הרצאה (5) מחלות UMN LMN

Neglect

חוסר התייחסות או חוסר עיבוד של כל סוגי המידע תחושתי •

דווח על מקרים גם בצד (לטרלי של הפגיעה -מהמרחב הקונטרה

הלא קשורים לליקויים התחושתיים או , )איפסילטירלי

.המוטוריים

:-הזנחת הצד מתחלקת ל•

–Disorders of input and output

Neglect:

פגיעות , הזנחת צד יכולה להופיע לאחר נזק למשל אירוע מוחי•

: -ראש או גידול באזורים שונים בעיקר פגיעה באונה ימינית ב

המיקום השכיח אוטם גדול של –

Rt. Posterior parietal-הפוגע ב MCA-ה

–Temporo-parietal junction

גורם מעכב ומנבא שלילי: פרוגנוזה שלילית•

לתוצאות השיקום

:בדיקות להזנחת הצד

•Behavioral Inattention Test (BIT)

.חציית קוו אמצע–

).ציור שעון(העתקת צורות או ציור ספונטאני –

:ביטול קווים או איתור כוכבים קטנים המציירים באקראיות על דף–

:הטיפול להזנחת הצד

.מתן גירויים תחושתיים שונים והפעלת הצד המוזנח•

התאמת הסביבה ועידוד ביצוע מעברים ותפקודי היומיום דרך •

.הצד המוזנח

.הדרכת המשפחה להתייחסות לצד המוזנח•

.עידוד רוטציות בצוואר ובגוו לכיוון הצד המוזנח•

???גירוי חשמלי לשרירי הצוואר•

Pusher Syndrome

Pusher Syndrome

פעילות יתר של הצד הבריא המתבטאת כדחיפה לעבר הצד •

בישיבה (המשותק והתנגדות להעברת משקל לצד הבריא

).ועמידה

התנגדות לתיקון התנוחה•

. איבוד שיווי משקל ונפילה לכיוון הצד המשותק•

ליקוי בתפיסת המרכז של הגו והראש•

פחד מנפילה לכיוון הצד הבריא•

.שכיחה יותר בפגיעה בהמיספרה הימנית•

.neglectמלווה לעיתים עם •

“contraversive pushing”

.תפיסת הגוף למנח היציבתי ביחס לכוח הכובד משתנה•

תהייה כשהגוף מוטה לצד ”upright“התפיסה שלהם למנח זקוף (

).הפגיעה

חוסר התאמה בין המידע הראיתי והווסטבולרי לבין המידע •

perceptionהמתקבל מתפיסת הגוף

.יכול להיות שהדחיפה באה כפיצוי לחוסר התאמה זה•

לפי הסתכלות קלינית כשאין מידע ממערכת הראיה נצפה •

.ירידה בדחיפה/שיפור

Karnath and Broetz 2003

בקבלתם מראים רמות הכרה ורמות pusher syndromeחולים עם •

תפקוד יומיומי נמוכות יחסית לחולים ללא התסמונת

ישנה פרוגנוזה (הסימנים והסמפטומים נעלמים עד חצי שנה מהאירוע •

).טובה

אצל חולים עם התסמונת 3.6 -זמן האשפוז ממושך יותר בערך ב•

.בהשוואה ללא

:משתנים חשובים בבדיקה 3

(1) spontaneous body posture

(2) increase of pushing force by spreading of the nonparetic

extremities from the body

(3) resistance to passive correction of posture.

:אזורי הפגיעה במוח

• posterolateral thalamus (Karnath and Broetz 200 )3

• Right Parietal Lobe

• Supplementry Motor Area , Superior Parietal Lobe

(Reding 2005)

• Postcentral Gyrus and surrounding wight matter,

Posterior Insula

(Reding 1997)

• Cerebellum (Johannsen et al 2006)

Pusher Syndrome-טיפול ב

.מתן גיריים תחושתיים ומילוליים•

. לימוד קו האמצע•

) עמידה והליכה, ישיבה(הטיפול צריך להיות במנח וורטיקלי •

).לצד הבריא (תרגול העברות משקל ודחיפה לכיוון נגדי •

דגש על שמירת הגוף במנח וורטיקלי והעברת משקל לצד •

.הבריא במהלך תרגול הפונקציות השונות

.שימוש בפיידבק ראיתי לגבי מיקום הגוף במרחב•

הסביבה הטיפולית צריכה לכלול מבנים וורטיקליים•

פגיעות בגפה עליונה לאחר אירוע מוחי

Glenohumeral subluxation

Pectoralis: בשרירים (ספסטיות)טונוס מוגבר – major & minor, ,subscapolaris, romboide, levator scapula, latissimus dorsi =>

downward rot of or internal rot humerusor scapula elevation scapula= >subluxationor anterior subluxationinferior

( פלסידי)טונוס נמוך –

מהמנח הסקפולהצניחה של < =בצד הפליגי הגווקצור של •.ההוריזונטלי

trapizius -טונוס נמוך של שרירי ה• & serratus ant ושרירי ה- rotator cuff לא מסוגלים לייצב המפרק= >downward rot of scapula= >

inferior subluxation

-טיפול ב Glenohumeral subluxation

)בשכיבה ובישיבה(שמירה על סידור תנוחה נכון •

. שמירה על טווח תנועה מלא ללא כאב•

assisted actהפעלה פסיבית או בעזרה •

.נרמול הטונוס מסביב לכתף•

. הפעלה אקטיבית וחיזוק שרירים•

טיפול בגירוי חשמלי לעידוד תנועה•

).הברשה, קרח(גירויים תחושתיים •

???מתלה•

•Taping

SHOULDER PAIN• limited shoulder external rotation (ROM)

• adhesive capsulitis

• Supraspinatus & Bicipital tendonitis

• Impingement

• subluxation לא כל תת פריקה מתבטאת בכאבים

• Spasticity

• complex regional pain syndrome (CRPS).

• כאב מוקרן ממקור צווארי בגלל ישיבה ממושכת

• Acromioclavicular lesion

• Brachial Plexus traction

טיפול בכתף כאובה

positioningשמירה על תנוחה נכונה •

.תרגילים ומוביליזציות לשמירת טווחי תנועה•

, )תרגול גם בנשיאת משקל או תרגול בעזרה(תרגילים אקטיביים •

רוטציות -הפעלת גוו

שילוב חימום או קירור •

טיפול חשמלי •

.שילוב טיפול תרופתי או זריקות•

עקרונות הטיפול

חשוב להתחיל הטיפול כמה שיותר מוקדם מתחילת הכאבים•

נכון ותמיכה בזמן ההפעלה handlingחשוב שיהיה •

חשוב מאוד לבצע התרגול בטווח שאין בו כאבים ובכל מפרקי •

.הגפה

OKC &CKC-לתרגל גם ב•

.הדרכה להמשך תרגול עצמי•

לבצע מעבר מישיבה לשכיבה דרך הצד הפגוע חשוב לנסות•

.מאוד שהביצוע יהיה הדרגתי

Complex regional pain syndrome

כאבים חזקים בכתף ובכף היד •

נפיחות דיסטלית של היד•

שינויים בהזעה•

שינויי בצבע היד•

.הגבלות בטווחי התנועה וקונטרקטורות מפרקיות•

מוגבלות תפקודית של הגפה•

2007 Kocabas et al.

Pertoldi 2005

CRPS-גורמים ל

במנח כיפוף של והקונטרקטורה Immobilizationחוסר תנועה •

. שורש כף היד גורמת להאטת החזרה הורידית ולנפיחות

תת פריקה של הכתף•

rotator cuffקרע •

ספסטיות•

הגבלות בטווחי תנועה•

או לקות ראיה יכולים להביא נגלקט, שילוב של שיוניים תחושתיים•

-להתפתחות ה טריגיר< = הפליגיתחבלה לכתף וליד / לטראומה

CRPS

(2007 Kocabas et al. Pertoldi 2005)

