ENFOQUE Y MANEJO MEDICO DE LA OBESIDAD

Juan David Gómez CorralesResidente Endocrinología y

MetabolismoUniversidad de Antioquia

Llega a consulta:• Mujer de 36 años.• Ganancia progresiva de peso 20 kilos en 5 años.

Ant. Familiar de obesidad y Diabetes • Ha intentado múltiples dietas!• Indice de masa corporal: 36, Hiperlipidemia,

glucemia de ayunas alterada. Presión Arterial: 140/ 85. TSH normal.

• Que me recomienda?

OBESIDAD

• Prevalencia en el mundo en adultos de 20-50 %. En Colombia se estima que 40 % de la población adulta tiene sobrepeso

Definición• Acumulación excesiva

de energía en forma de grasa corporal que altera la salud.

• Indice de masa corporal (IMC): peso en kilogramos dividido la talla en metros al cuadrado.

• Normal: 18.5 y 24.9. • Sobrepeso: > 25 kg./m². • Obesidad: > 30 kg./m². • Obesidad severa:

• > 40 kg./m².

o• > 35 kg./m². en presencia de comorbilidades

Indice de Masa Corporal

Peso en kilos

(Talla en metros)²

Entre 18.5 y 24.9: NormalEntre 25 y 29.9: SobrepesoEntre 30 y 34.9: Obesidad Grado 1Entre 35 y 39.9: Obesidad grado 2Mayor de 40: Obesidad Grado 3 (mórbida)

• El sobrepeso y la obesidad son los trastornos nutricionales más comunes en USA

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia en USA entre el 2003 y 2004: 32.2%.

• Aumentado más del 75% desde 1980. • Prevalencia obesidad severa: aumentó

de 0.78% en 1990 a 2.2% en el 2000.

INCREMENTOS PROYECTADOS DE LAOBESIDAD

EPIDEMIOLOGIA

• Cohorte de Framingham durante 30 años:– Progresión a obesidad ocurre en:

• 30% de las mujeres • 25% de los hombres

– Sí una persona se mantiene en un peso óptimo disminuye el riesgo en un:

• 25% enfermedad coronaria• 35% falla cardiaca e infartos cerebrales

• El aumento de la grasa visceral se asocia con aumento en el riesgo de:– Diabetes Mellitus 2– HTA– Enfermedad cardiovascular– Algunas neoplasias malignas – Osteoartritis.

Síndrome Metabólico: Obesidad Central Hombres >90 cm y Mujeres >80 cm + Dos

ObesidadDiabetes

HTADislipidemia

OsteoartritisApnea del Sueño

LitiasisCáncer

Psicosocial

HDL bajoTriglicéridos Elevados

Glucemia de Ayunas altaHipertensión Arterial

Equilibrio de los Factores que regulan el peso

Nutrición

Emocional Hormonal

Ejercicio

Trastorno Endocrino

• Hipercortisolismo: Cortisol sérico post dexametasona 1 mg (VR menor de 1.8 ug / dl)

• Hipotiroidismo: TSH – T4 libre. • Síndrome de Ovario Poliquístico: alteración en

ciclos• Síndrome de Prader Willi

• Es lo menos frecuente!• Resistencia a la insulina y leptina?

– El aumento del perímetro abdominal >102 cm. en hombres y > 88 cm en mujeres se asocia con mayor morbilidad y mortalidad.

Pseudo Acantosis Nigricans

Cara de luna llena

Obesidad Central

Hipercortisolismo

Síndrome de Prader Willi

Enfermedades asociadas

• Disfunción sicológica• Hipertensión arterial• Dislipidemia mixta• Cáncer de mama• Resistencia a la insulina• Cáncer de esófago• Diabetes Mellitus• Cáncer de próstata• Ateroesclerosis• Cáncer de colon• Síndrome metabólico• Cáncer de endometrio

• Apnea obstructiva del sueño• Litiasis de vía biliar• Síndrome de hipoventilación• Anovulación• Esteatohepatitis no alcohólica• Hirsutismo• Osteoartrosis• Eczemas cutáneos y celulitis

Beneficio de perder peso:• Disminuir > 5 Kg:

– Disminuye el riesgo de DM– Mejora sensibilidad a la insulina

• Pacientes obesos con DM 2 que se les realiza cirugía bariátrica:– El 69% se curan de la DM 2.

