmonar.

etiología

La cardiopatía isquémica es responsable del 30 % de las causas de dolor torácico.

Según su origen lo podemos clasificar en:

Origen cardiacoOtras estructuras torácicas (pulmón, pleura,

mediastino, esófago.Musculo esqueléticoGlandularOrigen infradiafragmaticoOrigen psicógeno

Origen cardiaco

Isquémica: HTA sistémica, HTA pulmonar, espasmo, embolia, arterioesclerosis, anemia, estenosis aortica.

No isquémico: pericarditis, miocarditis, y miocardiopatia

Aórtico: aneurisma.

Pulmón: neumonía, embolia, infarto pulmonar, carcinoma pulmonar, bronquitis.

Pleura: neumotorax, hemotorax, empiema.

Mediastino: mediastinitis aguda, enfisema mediastinico.

Esófago: espasmo esofágico, divertículo.

Neurogeno: herpes zoster, lesion de plexo braquial, neuritis intercostal.

Musculo esquelético: miositis, espasmo muscular, síndrome de tietze, traumatismo costal, tumor costal, osteoporosis.

Glandular: mastodinia, mastitis, flebitis de venas torácicas, tumor mamario.

Infradiagmatico: peritonitis, ulcera péptica, pancreatitis.

Psicógeno: depresión, ansiedad, hiperventilación.

Manejo del dolor toracico

EL manejo del DTA, se basa en tres pilares fundamentales:

Historia clínicaAntecedentes y perfiles

Exploración física

Pruebas complementaria

Examen físico

Evaluar el compromiso hemodinamico

Complementar el diagnostico y evaluar la extensión, localización y presencia de complicaciones

Identificar causas posibles de isquemia

Identificar signos clinicos para realizar diagnostico alternativos

ATILIEF

ApariciónTipo: constrictivo, opresivo o insidiosoIntensidadLocalizaciónIrradiaciónEvoluciónFenómenos acompañantes

Factores de riesgo

Obesidad

Menopausia

Sedentarismo

Personalidad tipo A

hiperuricemia.

Patrón isquémico

Angina e infarto agudo al miocardio.

Dolor opresivo, restroesternal, constrictivo, irradia a brazo izquierdo, mandíbula, epigastrio, hombro, espalda, dura menos de 15 minutos.

Puede desaparecer tras el reposo.

En caso de IAM dolor suele superar los 30 minutos, intensidad mayor, no cede tras el reposo.

Angina estable

Presencia de cuarto tono Aumento de la Presión arterial y la frecuencia cardiaca Soplo de regurgitación mitral Área palpable de abobamiento cerca de la punta cardiaca Desdoblamiento paradójico de segundo ruido cardiaco.

Infarto al miocardio

Tromboembolismo pulmonar

Dolor torácico de origen pleurítico

Localización Costal o difusamente en el torax

Irradiación Pleura mediastinica: CuelloPleura diafragmática: cuello y hombro

Calidad o carácter Punzante

Intensidad Variable (suele presentar una mayor frecuencia que el dolor de origen isquémico)

Agravantes Tos, inspiración profunda, extensión de la columna dorsal

Atenuantes Decúbito sobre el tórax afecto.

concomitantes Neumotórax, pleuritis, neoplasias, neumonía, traquebronquitis.

Patrón de disección aortica.

Patrón pericardico

Patrón esofágico

.

Dolor psicogen0

Ansiedad generalizadaFobias DepresiónPersonalidad hipocondriaca.

En este tipo de dolor, no se suele referir irradiación, puede acompañarse de hiperventilación, taquiarritmias, diaforesis y palidez.

Consideraciones importantes

El dolor puntiforme, que se manifiesta en una determinada postura y que reproduce a la palpación suele tener su origen en la pared torácica.

Un dolor con localización central obliga a descartar cualquieras de las causas etiquetadas como potencialmente graves.

Alteración de los signos vitales, cortejo vegetativo y alteración de conciencia harán sospechar patologías graves.

bibliografías

http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/63Disnea.html recuperado: 3/3/2015

Bickley, L,S. (11 edición) Bates Guia de exploracion física e historia clínica. Wolters Kluwer. Barcelona España.

Henry, S. Jane, B. Joyce, D, John, F. 2011 . Guia Mosby de exploración física. 7 edición. ELSEVIER. ESPAÑA.

Aguilar Reguero Jose Ramon. Dolor Toracico: Diagnostico diferencial. Servicio provincial de malaga.

Recuperado de: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/dolotor.pdf