CRPS-טיפול וטיפול מניעתי ל

.הפעלה זהירה של הגפה•

).בכף היד ובכתף(שמירה על מנח הגפה •

הרמה של גפה להפחתת נפיחות•

subluxation Glenohumeral טיפול אלקתרתרפיה במקרים של•

הפעלה פסיבית•

הידרותרפיה•

•biofeedback

).בשלב ההתחלתי NSAID(טיפול תרופתי •

: CRPS-טיפולים נוספים ל

היפנוזה•

תרגולי הרפיה•

)CRPSפחד מתנועה ששכיח אצל knesiophobia(טיפול פסיכולוגי •

:פרוגנוזה חיובית למטופלים עם•

.החלמה מוטורית ברמה בינונית–

.ספסטיות ברמה נמוכה–

הפרעות תחושתיות לא חמורות–

:טיפולים לשיקום גפה עליונה

•Constraint-Induced : שיטת שיקום לגפה העליונה

המתבססת על הגבלת התנועה ביד הבריאה ואימון אינטנסיבי

.מכוון של היד הפגועה

מתאימה למטופלים עם רמה קוגניטיבית טובה המבינים •.מהות הטיפול

מזמן הערנות 90%שעות או 5-6•

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS):

.שלא מבריאים ממנה neurodegenerative disorderמחלה ניוון עצבי •

מאופיינת בחולשת שרירים מתקדמת המשקפת את הניוון של •

גזע , במסילות הקורטקוספינליות,הנוירונים המוטוריים בחוט השדרה

.והקורטקס המוטורי, המוח

•"Amyotrophy” מתייחסת לאטרופיה של סיבי השריר כתגובה לניוון

.התאים בקרן הקדמית

•"Lateral sclerosis" קשורה להתקשות של המסילות הקדמיות

lateral corticospinal tracts anterior and -והלטרליות

ALS המשך:

upper motor neurone (UMN)הפגיעה המשולבת של •

lower motor neurone (LMN) יחד עם תהליך התקדמות המחלה

.ומחלות ניווניות אחרות ALSמהווים אבחנה מבדלת בין

רפלקסים , טונוס מוגבר, בבנסקי, קלונוס: UMNסימנים של •

....ערים

....חוסר רפלקסים, היפוטוניה, אטרופיה: LMNסימנים של •

מהחולים מראים חולשת שרירים ממוקדת שמתחילה 2/3כ•

.דיסטלית או פרוקסימלית בגפיים תחתונות או עליונות

•Fasciculations פסיקולציות או כיווצים לא רצוניים של

' המופעים לפני הופעת חולשת השרירים במס crampsהשרירים

.חודשים

ALS המשך:

. המחלה מתחילה בהתקף אלים המוחמר במזג אוויר קר•

מתקדמת < =כ אסימטרית וממשיכה לצד שני ולשאר הגפיים "בד•

IX, X, XIפגיעה בעצבים קרניאליים Bulbar Symptomsלמעורבות

XII = >ובסוף סימנים נשימתיים.

התחלת העליה בטונוס בשרירים הפגועים הגורמת לפגיעה במיומנויות •

.הידיים וההליכה בשלבים מתקדמים יכולים לפתח ספזם פלקסורי

, תפקוד לקוי של השלפוחית: לפעמים ישנם סימנים נוספים כמו•

סימפטומים קוגנטיביים ומעורבות רב מערכתית ,סימפטומים סנסוריות

:סימנים וסימפטומים

.אטרופיה ממוקדת בשרירי הגפיים שהולכת ומתקדמת•

.פסיקולציות בקבוצת שרירים•

.ספסטיות•

.קלונוס•

בגפיים עליונות Hoffmann's sign, בבנסקי, רפלקסים ערים•

•Bulbar Symptoms הפרעות למשל: פגיעה בעצבים קרניאלים

הפרעות בליעה ולעיסה קושי בשתיית , dysarthriaבהיגוי ודיבור

נוזלים

:סימנים וסימפטומים

חולשה של החלק התחתון של הפנים•

.וסיבוכים נשימתיים) Respiratory failure(כשל נשימתי •

•'totally locked-in state' מצב של שיתוק מלא של השרירים

: אבחון•

– MRI - Magnetic resonance imaging תראה פגיעה במסילהcorticospinal

–EMG

אבחון גנטי גילו שבאחוז קטן מהמקרים קיים גן האחראי על המחלה–

:ALS -טיפול ב

פרארפואי , טיפול רב מקצועי כולל טיפול רפואי•.....טיפול פסיכולוגי) ריפוי בעיסוק ותקשורת ,פיזיותרפיה(

חשוב מאוד לשמור כמה שיותר על עצמאות מרבית של המטופל •למרות ) ADLs )activities of daily living -בכל תפקודי ה

.שהמחלה חשוכת מרפה

הדרכת המטופל ומשפחתו למנוע הסיבוכים של חוסר הניידות •.ולמנוע או להפחית כאבים

:פיזיותרפיה

.Transfer aidesשימוש באבזרי עזר למעברים •

•Splinting and bracing סדים ותמיכות למניעת קיצורים: וקונטרקטורות

–ankle foot orthotic (AFO)

–Splint A wrist cockup

–Shoulder slings

–Neck support תמיכת ראש וצוואר

כסאות גלגלים -התאמת מערכות הושבה•

התאמת דיור•

:פיזיותרפיה המשך

Fatigueעייפות •

???תרגילים לחיזוק שרירים•

תרגילים אירוביים בדרגת קושי קלה–

תרגילים ברמה בינונית–

תרגילים עם התנגדות ברמה גבוהה–

תרגילים לשיפור טווחי תנועה ומתחיות•

שחיה•

:פיזיותרפיה המשך

•Kilmer &Aitkens 1999:

.פעילויות מעניינת והמטופל נהנה מהם–

.והתנגדות גבוהה eccentricלהימנע מאימון אקצינטרי –

לשלב הרבה מנוחות במהלך התרגול , לשים לב לאימון יתר–.ולעודד המטופל להימנע מלהגיע לתרגול ברמת תשישות

טיפול בספסטיות•

לחיזוק שרירים electrical stimulationטיפול אלקטרותרפיה •.ולטיפול בכאב

טיפול בכאב•

Multiple sclerosisטרשת נפוצה

•MS הכרונית והשכיחה ביותר של מערכת , הינה המחלה המגבילה

.20-40גיל ההתחלה ,העצבים המרכזית אצל מבוגרים צעירים

.המחלה שכיחה פי שתיים בנשים: מין•

.שכיחות מוגברת בקרב בני משפחה•

מחלה אוטואימונית•

Multiple sclerosisטרשת נפוצה

:מאופיינת •

(inflammatory demyelination)דימיאלינציה בדלקת–

הרס של האקסונים–

: האבחון•

אזורים של דימיאלינזציה ונגעים במוח ( MRI , בדיקות מעבדה–)וחוט השדרה

–Lumbar puncture)מראה סימנים של דלקת כרונית של ה-CNS

.לפי סמנים וסימפטומים קליניים–

.פסיכיאטריות-קוגניטיבית והפרעות נוירו , קיימת פגיעה פיזית•

:MS-סוגי ה

•Relapsing remitting

•Secondary progressing

•Primary progressing

•Progressing relapsing

:סימנים וסימפטומיםמשתמשים בסקאלת •

Expanded Disability Status Scale

:הפרעות תחושה•

– Paresthesia

–Dysesthesia

רגישות יתר לשינויי טמפרטורה–

:סימפטומים במערכת הראיה•

מהסמנים Diplopiaראיה כפולה –הראשונים למחלה

–Nystagmus

ירידה בראיית , דלקת בעצב הראיה–.ירידה בחדות הראיה, צבעים

חולשת שרירים•

אטקסיה •

שיווי משקל לקוי•

•Trigeminal neuralgia

fatigueעייפות •

כאב אקטוי או כרוני•

טיפול תרופתי : ספסטיות•

baclofen botulinum toxin

:סימנים וסימפטומים המשך

מערכת בתפוקדהפרעות •

המעיים ושלפוחית השתן

הפרעות בדיבור ובבליעה•

בתנועהרעד •

במקרים ואפליפסיהפסיכוזה •

.קיצוניים

שינויים במצב הרוח והפרעות •

...דיכאון, רגשיות

:MSתיאור ההליכה אצל חולים עם

:הליכה•

מהירות הליכה איטית–

קצר strideאורך –

–double support phase ממושך יותר

–Cadence ??יש חילוקי דעות בספרות לגבי זה.