• Disminuir > 9Kg:– Reduce en un 25% la mortalidad por causas

cardiovaculares y asociadas a neoplasias relacionadas con la obesidad

Beneficio de perder peso:

• Disminuye la presión arterial en más de la mitad de los pacientes tratados– Descenso de 0.3 a 1.0 mm Hg. por cada 1.0 Kg.

• Disminuye triglicéridos

• Mejora la tolerancia a la glucosa

• Aumenta HDL

• Al disminuir el 20% del peso: Baja el colesterol total y LDL

• Retrasa la progresión de intolerancia a la glucosa hacia DM.

• Reduce en un 50% el riesgo de osteoartritis

Mantener la pérdida de peso:

• Al disminuir de peso se produce una reducción en el gasto energético

• Difícil mantener el peso alcanzado• Mantener un peso por debajo del 10%

del peso inicial se asocia con una disminución de 8 Kcal/Kg del gasto energético

Mantener la pérdida de peso

• Recuperar el peso perdido es un problema frecuente y el ejercicio es fundamental para evitar que esto suceda.

Medicamentos

La tranquilidad es Clave para reducir

Peso!

Tratamiento

2. Disminuir la ingesta de energía (calorías)

3. Aumentar el gasto energético

Tratamiento

• Disminuir la ingesta calórica: – Mayor potencial para producir una

pérdida de peso de manera rápida

• El primer paso: – Dieta con o sin la adición de

medicamentos anti-obesidad

Dietas• 22 a 25 Kcal/kg se requieren para mantener un kilogramo de peso

corporal en un adulto normal

• Las dietas con pérdida rápida de peso como las muy hipocalóricas o la de Atkins presentan:

– Reganancias rápidas de peso– Baja adherencia

• Un déficit de 500 Kcal/día produce una pérdida de peso de 0.45 Kg/semana

• Se prefieren dietas con restricciones calóricas fijas no intensas

• Se recomienda dietas con más 800 kcal /día

Dietas

• Los hombres pierden peso más fácilmente que las mujeres porque tienen mayor gasto energético

• A mayor edad:– Menos gasto energético – La tasa metabólica disminuye

aproximadamente 2% por década

Actividad física

Ejercicio

• Fundamental para el mantenimiento a largo plazo del peso alcanzado

• Efectos benéficos independientes a la reducción de peso

30 minutos

TIPO DE EJERCICIO

GASTO CALÓRICO

Pasear 150 calorías

Caminar rápido 250 calorías

Correr 325 calorías Footing 400 calorías

Bailar 190 calorías

Tareas domésticas 130 calorías Aeróbicos 180 calorías Bicicleta 230 calorías Natación 290 calorías Fútbol, Baloncesto 260 calorías Voleiball 190 calorías Subir escaleras 410 calorías Bajar escaleras 210 calorías Trabajar sentado “estudiantes, oficinas, etc)

60 calorías

Tenis 260 calorías Patinar 310 calorías Artes Marciales (karate, judo, hapkido) 360 calorías Fitness (aparatos y pesas) 180 calorías

BEBIDAS CON ALCOHOL MEDIDA CALORÍAS

 Cerveza Calorias  1 vaso de 200 ml 95

 Champagne Calorias  1 copa 150 ml 69

 Jerez Calorias  1 copa 150 ml 131

 Pisco ( 35°) Calorias 1 copa 195

 Ron,Calorias 1 copa 125

 Vino Blanco, Calorias 1 vaso 150 ml 87

 Vino tinto, Calorias 1 vaso 150 ml 72

 Whiskey, Calorias 1 copa 294

 Vodka, Calorias 1 copa 70 ml 85

METANALISIS DE PÉRDIDA DE PESO

EJERCICIO DIETA DIETA + EJERCICIO

Medicamentos

• Pacientes con:– IMC > 30 kg./m². o – IMC entre 27 a 30 kg./m². si hay alguna comorbilidad

asociada

• El éxito se mide por:– Disminución de peso – Mejoría en los factores de riesgo.