עליה בזווית כיפוף הירך ביחס לבריאים–

נוקשות במפרק הקרסול –

כאסטרטגיה לשיפור יציבות

:המשך MSההליכה בחולי

העלות האנרגטית של ההליכה עולה יחד עם הירידה בכוח •.האטקסיה והספסטיות, השרירים

sway-ירידה בתחושה בחלק הפלנטרי של כף הרגל גרמה לעליה ב•.של הגוף

clearance inבמטרה לשפר יציבות ולאפשר : שימוש בסדים•swing.

–ankle–foot orthosis (AFO)

–knee-ankle-foot orthosis (KAFO) כשיש חוסר יציבותבברך

סדים

KAFO AFO

:MS-טיפולים ל

.טיפול תרופתי לפי הסימפטומים•

.התאמת אביזרי עזר וסדים•

Electrical stimulationטיפול אלקטרותרפיה •

)drop footמניעת ( tibialis anterior muscle -למשל לגירוי ה–

.להורדת ספסטיות–

.לחיזוק שרירים–

:MS-טיפולים ל

: תרגילים•

תרגילים MSהתרגילים המומלצים ביותר אצל חולים עם –

הידרותרפיה -במים

שיפור יכולת , קואורדיציה, תרגילים לשיפור שיווי משקל–

.אירובית

.רגשית-חשיבות התרגילים גם מבחינה חברתית–

. חשוב להימנע מעייפות יתר בתרגול–

polyneuropathy

:הם סימפטומטיים 10%מחולי סכרת אך רק ב 30%קיים ב•

. סנסורית ואוטונומית , יש שילוב של פגיעה מוטורית •

האחראים על תחושה (גם בסיבים גדולים : הפגיעה הסנסורית משולבת•

וגם בסיבים ataxiaהפרופריוספציה וגם ויברציה ולכן יכולה להיגרם

.דקים אשר מעברים תחושת הכאב

בצורת ;השינויים התחושתיים מתחילים מהאברים הדיסטליים ביותר•

glove-and-sockingכפפות וגרביים

תחושת כאב .וכאב paresthesia פרסטזיהסימנים חיוביים כוללים •

.תחושת קור בגפיים allodynia) אלודיניה, נימולים, חד,שורף

בזיהוי ומניפולציה של חפצים קושי המטופלים יכולים להתלונן על •

.מוטוריקה עדינה-קטנים

יכול לגרום לאטרופיה של שרירים כפות הרגליים הנוירופתיה•

בכפות ulcerהסיבה העיקרית להתפתחות כיבים < =דפורמציוּת<=

הרגליים

Diabetic Neuropathy נוירופתיה סוכרתית

.הינה אחד הסיבוכים השכיחים של הסוכרת•

בקרב חולי סכרת לא מאוזנים וחולים , השכיחות עולה עם הגיל•י אינסולין הופעת המצב קשורה לחשיפה ממושכת לסכרת "המאוזנים ע.במהלך שנים

הנזק נגרם במנגנון מטבולי ישיר לעצב אך בעיקר עקב מחלת כלי דם •, קטנים ולכן תלווה בפגיעה באיברי מטרה נוספים כדוגמת הכליה

retina.

: טיפול

.שליטה טובה יותר באיזון הסוכר1.

.לטיפול בכאב הכרוני–טיפול תרופתי נוגדי דיכאון 2.

.3Electrostimulation טיפול זה (הקלה זמנית על הכאבים דרך שחרור)שנוי במחלוקת לגבי השפעתו לטווח הארוך

Critical illness neuropathy

אצל (המופיעה בעקבות מחלה של נוירופתיה הצורה השכיחה ביותר•

)חולים במחלקות טיפול נמרץ

פגיעה , חולשה דיפוזית, ירידה ברפלקסים: הקליני כוללהביטוי •

. axonal degenerationסנסורית פרירפרית עקב

שבועות לאחר ההחלמה ' ההחלמה לרוב טובה ולוקחת לרוב מס•

.המלאה מהמחלה הראשונית

"עצבית עולה חריפה-תסמונת דלקת רב"-syndrome ésBarr Guillain

–AIDPנקראת גם •

Acute inflammatory de-myelinating polyneuropathy

lower motor neuronמחלה מסוג •

המיאלין,הפוגעת במעטפת העצבדלקתהינה•

. מחלה שמופיעה לאחר מחלה זיהומית•

:GBSהמשך

שבועות 4ימים עד 5התקדמות המחלה עד לשיא היא בתוך.

GBS מחלה של פאזה אחת-monophasic מהחולים 6%-7%אךאפיזודות חוזרות של החמרה אחרי / יכולים לחוות התקפים

. הראשונית שהייתה התקדמותכ יש תסמונות מקדימות ל"בדGBS-

ההסתמנות היא בעיקר מוטורית: פרוקסימליתומתקדמת הדיסטליותהמחלה מתחילה בגפיים 1.

). גוו ופנים(למרכז הגוף

והחולה חייב , במצב מתקדם המחלה פוגעת בשריר הנשימה2.-במרכזים מתקדמים עם יכולת הנשמה התמותה היא כ. הנשמה

5% .

.לגוו ולפנים פרוקסימליתמהגפיים ומתקדמי דיסטליתמתחילים •

.סימטריכ "בד•

או חולשה מתקדמת בידיים וברגליים) flaccid paralysis(שיתוק רפה •

Areflexiaרפלקסיה -א•

עקצוץ (יש מעט מעורבות סימפטומים סנסוריים : ירידה בתחושה•שגובר ומתפתח לאיבוד ואובדן תחושה בכפות הרגליים והידיים

)תחושה

:GBSשל הסימפטומים

: GBSהמשך הסימפטומים של

Myalgia:כאב שרירים

Dysarthria :היגוי לקוי, הפרעה מוטורית של הדיבור.

Dysphagia :הפרעות וקשיים בבליעה.

מעורבותCN ) צ"דו פציאליסאופייני .(

בעיות , עליה או ירידה בלחץ הדם, הפרעות קצב( מעורבות אוטונומיות... עצירות, במתן שתן

:אבחון

)הסימפטומים שנזכרו מקודם(בדיקה קלינית •

.בשבועות הראשונים) חלבון גבוהה(נמצא לא תקין CSFבדיקות •

•Electromyography (EMG) העוזרים באבחנה מבדלת בין הסוגים

: השונים

.מראים חסימה חלקית בהולכה העצבית המוטורית–

.התזמון של התגובה המוטורית לקוי–

ירידה משמעותית במהירות ההולכה–

:GBS -שלושה שלבים של ה

השלב החריף:acute phase

.שבועות 4התחלת הופעת הסימפטומים נמשך –

:plateauשלב שני

.שבועות 4-נמשך יותר מ, הסימפטומים יציבים–

.משתפרת) upright(יכולת המטופל להיות במנח יציבתי זקוף –

:Recoveryשלב שלישי ההחלמה •

.התחלת השיפור בסימפטומים יכול להמשך חודשים עד שנה–

: GBSקלסיפיקציה של

AIDP (acute inflammatory de-myelinating(קלאסי 1.polyneuropathy

•acute motor axonal neuropathy (AMA) ולא דה אקסונלינזק-קצב מהירהחולשה קשה כבר בתחילת המחלה. מיאלינטיבי

.1acute motor sensory axonal neuropathy שלGBS.

•Miller Fisher syndrome הקרניאלייםמתחיל מהעצבים ,

.1Acute dysauotnomia

:פרוגנוזה

רוב החולים . ההחלמה היא ספונטנית ומתפרשת על פני חודשים רבים•.מבריאים לחלוטין תוך שנתיים עד שלוש שנים

•10% to 20%נשארים עם לקות מוטורית.

•4% to 15% נפטרים אחרי שנה מתחילת ההתקף

:פרוגנוזה גרועה יותר תהייה •

.ההתקף הראשוני בגיל מבוגר–

.האם הייתה הנשמה מכאנית -החומרה של ההתקף–

.החמרת המחלה בקצב מהיר–

.המיאליןפגיעה באקסונים ולא רק במעטפת –

:סיכום הטיפולים

:Multidisciplinaryטיפול רב מקצועי •

...דופק,ניטור אחרי סימנם חיוניים כמו לחץ דם•

הזנה בזונדה , תמיכה בנשימה•

: טיפול תומך למניעת סיבוכים•

)...שימוש בחבישות לחץ( DVTטיפול מניעתי להתפתחות תסחיף –

אצל החולים (הדרכת הצוות המטפל לשינויי תנוחה פצעי לחץ– (non-ambulant)המרותקים למיטה

:פיזיותרפיה

התרגילים הטיפוליים מותאמים לליקויים הספציפיים של •.המטופל

.לאפשר תפקוד מקסימאלי של הריאות טיפולים נשימתיים•

muscle fatigueחשוב לשים לב ולהימנע מעייפות שרירים •של השרירים החלשים ) overworking( ולהימנע מאימון יתר

)denervated ( וסבולת השרירים בכחשיכול לגרום לירידה.

: שיפור שיווי משקל ,לחיזוק השרירים, תרגילים לשיפור תנועתיות•.חשוב להתחיל עם מעט חזרות ולא כנגד כוח הכובד

דרך הפעלה פסיבית ושימוש בסדים קונטרקטורותמניעת.וקיבועים

הפחתה בכאב.

שמירה על פני העור .

:פיזיותרפיה המשך

:תוכנית הטיפול צריכה לכלול •

hands onטיפול פיזיו פרטני •

.הדרכה לתרגול עצמי בבית•

הידרותרפיה •

post –polio syndrome(pps)תסמונת

• poliomyelitisנגרמת כתוצאה מווירוס הפוגע ב-anterior horn cell

.וגורם לשיתוק

post –polioאך יש חולים לאחר פוליו poliomyelitisכיום אין כבר •

syndrome

.מתאימים לחומרת המחלה הראשונית PPS-הסימפטומים של ה•

לפי הסימנים ) lifestyle(הטיפול הרפואי כולל שינויים באורח החיים •

.והסימפטומים

:PPSסימנים וסימפטומים של

.במאמצים קטנים fatigueעייפות •

.ומפרקים) myalgia(כאבים שרירים •

/cold intolerance–אי סבילות לקור •

ליקויים בפעילות תפקודית וירידה ברמות הכושר הגופני •

deconditioning בגלל הסימפטומים.

בעיות , בגלל חולשת שרירי הנשימה(בעיות במערכת הנשימה •

. ובעיות שינה) אספירציות, דיפורמציות במבנה בית החזה/ סקלטליות

:הפיזיותרפיה

תרגול הדרגתי חשוב להימנע מאימון : תרגילים לחיזוק שרירים•.יתר ועייפות של השרירים

.הידרותרפיה•

, תרמותרפיה, טיפול אלקטרותרפיה: הקלה על כאבים דרך•.... 'מסאג, מתיחות והפעלה פסיבית

מדרסים או , סדים: התאמת אביזרים שונים לפי הסימפטומים•.נעליים אורטופדיות מותאמות

תרגילים לשיפור (לפי הסימפטומים הספציפיים : טיפול נשימתי•.....)שיפור שיעול, התרחבות בית החזה

פרקינסון Parkinson's disease

האקסטרפרמידאליתמחלות המערכת

פרקינסון

Basal Gangliaהמחלה השכיחה ביותר הפוגעת ב •

חולים חדשים 60,000 וככמיליון אמריקאים סובלים מהמחלה •

.מאובחנים מדי שנה

60מהחולים מתחת לגיל 40%כ •

לבניםהמחלה שכיחה יותר בגברים •

כ מתחילה בצד אחד"בד•

PD -גורמים ל

המייצרים את הנוירוטרנסמיטור substantia nigraאובדן נוירונים ב •

Dopamine

, רדיקלים חופשיים: משערים כי הגורם לפגיעה בנוירונים אלו הוא•

)זיהום/מזון(רעלן חיצוני , רעלנים הנוצרים בגוף

.מהחולים קרוב משפחה חולה במחלה 15-20%ל ? גנטיקה •

:אטיולוגיה

.אידיופטית ברב המקרים •

•Encephalitis חלקם יכולים להיות לאחר דלקת קרום המוח או

בעקבות טיפול תרופתי של מחלות נפש ופסיכוזות•

מתאגרפים יש להם סיכוי לחלות בפרקינסון בגלל (חבלות ראש •

).הפגיעות הרבות

מאפיינים קלינייםנדיר שהיא מתחילה (שנים 60-50המחלה מתחילה לרוב בגיל •

).30-40בגיל

.המחלה הולכת ומתקדמת עם הגיל•התסמינים הראשוניים יכולים להיות מרומזים בלבד מבלי שיבחינו בהם •

התסמינים מתחילים להופיע תחילה בצד . במשך חודשים או אף שנים מספר .אחד של הגוף והם יהיו תמיד חמורים יותר בצד זה

:הסימנים הראשונים כוללים•

.עייפות–

.נוקשות–

.ירידה בתנועתיות הידיים בזמן ההליכה–

.ירידה באיכות הדיבור–

)כ מתחיל באגודל"בד(רעד במנוחה –

כתיבה -שינויים בכתיבה יכולים להיות שנים לפני האבחון–)אתיות קטנות וכתב צפוף, בשיפוע עולה

:מאפיינים קליניים המשך

•Bradykinesia

ירידה במהירות ואמפליטודת (האטה וירידה בקצב התנועות –

)התנועה

mask faceמימיקה -א/ היפומימיקה–

.קושי בהתחלת תנועה או שינויי כיוון או עצירת תנועה–

וירידה בתנועות הידיים בהליכה shufflingהליכת –

תנועה ממקור פנימי ביוזימתקושי •

אין תנועה ספונטניות ואוטומטיות•

:מאפיינים קליניים המשך

•:akinesia חוסר יכולת להתחיל תנועה קשור ליציבה הקפואה ויכול

.להמשך שניות עד שעות

freezing of gaitקפאון •

•: Resting Tremor

כ מתחיל "בדתנועה קצבית בלתי רצונית במנוחה של חלק מהגוף–

לשרירים דיסטליםבאגודל ואצבעות ואחר כך מתפשטת לגוף

.הרעד נעלם בשינה או כאשר מבצעים תנועה רצונית–

:מאפיינים קליניים המשך

Rigidity התנגדות גבוהה לתנועה –עלייה בטונוס השרירי : רגידיות

. פסיבית שאינה תלויה במהירות המתיחה

Led Pipe Rigidity התנגדות לתנועה לאורך כל הדרך

Cog wheel Rigidity התנגדות קשה שמפסיקה לשנייה ושוב

חוזרת

נובעת ככל הנראה מהיעדר אינהיביציה של הBG לפעילות המוח הגדול.

:מאפיינים קליניים המשך

טונוס מוגבר(אכילה ובליעה הפרעות(

שינויים בלחץ , עצירות, הזעה -ליקויים במערכת האוטונומית

בשלבים (חוסר שליטה על שתן orthostatic hypotensionהדם

שנים' כ אחרי מס"ירידה במשקל בד, )מתקדמים

הפרעות שינה.

הפרעות תפיסה ותחושה:

ליקויים במערכת הראיה

כאב

בפרופריוספציהירידה

ירידה בחוש הריח

נוירופסיכיאטריםשינויים:

ירידה בזמן תגובה

בעיות -קוגנטיביםתפקודים (פגיעה בתפקודים ניהוליים

.חשיבה מופשטת, גמישות מחשבתית, בתכנון

מיומניותאיבוד זיכרון לטווח הקצר בעיקר זיכרוןProcedural

memory מאשר זיכרון של עובדות

קשורה יותר לגיל ופחות למשך המחלה( דימנציה(

שינויים במצב הרוח ודיכאון.

•Postural instability :

מעלה סיכון לנפילות–ירידה ברפלקסים יציבתיים –

.פעילות אנטיספטוריות לקויות–

.אסטרטגית הצעד אינה יעילה–

למשל בעיות וקושי בהקלדה : קואורדינציה לקויה•

אין קשר בין תכנון התנועה לביצוע•

:יציבה –מאפיינים קליניים

יציבה קפואה •

כיפוף של הגוו והגפיים החולים נוטים להתכופף : יציבה פלקסורית•לפנים

:PDמאפייני ההליכה אצל

• :Shuffling gait כמעט ואין , גרירת רגליים הליכה בצעדים קטנים

מכשולים קטנים יכולים לגרום /חפצים, ניתוק של כף הרגל מהרצפה

.למעידה ונפילה

הפחתה בתנועתיות גפיים עליונות וגוו •

•Turning "en bloc" : אין רוטציה בגוו וצוואר(סיבוב בחטיבה אחת.(

:PDמאפייני ההליכה אצל

•Festination gait )הליכה מהירה ובלתי רצונית האצה בזמן הליכה(

•Gait freezing :בעיקר בהתחלת ההליכה

•Dystonia ) כיווץ ממושך של השרירים שגורם לתנועות חוזרת וליציבה

)לא נורמלית

PD -בדיקה ואבחון ה

טונוס וטווחי תנועה.