• Se considera una terapia efectiva: – Pérdida de 2 Kg en el primer mes– Disminución del 5% de peso a los 3 a 6 meses y

mantenerse en este nivel.

Medicamentos– La mejoría en los factores de riesgo luego

de la pérdida de peso es un criterio importante para decidir continuar la terapia.

– En los ensayos clínicos la pérdida de peso:

• Del 10 al 15% es considerada muy buena respuesta

• Mayor al 15% se considera una excelente respuesta.

Medicamentos

• “La terapia con medicamentos no cura la obesidad”

• Cuando el efecto terapéutico máximo es alcanzado se suspende la pérdida de peso

• Cuando la terapia con medicamentos se suspende hay recuperación del peso perdido

• Mantener el peso perdido es difícil por la reducción en el gasto energético como consecuencia de la disminución de peso.

Sibutramina:

• Bloquea la recaptación de norepinefrina y serotonina

• Disminuye la ingesta de alimentos por producir sensación de saciedad precoz.

• Efecto secundario:– Aumenta la presión arterial (en promedio

1 a 3 mm de Hg.).

Sibutramina

• Evitar en:– Enfermedad coronaria– Falla cardiaca– Arritmias– Enfermedad

cerebrovascular.

Sibutramina

• Evitar en:– Pacientes recibiendo inhibidores de la

monoamina oxidasa o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (riesgo de síndrome serotoninérgico).

Sibutramina

• Dosis inicial: 10 mg/día• Dosis máxima: 15 mg/día

Efectos Adversos

Suceso Cefalea 30

Boca Seca 17Anorexia 13Estreñimiento 12Insomnio 11 del apetito 9Mareo 7HTA ( ) Pas 13

( )Pad 17

Clinicas de Norte América 2000 Obesidad p 455-466

Orlistat:

• Único medicamento disponible que altera la digestión de las grasas.

• Inhibe las lipasas pancreáticas• La grasa ingerida no se hidroliza

completamente a glicerol y ácidos grasos

Orlistat

• Produce un aumento en la excreción fecal de grasa.

• Malabsorción del 30% de la grasa ingerida.

• Menos del 1% de la dosis oral es absorbida.

• La absorción de las vitaminas liposolubles se disminuye.

MECANISMO DE ACCIÓN DELORLISTAT

EL ORLISTAT SE UNE AL SITIO ACTIVO DE LA LIPASA INTESTINAL E INHIBE EL 30% DE SU

ACTIVIDAD

MECANISMO DE ACCIÓN DELORLISTAT

EL ORLISTAT PREVIENE LA ABSORCIÓN DEL 30% DE LA GRASA DE LA DIETA

Orlistat

• Disminuye: – Colesterol total: 4 – 11% – Colesterol LDL: 5 – 10%.

• Bien tolerado

Orlistat

• Efectos adversos:– Borborigmos intestinales – Flatos– Incontinencia fecal– Esteatorrea– Disminuye absorción de:

• Vitamina A, D, E • Betacarotenos

Orlistat

• Dosis: 120 mg 3 veces al día.

Fluoxetina y Sertralina

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

• Utilizados como antidepresivos pueden facilitar la pérdida de peso

• De elección en pacientes con depresión asociada

Liposucción• Remueve grasa subcutánea• Produce:

– Reducción significativa de peso y tejido graso– No mejora la sensibilidad a la insulina– No disminuye factores de riesgo para enfermedad

coronaria

Cirugía

• “Cuando las medidas anteriores no han funcionado”

• Requisitos:– Estar bien informados y motivados– IMC > 40 kg./m².– Haber aceptado el riesgo de la cirugía– Haber fallado a las medidas no

quirúrgicas para perder peso

Cirugía• Pacientes con IMC > 35 con comorbilidades:

– DM 2– Apnea del sueño– Enfermedad articular

• Presentan:– Resolución completa o mejoría de:

• DM 2• HTA • Dislipidemia • Apnea obstructiva del sueño

TÉCNICAS RESTRICTIVAS

TÉCNICAS RESTRICTIVAS Y MALABSORTIVAS

Bypass gástrico –Y de Roux

Sleeve gástrico

Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 943–964

Que la comida sea tu alimento y el alimento tu medicina.Hipócrates (s. V AC-s. IV AC)