סופינציה–פרונציהתנועות , תנועות מתחלפות מהירות של הידיים

finger movement Repetitive

באצבעות תנועות תיפוף מהירות

בדיקת הכתב של המטופלmicrographia

י"ע: בדיקת שיווי משקלBerg balance test

2009Andrew J Lees, John Hardy, Tamas Revesz

UPDRS- Unified Parkinson's Disease Rating Scale

:חלקים) 3(יש •

)מצב רוח, התנהגותי, מנטלי( 1חלק –

ADL) 2(חלק –

בדיקה מוטורית–3חלק –

ציון גבוה יותר מעיד על חומרה קשה יותר . 4 -ל 1ניקוד כל סעיף נע בין •.של המחלה

). חלק שלישי(ניתן לבצע רק את הפרק המוטורי •

.יש לבדוק כל צד גוף בנפרד ולתת ציון בנפרד לכל צד, בחלק המוטורי•

). לתת ציון בנפרד

Modified Hoehn and Yahr Staging:

תיאור שלב

ללא סימני מחלה 0

מחלה יונילטרלית 1

מחלה יונילטרלית עם מעורבות אקסיאלית 1.5

מחלה בילטרלית עם ליקוי בשווי המשקל 2

pull testיש יכולת התייצבות ב . מחלה בילטרלית קלה 2.5 .

קיימת חוסר יציבות . מחלה בילטרלית קלה עד בינונית 3.מסויימת עצמאי מבחינה פיזיקלית

קשה עדיין יכול ללכת או לעמוד ללא עזרה Disabilityנכות 4

.מרותק לכסא גלגלים או מיטה אלא אם כן מקבל עזרה 5

הטיפול הפיזיותרפי

שמירה על טווחי (מניעה ועיכוב של סימפטומי המחלה : בשלב המוקדם•

).שילוב בקבוצות התעמלות, סבולת,תנועה

ADLשמירה ושיפור תפקודי :שלב ביניים•

שמירת תפקוד ומניעת סיבוכים: שלב מתקדם•

:הטיפול הפיזיותרפי המשך

:מניעת סיבוכים משניים•

שמירה על כוח שרירים וטווחי תנועה•

תרגילים לשיפור סבולת •

תרגילים לשיפור שווי משקל•

ותרגילים לשמירה ושיפור מימיקה•

חשוב מאוד הדרכה לתרגול עצמי בבית דגש על תרגילי מתיחות •

......וגמישות תרגילים עם רמזים חיצוניים

:המשךהטיפול הפיזיותרפי

: אסטרטגיות טיפול•

: External cues strategy–שימוש ברמז חיצוני –

פרופריוספטיביאו ) קצב(או שמיעתי ... גירוי ראיתי קווים על הרצפה•

...שינויי מהירות,הגדלת צעד (הרמז צריך להיות מותאם למטרה ספציפית •

Attentionקשב ומיקוד תשומת לב לחלק ספציפי של המשימה –

strategy מתאימה לאלה עם רמה קוגניטיבית טובה.

, )dual tasking(בתחילת טיפול להימנע מביצוע שתי משימות במקביל •

מנטלישימוש בדימוי

Huntingtons Disease

פוגעת בגרעינים בזאליים בעיקר.מחלה גנטית•

שנים 35-55גיל התפתחות המחלה •

:סימנים וסימפטומים•

כיווץ . תנועה לא רצונית של קבוצת שרירים בגוו ובראש Dystoniaדיסטוניה•

.נמשך זמן מסוים ומפסיק

–Chorea תנועות לא רצוניות פיתוליות פוגעת בעיקר במפרקים דיסטליים

אך לא רק

–Bradykinesia

:המשךסימנים וסימפטומים

–Rigidity

–Dysartheria

–Dysphagia

incontinenceאי שליטה על סוגרים –

דיכאון , ירידה קוגנטיבית–

:טיפול•

טיפולים התנהגותיים dopamine blocking, תרופות נוגדות דיכאון•

פגיעות ראש Traumatic Brain injury

יכולים לסווג פגיעות ראש לפי חומרת הפגיעה או מכניזם הפגיעה או •

אם הפגיעה ממוקדת או מפושטת

הפגיעה יכולה להיות ישירה הטראומה עצמה או בגלל השינויים •

בזרימת הדם והלחץ התוך גולגולתי אשר תורמים לנזק הראשוני

•TBI יכולה לגרום לפגיעות פיזיות שינויים ברמות ההכרה ,

התוצאות יכולות לנוע < =קוגניטיביות רגשיות והתנהגותיות

. מהחלמה מלאה עד למוגבלות משמעותית או מוות

TBI חומרת הפגיעה :: Glasgow Coma Scale(GCS)סיווג לפי •

) יהיו עם מוגבלות קבועהmild =GCS of 13 )10%קלה •

)יהיו עם מוגבלות קבועה moderate )66% 12–9בינונית •

)יהיו עם מוגבלות קבועה 100%(או פחות severe 8–קשה •

פקיחת ניקוד

עיניים

הנעת גוףדיבור

ללאלא מדברלא פוקח1

מילים לא לכאב2

מתאימות

extensionגוף ב

flexionגוף בדיבור לא מובןלדיבור3

מושך גפה כתגובה מבולבלעצמוני4

לכאב

ממקם כאבתקין5

ממלא פקודות6

TBI המשך חומרת הפגיעה :

•Post-traumatic amnesia (PTA) "posttraumatic confusional state

•Subarachnoid hemorrhage פרוגנוזה גרועה סכנת מוות פי2

•Subdural hematoma תוצאות שיקום פחות טובות ויותרסיכוי לתמותה

•epidural hematoma סיכויי החלמה יותר טובים

•Diffuse axonal injury כ מלווה בקומה ותוצאות "בדגרועות

סימנים וסימפטומים

תלויים בסוג ומיקום הפגיעה •

חולים עם פגיעה שמאלית זמן חוסר ההכרה ממושך יותר•

פגיעה קלה

יכול להיות שלא יהיה איבוד הכרה או איבוד הכרה לשניות •

:הסימפטומים יכולים לכלול

איבוד קואורדינציה , כאבי ראש, בחילות והקאות ,סחרחורות–

/ טניטוס , טשטוש ראיה, מוטורית וקושי בשמירה על שיווי משקל

שינויים , שינויים במצב רוח,הפרעות שינה, עייפות, צפצוף באוזניים

בעיות בקשב וריכוז, בעיות בזיכרון, בלבול,רגשיים וקוגניטיביים

:פגיעה בינונית

כאבי ראש שלא עוברים•

הקאות חוזרות•

חוסר יכולת להתעורר•

הרחבת אישונים•

הפרעות בדיבור אפזיה ודיסארטריה•

חולשה ונימול בגפיים איבוד קואורדינציה•

אי שקט וחרדה, בלבול•

פגיעה קשה

:כשהלחץ התוך גולגולתי מוגבר•

ירידה ברמות ההכרה•

שיתוק או חולשה של הגפיים•

גודל אישונים לא שווה, אין מצמוץ בעיניים או מצמוץ איטי•

דופק איטי ולחץ דם מוגבר ודיכוי של מערכת הנשימה•

: הטיפול הפיזיותרפי

:בהתאם לפגיעה והסימפטומים•

שמירת טווחי תנועה •

העמדה •

.לימוד מחדש את התנועות וחיזוקים•

:במצב של חוסר הכרה חשוב•

שיוניי תנוחה–

טיפול נשימתי–

גרייה תחושתית–

הפעלה פסיבית ומתיחות למניעת קיצורים וקונטרקטורות בשרירים–

: ICPעלית לחץ תוך גולגולתי

ירידה באספקת החמצן למוח והרניציה•

:סימנים וסימפטומים•

ירידה בהענות–

לקויה/ רמת הכרה ירודה–

.כאבי ראש קשים–

בחילות–

papilledemaבצקת עצב הראיה –

שינויים בסימנים חיוניים–

:סיבוכים

בגלל ספסטיות של שרירי הלסת loced jawנעילת לסת •

hetrotropic ossification–התגרמות רקמות רכות •

.חוסר איחוי שברים•

•Posttraumatic epilepsy

בעקבות פגיעת הראש יכולים להופיע התקפים של אפיליפסיה–

חשוב להיות עירנים לזה להימנע מגירויים ווסטיבולריםלחולים עם –היסטוריה של התקפים

:סיבוכים

•Locked-in syndrome

•Vegetative state : החולה מראה רפלקסים של גזע המוח ומחזוריות

.שינה וערנות אך נמצא מחוסר הכרה

•coma :החולה לא מגיב ואינו ערני

• Decerebrate rigidity(hip ext, add, int rot, shoulder int rot , ext .

Elbow ext pronation wrist finger flex

• Decorticate rigidity:lower limb ext . Shoulder : add int rot ,

elbow flex pronation , wrist flex

•Retrogard amnesia :איבוד זיכרון לפני הפגיעה

•Posttraumatic amnesia : חוסר יכולת לזכור דברים חדשים אחרי

הפגיעה

Spinal muscular atrophy

מחלה נוירולוגית פרוגרסיבית•

הרס של תאים בקרן הקדמית בחוט השדרה ובנוירון מוטורי תחתון •

)lower motor neuronפגיעה מסוג (

:סוגים 3ישנם •

–Acute infantile SMA :התקף ראשון מהלידה עד גיל חודשיים .

).מוות בגלל כשל נשימתי( שנים 2-3יכולים לחיות עד גיל

, חוסר רפלקסים, יציבת צפרדע, בכי חלש: סימנים וסימפטומים–

חולשת לשון

•Type (2) chronic SMA

חודשים 2-18התחלה בגיל –

חולשת שרירים פרוקסימליים–

עקמת–

•Kugelberg- welander SMA

חודשים 18התחלה אחרי גיל –

חולשת שרירים פרוקסימלית–

איחור התפתחותי –

גידולים במערכת העצבים

גידולים במערכת העצבים

, נוירונים(גדילה והתחלקות לא נורמאלית ובלתי נשלטת של תאי המוח •

-בלוטות, קליפות המוח, עצבים קרניאלים, רקמת לימפה, תאי גליה

.......)-בלוטת ההיפופיזה

:מיקומי הגידולים העיקריים•

posterior cranial–גזע המוח והצריבלום : אצל ילדים•

fossa

.קדמיים של ההימספירות 2/3שכיח יותר ב : מבוגרים•

סימנים וסימפטומים

.הסימנים תלויים במיקום וגודל הגידול•

:זמן הופעת הסימפטומים תלוי בסוג הגידול•

התפתחות איטית של הסימנים " Benign"גידולים –

.והסימפטומים

הופעה מוקדמת והתפתחות " Malignant" גידולים–

.מהירה של הסימנים והסימפטומים

סימנים וסימפטומים

) ICP(הגידול יחד עם הבצקת סביבו גורמים לעליית הלחץ התוך גולגולתי •

:-אשר מתבטא ב

.כאבי ראש בעיקר בבוקר–

.הקאות בעיקר בבוקר–

).ישנוניות עד לאיבוד הכרה(שינויים ברמות ההכרה –

).בצד הפגיעה(הרחבת אישון –

.פונדוסלפי בדיקת papilledema-בצקת בעצב הראיה–

)הופעה ללא היסטוריה של אפילפסיה(אפילפסיה –

סימנים וסימפטומים

העלייה ב- ICP של חלקים חשובים במוח להרנייהיכולה לגרום במצב מתקדם

cerebellar tonsil שיכולה לגרום לפגיעה ולחץ קטלני על גזע המוח.

סימנים וסימפטומים לפי מיקום הפגיעה:

חולשה ושיתוק שרירים.

שינויים תחושתיים.

אטקסיה.

טמפורליאם יש פגיעה בשדה ראיה ( כפל ראיה , שינויים ולקות בשדה ראיה

Betemporalצ"דו hemianopsia בגלל לחץ עלoptic chism כ קשור "בד

להפרעות בייצור הורמונים של ההיפופיזה ואלה יכולים להעיד על גידול

)בהיפופיזה

התנהגותיים ושינויים באשיות, קוגנטיבייםשינויים...

:אבחון

:אמצעי הדמייה•

•CT איזור של גידול"Benign " נראה איזור כהה יותר

.מרקמת המוח

•MRI איזור הגידול יכול להראות בהיר או כהה מדי.

.י ביופסיה"אבחון סופי יהיה ע•

•EEG נחשבת לבדיקה שולית באבחון הגידולים.

:גידולי מוח נפוצים

Gliomas גליומה•

גליובלסטומה•

ASTROCYTOMAS אסטרוציטומה•

OLIGODENDROGLIOMAS אוליגודנדרוגליומה•

MEDULLOBLASTOMASמדולובלסטומה•

MENINGIOMAS מנינגיומה•

:סוגי גידולים

•Meningioma : גידול בקרומי המוח או בחוט השדרה המקור

.של הגידול ברקמת הארכנואיד

הסרת הגידול ושילוב הקרנות לאחר הניתוח : טיפול–

).כימותרפיה לא נחשבת ליעילה בסוג גידול זה(

•Pituitary adenomas :טיפול הסרת הגידול בניתוח.

:סוגי גידולים המשך

ילדים:Medulloblastoma מהגידולים הממאירים ביותר "Malignant "מתחיל באזור ה-

posterior cranial fossa או הצרבלום.חודשים לפני 1-5כ "הסימנים והסימפטומים מתחילים בד

.כ מחסימה של החדר הרביעי"האבחון והם נגרמים בדסימנים וסימפטומים:

הילד נהייה תשוש וחסר מרץ.

הקאות חוזרות וכאבי ראש בעיקר בבוקר.

הליכה לא יציבה ונפילות חוזרות.

פונדוסבצקת בעצב הראיה בבדיקת , כפל ראיה.

6' מס קרניאלישיתוק עצב Abducens

בהמשך התדרדרות המחלה התקפים של"Decerebrate "

:Medulloblastoma -טיפול ב•

.הסרת הגידול באופן מקסימאלי–

כימותרפיה והקרנות –

–V.P shunt ותרופות קורטקוסטרואידים להפחתת הלחץ

.התוך גולגולתי

Glioma

סוגים לפי סוג התא 3-מתפתח מתאי גליה מתחלק ל•:שמתפתח בו הגידול

–Ependymomas )שכיח יותר , )כ במעטפת החדרים"בדבילדות וגיל ההתבגרות

–Astroytomas מבוגרים במוח הגדול וילדים בגזע המוחובמוח הקטן

–Oligodendrogliomas תאים אחראים על ייצור מיאליןנדירים מתפתחים יותר (כ במוח הקטן "מתחילים בד

)במבוגרים בגיל הביניים

•Ependymoma :

המקום השכיח להתפתחות גידול זה אצל ילדים הוא –

intracranial בעיקר בתאים בחדר הרביעי המשתתפים בייצור

C.S.F .

ספינאליאצל מבוגרים שכיח יותר שהמיקום יהיה –

•85% of ependymomas are benign

מהגידולים תוך מוחיים אצל 10%גידול זה מהווה •

שנים ומהווה 35ואחר כך בגיל 5שכיח יותר בגיל -ילדים

.מהגידולים תוך מוחיים אצל מבוגרים 5%

Meningitisדלקת קרום המוח

הגורמים העיקריים לדלקת קרום המוח הם חיידקים ונגיפים •

. המשתנים על פי גיל החולה

אינפלואנזה ההמופילוסמבין החיידקים יש לציין במיוחד את •

הסטרפטוקוקוס הפנאומוקוקכיום העיקריים הם

.והמינינגוקוק

:הסימנים והסימפטומים העיקריים•

כאבי ראש–עורף קשיון–חום וצמרמורת–פוטופוביה–שינויים במצב ההכרה–

ערפול חושים•

סחרחורת, חולשה•

נזלת •

בחילה והקאה •

Meningitisדלקת קרום המוח

LPי דיקור מותני "אבחון ע•

אנטביוטיקה לפי סוג החיידק ולפי הגיל: טיפול•

pain -כאב

Pain-כאב

An unpleasant sensory and emotional experience associated

with actual and potential tissue damage or described in

terms of such damage

:הגדרה המשך

:חוויה בלתי נעימה/ התנסות•

מרכיבים תחושתיים –

מרכיבים רגשיים אמוציונאליים–

מרכיבים קוגנטיביים–

קשורה לנזק אמיתי לרקמה או פוטנציאלי או מתוארת במונחים של •

.נזק כזה

הגדרות ומושגים

Nociception ≟האם כאב

לשם מה צריך כאב?

Pain כאב

Nociception

חוויה סובייקטיבית שלילית , שיש לה אלמנטים תחושתיים

.רגשיים וקוגנטיביים

כל התהליכים הפיזיולוגים שקוראים בגוף מהרמה של

הרצפטורים עד לעיבוד במוח

:סוגי כאב

":הכאב הרגיל"כאב פיזיולוגי •

..... שברים, ניתוחים, כוויה, פציעה, חבלה, הנגרם ממכה–

< ) =רציפטורים של כאב(גירוי הנוזיספטורים< =נגרם נזק לרקמה–

העברת מידע למוח

.כאב אקוטי קל יחסית לטיפול –

: כאב פתולוגי•

.לרוב כאב כרוני קשה יותר לטיפול–

למשל כאב פנטום או כאב (לא בהכרח הייתה הפעלה של נוזיספטורים –

.....או דלקת כרונית) או נוירופטי CNS-כתוצאה מפגיעה ב(מרכזי

:כאב פסיכוגני•

כ יש ביטוי "אטיולוגיה של הכאב פסיכולוגית מנטאלית בד/המקור–

.ספזם שרירי, הגבלות בטווחי תנועה(גופני

.טיפול משולב פסיכולוגי ופיזיקאלי–

:כאב יאטרוגני•

...).רופא= יאטרו/ י מטפל"ע(י פעולה רפואית "כאב הנגרם ע–

: כאב אדיופטי•

ל"לא יכולים לסווג אותו לפי הכאבים הנ(הסיבה לא ידועה –

: כאב אקוטי•

.שמשקף את הריפוי הטבעי של הרקמה, כאב פיזיולוגי–

.חולף, קצר–

.נועד להתריע בפני נזק–

:כאב כרוני•

.אם הרקמה עוברת את זמן הריפוי המצופה–

.השפעות רב מערכתיות שיכולות לגרום לנזקים משניים, ארוך–

:כאב נוירופתי•

.הגירוי/אינו פרופורציוני למידת הפגיעה, כאב פתולוגי–

קטיעת : למשל, )פריפרית או מרכזית(כאב שנובע מפגיעה עצבית –

...סכרת, דלקת בעצב מתיחה של עצב, )CTS(לחץ על עצב , גפה

אקוטי הוא פתולוגי /כאב נוירופתי אין לו מרכיב כרוני–

! מתחילתו

.קשה יותר לטיפול–

כאב מוקרןprojected pain

כ פתולוגי"בד,דרמטוםיופיע לפי , נגרם כתוצאה מפגיעה בעצב פריפרי.

כאב מושלךreferred pain

כאב המורגש באזור סמוך או רחוק מאזור הפגיעה ולא באזור ◦

הפגיעה עצמו

.ווסירה/ המקור של הכאב מאברים פנימיים◦

איך זה .עוזר לאבחנה מבדלת .(יד שמאללב )ההשלכה היא בוקטורים קבועים◦

?קורה

העברת תחושת כאב

מקצה מנוזיספטוריםהעברת אות ) סביבה חיצונית ופנימית(עצב

דרך

) העברה מהירה( -delta Aסיבי )איטית( Cוסיבי

בחוט השדרה חצייה דורסליתקרן לצד השני

CNSמעבר למוח

, עיבוד תחושתית שליטה בתנועה

ד "בקרה של ל, תגובות רפלקסיביות....נשימה

:רציפטורים לכאב

נמצאים בכל אברי הגוף חוץ FREE NERVE ENDINGS: נוזיספטורים•

מהמוח

שדה ממנו מקבלים המידע של הכאב אם גירוי מכאיב : שדה רציפטורי•

.ייפול מעבר לגבולות שדה זה הגירוי לא ייקלט

:-הם מאופיינים ב•

). לא תקין אלודניה(במצב התקין מגיבים רק לגירוי מכאיב : ספציפיים•

.ברגע שהם מופעלים מופעלת רק תחושת כאב: סלקטיביים•

:סוגי הנוזיספטורים

•Mechano Nociceptors – צביטה, לחץ(מגיבים בפעולה מכאנית(....

•Thermal Nociceptors–קור מזיק\מגיבים לחום

•Chemical Nociceptors – מגיבים לחומרים כימיים)PH פלפל , חומצי

)עקיצות, חריף

•Poly modal Nociceptors

בכל רצפטור יש תעלות יוניות המגיבות רק לסוג מסוים של גירוי•

התמרה של אנרגיית הגירוי Transductionהנוזיספטור מבצע •

לפוטנציאל חשמלי

:נוזיספטורים המשך

הסרה מהירה של האיבר ממקור , התראה :תפקיד הגנתי לנוזיספטורים•

הימנעות , למידה, מ לעצור התהליך"תכנון אסטרטגיה ע, הנזק

.מסיטואציות דומות בעתיד

•FAMILIAL DISAUTONOMY –)INSENSETIVITY TO PAIN (. לא מרגישים כאב–נוזיספטוריםישנם מקרים שאנשים נולדים בלי

:יש גבול תגובה עליון ותחתון נוזיספטורלכל •

גבול תחתון קרוב לסף הכאב–

גבול עליון קרוב לסף אי הסבילות–

אנרגיית הגירוי המינימאלית הגורמת לכאב: סף כאב•

הנקודה שממנה והלאה לא ניתן לסבול יותר את הגירוי :סף אי סבילות•

סיבי הכאב

: Cסיבי •

נפגעים אחרונים במחלות הפוגעות במיאלין (ללא מיאלין –.אין להם הגנה אך הם פגיעים יותר לנזק מכאני

בוער ,כאב מפושט,חום,מעבירים תחושות גרד, איטיים–Burning כאב ויצרלי.

: δAסיבי •

עטופים במיאלין C-מהירים יותר מה–

Prickingכאב דוקר , מעבירים תחושת קור–

לא כאב ויצרלי -מדויק, מיקום טוב של הכאב–

לפני הכניסה לחוט Drosal root ganglionלכל סיב עצב יש •

.תפקידו לתחזק הסיב, השדרה

תיאוריות של כאב

לכל תחושה ) 19מאה ( specificity theory תיאורית הספציפיות •

.מסלולים ומרכזים במוח ספציפיים לה, רצפטורים

לא יכולה להסביר מצבים פתולוגיים בהם אין ספציפיות ואין במוח אזורים –

.ספציפיים

לכל התחושות יש אותו : Intensity theoryתיאוריות העוצמה •

).ההפך מהתיאוריה הקודמת(מסלול מידת ההפעלה מכתיבה מה נרגיש

לכל , לכל התחושות אותו מסלול :Patter theoryתיאורית התבנית •

גירוי יש תבנית שונה וכך המוח מבדיל בין התחושות

:תיאורית המשך

•Sensory interaction 1959 : לתחושת הכאב ותחושת המגעלמערכת התחושה יש סף ואם עוברים אותו . מסלולים שונים.מרגישים כאב

על תחושת CNS-בתיאוריה זו אין התייחסות מערכת ה–.הכאב

: Gate theory1969 Melzack wallתיאורית השער •

יש תפקיד למוח–

.ברמת חוט השדרה יש אינטר נוירונים אינהבטורים–

עקרון שיווי המשקל סוג הסיבים שעובד חזק הוא זה –מדכא כאב Aβ-מעורר כאב ו C: ששולט

.התיאוריה לא יכולה להסביר כאב ללא גירוי נויזיספטיבי–

: נוירונים נוזיספטיבים•

•Wide dynamic range :קולטים מידע נוזיפטיבי ולא נוזיספטיבי

•Nociceptive specific : ספציפיים לכאב קולטים מידע

נוזיספטיבי

אינטרנוירונים אינהבטורים או אקסטטורים•

:נוירוטרנסמטורים במערכת הכאב•

, אצטילכולין, SUBSTANCE P,אספרטט, גלוטמט: מעוררים•

נוראדרנלין דופמין

גליצין אנדרופין GABA :מעכבים•

:מסילות הכאב

הנוירונים שלה יפרישו . עולה לתלמוס ותפקידה תפיסת כאב–ספינוטלמית•

אקסיטטורי' נוירוטרנס

מגיעה עד החומר הרטיקולרי בגזע המוח ופועלת לדיכוי –ספינורטיקולרית•

descending inhibitionדרך מסילות יורדות , הכאב

דרך מסילות ופועלת לדיכוי הכאב PONSמגיעה ל–ספינומזנצפלית•

descending inhibitionיורדות

:עיבוד חווית הכאב במוח

)סנסורים(תחושתי •

)אפקטיבים(רגשי •

)קוגנטיבים(שכלי •

, ד"שינוי בל–פיזיו . (מוטוריות והתנהגויות, עיבוד תגובות גופניות•

)שפשוף–מוטוריות , בכי–רגשיות , דופק

:תלמוס

עיבוד . דיסקרימנטיביעיבוד סנסורי •

חשוב של האספקטים הסנסורים של

איפה כואב , איפה כואב–חווית הכאב

? כואב יותר מקודם, האם כואב, יותר

נעשה בתלמוס ובקורטקס (

).הסומטוסנסורי

מעביר מידע לקורטקס סנסורי ברודמן •

)S2( 40-ו) S1( 5,7וקצת , 1,2,3

עיבוד רגשי–מערכת לימבית

•CINGULAT CORTEX HYPOTHALAMUS AMIGDALA HYPOCAMPUS FRONTAL CORTEX

המערכת הלימבית עובדת בשיתוף פעולה עם המערכת •

לכן נראה תגובות < =האוטונומית דרך ההיפותלמוס

).....ד או דופק או הסמקה"עלייה בל(פיזיולוגיות כתגובה לכאב

רגשות והתנהגויות שקשורות לכאב -עיבוד קוגניטיבי של הכאב•

)?למה זה מגיע לי(

)מוטיבציה(תגובות הנעהתגובות התנהגותיותשליטה על•

תגובות רגשיות

עיבוד קוגנטיבי

:מבנים שאחראי על עיבוד קוגניטיבי•

•INSULAR CORTEX בין האונה (ממוקם בעומק הסולקוס הלטראלי

)הטמפורלית והפרונטלית

•CINGULATE CORTEX

•FORNTAL CORTEX

:מערכות דיכוי הכאב

.אינהיביציה זו מעכבת כאב באותו סגמנט בלבד :דיכוי סגמנטלי•

פועלות בצורה גלובלית על :descending inhibitioמסילות יורדות •

.כל חוט השדרה ולא סגמנטלית

באמצעות נוירוטרנסמטורים אינהיבטורים מדכאים נוירונים –

)NS ,WDR(נוזיפסטיבים

באמצעות נוירוטרנסמטורים אקסיטטורים מפעילים את האינטר –

.נוירונים אינהיבטורים

מקבלות (מסילות דיכוי הכאב היורדות מגע המוח קשורות •

והאמגדלה ולכן הן יהיו prefrontal-מהקורטקס ה) אינפורמציה

היבטים , יכולת התמודדות, מושפעות מאישיותו של האדם

....התנהגותיים

Periaqueducatal Greyבעיקר (במצבי סטרס אזורים אלה מופעלים •

ולכן לא מרגישים כאב כי מופעלת אינהביציה) שקשור לאמגדלה

:אופיואידים אנדוגניים•

הרציפטורים שלהם נמצאים על הנוירונים במידולה ובמוח הביניים באזורים –

באנסולה ) זיכרון חוויתי רגשי(באמגדלה , האחראים על עיכוב הכאב

IN -נמצאים על ה -רצפטורים ברמת חוט השדרה לאופיאטים היפותלמוס

. האינהיביטורי

הווגאליתהפעילות

. עליה בפעילות הואגלית באיברים הפנימיים מפחיתה כאב•

הסיבים הואגליים יוצרים קשר עם המרכז התחושתי של האיברים •

הוא יוצר קשר עם איזורים במידולה שאחראי על עיכוב . הפנימיים

העמודות (היורדות ' וכך מופעלות המסילות האינהיביטוריות, )כאב

). לטרליות-הדורסו

Central and Peripheral Sensitization

כאב< =הפעלת נוזיספטורים של כאב < =גירוי מכאיב : מצב נורמאלי•

משתחררים חומרים דלקתיים וחומרים < =במצב של נזק לרקמה •

, בראדקנין, חומצות אמינו מעוררות substance Pהמגרים כאב כמו

של כאב שלא הייה ) שכינים(אשר מפעילים רצפטורים < =סרוטונין

.נוצרת סנסיטיזציה פריפרית< =בהם נזק

כל <=יש יותר אזורי חפיפה< =הרחבה של שדות הרצפטורים של הכאב•

.גירוי יכול לגרום לכאבים

שבמצב נורמאלי לא silent nociception)(הפעלה של יחידות שקטות •

עובדות

:באזור הנזק•

מגע או תנועה יכולים לגרום לכאב–

ירידה בטווחי התנועה –

כאב ספונטאני–

.גירוי מכאיב יותר ולזמן ממושך יותר–

אלודניה והיפראלגזיה –

•Central Sensitization

הפרשה ניכרת של גלוטמאט ואספרטט <= Cגירוי יתר של סיבי –

WDRהורדה הסף של < =לתוך המרווח הסינפטי

הרחבת שדות הריציפטורים –

יש גישה לנוירונים נוזיספטיביים Aβ-מידע מ–

אלודניה מרכזית –

כאב אקוטי וכרוני

: כאב אקוטי•

מסלולים אנטומיים ברורים חולף אחרי , צפוי מראש, משך קצר–

.שחולפת הפתולוגיה

.י תרופות"ניתן לטיפול ע, חד, ממוקד, פרופורציונאלי למידת הנזק–

, שינויים בלץ הדם והדופק, וונטילציה -היפר: סימנים אוטונומיים–

....מערכת העיכול

....חרדה: רגשות–

כאב כרוני: כאב הנמשך זמן ארוך מהזמן הצפוי לריפוי המחלה

כאב פתולוגי כי מטרתו . מחלה בפני עצמה אינו כאב אקוטי ממושך יותר•

קיימת .קשה לטיפול, למידת הנזק דיספרופורציונאלי, אינה הגנתית

:השפעה רב מערכתית

: שינויים פיזיים•

.לסירוגין לא באופן קבועשינויים אוטונומיים –

היפרגליקמיה, שינויים מטבוליים–

דיכוי מערכת החיסון–

קרישה מוגברת–

תשישות–

הפרעות , )דו כיווני(חרדה , דיכאון: שינויים רגשיים•רגשות אשם וכעס ירידה בפעילות , ירידה בתאבון,שינה

ירידה בתפקוד,סבלות, חברתית

?למה כאב אקוטי הופך לכרוני

מחקרים מראים שקיים גן שאחראי על התפתחות : גורמים גנטיים•כאב כרוני

:גורמים אישיים•

להימנע (מסיטואציות שגורמות לכאב ) Avoidance(הימנעות –....)מפעילות גופניות או עבודות מסוימות או נסיעות וטיולים

אימוביליזציה–

.מחלות-דיכאון וחרדה קשר דו כווני עם כאב כרוני–

: גורמים פסיכוסוציאלים•

ביטוח רפואי–

רווח משני–פיצוי –

שביעות רצון מהעבודה–

:גורמים טיפוליים•

טיפול מאוחר מדי או זמן המתנה ארוך מדי–

טיפול קצר מדי–

טיפול תרופתי ( pre emptive analgesia -היעדר טיפול מונע בזמן–)כנגד כאב לפני הניתוח

•Hyperalgesia ,עליה בתגובתיות לגירוי שבאופן נורמאלי -היפראלגזיה

.תגובת כאב מוגברת< =מעורר כאב

•Allodynia ,גירוי שבאופן נורמאלי לא אמור לעורר כאב אך -אלודיניה

)קור מעוררים כאב,חום, מגע, לחץ קל.(הוא מעורר כאב